Несмотря на то что варфарин превосходит аспирин♠ (ацетилсалициловая кислота) по способности уменьшать риск развития ишемического инсульта у пациентов с неклапанной (неревматической) фибрилляцией предсердий (ФП), его применение может быть причиной увеличения риска развития тяжелых кровотечений. Именно поэтому для достижения общей клинической пользы назначаемой терапии врач должен стратифицировать пациентов, разделяя их на группы в соответствии с риском развития инсульта. В данном обзоре подробно рассмотрена шкала стратификации риска инсульта у пациентов с ФП - CHA2DS2-VASc, предлагаемая к применению в последней версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (EOK) в 2010-2012 гг. Более высокая чувствительность данной шкалы, по сравнению с ранее используемой CHADS2, позволяет точнее определить круг пациентов, которым целесообразно назначать терапию варфарином. Кроме того, в обзоре прогнозируется расширение круга пациентов, которые выиграют от применения новых оральных антикоагулянтов (ОАК), обладающих сходной или превосходящей эффективностью и/или безопасностью по сравнению с варфарином, но при этом приводят к значительно меньшему риску возникновения внутри черепных кровоизлияний и не требуют регулярного мониторинга параметров коагуляции. В данном обзоре рассмотрено место традиционных и новых антикоагулянтов в терапии пациентов с ФП.

Состояние проблемы. Неизвестно, обладает ли радиочастотная абляция (РЧА) преимуществами перед применением антиаритмических препаратов (ААП) при лечении пациентов с симптоматическими преждевременными сокращениями желудочков (ПСЖ).

Цель - определить относительную эффективность РЧА и ААП в отношении уменьшения тяжести ПСЖ (количество ПСЖ по отношению к общему числу сердечных сокращений) и улучшения систолической функции левого желудочка (ЛЖ).

Методы. C января 2005 по декабрь 2010 г. пациентам с частыми ПСЖ (>1000/24 ч) проводилась РЧА, или они получали ААП. Сравнивали полученные в двух группах результаты 24-часового холтеровского мониторирования (ХМ) и эхокардиографии (ЭхоКГ) до проведения лечения и через 6-12 мес после него.

Результаты. Из 510 установленных пациентов 215 (40 %) выполняли РЧА, а 295 (60 %) пациентов получали ААП. Снижение частоты ПСЖ было больше в группе РЧА, чем в группе ААП ( - 21,799/24 ч по сравнению с -8,376/24 ч; p<0,001). После РЧА происходило достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ (ФВЛЖ) (53-56 %; p<0,001), чего не наблюдалось после применения ААП (52- 52%; p=0,6). Из 121 (24 %) пациента, у которых была снижена ФВЛЖ, у 39 (32 %) произошла нормализация ФВЛЖ до 50 % и выше. ФВЛЖ восстановилась у 25 из 53 (47 %) пациентов из группы РЧА по сравнению с 14 из 68 (21 %) пациентов из группы ААП (p=0,003). Исходя из результатов многофакторного анализа предэкстрасистолический интервал ПСЖ<450 мс, менее выраженное нарушение функций ЛЖ и выполнение РЧА были независимыми прогностическими факторами нормализации ФВЛЖ.

Выводы. РЧА, вероятно, служит более эффективным методом лечения, чем применение ААП, в отношении уменьшения ПСЖ и нормализации ФВЛЖ.

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), высок риск внезапной сердечной смерти (ВСС). С появлением имплантируемых кардиовертеровдефибрилляторов (ИКД) особое значение приобрела точная стратификация риска. Многочисленными клиническими исследованиями показано, что снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) способствует повышению риска ВСС. Имплантация ИКД больным с низкой ФВЛЖ значительно увеличивает их выживаемость. Определение ФВЛЖ - краеугольный камень в решении вопроса об имплантации ИКД после перенесенного ИМ с профилактической целью. Однако в оценке ФВЛЖ как независимого фактора стратификации риска существуют ограничения: часто ВСС возникает у больных с сохраненной или умеренно сниженной ФВЛЖ; только относительно немногие больные с пониженной ФВЛЖ получают преимущества после имплантации ИКД (из-за отсутствия угрожающих жизни нарушений сердечного ритма), у остальных отмечен высокий риск внезапной смерти; пониженная ФВЛЖ - фактор риска развития как внезапной, так и невнезапной смерти.

Было оценено несколько инвазивных и неинвазивных методов стратификации риска, таких как эктопический желудочковый ритм, длительность комплекса QRS, результаты сигнал-усредненной электрокардиографии (СУЭКГ), микровольтовая альтернация зубца Т, маркеры автономного тонуса, программируемая стимуляция желудочков. Однако ни один из перечисленных методов не продемонстрировал однозначную эффективность ни в отдельности, ни в сочетании с оценкой ФВЛЖ. Большинство методов проявило ограниченную чувствительность, являясь факторами риска как внезапной, так и невнезапной смерти. Множество механизмов наступления ВСС предполагает недостаточность определения только одного теста у больных. Сочетание клинических характеристик с адекватными методами стратификации значительно улучшит стратификацию риска ВСС после инфаркта.