Кардиология

Известно, что отягощенный онкологический анамнез является независимым фактором риска тромботических событий. В большинстве проведенных ранее исследований наличие онкологического заболевания в анамнезе являлось критерием исключения. В настоящей работе наличие у кардиологических больных рака молочных желез (РМЖ) или первично-множественного рака (ПМР) выступало в качестве основного критерия включения в исследование. При этом анализ влияния локализации злокачественного новообразования на гемокоагуляционные изменения и тяжесть состояния тромботической готовности (СТГ) у кардиологических больных с отягощенным онкологическим анамнезом ранее не проводился.

Цель исследования - ​оценить и сравнить гемокоагуляционный статус и тяжесть СТГ у коморбидных больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и злокачественными новообразованиями различной локализации.

Материал и методы. Проанализирована выборка из 100 пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и онкологией в анамнезе. Среди них 64 пациента имели РМЖ и 36 больных - ​ПМР. Состояние гемостаза оценивали по стандартной коагулограмме и тесту "Тромбодинамика", по результатам которых были выделены больные с СТГ (n=51). Среди них у 34 больных наличие сердечно-сосудистых заболеваний сочеталось с РМЖ, у 17 пациентов - ​с ПМР.

Результаты. Выявлено, что состояние системы гемостаза и степень выраженности гиперкоагуляционных изменений были сопоставимы в обеих изучаемых группах (р>0,05).

Заключение. Таким образом, у кардиологических пациентов гемокоагуляционные показатели сравнимы при таких различных локализациях, как РМЖ и ПМР (p>0,05).

Введение. Профилактика развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц трудоспособного возраста - ​важная задача превентивной медицины. Для внедрения в практику адресных лечебно-профилактических программ по управлению рисками, обусловленными артериальной гипертензией (АГ), необходимы разработка и научное обоснование методик скрининга и дополнительного обследования работников на рабочем месте.

Цель - ​оценка результативности скрининга и дополнительного обследования работников с высокими рисками, обусловленными АГ, на уровне здравпункта промышленного предприятия.

Материал и методы. Данное исследование является проспективным, эпидемиологическим. Участники - ​работники промышленного предприятия химической промышленности. В рамках предсменного осмотра всем участникам исследования измеряли артериальное давление (АД) с помощью терминалов электронной системы медицинских осмотров (ЭСМО, производство "Квазар", Россия). В зависимости от уровня АД по данным ЭСМО участники исследования были распределены на 3 группы: 1-я группа (n=87) - ​>140/90 мм рт.ст., 2-я группа (n=15) - ​130-139/85-89 мм рт.ст., 3-я (n=18) группа - ​<130/85 мм рт.ст.

Результаты. В 1-й и 2-й группах по сравнению с нормотониками чаще встречались такие факторы риска (ФР), как курение, недостаточная физическая активность, нерациональное питание, избыточный вес и абдоминальное ожирение. Гиперхолестеринемия (общий холестерин ≥5,0 ммоль/л) в группе с АГ встречалась у каждого второго, а гипергликемия натощак (≥6,1 ммоль/л) у 10% обследованных данной группы, в то время как во 2-й и 3-й группах данного ФР не выявлено.

Повышенный Корнельский вольтажный индекс в группе с повышенным АД выявлен у 83% пациентов и был достоверно выше, чем в группах с высоким нормальным и нормальным АД (13,2 и 3,8% соответственно, p<0,005).

Повышенный индекс Соколова-Лайона также был достоверно выше в 1-й группе по сравнению с группой высокого нормального АД (86,5 и 13,5% соответственно, p<0,005) и не регистрировался в группе контроля. Однофакторный линейный регрессионный анализ показал положительную связь между АД по данным ЭСМО и возрастом, индексом массы тела и Корнельским вольтажным индексом.

Заключение. Проведенное исследование позволило оценить дополнительные возможности использования ЭСМО в целях выявления АГ. Результаты свидетельствуют о том, что при выявлении у работника >20% измерений АД в течение месяца со значениями >140/90 мм рт.ст. его необходимо направлять на кардиологическое обследование. Следует также отметить высокую распространенность таких ФР, как курение, низкая физическая активность, нерациональное питание, гипергликемия и ожирение, что следует учитывать при разработке профилактических программ, направленных на превенцию риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у обследованного контингента.

Сидячий образ жизни и хронический психоэмоциональный стресс - ​факторы риска развития кардиоваскулярной патологии.

Цель исследования - ​изучение влияния стресса, связанного с работой в офисе (на примере административных сотрудников газовой промышленности) на центральную гемодинамику.

Материал и методы. В исследование были включены 20 административных работников газовой промышленности (10 мужчин и 10 женщин), средний возраст испытуемых составил 34±4,5 года. Стаж работы в данной сфере составлял 5 лет и более (среднее значение - ​6,2±1,2 года). Уровень тревожности оценивали по опроснику Спилбергера-Ханина. Центральную гемодинамику оценивали аппаратным измерением артериального давления (АД) и расчетом индекса Кердо, ударного объема (УО), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), сердечного индекса (СИ).

Результаты. При оценке показателей центральной гемодинамики в общей группе пациентов нами отмечено, что с ростом реактивной тревожности увеличивались диастолическое АД (r=0,47; p=0,0558) и ОПСС (r=0,49; p=0,05), в то время как УО (r= -0,56; p=0,007) и CИ (r= -0,35; p=0,04) снижались.

Цель - ​изучить связь генетических маркеров эндотелиальной дисфункции с развитием коронарной микрососудистой обструкции (КМСО) при выполнении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Материал и методы. Проведено одноцентровое сопоставленное исследование типа "случай-контроль". Включались пациенты с ИМпST и ЧКВ. Критерии КМСО: TIMI flow grade <3 или Myocardial blush grade <2. В качестве генетических маркеров эндотелиальной дисфункции анализировали аллельные варианты следующих однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП): rs4961 (ген ADD1), rs5443 (GNB 3), rs2070744 и rs1799983 (eNOS) и rs5370 (EDN1). Кроме того, учитывали предикторы КМСО из крупной прогностической модели NORPACS score: общее время ишемии, кардиогенный шок до ЧКВ, нестабильное поражение ствола левой коронарной артерии, кровоток по TIMI flow grade до ЧКВ, длина и диаметр инфаркт-ответственного поражения.

Результаты. Включены 80 пациентов: 40 (50%) с КМСО и 40 (50%) без (сопоставление 1:1 по полу и возрасту). Статистически значимые различия между группами сравнения были получены для ОНП rs4961: мутантные аллельные варианты (GT или TT) зарегистрированы у 14 (35%) пациентов в группе КМСО и у 25 (63%) в группе без нее (p=0,04, критерий МакНемара). Распределение частот аллелей ОНП rs4961 соответствовало закону Харди-Вайнберга. По результатам многофакторного анализа с учетом других предикторов КМСО отношение шансов развития изучаемого осложнения для указанных аллельных вариантов ОНП rs4961 составило 4,18 (95% доверительный интервал 1,10-15,92; p=0,04, условная логистическая регрессия). Площадь под ROC-кривой для выявленного маркера КМСО равна 0,64 (95% доверительный интервал 0,52-0,76).

Заключение. ОНП rs4961 ассоциирован с развитием КМСО при выполнении ЧКВ у пациентов с ИМпST.

Дисфункция левого желудочка (ЛЖ), оцениваемая с помощью рутинных эхокардиографических параметров в совокупности со снижением глобальной продольной деформации миокарда (global longitudinal strain, GLS), часто выявляется у пациентов с лимфомами не только на фоне лечения, но и до начала противоопухолевой терапии.

Чтобы оценить систолическую функцию, в том числе глобальную продольную деформацию ЛЖ, у лиц молодого возраста с ходжкинской (ХЛ) и неходжкинской (НХЛ) лимфомой для выявления маркеров ранней дисфункции миокарда до и в процессе лечения, были обследованы 30 молодых пациентов с лимфомами (средний возраст ​33,5 года): 18 (60%) с ХЛ, 12 (40%) с НХЛ.

Контрольную группу составили 30 здоровых человек (средний возраст ​29,5 года). У всех пациентов эхокардиографически определяли линейные и объемные показатели ЛЖ, а также фракцию выброса (ФВ) и GLS ЛЖ исходно (до назначения лечения) и на ранних сроках применения химиотерапии (3 мес).

В обеих группах показатели ФВ и GLS находились в пределах нормальных значений, но были значимо ниже в группе пациентов с лимфомами (ФВ ​65,2 против 68%, р=0,035; GLS ЛЖ - ​18,4 против 22,6%, р<0,0001, в основной и контрольной группе соответственно). Значимого снижения систолической функции ЛЖ у пациентов основной группы на ранних этапах (3 мес) применения химиотерапии не выявлено, а также не обнаружено различий ФВ и GLS ЛЖ в группах ХЛ и НХЛ.

Таким образом, показатель GLS ЛЖ может служить важным дополнительным и доступным для клинической практики параметром субклинической миокардиальной дисфункции у пациентов с лимфомами, так как имеет пограничные значения еще до начала лечения, что может отражать первичное поражение миокарда при онкогематологических заболеваниях.

Гиперкоагуляционные изменения системы гемостаза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и отягощенным онкологическим анамнезом представляют большой интерес в связи с частой встречаемостью данных нозологий и их социальной значимостью. Состояние тромботической готовности (СТГ) у больных данного профиля требует особой настороженности в плане развития тромботических событий.

Цель - ​провести анализ влияния ХСН I-II стадии на тяжесть гиперкоагуляционных изменений и формирование СТГ у кардиологических пациентов с отягощенным онкологическим анамнезом.

Материал и методы. Всего на этапе прескрининга были проанализированы данные и обследованы 540 пациентов кардиологического профиля с отягощенным онкологическим анамнезом. После анализа на соответствие критериям включения этап скрининга прошли 100 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) (n=57) и артериальной гипертензией (АГ) (n=43), осложненной ХСН I-IIБ стадии. Основную группу составили 40 пациентов с кардиальной патологией (АГ/АГ + ИБС), осложненной ХСН I-IIБ и перенесенной онкопатологией. В группу сравнения вошли 60 человек с патологией сердечно-сосудистой системы (АГ/АГ + ИБС) с наличием онкопатологии в анамнезе без признаков ХСН. Перенесенная онкопатология была представлена раком молочных желез (n=64) и первично-множественным раком (n=36). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, кардиальной патологии и особенностям отягощенного онкологического анамнеза.

С целью диагностики нарушений коагуляционного гемостаза использовали стандартную коагулограмму и тест "Тромбодинамика". Выделяли пациентов с СТГ.

Всем пациентам проводили общепринятое клиническое и лабораторно-инструментальное обследование.

Результаты. При анализе показателей стандартной коагулограммы выявлены отличия по протромбиновому времени (ПВ), которое оказалось выше в группе ХСН (р<0,05). При этом значение ПВ не выходило за пределы референтных значений. О наличии прокоагулянтных сдвигов свидетельствовало среднее значение растворимых фибрин-мономерных комплексов в обеих группах >4×10^-2 г/л. Для уточнения полученных данных проведен тест "Тромбодинамика". Результаты анализа скоростных и структурных показателей теста продемонстрировали склонность к гиперкоагуляции в обеих группах. Однако выраженность данных изменений была сопоставима как у пациентов с ХСН, так и при ее отсутствии (р>0,05). При этом степень гиперкоагуляции в группах оценивалась как СТГ практически у каждого второго пациента. Обращало на себя внимание различие по задержке роста сгустка, которое было ниже в группе без ХСН, однако не выходило за границы референтных значений.

Заключение. Ведущее значение в диагностике СТГ у пациентов с кардиальной патологией на фоне отягощенного онкоанамнеза и ХСН I-IIБ стадии принадлежит тесту "Тромбодинамика", а не стандартной коагулограмме. Гиперкоагуляционные изменения одинаково выражены у кардиологических больных с отягощенным онкологическим анамнезом как при наличии ХСН I-IIБ стадии, так и при ее отсутствии. Необходим персонифицированный подход к ведению пациентов независимо от наличия ХСН I-IIБ. При этом тяжелая ХСН требует отдельного анализа.

Оценка деформации миокарда с помощью эхокардиографии позволяет выявить субклиническую дисфункцию миокарда заблаговременно, до снижения фракции выброса левого желудочка (ЛЖ, распространенного показателя сократимости). Это касается не только пациентов, получающих противоопухолевую терапию, но и пациентов с впервые установленной онкопатологией. Независимо от возраста, пола, массы тела и других факторов в исследованиях было установлено снижение глобальной продольной деформации (GLS) как ЛЖ, так и правого желудочка, а также снижение деформации левого предсердия во время резервуарной (LASr) и кондуитной (LAScd) фазы. Обнаружение данного феномена при разных локализациях опухоли предполагает общие механизмы формирования сердечной дисфункции (гематологические, генетические и цитогенетические факторы), которые подлежат дальнейшему изучению. В современной литературе подчеркивается роль параметров деформации при первичной оценке кардиального риска у онкологических пациентов.

Данный обзор литературы посвящен влиянию физической активности на состояние гемостаза у практически здоровых людей. Проанализированы основные механизмы влияния физических нагрузок на изменение активности тромбоцитов, плазменно-коагуляционного звена, естественных антикоагулянтов и фибринолиза. Сделан акцент на особенностях реакций гемостаза на физические нагрузки у людей с различной степенью тренированности. Высказано мнение о возможных подходах к разработке персональных рекомендаций по физической активности на основании изменений в системе гемостаза с целью снижения тромботических осложнений и сердечно-сосудистых рисков у практически здоровых людей.

В статье рассматриваются клиническая фармакология клопидогрела, патофизиология коронарного атеротромбоза в аспекте предпосылок для ингибиции P2Y12-рецепторов тромбоцитов, современные подходы к рациональной антитромботической терапии при ишемической болезни сердца (ИБС) в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Приведены современные представления о механизме действия, показаниях к применению клопидогрела. Отражены результаты основных рандомизированных клинических исследований и исследований реальной клинической практики, в которых продемонстрированы позиции клопидогрела относительно ацетилсалициловой кислоты и других (так называемых новых) ингибиторов P2Y12-рецепторов в практике ведения пациентов с ИБС.

Показано значение учета полиморфизма генов цитохрома Р450 и статуса курения при определении потенциальной эффективности клопидогрела. Раскрыты возможности оценки функционального состояния тромбоцитов как способа прогнозирования успешной профилактики атеротромботических событий и риска геморрагических осложнений на фоне применения клопидогрела. Рассмотрены методы мониторинга безопасности и эффективности антитромбоцитарной терапии. Подчеркнуты современные тенденции к сокращению продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии после эндоваскулярной ревакуляризации миокарда.

Приведено обоснование тактики деэскалации комбинированной антитромбоцитарной терапии в варианте переключения с более мощного ингибитора P2Y12-рецепторов на клопидогрел, а также в варианте досрочного (относительно стандарта) перехода с двойной на однокомпонентную антитромбоцитарную терапию у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство.

На примере результатов исследования STOPDAPT‑2 аргументирована концепция о том, что клопидогрел может быть разумной альтернативой ацетилсалициловой кислоте спустя 1 год после чрескожного коронарного вмешательства.

* Глава из книги "Кардиология: национальное руководство" / под ред. Е.В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 800 с. (Серия "Национальные руководства").