Кардиология

В связи с неуклонным ростом заболеваемости и госпитализации пациентов с сердечной недостаточностью (СН), с преобладанием формы СН с сохранной фракцией выброса (HFpEF), необходим поиск новых методов ранней диагностики данной патологии, обладающих высокой точностью, хорошей воспроизводимостью, низкой стоимостью и легкостью выполнения на амбулаторном этапе. Современные визуализирующие методики: спектральная следящая эхокардиография (STE) в покое и с выполнением функциональных проб могут стать оптимальным решением данной задачи.

Цель - определить применимость новых визуализирующих методик и пробы с наклоном корпуса вперед (bending test - BT) для диагностики HFpEF.

Материал. 45 пациентам с HFpEF и 39 обследуемым группы контроля выполняли трансторакальную следящую эхокардиографию (STE) с одновременной регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и при выполнении BT.

Методы. Каждому участнику исследования предложили наклониться вперед в талии из положения сидя, как если бы он надевал носки или обувь. Во время проведения теста проводили трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) и STE с одновременной регистрацией ЭКГ в покое и при BT. Кроме того, исследователь фиксировал время от начала проведения пробы до появления флексодиспноэ в соответствии с показаниями исследуемого, который определялся как страдающий бендопноэ, если предъявлял жалобы на одышку или ее эквиваленты в течение ≥30 с после сгибания.

Результаты. Выявлено существенное увеличение размеров левого предсердия (ЛП) и индекса его объема у пациентов с HFpEF по сравнению с группой контроля. При проведении пробы наблюдается значительное возрастание частоты сердечных сокращений и снижение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с данной патологией по сравнению со здоровыми людьми.

Отклонения показателей деформации миокарда оказались более очевидны при измерениях, проводимых при выполнении теста, по сравнению с покоем. Повышение прогностической значимости данных параметров во время их оценки при BT может служить основанием для включения данного метода исследования в раннюю диагностику и прогностическую оценку HFpEF.

При выполнении ВТ изменение продольной деформации ЛЖ вследствие снижения преднагрузки неоднородно: в то время как у некоторых исследуемых отмечается увеличение или уменьшение данного показателя, у других он остается стабильным.

Диагностическая важность проведенной пробы подтверждается наблюдавшимися статистически значимыми различиями между пациентами с HFpEF и контрольной группой. При этом у пациентов рабочей группы среднее значение показателей деформации миокарда по сегментам значимо ниже, чем в контрольной.

Заключение. STE с выполнением BT является результативным неинвазивным, широкодоступным и легко воспроизводимым в амбулаторных условиях методом диагностики HFpEF.

В крупных исследованиях показано, что снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) прямо пропорционально уменьшению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП). Тем не менее значительная доля пациентов не достигает целевых концентраций ХС-ЛПНП, что угрожает эффективности профилактических мероприятий на индивидуальном и на популяционном уровнях.

Цели и задачи - получение данных о динамике состояния пациентов различного риска ССЗ, исходно не достигавших целевых уровней ХС-ЛПНП в реальной клинической практике.

Материал и методы исследования. Исходную популяцию составили мужчины (n=95) с известным уровнем риска ССЗ от 40 до 65 лет (средний возраст - 55,19±6,17 года). На момент первичного обращения в клинику в 2017 г. они не достигали целевых уровней ХС-ЛПНП и были обследованы повторно.

Результаты. Средний срок между обращениями составил 750,8±483,4 дня. Достоверно увеличилась доля пациентов с очень высоким риском ССЗ (с 66,3 до 81,1%, χ²<0,001). Количество пациентов, не принимающих статины, снизилось с 56,8 до 45,3%. Однако только 27,4% на момент повторного обращения получали более интенсивную гиполипидемическую терапию, несмотря на полученные ранее соответствующие рекомендации. Средние уровни ХС-ЛПНП в динамике достоверно снизились: 3,97±1,09 ммоль/л в начале исследования и 2,90±1,12 ммоль/л при повторном визите (p<0,001). Среди всех пациентов, которые ранее не достигали целевых уровней ХС-ЛПНП, только 20,0% достигли этих значений за период наблюдения.

Заключение. Средние концентрации липидов в динамике снижаются по сравнению с исходными значениями, все больше наблюдаемых пациентов принимают статины и достигают целевых уровней липидов. Тем не менее проведенное исследование свидетельствует о низкой эффективности рекомендаций по коррекции липидного обмена в реальной клинической практике - только небольшая часть пациентов соблюдали рекомендации, а среди тех, кто соблюдал их, немногие достигли целевых уровней ХС-ЛПНП.

Цель - изучить возможность применения нейросетевого анализа для прогнозирования факта и степени поражения коронарного русла. В задачу исследования входило сравнение точности обученной модели нейронной сети на входных структурированных данных и ЭКГ-записей с заключением врача-кардиолога.

Материал и методы. 120 пациентов, которым была выполнена коронарография в плановом или экстренном порядке.

Ключевые критерии включения: пациенты мужского или женского пола старше 18 лет; результаты коронарографии; снятая за сутки и/или менее до коронарографии электрокардиографическая (ЭКГ) лента.

Ключевые критерии исключения: нарушения ритма на ЭКГ в виде фибрилляции предсердий, атриовентрикулярной (АВ) узловой и желудочковой тахикардии в момент записи; ранее проведенное стентирование и/или шунтирование коронарных артерий.

Для прогнозирования поражения коронарного русла использовался метод нейросетевого анализа. Машинное обучение проводили с включением клинических, лабораторных, инструментальных (ЭКГ-изображение) признаков (суммарно 23 показателя). Для решения задач классификации использована нейронная сеть, принимающая на вход структурированные данные и изображение и подающая на выходе мультифакторную характеристику магистральных коронарных артерий.

Соотношение в примерах обучение/тест составило 100/20. Использовался метод обучения "с учителем" на имеющихся данных, в которых были известны исходы (данные коронароангиографии), а параметры нейронной сети подстраивали так, чтобы минимизировать ошибку методом обратного распространения. Для данного эксперимента на основании тестовой выборки были созданы 20 задач. К каждой задаче было приложено ЭКГ-изображение.

5 врачей-кардиологов, ежедневно курирующих пациентов с острым коронарным синдромом, по отдельности, оценивали патологию коронарного русла по каждой магистральной коронарной артерии и прогнозировали необходимость выполнения реваскуляризации.

Результаты нейронной сети на тестовой выборке, состоящей из 20 пациентов: AUC score - 0,74, точность (accuracy) - 80%, прецизионная точность (precision) - 63%, полнота (recall) - 55%, f1 score (гармоническое среднее между точностью и полнотой) - 59%.

Средние показатели ответов врачей-кардиологов: accuracy - 76%, precision - 48%, recall - 55%, AUC score - 0,68, f1 score - 49%. Лучшие значения врачей-кардиологов: accuracy - 76%, precision - 48%, recall - 67%, AUC score - 0,72, f1 score - 56%.

Заключение. Нейросетевой анализ подготовленных клинических, лабораторных и инструментальных данных позволяет настроить параметры сети для последующего точного прогнозирования поражения коронарных артерий. Полученные результаты в виде оценки AUC score позволяют говорить о применимости метода в диагностике патологии коронарного русла. На тестовой выборке нейронная сеть работает эффективнее, чем врачи-кардиологи в среднем. Только один из пяти специалистов смог приблизиться к точности обученной модели нейронной сети.

В статье представлены 3 клинических случая тромбоэмболии ветвей легочной артерии у пациентов молодого возраста, лечившихся в 3-м кардиологическом отделении СПб ГБУЗ "Александровская больница".

Общие сведения. Описан новый метод кардиостимуляции из левой ножки пучка Гиса (КС-ЛНПГ), приводящий к меньшей длительности комплекса QRS и более низкому порогу стимуляции, по сравнению с кардиостимуляцией из перегородки выходного тракта правого желудочка (КС-ВТПЖ). Однако для утверждения о том, превосходит ли КС-ЛНПГ традиционную КС-ВТПЖ в отношении улучшения сердечной функции, данных по-прежнему недостаточно.

Цель - сравнить изменения сердечной функции [особенно по уровням мозгового натрийуретического пептида (BNP), функции левого предсердия и диастолической функции левого желудочка] в первые 7 дней после КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ.

Результаты и методы. Одноцентровое проспективное контролируемое регистрационное клиническое исследование проводилось у 84 пациентов с брадикардией. 42 пациентам была проведена КС-ВТПЖ, и такому же количеству больных - КС-ЛНПГ. Параметры стимулятора были подобраны таким образом, чтобы процент желудочковой стимуляции был >90%, а частота составляла 60-70/мин. Уровни BNP, данные эхокардиографии (ЭхоКГ) и ЭхоКГ со спекл-трекингом сравнивали между двумя группами перед имплантацией кардиостимулятора и в первые 7 дней после этого.

Не найдено статистически значимых различий уровня BNP между двумя группами перед имплантацией и через 1 день после нее, в то время как на 7-й день в группе КС-ЛНПГ уровни были статистически значимо ниже, чем в группе КС-ВТПЖ (65,15±56,96 и 129,82±101,92 пг/мл, p<0,001). Данные ЭхоКГ сердца: значение ранней диастолической скорости релаксации миокарда (e') в группе КС-ЛНПГ было выше, чем в группе КС-ВТПЖ через 7 дней после имплантации стимулятора (6,39±2,65 по сравнению с 5,45±1,35 см/с, p=0,049).

Отношение пиковой скорости E-волны к значению ранней диастолической скорости релаксации миокарда (E/e') и в группе КС-ЛНПГ через 7 дней статистически значимо снизились (16,57±6,55 по сравнению с 12,75±5,16, p=0,043; 88,6±24,37 по сравнению с 75,68±28,10 см/с, p=0,030); в отличие от этого, статистически значимых изменений в группе КС-ВТПЖ не было (14,13±3,85 по сравнению с 14,10±4,85, p=0,50; 77,33±21,14 по сравнению с 74,45±23,03 см/с, p=0,56).

Эхо-КГ со спекл-трекингом: не обнаружено статистически значимых различий в деформации или скорости деформации левого предсердия между группами КС-ЛНПГ и КС-ВТПЖ, однако абсолютные значения деформации и скорости деформации левого предсердия в группе КС-ЛНПГ возрастали, а в группе КС-ВТПЖ снижались.

Заключение. Данное исследование показывает, что по сравнению с КС-ВТПЖ КС-ЛНПГ может увеличивать раннюю диастолическую функцию левого желудочка, нормализовать уровни BNP и демонстрирует тенденцию к увеличению эластичности миокарда предсердий и улучшению показателей деформации левого предсердия в краткосрочном периоде у пациентов, которым требуется постоянная кардиостимуляция.

* Глава из книги "Тактика врача-кардиолога : практическое руководство" / под ред. Ж.Д. Кобалава. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. 320 с. : ил. (Серия "Тактика врача"). DOI: 10.33029/9704-5815-0-KAR-2021-320

Цели данного исследования - сравнить клинические исходы и износостойкость клапанов после 8 лет наблюдения у пациентов с клинически проявляющимся тяжелым стенозом аортального клапана (АК) с низким хирургическим риском, которым проводили либо транскатетерную имплантацию АК (transcatheter aortic valve implantation, TAVI), либо хирургическое протезирование АК (surgical aortic valve replacement, SAVR).

Методы и результаты. В исследовании NOTION пациентов с клинически проявляющимся тяжелым стенозом АК рандомизировали в группы TAVI или SAVR. Используя стандартизированные показатели, оценивали клинический статус, данные эхокардиографии, структурную деградацию и отказ АК.

В общей сложности 280 пациентов были рандомизированы по группам TAVI (n=145) или SAVR (n=135). Исходные характеристики пациентов были сходными, включая средний возраст 79,1±4,8 года и средний балл по шкале STS 3,0±1,7%.

После 8 лет наблюдения расчетный риск событий составной конечной точки (смерть по любой причине, инсульт или инфаркт миокарда) составлял 54,5% после TAVI и 54,8% после SAVR (p=0,94). Расчетные риски смерти по любой причине (51,8 и 52,6% соответственно; p=0,90), инсульта (8,3 и 9,1%; p=0,90) или инфаркта миокарда (6,2 и 3,8%; p=0,33) были сходны после TAVI и SAVR. Риск структурной деградации клапана после TAVI был ниже, чем после SAVR (13,9 по сравнению с 28,3%; p=0,0017), в то время как риск отказа биопротеза клапана был сходным (8,7 по сравнению с 10,5%; р=0,61).

Заключение. После 8 лет наблюдения у пациентов с тяжелым стенозом АК с низким хирургическим риском, рандомизированных в группы TAVI или SAVR, не выявлено статистически значимых различий риска смерти по любой причине, инсульта, инфаркта миокарда, а также риска отказа биопротеза клапана.