Вазоренальная гипертензия - одна из частых форм вторичных артериальных гипертензий. Основной причиной развития вазоренальной гипертензии является атеросклеротический стеноз почечных артерий (СПА), который наблюдается у 1-5 % больных с артериальной гипертензией, достигая 7-10 % в старшей возрастной группе [1-3], 20 % этих больных имеют двусторонний СПА [4]. Обусловленный атеросклерозом СПА не всегда является причиной артериальной гипертензии, часто он развивается у больных, уже имеющих артериальную гипертензию, нередко меняя ее течение, приводя к рефрактерной артериальной гипертензии, ишемической нефропатии и терминальной почечной недостаточности, а также высокой частоте сердечно-сосудистых осложнений, что определяет важность данной патологии для современной медицины. Одним из редких, но чрезвычайно опасных проявлений двустороннего СПА является развитие отека легких, чему и посвящен настоящий обзор.
Патогенез
Впервые развитие отека легких у больных с двусторонним СПА в 1988 г. описали T. G. Pickering и соавт. [5], впоследствии рецидивы отека легких у больных со СПА получили название синдрома Пикеринга (Pickering syndrome). Авторы сообщили о 11 пациентах с артериальной гипертензией и двусторонним СПА, у которых отмечались эпизоды острой сердечной недостаточности. Отек легких при СПА развивается внезапно и стремительно вследствие быстрого накопления жидкости в интерстициальной ткани. Отек легких встречается почти исключительно у пациентов с двусторонним СПА или при одностороннем стенозе единственной почки [4, 6], хотя описаны случаи рецидивов отека легких у больных с односторонним СПА [7]. Развитие отека легких у больных со СПА зависит как от степени артериальной гипертензии, так и от функционального состояния почек.
Патогенез отека легких у больных с двусторонним СПА изучен недостаточно. Обсуждаются 3 основных механизма: нарушение выведения натрия, развитие диастолической дисфункции и нарушение легочного альвеолярно-капиллярного барьера [4, 6, 8-10]. По результатам экспериментальных исследований выделены патофизиологические различия при одностороннем и двустороннем СПА [9]. У больных с односторонним СПА происходит уменьшение перфузии почки с активацией ренин-ангиотензин-альдестероновой системы, что приводит к задержке натрия и жидкости. Одновременно происходит стимуляция симпатической нервной системы, что также приводит к ишемии почки и активации ренин-ангиотензин-альдестероновой системы. До тех пор пока функция контралатеральной почки сохранена, объемная перегрузка предотвращается путем увеличения экскреции натрия (прессорный натрийурез) [10].
Данный компенсаторный механизм отсутствует у пациентов с двусторонним СПА, когда из-за нарушения перфузии обеих почек возможности адекватного прессорного натрийуреза ограничены. Экспериментально показано, если перфузионное давление в почечных артериях низкое, что наблюдается при двустороннем СПА, высокий уровень циркулирующего ангиотензина II вызывает повышение артериального давления и задержку натрия, в результате чего может быстро развиться отек легких [11].
Артериальная гипертензия у пациентов со СПА приводит к гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и к его диастолической дисфункции [12]. Диастолическая дисфункция является важным компонентом в патогенезе синдрома Пикеринга: даже небольшое увеличение конечного диастолического объема ЛЖ может привести к увеличению конечного диастолического давления ЛЖ, давления в полости левого предсердия и в легочных венах [13]. Ситуация усугубляется тахикардией, которая уменьшает продолжительность диастолы, снижая наполнение ЛЖ и приводя к ретроградному повышению давления в легочных венах. Чрезмерная симпатическая активация не только ведет к тахикардии, но и повышает сосудистое сопротивление. Таким образом, больные с диастолической дисфункцией чрезвычайно быстро реагируют на изменения внутрисосудистого объема и симпатическую активацию [14, 15]. После того как интракапиллярное давление превысит 20-25 мм рт.ст., происходит переход жидкости сначала в интерстиций, а затем и в альвеолы. Повышение уровня нейрогуморальных медиаторов (ангиотензина II, катехоламинов и эндотелина-1) приводит к увеличению проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера [13, 16].
Развитие отека легких в свою очередь приводит к снижению систолической функции ЛЖ, что способствует снижению перфузии почек, т. е. возникает порочный круг [16]. Следует отметить, что во многих клинических наблюдениях у больных отмечалось снижение функции почек; хорошо известно, что больные с хронической болезнью почек предрасположены к внеклеточной гипергидратации с развитием отека легких [4, 6, 16].
Клиническая картина
Особенности клинической картины при синдроме Пикеринга - быстро нарастающая одышка, переходящая в удушье. Наблюдается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры верхнего плечевого пояса и грудной клетки.
При аускультации легких выслушиваются влажные хрипы.
Систолическая функция ЛЖ, как правило, остается сохранной [13, 16]. У многих больных с синдромом Пикеринга снижена функция почек [4, 6], однако корейские авторы описали развитие отека легких у пациента 64 лет с односторонним СПА при сохранной функции почек [7]. Важно отметить, что у 90 % больных наблюдались рецидивы отека легких [4, 6].
Диагностика
Атеросклероз почечных артерий можно заподозрить при рефрактерной артериальной гипертензии, а также при отеке легких, причину которого трудно объяснить.
У 40 % больных при аускультации выслушивается систолический шум над брюшным отделом аорты. При инструментальных методах обследования (УЗИ, КТ, МРТ) у 70 % больных выявляется разница в размерах почек, превышающая 1,5 см [17, 18].
Скрининговым исследованием для выявления СПА является дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием почечных артерий. Однако результативность метода во многом зависит от опыта врача и уровня аппаратуры. Кроме того, с диагностической целью используют радиоизотопные методы исследования (проба с капотеном выполняется при сохранной функции почек - СКФ >60 мл/мин/1,73 м2), магнитно-резонансную ангиографию [17, 18]. Функциональную значимость СПА можно оценить при помощи катетеризации почечных вен с определением соотношения активности ренина в плазме крови с обеих сторон и в нижней полой вене [19]. "Золотым стандартом" в диагностике СПА является почечная ангиография, ее выполнение оправданно при достаточно весомых основаниях не только для окончательной верификации диагноза, но и для последующего оперативного лечения [18-20].
Атеросклероз почечных артерий часто диагностируется у больных с атеросклерозом коронарных, сонных и бедренных артерий [21]. Наличие у больного в анамнезе ишемической болезни сердца затрудняет дифференциальную диагностику кардиогенного и быстро прогрессирующего отека легких у больных со СПА [5, 22]. Помимо рентгенологического, ЭКГ и ЭхоКГ исследований с целью дифференциальной диагностики с кардиогенным отеком легких определяют уровни кардиоспецифических ферментов и мозгового натрийуретического пептида. Давление заклинивания при синдроме Пикеринга сохраняется в пределах нормы, и это важно учитывать при дифференциальной диагностике с кардиогенным отеком легких [13], однако в повседневной практике это исследование далеко не всегда доступно.
Лечение
Лечение синдрома Пикеринга проходит в два этапа: неотложные мероприятия при внезапном развитии отека лег- ких и лечение пациента после стабилизации состояния [4, 13]. Для лечения отека легких у больных с артериальной гипертензией используют антигипертензивные препараты.
При этом ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину II при двустороннем СПА противопоказаны, а при одностороннем стенозе не желательны, так как могут привести к острому повреждению почек. Последнее особенно актуально для больных с хронической болезнью почек вследствие ишемической нефропатии, которая предрасполагает к развитию острого повреждения почек. Петлевые диуретики приводят к натрийурезу и выведению жидкости, что оправданно [4, 23], но требуется осторожности при использовании больших доз препаратов, которые могут привести к гиповолемии и ухудшению функции почек, которая у большинства больных и без того снижена. Внутригоспитальная летальность при отеке легких составляет около 7 % [24].
После стабилизации состояния методом выбора при синдроме Пикеринга является почечная реваскуляризация, позволяющая снизить уровень артериального давления, улучшить перфузию почек, увеличив скорость клубочковой фильтрации и натрийурез [4, 6, 25-29]. Хирургические методы и чрескожная реваскуляризация были успешно использованы в ряде клиник для лечения СПА, в том числе у больных с синдромом Пикеринга [4]. D.T. van den Berg и соавт. [6] проанализировали 25 публикаций, в которых были описаны больные со СПА и внезапно развившимся отеком легких, а также 7 публикаций об исследованиях, включавших 94 больных со СПА, хронической сердечной недостаточностью и почечной дисфункцией. У 76 % больных с синдромом Пикеринга после реваскуляризации рецидивов отека легких не наблюдалось, кроме того, уменьшился функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН), улучшилась функция почек. Наблюдавшиеся рецидивы отека легких были связаны с рестенозом почечных артерий или развитием аритмий.
В одном из центров из 207 больных, подвергнутых ангиопластике или стентированию почечных артерий, до реваскуляризации 39 (19 %) имели эпизоды острой декомпенсации ХСН или внезапно развившегося отека легких.
У 18 (46 %) из них был двусторонний СПА. После реваскуляризации у 28 (72 %) пациентов улучшился контроль артериального давления, у 20 (51 %) снизился уровень креатинина сыворотки крови, 30 (77 %) не имели госпитализаций на протяжении 21 мес наблюдения. Важно, что увеличилось число больных, которые после реваскуляризации стали получать ингибиторы АПФ, столь необходимые этой категории больных по показанию ХСН [25].
Стентирование имеет преимущество над баллонной ангиопластикой, особенно при атеросклеротическом поражении почечных артерий [25]. Хирургическая коррекция СПА связана с более высоким риском осложнений и более высокой смертностью, чем чрескожные эндоваскулярные методы [6, 26].
Что касается рекомендаций крупных медицинских обществ, синдром Пикеринга является показанием для реваскуляризации почек с целью предотвращения рецидивов отека легких согласно ACC/AHA Guidelines, 2005 (класс I, B) [29], пересмотр рекомендаций в 2011 г. не коснулся этого вопроса, так как нет убедительных данных для изменения этой рекомендации [30]. В Канадских рекомендациях по артериальной гипертензии 2015 г. отек легких при СПА относят к показаниям для стентирования, но со скромным уровнем доказанности (D) [31].
Вместе с тем 2 крупных проспективных исследования не показали очевидных преимуществ реваскуляризация почек по сравнению с медикаментозной терапией. В исследование ASTRAL было включено 806 больных с атеросклеротическим СПА, половина из них получала статины и антиагреганты, а также медикаментозную терапию, направленную на коррекцию артериальной гипертензии, другой половине проведена реваскуляризация. Срок наблюдения составил 5 лет. Не установлено преимуществ реваскуляризации по сравнению с медикаментозной терапией [26]. В исследование CORAL были включены 947 больных с атеросклеротическим СПА и артериальной гипертензией или хронической болезнью почек, которые получали медикаментозную терапию или медикаментозную терапию плюс стентирование почечных артерий.
Период наблюдения составил около 4 лет (медиана - 43 мес). Стентирование почечных артерий не имело преимуществ по сравнению с медикаментозной терапией [32].
В Рекомендациях по артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов реваскуляризация не рекомендована при атеросклеротическом СПА, если в последние 6-12 мес наблюдалась стабильная функция почек, а артериальная гипертензия контролируется посредством оптимальной медикаментозной терапии (класс III, B) [17]. В целом, как свидетельствует Кохрановская база данных (Cochrane Database, 2014), при атеросклеротическом СПА стентирование не имеет очевидных преимуществ перед лекарственной терапией, за исключением, вероятно, большего снижения диастолического артериального давления и уменьшения потребности в антигипертензивных препаратах [33].
Таким образом, в лечении вазоренальной гипертензии на первое место выходит оптимальная медикаментозная терапии, возможным показанием для стентирования являются рецидивы отека легких у больных с гемодинамически значимым СПА. Может обсуждаться вопрос о стентировании почечных артерий при рефрактерной артериальной гипертензии и быстром снижении функции почек.
ЛИТЕРАТУРА
1. Pearce J.D., Craven B.L., Craven T.E. et al. Progression of atherosclerotic renovascular disease: A prospective population-based study // J. Vasc. Surg. 2006. Vol. 44. Р. 955-962.
2. Derkx F.H., Schalekamp M.A. Renal artery stenosis and hypertension // Lancet. 1994. Vol. 344. Р. 237-239.
3. Ram C.V. Renovascular hypertension // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 1997. Vol. 6. Р. 575-579.
4. Messerli F.H., Bangalore S., Makani H. et al. Flash pulmonary oedema and bilateral renal artery stenosis: the Pickering syndrome // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. Р. 2231-2235.
5. Pickering T.G., Herman L., Devereux R.B. et al. Recurrent pulmonary oedema in hypertension due to bilateral renal artery stenosis: treatment by angioplasty or surgical revascularisation // Lancet. 1988. Vol. 2. P. 551-552.
6. van den Berg D.T., Deinum J., Postma C.T. et al. The efficacy of renal angioplasty in patients with renal artery stenosis and flash oedema or congestive heart failure: a systematic review // Eur. J. Heart. Fail. 2012. Vol. 14, N 7. Р. 773-781.
7. Hye Jin Noh, Hyun Chul Jo, Ji Hyun Yang et al. Flash pulmonary edema in a patient with unilateral renal artery stenosis and bilateral functioning kidneys // Korean Circ. J. 2010. Vol. 40, N 1. Р. 42-45.
8. Gandhi S.K., Powers J.C., Nomeir A.M. et al. The pathogenesis of acute pulmonary edema associated with hypertension // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. Р. 17-22.
9. Rundback J.H., Murphy T.P., Cooper C., Weintraub J.L. Chronic renal ischemia: pathophysiologic mechanisms of cardiovascular and renal disease // J. Vasc. Interv. Radiol. 2002. Vol. 13. Р. 1085-1092.
10.Grisk O., Rettig R. Interactions between the sympathetic nervous system and the kidneys in arterial hypertension // Cardiovasc. Res. 2004. Vol. 61. Р. 238-246.
11.Hall J.E., Granger J.P., Hester R.L. et al. Mechanisms of escape from sodium retention during angiotensin II hypertension // Am. J. Physiol. 1984. Vol. 246. Р. F627-F634.
12. Mandinov L., Eberli F.R., Seiler C., Hess O.M. Diastolic heart failure // Cardiovasc. Res. 2000. Vol. 45. Р. 813-825.
13. Чучалин А.Г. Отек легких: физиология легочного кровообращения и патофизиология отека легких : науч. изд. // Пульмонология. 2005. № 4. С. 9-18.
14. Roman M.J., Pickering T.G., Schwartz J.E. et al. Relation of arterial structure and function to left ventricular geometric patterns in hypertensive adults // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. Vol. 28. Р. 751-756.
15. Kawaguchi M., Hay I., Fetics B., Kass D.A. Combined ventricular systolic and arterial stiffening in patients with heart failure and preserved ejection fraction: implications for systolic and diastolic reserve limitations // Circulation. 2003. Vol. 107. Р. 714-720.
16. Rimoldi S.F., Yuzefpolskaya M., Allemann Y., Messerli F. Flash pulmonary edema // Prog. Cardiovasc. Dis. 2009. Vol. 52. Р. 249-259.
17. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2013. Vol. 31, N 7. Р. 1281-1357.
18. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Рогоза А.Н. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации. М., 2013.
19. Caielli P., Frigo A.C., Pengo M.F. Treatment of atherosclerotic renovascular hypertension: review of observational studies and a meta-analysis of randomized clinical trials // Nephrol. Dial. Transplant. 2015. Vol. 30, N 4. Р. 541-553.
20. Paul J.F., Cherrak I., Jaulent M.C. et al. Interobserver variability in the interpretation of renal digital subtraction angiography // Am. J. Roentgenol. 1999. Vol. 173. Р. 1285-1288.
21.Hansen K.J., Edwards M.S., Craven T.E. et al. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population-based study // J. Vasc. Surg. 2002. Vol. 36. P. 443-451.
22. Iantorno M., Pola R., Schinzari F. et al. Association between altered circadian blood pressure profile and cardiac end-organ damage in patients with renovascular hypertension // Cardiology. 2003. Vol. 100. Р. 114-119.
23. Wierema T.K., Yaqoob M.M. Renal artery stenosis in chronic renal failure: caution is advised for percutaneous revascularization // Eur. J. Intern. Med. 2008. Vol. 19. Р. 276-279.
24. Parissis J.T., Nikolaou M., Mebazaa A. et al. Acute pulmonary oedema: clinical characteristics, prognostic factors, and in-hospital management // Eur. J. Heart Fail. 2010. Vol. 12. Р. 1193-1202.
25. Gray Bh., Olin J.W., Childs M.B. et al. Clinical benefit of renal artery angioplasty with stenting for the control of recurrent and refractory congestive heart failure // Vasc. Med. 2002. Vol. 7. Р. 275-279.
26. Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis. The ASTRAL Investigators // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 1953-1962.
27. Gray B.H. Intervention for renal artery stenosis: endovascular and surgical roles // J. Hypertens. Suppl. 2005. Vol. 23. Р. 23-29.
28. Mackrell P.J., Langan E.M., Sullivan T.M. et al. Management of renal artery stenosis: effects of a shift from surgical to percutaneous therapy on indications and outcomes // Ann. Vasc. Surg. 2003. Vol. 17. Р. 54-59.
29. ACC/AHA 2005 Рractice Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic) // Circulation. 2006. Vol. 113. Р. 463-654.
30. Management of Patients with Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 61, N 14. Р. 1555-1570.
31. The 2015 Canadian hypertension education program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension // Can. J. Cardiol. 2015. Vol. 31, N 5. Р. 549-568.
32. Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis. CORAL Investigators // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 370. Р. 13-22.
33. Jenks S., Yeoh S.E., Conway B.R. Balloon angioplasty, with and without stenting, versus medical therapy for hypertensive patients with renal artery stenosis // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Issue 12: CD002944.