Кардиология

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) имеет иммуноспецифический генез, повышает риск парадоксальных тромбозов и летальность госпитализированных, включая больных COVID‑19. Описан "синдром спонтанной ГИТ" при вакцинации от COVID‑19. Диагностика ГИТ затруднена труднодоступностью и дороговизной метода определения ГИТ-антител, сложностью и невысокой специфичностью существующих шкал риска (Шкала 4Т, HEP-шкала, Шкала выявления ГИТ после аортокоронарного шунтирования).

Цель работы - ​определение распространенности ГИТ в многопрофильном стационаре, а также улучшение диагностики и лечения ГИТ путем практического внедрения оригинальных правил диагностики и алгоритма ведения больных ГИТ.

Материал и методы. Ретроспективно проанализирована лабораторная база данных за 2013-2015 гг. многопрофильного стационара на 540 коек с анализом случаев выраженной тромбоцитопении. С 2014 г. врачи стационара информированы об оригинальных разработанных нами правиле и алгоритме ведения больных ГИТ. Частота случаев предположительной ГИТ и ее осложнения проанализированы в динамике за 3 года путем учета количества таких пациентов в отделениях стационара, включая отделения реанимации.

Оценена ретроспективно и база лабораторных данных стационара по выраженным тромбоцитопениям (<100×10⁹/л) при COVID‑19 с 06.11.2020 по 02.03 2021.

Результаты. Выраженная тромбоцитопения (<100×10⁹/л) выявлена в 5018 образцах крови, полученных у 950 больных (367 + 288 + 295 соответственно в 2013, 2014 и 2015 гг.) из 75 123 пролеченных за этот период, что составило 1,3%. Выделены 2 группы больных: пациенты с предполагаемой ГИТ (получавшие гепарины) и не получавшие гепарины. В динамике начиная с 2014 г. отмечено уменьшение количества случаев выраженной тромбоцитопении у пациентов стационара, получавших гепарины, а также сокращение их количества в отделениях реанимации с достоверным снижением летальности реанимационных больных с предполагаемой ГИТ. Положительные итоги внедрения правила и алгоритма были особенно заметны в кардиохирургии, травматологии, урологии и сосудистой хирургии.

Выраженная тромбоцитопения (<100×10⁹/л) при COVID‑19 обнаружена у 168 пациентов отделений реанимации из 1878 пролеченных в стационаре больных COVID‑19, что составило 8,9%.

Заключение. Внедрение оригинального правила диагностики ГИТ "100-5-100" и алгоритма ведения больных ГИТ упростило диагностику и привело к снижению частоты осложнений ГИТ, включая летальные исходы. Учитывая почти 7-кратный рост частоты предполагаемой ГИТ при COVID‑19 по сравнению с неинфекционными больными, использование названных принципов диагностики и лечения ГИТ могло бы улучшить исходы и этого заболевания.

Цель - ​исследование сравнительной фармакокинетики и установление биоэквивалентности препаратов Тромбитал и Тромбитал Форте лекарственному препарату Кардиомагнил®.

Материал и методы. Были проведены проспективные рандомизированные открытые перекрестные в двух периодах сравнительные исследования в двух группах добровольцев с однократным приемом препарата. В первом исследовании проводили сравнение 2 таблеток препарата Тромбитал [ацетил­салициловая кислота (АСК) 75 мг + магния гидроксид 15,2 мг] с 1 таблеткой препарата Кардиомагнил® (АСК 150 мг + магния гидроксид 30,39 мг); во 2-м - ​1 таблетки препарата Тромбитал Форте (АСК 150 мг + магния гидроксид 30,39 мг) и 1 таблетки препарата Кардиомагнил® (АСК 150 мг + магния гидроксид 30,39 мг). В качестве показателей биоэквивалентности были выбраны геометрические средние AUC, C_max и C_max/AUC. Заключение о биоэквивалентности в отношении АСК и салициловой кислоты (СК) принималось, если границы расчетных 90% доверительных интервалов (ДИ) для отношения указанных показателей находился в пределах 80-125%.

Результаты. 90% ДИ для отношения средних геометрических AUC_0-24 препарата Тромбитал к AUC_0-24 препарата Кардиомагнил® для АСК составил 90,42-107,98%, 89,90-110,66% - ​для СК; для отношения C_max - ​94,97-115,18% и 88,71-105,98% соответственно; для отношения C_max/AUC_0-24 и C_max/AUC_0-∞ 96,27-116,37% и 92,24-102,46% соответственно. Во втором исследовании 90% ДИ для отношения средних геометрических AUC_0-24 препарата Тромбитал Форте к AUC_0-24 препарата Кардиомагнил® для АСК составил 89,33-109,74%, для СК - ​88,18-108,01%; для отношения AUC_0-∞ - ​89,33-109,74% и 88,18-108,01% соответственно; для отношения C_max - ​91,14-110,88% и 96,06-113,08% соответственно; для отношения C_max/AUC_0-24 и C_max/AUC_0-∞ - ​90,12-114,38% и 98,90-115,33% соответственно. Полученные интервалы соответствуют установленным пределам эквивалентности для AUC (80,00-125,00%), C_max (80,00-125,00%) и C_max/AUC (80,00-125,00%). Случаи нежелательных явлений не различались (p>0,05) между группами.

Заключение. На основании полученных данных в 1-м и во 2-м исследовании был сделан вывод о биоэквивалентности препаратов Тромбитал и Тромбитал Форте препарату Кардиомагнил®. Отмечена хорошая переносимость препаратов во всех группах: серьезных и непредвиденных нежелательных явлений не выявлено.

Введение. Статус курения связан со структурно-функциональными изменениями сосудов, которые могут приводить к повышению жесткости артерий и, как следствие, к формированию раннего сосудистого старения.

Цель - ​изучить взаимосвязь маркеров жесткости артерий и раннего старения сосудов с сосудистыми факторами риска (ФР).

Материал и методы. Материалом исследования послужили данные обследования 783 мужчин от 20 до 92 лет (средний возраст - ​48,2±10,32 года), проходящих диспансеризацию в группе клиник МЦ "СОГАЗ". Для оценки сосудистого возраста (СВ) использовали метод фотоплетизмографии "АнгиоСкан‑01". Оценивали следующие показатели: индекс жесткости (SI), индекс отражения (RI), индекс аугментации (Alp75), возрастной индекс (AGI) и типы пульсовой волны (PV-тип). Для определения СВ строили корреляционное поле зависимости фактического (паспортного) возраста от AGI, а затем по величине возрастного индекса рассчитывали возраст сосудистой системы. Критериями синдрома раннего сосудистого старения (EVA-синдром) считались значения AGI, выходящие за пределы 90-го процентиля.

Результаты. Оценка вклада сосудистых ФР в СВ показала, что лидирующие позиции занимают артериальная гипертензия [отношение шансов (ОШ) =4,4; р<0,05], гипергликемия (ОШ=3,2; р<0,05), гипертриглицеридемия (ОШ=2,9; р<0,05) и курение (ОШ=2,2; р<0,05).

Курение следует рассматривать как самый агрессивный поведенческий ФР. Его вклад в раннее сосудистое старение был значительно больше, чем таких ФР, как абдоминальное ожирение, отсутствие физической активности, напряженный режим работы, неограниченное питание и злоупотребление алкоголем. Значения артериальной жесткости у сопоставимых по возрасту лиц в зависимости от статуса курения выявило достоверное снижение артериального комплаенса и увеличение артериальной жесткости по данным фотоплетизмографии. Длительный (>20 лет) стаж курения был связан с 11,6 потенциально утраченными годами жизни.

Заключение. Полученные данные подтверждают важность разработки алгоритма действий терапевта и кардиолога в борьбе с курением как ключевым поведенческим ФР развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и сокращения продолжительности жизни.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) в интервенционной кардиологии в настоящее время не является рутинной практикой. Между тем своевременное применение данного метода предотвращает развитие потенциально жизнеугрожающих осложнений и улучшает исходы вмешательств.

Цель данного сообщения - ​представить собственный опыт применения ЭКМО в условиях неотложной кардиологической помощи для циркуляторной поддержки при мультисосудистом поражении коронарного русла на фоне первичной кардиомиопатии с выраженным снижением сократимости миокарда.

Материал и методы. Мужчина, 76 лет, был госпитализирован по неотложным кардиологическим показаниям с клинической картиной острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST с ишемической болезнью сердца и ранее перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе. Диагностировано мультисосудистое поражение коронарного русла: ствола левой коронарной артерии (ЛКА), передней нисходящей и огибающей артерии (ПНА и ОА), на фоне хронической сердечной недостаточности, дилатационной кардиомиопатии, снижения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) до 25% (по Симпсону) и выраженной сопутствующей патологии. Пациенту в условиях общей анестезии выполнили транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием ствола ЛКА, ПНА и ОА трансрадиальным доступом справа в условиях периферического V-A ЭКМО (a. femoralis sin., v. femoralis dex.) на работающем сердце с производительностью до 2 л/мин/м², что составляло порядка 80% от фактического CI (Cardiac Index - ​сердечный индекс) 2,5 л/мин/м². Сложность выбора тактики вмешательства была обусловлена тем фактом, что на предыдущем этапе курации в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева традиционная операция аортокоронарного шунтирования не была рекомендована вследствие высокого риска, а состояние пациента на момент поступления в ММЦ "СОГАЗ-Геленджик" требовало интервенционных мер.

Результаты. Просвет артерий в месте имплантации стентов полностью восстановлен без признаков диссекции и дистальной эмболизации. Периоперационное применение ЭКМО позволило в полном объеме выполнить операцию и избежать жизнеугрожающих осложнений. После основного этапа операции возникший реперфузионный синдром со снижением ФВ ЛЖ до 20% (по Симпсону) потребовал частичной бивентрикулярной поддержки посредством ЭКМО без необходимости декомпрессии ЛЖ (ЭхоКГ-контроль) и назначения адренергической поддержки в течение 2 ч, с последующей стабилизацией состояния. При выписке пациента из стационара на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии отмечены отчетливая положительная динамика и улучшение качества жизни: жалоб не предъявляет, болей за грудиной не отмечает, по данным ЭхоКГ отмечается прирост глобальной сократимости сердца до 31% (и до 37% через год после вмешательства).

По данным Росстата за 2020 г., общая смертность в России на фоне пандемии COVID‑19 выросла на 19,2%. Параллельно с этим наблюдался рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на 11,8%.

Отрицательная динамика может быть обусловлена целым рядом причин организационного и медицинского характера. Среди первых стоит отметить снижение объемов оказываемой помощи кардиологическим больным в связи с периодическим перепрофилированием стационаров для лечения пациентов с COVID‑19. Непрогнозируемые задержки и отсрочки в плановом лечении ССЗ способны в короткие сроки ухудшить прогноз пациента или привести к декомпенсации кардиологической патологии. Также могли ограничивать доступность медицинской помощи добровольные отказы пациентов от госпитализации в связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой и страхом внутригоспитального заражения COVID‑19. Однако за ростом смертности от ССЗ стоят не только трудности маршрутизации пациентов кардиологического профиля, но и сама природа заболевания. Новая коронавирусная инфекция зачастую является как основной причиной смерти, так и серьезным сопутствующим заболеванием, значимо влияющим на развитие летальных осложнений при имеющейся хронической патологии.

Онкологическая патология - ​вторая после кардиоваскулярной причина заболеваемости и смерт­ности в мире. Практикующему врачу необходимо учитывать взаимовлияние сердечно-сосудистой патологии и онкологического заболевания для комплексного пациент-ориентированного подхода к своевременной диагностике возможных осложнений и текущего заболевания, и проводимого лечения, а также их коррекции. В статье представлены 2 клинических случая пожилых пациенток, лечившихся в 3-м кардиологическом отделении СПб ГБУЗ "Александровская больница".

Пациенты с отечным синдромом встречаются в клинической практике врачей самых разных специальностей. Для больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), пациентов с формированием застоя при заболеваниях печени или почек неотъемлемой частью терапии являются диуретики. Вместе с тем для адекватного и эффективного лечения отечного синдрома необходимы дифференцированный подход к каждому конкретному пациенту, оценка и коррекция различных факторов, способствующих задержке жидкости. В представленном клиническом случае пациентка 74 лет поступила в стационар с декомпенсацией ХСН на фоне коронавирусной инфекции COVID‑19. При обследовании были выявлены левосторонний гидроторакс, гидроперикард, двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония. В составе комплексной терапии, включавшей глюкокортикоиды, использовали мочегонные препараты. Однако на фоне стандартной диуретической терапии лечение отечного синдрома было малоэффективным. После коррекции гипоальбуминемии и назначения заместительной терапии гормонами щитовидной железы удалось достичь регресса гидроперикарда, гидроторакса, периферических отеков.

Цели. Связи между фактором роста/дифференцировки‑15 (GDF‑15), сердечно-сосудистыми исходами и способностью переносить физические нагрузки у пациентов, недавно госпитализированных по поводу сердечной недостаточности (ГСН), с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнФВ), неизвестны. Мы использовали данные исследования FIGHT (Functional Impact of GLP‑1 for Heart Failure Treatment, Функциональное влияние GLP‑1 при лечении сердечной недостаточности), чтобы устранить эти пробелы в имеющейся информации.

Методы и результаты. FIGHT - ​это рандомизированное клиническое исследование влияния лираглутида (по сравнению с плацебо) у 300 пациентов с СНнФВ и недавней ГСН. В моделях многопараметрической регрессии оценивали связи между исходным уровнем GDF‑15 и его изменением (с шагом 1000 пг/мл возрастания по сравнению с исходным уровнем через 30 дней), клиническими результатами (через 180 дней) и снижением способности переносить физическую нагрузку (расстояние в тесте 6-минутной ходьбы ≥45 м). Исходно (n=249) медиана уровня GDF‑15 составляла 3221 пг/мл (межквартильный диапазон - ​1938-5511 пг/мл). Среди участников, относившихся к самому высокому терцилю исходного уровня GDF‑15, было больше мужчин, и у них было больше сопутствующих заболеваний. После коррекции рост уровня GDF‑15 за 30 дней был связан с повышенным риском смерти или ГСН [отношение рисков 1,35; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,11-1,64]. Кроме того, более высокий исходный уровень GDF‑15 (с шагом 1000 пг/мл, до 6000 пг/мл) и возрастание уровня GDF‑15 за 30 дней были связаны с уменьшением дистанции 6-минутной ходьбы [отношение шансов (ОШ) 1,26; 95% ДИ 1,02-1,55 и ОШ 1,37; 95% ДИ 1,12-1,69 соответственно]. У пациентов, рандомизированных в группу лираглутида, уровни GDF‑15 оставались стабильными.

Заключение. Рост уровня GDF‑15 на протяжении 30 дней у пациентов с СНнФВ был независимо связан с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и снижением способности переносить физическую нагрузку. Эти результаты поддерживают значимость изменения уровня GDF‑15 со временем при оценке риска прогрессирования СН.