Тропические болезни, вызывающие поражение миокарда

• Медведева Елена Александровна

Резюме

В структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в тропических странах значимое место занимают паразитарные болезни, протекающие с поражением миокарда. Действительно, применение современных инструментальных и лабораторных методов диагностики привело к тому, что тропические паразиты все чаще признаются причинами сердечно-сосудистой патологии. В настоящем обзоре рассмотрены паразиты, которые наиболее часто инфицируют миокард, среди них простейшее Trypanosoma cruzi, возбудитель американского трипаносомоза (болезни Шагаса), и ленточный червь Taenia solium, возбудитель тениоза и цистицеркоза. Также обсуждаются тропический эндомиокардиальный фиброз, трихинеллез и шистосомоз. Для улучшения контроля над сердечно-сосудистыми заболеваниями в тропиках необходим целый комплекс организационных мероприятий, направленных на санитарно-просветительную работу с населением, улучшение социально-экономических условий. В настоящее время ввиду интенсивных миграционных и туристических потоков актуальной является осведомленность клиницистов и санитарных врачей во всем мире о завозных паразитарных болезнях как о потенциальных причинах поражения миокарда.

Ключевые слова:кардиомиопатия, болезнь Шагаса, тениоз, тропические инфекции

В развивающихся странах прогнозируется увели­чение смертности от сердечно-сосудистых забо­леваний к 2020 г. [1]. На основе данных 2008 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассчи­тала, что 75% мирового бремени сердечно-сосудистых заболеваний приходится на страны с низким и средним доходом [2]. Только в Африке сердечно-сосудистые за­болевания составляют примерно 15% госпитализаций и 10-20% летальных исходов [3]. Такие факторы ри­ска, как ожирение, курение и злоупотребление алкого­лем, являются основными причинами роста сердечно­сосудистых заболеваний в странах с низким и средним доходом, однако маловероятно, что они полностью объ­ясняют увеличение бремени заболеваний [1].

В тропиках сердечно-сосудистые заболевания могут быть разделены на 2 группы: 1) сердечно-сосудистые заболевания, эндемичные для тропиков, и 2) космополитные сердечно-сосудистые заболевания. Примерами заболе­ваний 1-й группы могут служить болезнь Шагаса с пора­жением сердца и эндомиокардиальный фиброз, которые специфичны для тропиков [4]. Заболевания 2-й группы включают хронические неинфекционные заболевания, та­кие как артериальная гипертония, ревматическая лихорад­ка, перикардит и ишемическая болезнь сердца [3].

Кардиомиопатии могут быть определены как болез­ни миокарда, сопровождающиеся дисфункцией сердца. В развивающихся странах наблюдается увеличение ча­стоты "традиционных" форм кардиомиопатии с модифи­цированным клиническим течением, которые, вероятно, возникают вследствие генетических или экологических различий в этих областях, таких как недостаточное пита­ние, загрязнение воздуха и патогенные инфекции [4].

Паразитарные инфекции человека в тропиках состав­ляют значительную, но пренебрегаемую долю бремени заболевания. Протозойные организмы и гельминты могут вызывать инфекции с различными клиническими прояв­лениями [5]. В настоящем обзоре обсуждается важность тропических болезней как причин сердечно-сосудистой заболеваемости (табл. 1).

АМЕРИКАНСКИЙ ТРИПАНОСОМОЗ

Трипаносомозы - группа трансмиссивных протозойных болезней, вызываемых жгутиковыми простейшими рода Tryрanosoma. Всемирной организацией здравоох­ранения трипаносомозы включены в число 6 наиболее опасных тропических болезней (лейшманиозы, лепра, ма­лярия, трипаносомозы, филяриидозы, шистосомозы).

Простейшее Tryрanosoma cruzi, возбудитель американ­ского трипаносомоза (болезни Шагаса) вызывает значи­мое поражение миокарда. T. cruzi распространяется триатомовыми клопами рода Triatoma, Panstrongylus и Rhodnius (отряд полужесткокрылые; семейство хищнецы). Перенос­чиками также являются представители 12 других родов, которые распространяют болезнь среди животных [6].

25 млн людей, проживающих в Латинской Амери­ке, находятся в группе риска заражения инфекцией. Во время острой фазы инфекции у большинства инфициро­ванных лиц клинические признаки заболевания отсут­ствуют, поэтому трудно оценить число зараженных [7]. Текущая оценка варьирует в зависимости от региона, 7-8 млн людей по всему миру инфицированы паразитом [8]. Согласно оценкам, у 30% инфицированных лиц возникает поражение сердца с развитием сердечной недостаточно­сти, нарушений ритма сердца, формированием внутристеночных тромбов (вызывающих тромбоэмболию легочной артерии или системную тромбоэмболию) или внезапной смертью [4]. В совокупности эти клинические проявле­ния усугубляют течение инфекции и увеличивают стои­мость лечения пациентов [9]. Общая 5-летняя смертность пациентов с установленной кардиомиопатией Шагаса превышает 50% [4]. Разработка препаратов для лечения американского трипаносомоза, как одного из наиболее пренебрегаемых заболеваний в мире, не проводится. Текущие методы лечения характеризуются длительным периодом терапии с высоким риском тяжелых нежела­тельных реакций, возникающих у 40% пациентов, полу­чающих лечение [8].

Географическое распределение и жизненный цикл T. cruzi

Болезнь Шагаса является эндемичной для Латинской Америки [4, 6]. Из-за миграции инфекция пересекла гра­ницы, и, согласно оценкам, в Европе в настоящее время проживают от 68 до 120 тыс. человек с болезнью Шагаса, при этом 30% из них имеют висцеральные поражения. Однако до 90% случаев болезни Шагаса в Европе остают­ся недиагностированными [10].

Цикл развития T. cruzi проходит со сменой хозяев: по­звоночных животных (более 100 видов) и человека; переносчика возбудителя (клопы подсемейства Triatominae) (рис. 1). Инвазионной стадией для переносчика, как и для позвоночного животного и человека, являются трипомастиготы.

Заражение клопов происходит при питании кровью человека или животных, содержащей трипомастиготы. Попадая в организм триатомовых клопов (переносчики американского трипаносомоза), T. cruzi достигают же­лудка насекомого, превращаются здесь в эпимастиготы и размножаются в течение нескольких дней. Затем они проходят в заднюю и прямую кишку, где возвращаются к трипомастиготной форме. С этого момента клопы стано­вятся заразными. После или во время засасывания крови клопы опорожняют прямую кишку, и возбудители попада­ют на кожу человека или слизистые оболочки. Однократ­но инвазированный клоп сохраняет паразитов до конца жизни (около 2 лет) [11].

Инвазионной стадией для позвоночного хозяина яв­ляется трипомастиготная форма. Передача инвазии чело­веку и другим теплокровным происходит не прямо через укус клопа, а путем контаминации экскрементами клопов, содержащими трипаносом, ранки от укуса или слизистых оболочек. В месте укуса формируется шагома. Как пра­вило, дефекация у клопов происходит непосредственно во время кровососания. Укусы клопов вызывают сильный зуд и воспаление, в результате чего паразиты могут быть занесены в ранку при расчесывании. У человека зареги­стрированы также случаи врожденного трипаносомоза.

После попадания в организм позвоночного животного (природного резервуара) или человека трипомастиготы некоторое время остаются в периферической крови, но не размножаются.

Затем они проникают в мышечные клетки и клетки эндотелия легких, печени, лимфатических узлов и других органов, однако паразиты скапливаются преимуществен­но в клетках сердечной мышцы. Внутри клеток трипомастиготы трансформируются в эпимастиготную, промастиготную формы и в конце трансформации превращаются в округлую безжгутиковую форму - амастиготу. Напол­ненная амастиготами клетка человека или животного увеличивается в размерах и превращается в псевдоци­сту, оболочкой которой служит стенка клетки хозяина. Перед разрывом и сразу после разрыва такой псевдо­цисты амастигота (минуя промастиготную и эпимастиготную стадии) превращается в трипомастиготу. Трипомастиготы инвазируют соседние клетки, размножаются в стадии амастигот с образованием новых псевдоцист. Таким образом, амастиготы - сугубо внутриклеточная форма паразита. Часть трипомастигот, высвободившихся из псевдоцисты и не попавших в соседние клетки, по­падает в кровь, где циркулирует и может попасть оттуда в организм переносчика [12].

В то же время ученые продолжают активно изучать особенности жизненного цикла T. crusi: R.L. Kessler и соавт. представили новую экспериментальную модель для изучения взаимодействий хозяина-паразита, показыва­ющую, что недавно дифференцированные эпимастиготы также могут быть инфекционными для хозяина млекопи­тающего [13].

Эпидемиология

Основными переносчиками возбудителя американ­ского трипаносомоза являются летающие клопы Triatoma megistis, Triatomainfestans и др. Эти насекомые отличаются яркой окраской и сравнительно крупными размерами -15-35 мм в длину. Нападают на человека и животных но­чью. Трансовариальная передача трипаносом из поколе­ния в поколение у триатомовых клопов отсутствует.

Многие виды триатомовых клопов могут просто под­держивать инфекцию среди диких животных, но неко­торые виды адаптировались к существованию в жили­ще человека. В этих ситуациях имеет место жизненный цикл, связанный с домашними животными, и инфекция у человека возникает при передаче паразита от домаш­них животных, таких как собаки и кошки. По имеющим­ся данным, инфицированность собак в синантропных очагах в отдельных районах Бразилии составляет 28,2%, в Чили - 9%, кошек в Бразилии - 19,7%, в Чили - 12%. В природных очагах резервуарами возбудителя служат броненосцы (сами не болеют), опоссумы (наиболее важ­ны, так как имеют высокий индекс паразитемии), мура­вьеды, лисы, обезьяны и др. В Боливии и некоторых райо­нах Перу определенное значение в качестве резервуара Т. cruzi имеют морские свинки, которых население держит дома для употребления в пищу. Естественная заражен­ность морских свинок достигает 25-60%.

Переносчики в циклах, связанных с домашними жи­вотными, обычно обнаруживаются в глинобитных стенах и на соломенных крышах домов низкого качества в сель­ской местности. Как результат этого, болезнь Шагаса обычно связана с социально-экономическим статусом, и бедное сельское население подвержено в наибольшей мере. Наличие рядом домашних животных обеспечивает большое количество порций крови [10]. В населенных пунктах, эндемичных по данному заболеванию, может быть заражено 25-100% домов, при этом отдельные дома и их непосредственное окружение создают условия для формирования больших колоний неполовозрелых и по­ловозрелых клопов [10]. В одном жилище могут обитать тысячи насекомых, и 50% триатомовых клопов могут быть инфицированы. Способность некоторых видов триатомовых клопов заражать как домашних животных, так и лес­ные зоны вызывает все большую обеспокоенность и яв­ляется потенциальной угрозой для стратегий по контролю над переносчиком возбудителя заболевания. Эти виды обладают способностью повторной колонизации жилищ при ослаблении методов контроля над переносчиком воз­будителя инфекции [14].

Трансмиссивный путь передачи инфекции является наиболее частым, однако возможна также передача инфекции при переливании крови, трансплантации ор­ганов и врожденная инфекция [5]. Врожденная инфек­ция может возникнуть у 10% женщин при употреблении пищи и напитков, контаминированных триатомовыми клопами [15].

В последнее время миграция из сельской местности в города и международная миграция изменили эпиде­миологию болезни Шагаса. Пригородные районы и горо­да, эндемичные и неэндемичные зоны в настоящее время в одинаковой мере могут быть связаны с данной парази­тарной инфекцией [16]. В результате динамических из­менений в популяции человека и скоординированных усилий стран, направленных на препятствие передачи инфекции переносчиком и трансфузионным путем, рас­пространенность и заболеваемость болезни Шагаса по­стоянно изменяются [5].

Стадии заболевания

В развитии болезни Шагаса выделяют 3 фазы: острую, промежуточную (латентную) и хроническую. Хроническая фаза инфекции может быть подразделена на неклассифицируемую, желудочную и сердечную формы. В острую фазу заболевания поражение сердца представляет со­бой острый миокардит, однако в большинстве случаев он протекает бессимптомно. Во время промежуточной фазы инфекции у пациентов отмечаются признаки инфекции T. cruzi без каких-либо явных клинических признаков по­ражения сердца или желудочно-кишечного тракта. При­мерно у 1/3-1/2 пациентов с промежуточной фазой заболе­вания в конечном счете разовьется кардиомиопатия [17].

Острая фаза наблюдается главным образом у детей в возрасте до 5-7 лет. Инкубационный период длится от 7 до 14 сут. Заболевание начинается остро, с недомога­ния, озноба, головных болей, повышения температуры тела. В месте внедрения паразита часто наблюдается первичный аффект - шагома, представляющая собой вос­палительный инфильтрат с лимфангитом и регионарным лимфаденитом. При внедрении паразитов через слизи­стую оболочку глаза обычно развивается синдром Романьи - симптомокомплекс, включающий односторонний конъюнктивит, отек век и лица на стороне поражения в совокупности с реакцией околоушных, подчелюстных лимфатических узлов. Иногда в начале заболевания по­является мелкоточечная сыпь на груди и туловище, сохра­няющаяся 8-10 сут. Увеличиваются шейные, подмышеч­ные и паховые лимфоузлы. Паразитемия обнаруживается при оценке прямого мазка (без последующего посева). Примерно у 1/3 инфицированных лиц наблюдаются сим­птомы инфекции, при наличии симптомов они бывают легкими или спонтанно разрешаются. Во время этой фазы может наблюдаться прямая инвазия в волокна миокарда. Симптомы острой инфекции могут включать лихорадку, недомогание, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию и острый миокардит. В целом эта стадия инфекции T. cruzi обычно приводит к относительно легкому заболеванию. Это легкое течение заболевания в сочетании с фактом того, что бедное сельское население имеет наиболее вы­сокий риск инфекции и ограниченный доступ к медицин­ской помощи, зачастую означает, что лица, которые по результатам более поздних обследований являются серо-позитивными в отношении паразита, не могут вспомнить о перенесенной когда-либо болезни Шагаса в острой фазе [18]. По оценкам, смертность во время острой фазы инфекции составляет 5-10%, при этом смерть наиболее часто наступает в результате застойной сердечной недо­статочности вследствие тяжелого миокардита и/или менингоэнцефалита и пневмонии, обычно у детей [4].

Клеточный и, возможно, гуморальный иммунный ответ вовлечены в контроль над острой стадией паразитарной инфекции. Тем не менее, этого ответа обычно бывает не­достаточно для полной элиминации паразита [5]. Как результат - возникает бессимптомная фаза различной длительности, которую обычно называют латентной или промежуточной фазой. Промежуточная фаза инфекции может быть определена как сочетание следующего: инфекция, которая подтверждена по данным серологиче­ского или паразитологического исследования, нормаль­ные результаты рентгенографии органов грудной клетки и электрокардиограммы (ЭКГ), нормальные результаты контрастной рентгенографии желудочно-кишечного трак­та (после приема внутрь взвеси бария и бариевой клизмы) в отсутствие клинических признаков и симптомов заболе­вания [19]. Пока до конца непонятно, почему у некоторых пациентов промежуточная фаза инфекции T. cruzi пере­ходит в хроническую болезнь Шагаса, но считается, что некоторые факторы влияют на течение заболевания. Эти факторы включают штамм паразита, паразитарную на­грузку во время острой фазы, качество иммунного ответа хозяина и наличие или отсутствие реинфекции.

Формы хронической болезни Шагаса включают кардиальную, гастроинтестинальную и кардиогастроинтестинальную инфекции [20]. Наиболее распространенным и тяжелым клиническим проявлением является хрониче­ская болезнь Шагаса с поражением сердца, которая раз­вивается в течение нескольких лет или даже десятилетий. Кардиомиопатия Шагаса возникает у 20-40% хронически инфицированных лиц, наиболее часто в возрасте 20­59 лет [9]. В дополнение к высокой заболеваемости и смертности миопатия поражает и инвалидизирует паци­ентов в наиболее трудоспособном возрасте, в связи с чем заболевание представляет основную проблему здравоох­ранения в странах Латинской Америки [6].

Патофизиология

Обычно иммунный ответ 1-го типа, запускаемый интерлейкином (ИЛ)-12 и характеризующийся продукцией интерферона γ (ИФНγ), играет ключевую роль в контро­ле над инфекцией, вызываемой T. cruzi. Данный паразит является внутриклеточным, поэтому в борьбе с ним эффективен иммунный ответ, который снижает репли­кацию паразита в клетках хозяина посредством продук­ции оксида азота (NO) и литических антител [21].

В патогенезе острой стадии ведущее значение име­ют токсико-аллергические реакции, сопровождающиеся аутоиммунными процессами. При поражении интрамуральных ганглиев гладкой мускулатуры кишечника могут возникать "мегасиндромы": мегаэзофагус, мегадуоденум, мегаколон, мегасигма. В миокарде, скелетных мышцах развиваются воспалительно-дистрофические изменения, иногда некробиотического характера.

К развитию кардиомиопатии при хронической болез­ни Шагаса приводит комбинация эффектов: персистенция паразита, запускаемое паразитом тканевое воспаление, микроваскулярная и нейрогенная дисфункция, а также аутоиммунный ответ [9]. У лиц с этой стадией инфекции наблюдается усиленный Т-клеточный ответ 1-го типа. Не­достаточность механизмов иммунного контроля, в частно­сти экспрессия ИЛ-10 и Т-регуляторных клеток, вероятно, приводит к неконтролируемому воспалительному ответу. По-видимому, именно этот ответ в комбинации с посто­янной стимуляцией антигена в конечном счете приводит к массивному и необратимому повреждению ткани при хронической болезни Шагаса с поражением сердца [5].

В свою очередь в недавнем исследовании с включени­ем 240 пациентов (95 - бессимптомных, 145 - с кардиомиопатией Шагаса) авторы продемонстрировали, что высокая экспрессия ИЛ-17А ассоциирована с лучшей систолической и диастолической функцией левого же­лудочка. Таким образом, полученные данные позволяют предполагать, что ИЛ-17А играет важную иммуномодулирующую роль в хронической фазе болезни Шагаса и мо­жет участвовать в защите от повреждения миокарда [22].

У пациентов, инфицированных T. cruzi, спектр исходов варьирует на географическом и индивидуальном уровне [5]. Вероятно, это является результатом генетических различий как у хозяина, так и паразита. Например, счита­ется, что различия в патологии инфекции T. cruzi возника­ют вследствие вариаций у различных штаммов паразита, обнаруживаемых в специфических областях Южной Аме­рики. Штаммы T. cruzi объединены в 6 дискретных типо­вых единиц (I-VI) [23]. Штаммы I и II считаются двумя основными группами, оба штамма инфицируют людей. Штамм II ассоциирован с более тяжелым заболеванием и высокой паразитемией. Штамм I является основной причиной болезни Шагаса в северной части Южной Аме­рики и Центральной Америки и превалирует в лесных циклах по всему континенту. Напротив, в регионе Юж­ного конуса Южной Америки в развитие болезни Шагаса вовлечены штаммы II, V и VI. До настоящего времени штаммы III и IV обнаруживались только у спорадически инфицированных людей [24-26].

Диагностика

Клиническая картина

Клинические проявления хронической стадии инфек­ции с поражением сердца широко варьируют в зависи­мости от степени повреждения миокарда [9]. Клиниче­ские признаки включают сердцебиение, атипичную боль в грудной клетке, предобморочное состояние, обморок, одышку при физической нагрузке, застойную сердечную недостаточность, симптомные аритмии, тромбоэмболию, инсульт и даже внезапную смерть [4].

В частности, стенка левого желудочка истончается, что приводит к формированию атипичной аневризмы -характерного признака хронической болезни Шагаса с поражением сердца. В таких аневризмах часто обна­руживаются тромбы. Нарушения ритма также являются характерным признаком хронической болезни Шагаса с поражением сердца, что приводит к блокаде сердца на ранних стадиях и злокачественным аритмиям впослед­ствии. Внезапная смерть у пациентов с хронической бо­лезнью Шагаса с поражением сердца может возникнуть в результате желудочковой тахикардии, полной блокады сердца или тромбоэмболии. Общая 5-летняя смертность у пациентов с установленной кардиомиопатией при хро­нической болезни Шагаса составляет >50% [4].

Лабораторные исследования

Метод диагностики, используемый для выявления T. cruzi, зависит от стадии заболевания в каждом кон­кретном случае. При острой стадии инфекции, когда паразитемия относительно высокая, оптимальным методом диагностики являются микроскопия и приготовле­ние препарата толстой или тонкой капли крови. Методы, основанные на определении концентраций, могут помочь в диагностике инфекций, которые возникают при низком уровне паразитемии [20].

В латентную (промежуточную) и хроническую фазу ввиду низкого уровня паразитемии диагностика заболе­вания ранее основывалась на серологических исследо­ваниях, включая твердофазный иммуноферментный ана­лиз (ELISA) и непрямой иммунофлуоресцентный анализ (НИФА) [4]. При использовании серологических мето­дов диагностики выявляются иммуноглобулины классов G (IgG) и М (IgM), которые могут сохраняться пожизнен­но, однако перекрестная реактивность с другими парази­тарными инфекциями и аутоиммунными заболеваниями приводит к низкой специфичности. Серологические ис­следования остаются положительными даже после из­лечения от паразитарной болезни, что осложняет точную оценку бремени заболевания.

Ксенодиагностика или посев крови могут применяться у пациентов в хронической стадии инфекции в качестве альтернативы наиболее распространенным серологиче­ским методам. Инокуляция образца крови в специальную среду или мышам для демонстрации наличия паразита не имеет клинического значения, так как паразиты могут не обнаруживаться в течение нескольких недель.

В последнее время молекулярные анализы на основе ПЦР-диагностики продемонстрировали потенциальную чувствительность для выявления пациентов с болезнью Шагаса. Эти методы также являются наиболее эффек­тивным способом оценки излечения после антитрипаносомного лечения [4]. Метод радиоиммунопреципитации с использованием йодированных белков T. cruzi является чувствительным и специфичным, в настоящее время ис­пользуется в качестве подтверждающего теста у многих доноров крови США и разрешен FDA. Однако эти методы диагностики не доступны в продаже, и не определено, являются ли они более точными, чем серологические ис­следования [9]. Дальнейшей разработке новых методов диагностики может значительно помочь консенсус по "золотому стандарту" диагностики, без которого оценка новых методов в отношении их чувствительности и спец­ифичности затруднена.

Инструментальные методы диагностики

■ Электрокардиография (ЭКГ)

В острую стадию инфекции на ЭКГ можно выявить атриовентрикулярную (АВ) блокаду 1-й степени и из­менения QRS [5]. Также достаточно часто отмечаются различные нарушения процессов реполяризации: отри­цательные или двухфазные волны Т, депрессия или элевация сегмента ST, ранняя реполяризация [27].

В промежуточную фазу инфекции у инфицированных лиц изменения на ЭКГ или рентгенологические откло­нения наиболее часто отсутствуют; однако стресс-тесты и эхокардиография (ЭхоКГ) позволяют диагностировать латентные изменения миокарда [18].

При хронической форме почти всегда поражается проводящая система сердца: на ЭКГ могут быть зарегистрированы блокады ножек пучка Гиса, чаще правой ножки, АВ-блокады, в том числе и полная АВ-блокада с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса.

Значимая роль ЭКГ-диагностики была продемонстри­рована в крупном эпидемиологическом исследовании сельских общин боливийского Чако. Из 1137 человек в возрасте от 10 лет и старше 753 (66,2%) имели инфек­цию T. cruzi. Кардиологическое обследование было про­ведено у 398 инфицированных участников, из них 13,8% имели одну или более аномалий ЭКГ, указывающих на кардиомиопатию Шагаса. Наиболее частыми анома­лиями были блокады ножек пучка Гиса - 11,3%, сопро­вождающиеся нарушениями ритма или желудочковой эктопией в 3,3% случаев, а также АВ-блокадами (2,6%). Распространенность любых изменений на ЭКГ увеличи­валась с возрастом: 1,1% для лиц 10-19 лет, до 14,2%, 17,3% и 26,4% среди обследуемых 20-39, 40-59 и старше 60 лет соответственно. АВ-блокады 1-й степени чаще всего наблюдались у участников старше 60 лет, в то же вре­мя 4 пациента с АВ-блокадой 3-й степени были моложе 50 лет. Кроме того, авторы отметили, что большее число ЭКГ-аномалий ассоциировалось с увеличением диастолических размеров левого желудочка и меньшей фракцией выброса по данным эхокардиографии [28].

■ Эхокардиография

ЭхоКГ является необходимым диагностическим мето­дом для исходной оценки и долгосрочного наблюдения за пациентами с хронической болезнью Шагаса с пораже­нием сердца. Использование ЭхоКГ может облегчить ха­рактеристику и определение прогностических факторов смертности и клинических событий [29]. Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) в острую фазу обычно сохранена, если только миокардит не приводит к желу­дочковой дисфункции [18]. На поздних стадиях хрони­ческая болезнь Шагаса с поражением сердца имитирует хроническую ишемическую болезнь сердца или идиопатическую дилатационную кардиомиопатию.

Характерные ЭхоКГ-изменения включают апикаль­ную аневризму, сегментарные нарушения сократительной функции ЛЖ и снижение систолической функции ЛЖ [30]. Перикардиальный выпот в острую стадию инфекции возникает у 42% пациентов. Допплеровское исследова­ние также играет большое значение. Нарушение функции ЛЖ по данным ЭхоКГ является наиболее сильным незави­симым прогностическим фактором смертности [31].

В аргентинском исследовании, включившем 849 паци­ентов с хронической болезнью Шагаса, прогностическими факторами смертности были конечно-систолический раз­мер ЛЖ и фракция выброса. Конечно-диастолический, конечно-систолический размер ЛЖ и фракция выброса также были прогностическими факторами нелеталь­ных клинических событий [29]. В последние годы бо­лее активно изучаются современные ЭхоКГ-методики в оценке миокарда при кардиомиопатии Шагаса - Strain, 3D-эхокардиография [32].

■ Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца

МРТ с кардиосинхронизацией была предложена как отличный метод для оценки кардиомиопатии при болезни Шагаса. Все больше исследователей отмечают высокую чувствительность МРТ в выявлении поражения миокарда при болезни Шагаса.

Так, S.A. Lee-Felker и соавт. выполнили МРТ сердца с контрастным усилением 81 пациенту с болезнью Шагаса, не получавшему лечение. Пациенты исходно были разделены на 3 группы: 1-я группа: ЭКГ и ЭхоКГ в преде­лах нормы (n=50); 2-я группа: ЭКГ с аномалиями и ЭхоКГ без патологических изменений (n=10); 3-я группа: ЭхоКГ с патологическими признаками (n=21). У 26% обследо­ванных пациентов (21/81) было выявлено отсроченное контрастирование миокарда, в большинстве случаев ниж­нелатеральное по локализации (27%, 32/117 сегментов) и трансмуральное по структуре (56%, 65/117 сегментов). У 8% (4/50), 30% (3/10) и 67% (14/21) пациентов в со­ответствующих группах был диагностирован эффект от­сроченного накопления контраста. Из этих индивидуумов в 1-й группе 50% (2/4), во 2-й 67% (2/3) и в 3-й 100% (14/14) также имели аномалию движения стенки по дан­ным МРТ. Таким образом, было показано, что МРТ серд­ца у пациентов с болезнью Шагаса позволяет выявлять поражение миокарда, не диагностированное по данным ЭхоКГ и ЭКГ [33].

Лечение и контроль американского трипаносомоза

Разработка антипаразитарных препаратов представ­ляет сложную задачу вследствие того, что паразиты ло­кализуются внутриклеточно. Новых препаратов для ле­чения болезни Шагаса не разработано с 1970-х гг. [4]. Публикация генома T. cruzi в 2005 г. дала надежду на от­крытие новых мишеней для препаратов [34].

В настоящее время бензнидазол и нифуртимокс -единственные лекарственные препараты, применяемые для лечения болезни Шагаса - 1-я и 2-я линия терапии соответственно. Полный курс лечения составляет 60 дней, побочные эффекты, связанные с терапией, могут быть тя­желыми и снижают шанс того, что пациент пройдет весь курс, второй важной проблемой является достаточно вы­сокая стоимость лечения с учетом низкого уровня жизни населения эндемичных стран [35].

В Кокрановском обзоре смертности и клиническо­го прогрессирования кардиомиопатии при хронической болезни Шагаса оценивались результаты 13 исследова­ний (срок наблюдения ≥4 года), сравнивающих исходы у 4229 пациентов, получавших трипаноцидную терапию или плацебо [36]. По результатам этого обзора получе­ние трипаноцидной терапии было связано с уменьшени­ем наличия циркулирующих антител или паразитарного материала на 50-90% по сравнению с контролем. Резуль­таты по изучению прогрессирования болезни Шагаса или смерти указывали на меньшее преимущество. Примерно один из пяти пациентов прекращает лечение, и у одно­го из 40 пациентов наблюдается тяжелая реакция (тре­бующая госпитализации, дополнительного лечения или прекращения терапии) [36]. Большинство специалистов и международных институтов сейчас рекомендуют специ­фическое антитрипаносомное лечение у пациентов с хро­нической болезнью Шагаса; однако необходимы более качественные исследования по лечению пациентов для гарантии положительного исхода у пациентов.

При поражении сердца может также потребоваться медикаментозное, интервенционное и хирургическое ле­чение, в основном направленное на терапию сердечной недостаточности и имеющихся нарушений ритма и прово­димости. При отсутствии противопоказаний применение β-блокаторов безопасно и хорошо переносится [9]. Инги­биторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) используются дополнительно. Амиодарон применяется для лечения аритмий и, более того, обладает трипаноцидным эффектом. При развитии АВ-блокад 2-3-й степени часто требуется имплантация кардиостимулятора. Им­плантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) ис­пользуется у пациентов с устойчивой желудочковой тахи­кардией и у пациентов, успешно реанимированных после эпизода, близкого к внезапной смерти, в подгруппе лиц с дисфункцией ЛЖ, а также выживших после остановки сердца.

Кроме того, следует отметить такие хирургические методы лечения, как трансплантация сердца при терми­нальной стадии хронической сердечной недостаточности (реактивация болезни Шагаса может возникнуть в ре­зультате иммуносупрессивной терапии против отторже­ния трансплантата) и терапия стволовыми клетками на поздних стадиях кардиомиопатии, обусловленной болез­нью Шагаса.

Контроль над болезнью Шагаса посредством меро­приятий, направленных на переносчика инфекции, был успешно достигнут в некоторых областях Южной Америки при использовании опросов по серораспространенности, целью которых было выявление областей с наибольшим риском инфекции. Затем эти области могут подвергаться воздействию методов по контролю переносчика возбу­дителя, таких как распыление пиретроидных инсектици­дов и улучшение жилищных условий. Устранение трещин в глинобитных стенах и обеспечение металлической кров­ли являются простыми, но эффективными методами для снижения мест обитания переносчиков болезни Шагаса. "Инициатива Южного конуса", начатая в начале 1990-х гг., привела к эффективному снижению передачи T. cruzi во многих странах Южной Америки, в которых она была инициирована. Методы контроля переносчика инфекции, используемые в программе, включали опры­скивание синтетическими пиретроидами, улучшение жи­лищных условий и санитарное просвещение [37]. Успех этой программы отчасти был обусловлен тем, что виды переносчика заболевания в странах, в которых прово­дилась программа, включали Triatoma infestans и Rhodnius prolixus. Эти переносчики характеризуются тем, что можно точно установить место их обитания, т.е. их жизненный цикл ограничивается жилищем человека.

Совсем недавно в андийских странах и странах Цен­тральной Америки были внедрены аналогичные програм­мы контроля плюс универсальный скрининг препаратов крови для контроля над трансфузионными инфекциями [37]. В этих регионах количество инфицированных лиц оставалось выше, чем в странах Южного конуса. Возможным объяснением сниженной эффективности является то, что в этих областях нельзя полностью установить ме­сто обитания переносчиков болезни, и, соответственно, возможна повторная колонизация жилищ из близлежа­щих окрестностей и лесных зон [38].

Развитие жилищного строительства в сельской мест­ности, трудоемкость и высокая стоимость распыления ин­сектицидов, а также факт того, что многие животные яв­ляются резервуаром Т. cruzi ограничивают успех программ по контролю над T. cruzi [39]. Непрерывный контроль и на­блюдение необходимы для предотвращения заболевания в областях, где распространенность болезни упала.

ТЕНИОЗ И ЦИСТИЦЕРКОЗ

Taenia solium, или свиной цепень, - это ленточный червь, который передается при употреблении сырого или недостаточно термически обработанного мяса свиней, содержащего личинки паразита. Наиболее часто данный паразит встречается в Южной Африке, Китае, Индии, Цен­тральной Америке, Чили, Бразилии, Папуа - Новой Гвинее и неисламской Юго-Восточной Азии, где фекалии человека попадают к свиньям, а свинина может употребляться в сы­ром или недостаточно термически обработанном виде.

Патофизиология

В результате заражения цепнем или личиночными ста­диями паразита могут возникнуть два заболевания, тениоз и цистицеркоз соответственно (рис. 2). Тениоз редко приводит к серьезным побочным эффектам. В некоторых случаях может наблюдаться боль в животе с нарушения­ми работы кишечника и потеря аппетита.

Цистицеркоз развивается в результате попадания в же­лудок яиц свиного цепня с загрязненными продуктами, че­рез грязные руки, при забрасывании зрелых члеников из кишечника в желудок при рвоте у лиц, зараженных поло­возрелой формой свиного цепня. Цистицерк представляет собой наполненный прозрачной жидкостью пузырь разме­ром от горошины до грецкого ореха (от 3 до 15 мм в диа­метре). На внутренней поверхности пузыря располагается головка финны - сколекс с крючьями и присосками.

Для развития цистицеркоза необходимо попадание яиц гельминта в желудок и кишечник, где под влиянием желудочного сока плотная оболочка яиц растворяется, и освободившиеся зародыши по кровеносным сосудам разносятся по тканям и органам человека. Источником возбудителя инвазии является больной человек, выделя­ющий с фекалиями зрелые яйца и членики цепня. Зара­жение происходит через загрязненные руки, пищу, воду; помимо заражения яйцами цепня, из окружающей среды больной тениозом человек может заразиться цистицеркозом при антиперистальтике, рвоте с последующим за­глатыванием онкосфер (аутоинвазия) [40].

Цистицеркоз представляет собой намного более се­рьезное заболевание, при котором личинки способны вызвать кистозные узлы в подкожных тканях и мышцах. Церебральный цистицеркоз считается наиболее серьез­ным осложнением; однако также может присутствовать поражение глаз, спинного мозга, кожи, мышц и сердца.

Воспалительный ответ миокарда вариабелен и может привести к формированию гранулем и участков фибро­за. Впоследствии это может вызвать нарушения ритма и проводимости сердца, спонтанно или во время лечения [5]. Ранее считалось, что поражение сердца при цистицеркозе возникает редко, но, по данным аутопсийных исследований, распространенность составляет 20-25% у пациентов с сопутствующим документированным нейроцистицеркозом [5]. Цистицеркоз сердца зачастую про­текает бессимптомно и наиболее часто обнаруживается во время операции на сердце или при вскрытии.

Диагностика и лечение

Диагноз инфекции, как правило, может быть установ­лен с использованием мазка кала, в котором могут выяв­ляться членики или яйца. Диагноз цистицеркоза обычно устанавливается на основе серологических исследований, обычно ELISA [41]. Учитывая проблемы, связанные с диа­гностикой фекального материала (особенно биологиче­скую опасность), несомненно, есть место для серологиче­ских методов выявления носителей взрослых видов Taenia spp. С этой целью применяется иммуноблот-анализ для определения антител к экскреторной секреции T. solium (TSES). ПЦР-диагностика с определением последователь­ности генов, кодирующих белок онкосферы Tso31, показа­ла 100% специфичность и 97% чувствительность [42].

Кисты в головном мозге при их кальцификации видны на рентгенограммах и томограммах.

Празиквантел - наиболее часто используемый препа­рат для лечения активной формы тениоза. Если у паци­ента в дополнение к тениозу имеется цистицеркоз, пре­парат следует использовать с осторожностью, так как он обладает цистицидным действием и может вызвать вос­паление вокруг погибающих кист. Никлозамид является альтернативным препаратом. Эффективность применения празиквантела или хирургического лечения при цистицеркозе сердца неясна и напрямую не изучалась, однако эти методы лечения являются многообещающими, учиты­вая их эффективность при других локализациях [5, 42].

ДРУГИЕ ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНФЕКЦИИ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПОРАЖАТЬ МИОКАРД

К другим паразитам, при заражении которыми инфек­ция необязательно напрямую поражает миокард, но мио­кардит зачастую присутствует как непрямое следствие инфекции, относятся: 1) тропический эндомиокардиальный фиброз (ЭМФ), заболевание, возникающее в резуль­тате гельминтной инфекции; 2) трихинеллез, вызванный круглым червем Trichinella spiralis, и 3) шистосомоз, па­разитарное заболевание, развивающееся в результате инфекции, вызванной кровяными сосальщиками рода Schistosoma [43-44]. Легочная гипертензия, ассоцииро­ванная с шистосомозом, хорошо известна. Более того, рестриктивные паттерны дисфункции правого желудочка и эндомиокардиальный фиброз обнаруживаются в аутопсийных исследованиях у пациентов с поздними стадиями гепатолиенального шистосомоза [5, 20]. Эти заболевания суммированы в табл. 2.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тропические болезни, входящие в структуру сердечно­сосудистых заболеваний тропических стран с низким и средним доходом, не должны игнорироваться как орга­низаторами здравоохранения, так и практикующими кли­ницистами во всем мире.

Tripanosoma cruzi, вероятно, является наиболее важ­ной причиной кардиомиопатии в тропиках, и ее распро­странение в дальнейшем может расшириться, поэтому не­обходимы дальнейшие исследования, направленные на оптимизацию ее диагностики и лечения.

До тех пор, пока не будет глубокого понимания вкла­да редких тропических болезней в заболевания сердца в странах с низким и средним доходом, нельзя гаранти­ровать успех надлежащих стратегий вмешательства, таких как скрининг населения и назначение лекарственных препаратов.

Постоянно увеличивающиеся миграционный и тури­стический потоки способствуют распространению пара­зитарных болезней по всему миру. В результате распро­странения определенных редких тропических болезней, в частности трансмиссивных, в том числе вследствие из­менений климата [45], врачи во всем мире должны оста­ваться осведомленными о завозных паразитах как о по­тенциальных причинах заболеваний сердца.

Следствием расширения зоны распространения редких тропических болезней может быть возобновление и под­держание интереса к паразитарным агентам сердечно­сосудистых заболеваний. Успех мероприятий по контролю над заболеваниями, обсуждаемыми в настоящем обзоре, основан на постоянном инвестировании в исследования новых методов лечения, профилактику и новые мето­ды контроля. Важно отметить, что социальные детерми­нанты, такие как системы здравоохранения, отношения и представления пациентов и врачей, а также социально-экономические факторы должны быть изучены и призна­ны важнейшими факторами для улучшения контроля над сердечно-сосудистыми заболеваниями в тропиках.

Конфликт интересов. Авторы сообщают об отсут­ствии конфликта интересов в этой работе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Moolani Y., Bukhman G., Hotez P.J. Neglected tropical diseases as hidden causes of cardiovascular disease // PLoS Negl. Trop. Dis. 2012. Vol. 6, N 6. Article ID e1499.

2. World Health Organization [webpage on the Internet]. Projections of Mortality and Burden of Disease, 2004-2030; Standard DALYs (3% Discounting, Age Weights) - Baseline Scenario; 2008. WHO Regions, 2011. URL: http://www.who.int/ent'ty/healthinfo/global_burden_disease/DALY7_2008.xls. (date of access: 20.12.2016)

3. Tomaszewski R. Cardiovascular diseases in the tropics // Prog. Health Sci. 2011. Vol. 1. P. 217-219.

4. Yacoub S., Mocumbi A.O., Yacoub M.H. Neglected tropical cardiomyopathies: I. Chagas disease // Heart. 2007. Vol. 94, N 2. P. 244-248.

5. Hidron A., Vogenthaler N., Santos-Preciado J.I., Rodriguez-Morales A.J. et al. Cardiac involvement with parasitic infec­tions // Clin. Microbiol. Rev. 2010. Vol. 23, N 2. P. 324-349.

6. Coura J.R., Vinas P.A. [webpage on the Internet]. Chagas disease: a new worldwide challenge // Nature. 2010. Vol. 465. P. S6-S7. URL: www.nature.com/outlooks. (date of access: 08.03.2017)

7. Tarleton R.L., Reithinger R., Urbina J.A., Kitron U. et al. The challenges of Chagas disease - grim outlook or glimmer of hope // PLoS Med. 2007. Vol. 4, N 12. Article ID e332.

8. Word Health Organization [webpage on the Internet]. Chagas Disease Fact Sheet. 2016. URL: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs340/en/. (date of access: 20.12.2016) 9. Ribeiro A.L., Nunes M.P., Telxeira M.M., Rocha O.C. Diagnosis and management of Chagas disease and cardiomyopathy // Nat. Rev. Cardiol. 2012. Vol. 9, N 10. P. 576-589.

10. Monge-Maillo B., Lopez-Velez R. Challenges in the management of Chagas disease in Latin-American migrants in Europe // Clin. Microbiol Infect. 2017. Vol. 23, N 5. P. 290-295. doi: 10.1016/j.cmi.2017.04.013.

11. Bern C., Kjos S., Yabsley M.J., Montgomery S.P. Trypanosoma cruzi and Chagas disease in the United States // Clin. Microbiol. Rev. 2011. Vol. 24, N 4. P. 655-681.

12. Coura J.R., Junqueira A.C., Fernandes O., Valente S.A. et al. Emerging Chagas disease in Amazonian Brazil // Trends Parasitol. 2002. Vol. 18, N 4. P. 171-176.

13. Kessler R.L., Contreras V.T., Marliere N.P., Aparecida Guarneri A. et al. Recently differentiated epimastigotes from Trypanosoma cruzi are infective to the mammalian host // Mol. Microbiol. 2017. Vol. 104, N 5. P. 712-736. doi: 10.1111/mmi.13653.

14. Gurtler R.E. Sustainability of vector control strategies in the Gran Chaco region: current challenges and possible approaches // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2009. Vol. 104, suppl. 1. P. 52-59.

15. Massad E. The elimination of Chagas' disease from Brazil // Epidemiol. Infect. 2008. Vol. 136, N 9. P. 1153-1164.

16. Moncayo A. Chagas disease: current epidemiological trends after the interruption of vectorial and transfusional transmission in the southern cone countries // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2003. Vol. 98, N 5. P. 577-591.

17. Bestetti R.B., Muccillo G. Clinical course of Chagas heart disease: a comparison with dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. 1997. Vol. 60, N 2. P. 187-193.

18. Tanowitz H.B., Machado F.S., Jelicks L.A. et al. Perspectives on Trypanosoma cruzi-induced heart disease (Chagas disease) // Prog. Cardiovasc. Dis. 2009. Vol. 51, N 6. P. 524-539.

19. Lescur F.X., Le Loup G., Freilij H. et al. Chagas disease: changes in knowledge and management // Lancet Infect. Dis. 2010. Vol. 10, N 8. P. 556-570.

20. Cheesbrough M. District Laboratory Practice in Tropical Countries. 2nd ed. Cambridge : Cambridge University Press, 2006.

21. Teixeira A.R.L., Hecht M.M., Guimaro M.C., Soussa O. et al. Pathogenesis of Chagas disease: parasite persistence and autoimmunity // Clin. Microbiol. Rev. 2011. Vol. 24, N 3. P. 592-630.

22. Sousa G.R., Gomes J.A., Damasio M.P., Nunes M.C. et al. The role of interleukin 17-mediated immune response in Chagas disease: High level is correlated with better left ventricular function // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 3. Article ID e0172833. doi: 10.1371/ journal.pone.0172833.

23. Zingales B., Andrade S.G., Briones M.R.S. et al. A new consensus for Trypanosoma cruzi intraspecific nomenclature: second revision meeting recommends TcI to TcVI // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2009. Vol. 104, N 7. P. 1051-1054.

24. Who, how, what and where? // Nature. 2010. Vol. 465, N 7301. P. S8-S9. URL: http://www.nature.com/nature/journal/v465/n7301_ supp/full/nature09222.html. (date of access: 08.03.2017)

25. Burgos J.M., Diez M., Vigliano C. et al. Molecular identification of Trypanosoma cruzi discrete typing units in end-stage chronic Chagas heart disease and reactivation after heart transplantation // Clin. Infect. Dis. 2010. Vol. 51, N 5. P. 485-495.

26. Ramirez J.D., Guhl F., Rendon L.M., Rosas F. et al. Chagas cardiomyopathy manifestations and Trypanosoma cruzi genotypes in chronic chagasic patients // PLoS Negl. Trop. Dis. 2010. Vol. 4, N 11. Article ID e899.

27. Alvarado-Tapias E., Miranda-Pacheco R., Rodr guez-Bonfante C., Velasquez G. et al. Electrocardiography repolarization abnormalities are characteristic signs of acute chagasic cardiomyopathy // Invest. Clin. 2012. Vol. 53, N 4. P. 378-394.

28. Fernandez A.B., Nunes M.C., Clark E.H., Samuels A. et al. Electrocardiographic and echocardiographic abnormalities in Chagas disease: findings in residents of rural Bolivian communities hyperendemic for Chagas disease // Glob. Heart. 2015. Vol. 10, N 3. P. 159-166. doi: 10.1016/j. gheart.2015.07.004.

29. Viotti R., Vigliano C., Laucella S. et al. Value of echocardiography for diagnosis and prognosis of chronic Chagas cardiomyopathy without heart failure // Heart. 2004. Vol. 90, N 6. P. 655-660.

30. Acquatella H. Echocardiography in Chagas heart disease // Circulation. 2007. Vol. 115, N 9. P. 1124-1131.

31. Rassi A., Rassi A., Rassi S.G. Predictors of mortality in chronic Chagas disease: a systematic review of observational studies // Circulation. 2007. Vol. 115, N 9. P. 1101-1108.

32. Lima M.S., Villarraga H.R., Abduch M.C., Lima M.F. et al. Comprehensive left ventricular mechanics analysis by speckle tracking echocardiography in Chagas disease // Cardiovasc. Ultrasound. 2016. Vol. 14, N 1. P. 20. doi: 10.1186/s12947-016-0062-7.

33. Lee-Felker S.A., Thomas M., Felker E.R., Traina M. et al. Value of cardiac MRI for evaluation of chronic Chagas disease cardiomyopathy // Clin. Radiol. 2016. Vol. 71, N 6. P. 618.e1-e7.

34. El-Sayed N.M., Myler P.J., Bartholomeu D.C., Nilsson D. et al. The genome sequence of Trypanosoma cruzi, etiological agent of Chagas disease // Science. 2005. Vol. 309. P. 409-415.

35. Pinheiro E., Brum-Soares L., Reis R., Cubides J.C. Chagas disease: review of needs, neglect, and obstacles to treatment access in Latin America // Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2017. Vol. 50, N 3. P. 296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.

36. Villar J.C., Perez J.G., Cortes O.I. et al. Trypanocidal drugs for chronic asymptomatic Trypanosoma cruzi // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 5. CD003463.

37. Schofield C.J., Dias J.C. The southern cone initiative against Chagas disease // Adv. Parasitol. 1999. Vol. 42. P. 1-27.

38. Gourbiere S., Dumontiel E., Rabinovich J.E., Minkoue R. et al. Demographic and dispersal constraints for domestic infestation by non-domicilated Chagas disease vectors in the Yucatan Peninsula, Mexico // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2008. Vol. 78, N 1. P. 133-139.

39. Ceaser M. Battling with Chagas disease in South America // Lancet Infect. Dis. 2005. Vol. 5. P. 470-471.

40. Kraft R. Cysticercosis: an emerging parasitic disease // Am. Fam. Physician. 2007. Vol. 76, N 1. P. 91-96.

41. Garcia H.H., Parkhouse R.M., Gilman R.H. et al. Serum antigen detection in the diagnosis, treatment, and follow-up of neurocysticercosis patients // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2000. Vol. 94, N 6. P. 673-676.

42. Okello A.L., Thomas L.F. Human taeniasis: current insights into prevention and management strategies in endemiccountries // Risk Manag. Healthc. Policy. 2017. Vol. 10. P. 107-116. doi: 10.2147/RMHP.S116545.

43. Pozio E., Foggin C.M., Gelanew T. et al. Trichinella zimbabwensis in wild reptiles of Zimbabwe and Mozambique and in farmed reptiles of Ethiopia // Vet. Parasitol. 2007. Vol. 143, N 3-4. P. 305-310.

44. MocumbiA.O.H., Falase A.O. Recent advances in the epidemiology, diagnosis and treatment of endomyocardial fibrosis in Africa // Heart. 2013. Vol. 99, N 20. P. 1481-1487.

45. Nouvellet P., Dumonteil E., Gourbiere S. The improbable transmission of Trypanosoma cruzi to human: the missing link in the dynamics and control of Chagas disease // PLoS Negl. Trop. Dis. 2013. Vol. 7, N 11. Article ID e2505.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)