Новости кардиологии
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2015. № 4. С. 5-18.
Клинический профиль спортсменов с гипертрофической кардиомиопатией
Состояние проблемы. Фенотип регулярно тренирующихся лиц с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМ) остается неизвестным. В данном исследовании охарактеризован клинический профиль молодых спортсменов с ГКМ.
Результаты и методы. Электрические, структурные и функциональные показатели сердца у 106 молодых (14-35 лет) спортсменов с ГКМ сравнивали с аналогичными показателями у 101 пациента с ГКМ, ведущих сидячий образ жизни. Данные подгруппы спортсменов с морфологически легкой формой (13-16 мм) концентрической гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) сравнивали с данными 55 здоровых спортсменов, у которых была выявлена легкая форма физиологической ГЛЖ. У большинства (96%) спортсменов с ГКМ отмечались инверсия зубца T и более легкая форма ГЛЖ (15,8±3,4 мм по сравнению с 19,7±6,5 мм, p<0,001), больший объем полости ЛЖ (47,8±6,0 мм по сравнению с 44,3±7,7 мм, p<0,001) и лучшие показатели диастолической функции E/E' (в среднем 7,9±2,4, по сравнению с 10,7±3,9, p<0,001), чем у пациентов с ГКМ, ведущих сидячий образ жизни.
У спортсменов с ГКМ ГЛЖ часто (36%) ограничивалась верхушкой сердца, и лишь у 15 лиц (14%) наблюдалась легкая концентрическая ГЛЖ, напоминающая физиологическую. У этих 15 спортсменов обычные структурные и функциональные показатели сердца показали умеренные чувствительность и специфичность в отношении дифференциальной диагностики ГКМ и физиологической ГЛЖ: у 13% полость ЛЖ была >54 мм, у 87% левое предсердие было ≤40 мм и у 100% E/E' было <12.
Выводы. У спортсменов с ГКМ наблюдаются менее выраженная ГЛЖ, более выраженные размеры полости ЛЖ и определяются нормальные показатели диастолической функции при сравнении с показателями пациентов, ведущих сидячий образ жизни. Лишь небольшое количество спортсменов с ГКМ попадали в условную ≪серую зону≫ легкой формы концентрической ГЛЖ. В этих случаях обычных эхокардиографических показателей было недостаточно, чтобы провести дифференциальную диагностику ГКМ и физиологической ГЛЖ, а потому была необходима дополнительная структурная и функциональная оценка состояния для минимизации риска неправильной постановки диагноза.
Ключевые слова: эхокардиография, физиология физических упражнений, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка, первичная профилактика
Источник: Sheikh N., Papadakis M., Schnell F. et al. //Circ. Cardiovasc. Imaging.2015. Vol. 8, N 7: e003454.doi: 10.1161/CIRCIMAGING.114.003454.
PMID: 26198026
Обструкция выносящего тракта левого желудочка у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией без выраженной гипертрофии межжелудочковой перегородки: влияние патологии митрального клапана и папиллярных мышц, оцениваемых с помощью магнитно-резонансной томографии сердца и эхокардиографии
Состояние проблемы. У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМ) и обструкцией выносящего тракта левого желудочка (LVOT - left ventricular outflow tract - выносящий тракт левого желудочка), без гипертрофии базальной части межжелудочковой перегородки с помощью эхокардиографии и магнитно-резонансного сканирования сердца были выявлены патологии строения митрального клапана (МК) и папиллярных мышц (ПМ), являющиеся фактором риска обструкции LVOT.
Методы и результаты. Мы обследовали 121 пациента с ГКМ (возраст 49±17 лет; 60% мужчин; 57% - получали β-адреноблокаторы) с толщиной базальной части межжелудочковой перегородки ≤1,8 см, определенной с помощью эхокардиографии (в покое + стресс-эхо) и кино-МРТ сердца. В ходе проведения эхокардиографии в том числе определяли максимальный градиент в LVOT (в покое и при нагрузке), длину створок МК (в парастернальной позиции по длинной оси, в 3- и 4-камерной позициях) и аномальное прикрепление хорд к середине/базальной части передней створки МК. В ходе выполнения кино-МРТ ученые изучали толщину межжелудочковой перегородки в базальной ее части, количество/площадь головок ПМ и характер их движений в систолу и диастолу. Средняя толщина базальной части межжелудочковой перегородки, градиент в LVOT и фракция выброса левого желудочка составили 1,5±0,3 см, 72±54 мм рт.ст. и 61±6% соответственно. Количество переднебоковых и заднемедиальных головок ПМ было 2,7±0,7 и 2,6±0,7 соответственно. Площадь переднебоковых и заднемедиальных головок ПМ - 19,9±7 см2 и 17,1±6 см2 соответственно. Смещение ПМ составляло 11±6°. При многофакторном анализе предикторами максимального градиента в LVOT были толщина межжелудочковой перегородки в базальной части, смещение двуглавой ПМ, длина передней створки МК и аномальное прикрепление хорд к основанию его передней створки. Хирургическая операция по уменьшению обструкции LVOT была выполнена 45 пациентам, из них 52% нуждались в дополнительном, не миоэктомическом подходе (пластика/замена МК или переориентация ПМ).
Выводы. У пациентов с ГКМ без значительной гипертрофии левого желудочка толщина базальной части межжелудочковой перегородки, длина передней створки МК, аномальное прикрепление хорд и смещение двуглавой ПМ ассоциируются с обструкцией LVOT. Для таких пациентов может быть рассмотрена необходимость проведения дополнительных хирургических процедур на МК и ПМ (±миэктомия).
Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия, эхокардиография, магнитно-резонансная визуализация, митральный клапан, мультимодальная визуализация, папиллярные мышцы, хирургическое вмешательство
Источник: Patel P., Dhillon A., Popovic Z.B. et al. // Circ.Cardiovasc. Imaging.2015.Vol. 8, N 7: e003132.doi: 10.1161/CIRCIMAGING. 115.003132.
PMID: 26082555
Клиническое значение низкого уровня нейротрофического фактора из тканей головного мозга в плазме пациентов с сердечной недостаточностью
Нейротрофический фактор из тканей головного мозга (BDNF - brain-derived neurotrophic factor) входит в семейство нейротрофинов, регулирующих дифференциацию и функций нейронов. Низкий уровень BDNF является следствием нервно-психического перенапряжения и, возможно, участвует в патогенезе развития депрессии и когнитивных расстройств. Поскольку нервно-психическое напряжение и депрессия могут быть факторами риска развития сердечной недостаточности (СН), патогенетическая связь между СН и нервно-психическим напряжением находится в центре внимания клиницистов. Авторы данного исследования предполагают, что уровень BDNF в плазме крови снижен у пациентов с СН, а BDNF может быть ключевым фактором, участвующим в патогенезе развития СН. Авторы определили уровень BDNF в плазме крови у 242 пациентов с СН и 80 человек без СН. Участники из обеих группы были сопоставимых по полу и возрасту. Уровень BDNF в плазме крови был достоверно ниже у пациентов с СН [3712 пг/мл (от 2124 до 6180 пг/мл)], нежели у лиц без СН [7247 пг/мл (от 5388 до 9255 пг/мл)], p<0,001), также это утверждение верно для пациентов с СН с III функциональным классом (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) по сравнению с пациентами с I ФК (p=0,01) и II ФК (p<0,001). Логарифм уровня BDNF отрицательно коррелировал с логарифмом уровня натрийуретического пептида типа B (r=-0,203, p=0,03) у пациентов с СН. У 61 пациента с декомпенсированной СН уровень BDNF в плазме при выписке был достоверно выше [4194 пг/мл (от 2356 до 6916 пг/мл)], чем при поступлении [2749 пг/мл (от 1380 до 4161 пг/мл), p=0,003]. Результат многофакторного анализа, выполненного с помощью моделей логистической регрессии, показал, что логарифм уровня BDNF статистически достоверно коррелирует с наличием СН (отношение шансов 0,82; 95% доверительный интервал 0,76-0,91, p<0,001). Таким образом, уровень BDNF в плазме может снижаться у пациентов с СН и указывать на ее степень тяжести. Уровень BDNF может быть потенциально полезным биомаркером СН и отражать возможную кардионейрональную связь.
Ключевые слова: нейротрофический фактор из тканей головного мозга, сердечная недостаточность, кардионейрональная связь
Источник: Takashio S., Sugiyama S., Yamamuro M. et al. // Am. J. Cardiol. 2015, Vol. 116, N 2. P. 243-249. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.04.018.
PMID: 25983281
Тропонин и сердечно-сосудистая патология при стабильной ишемической болезни сердца и диабете
Состояние проблемы. Определение уровня сердечного тропонина необходимо для выявления пациентов, которым может помочь неотложная реваскуляризация при остром коронарном синдроме. Авторы настоящего исследования полагают, что этот показатель может также быть использован для выявления лиц с высоким уровнем развития кардиальных событий среди пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). Им также может быть показана срочная коронарная реваскуляризация.
Методы. С помощью высокочувствительного анализа авторы измерили исходную концентрацию сердечного тропонина T у 2285 пациентов с сахарным диабетом типа 2 и ста- бильной ИБС, принявших участие в исследовании ≪Реваскуляризация с помощью ангиопластического шунтирования при диабете типа 2≫. Авторы изучили связь между уровнем тропонина T и составной конечной точкой летального исхода от сердечно-сосудистой патологии, инфаркта миокарда или инсульта. Затем они оценили влияние случайного назначения срочной реваскуляризации на частоту достижения составной конечной точки пациентами с отклоняющимся от нормы уровнем тропонина T (14 нг/л), по сравнению с пациентами, уровень тропонина T у которых находился в пределах нормы (<14 нг/л).
Результаты. Из 2285 пациентов уровень тропонина T смогли определить у 2277 (99,6%) человек (3 нг/л). У 897 пациентов уровень тропонина Т исходно находился за границами нормы (39,3%). 5-летняя частота достижения составной конечной точки составила 27,1% у пациентов с исходно отклоняющимся от нормы уровнем тропонина T по сравнению с 12,9% у пациентов с исходно нормальным уровнем тропонина T. На моделях, скорректированных с учетом наличия сердечно-сосудистых факторов риска, тяжести диабета, нарушений на электрокардиограмме и анатомии коронарных сосудов, отношение рисков для составной конечной точки у пациентов с отклоняющимся от нормы уровнем тропонина T составило 1,85 (95% ДИ 1,48-2,32; p<0,001]. У пациентов с отклоняющимся от нормы уровнем тропонина T случайное назначение срочной реваскуляризации по сравнению только с медикаментозной терапией не приводило к статистически достоверному снижению частоты достижения составной конечной точки (относительный риск 0,96; 95% ДИ 0,74-1,25).
Выводы. Уровень сердечного тропонина T был независимым предиктором смерти от сердечно-сосудистой патологии, инфаркта миокарда или инсульта у пациентов, страдающих как сахарным диабетом типа 2, так и стабильной ИБС. Уровень тропонина T 14 нг/л не выявляет подгруппу пациентов, случайное назначение срочной реваскуляризации коронарных сосудов которым статистически значимо улучшит их состояние.
Ключевые слова: тропонин, сердечнососудистая патология, ИБС, стабильная ИБС, диабет, тропонин
Источник: Everett B.M., Brooks M.M., Vlachos H.E. et al.; BARI 2D Study Group. // New Engl. J. Med. 2015. Vol. 373, N 7. P. 610-620. doi: 10.1056/ NEJMoa1415921.
PMID: 26267622
Общие направления в уровне распространения, частоте возникновения, факторах риска и уровне смертности при фибрилляции предсердий за последние 50 лет, изложенные в проспективном исследовании framingham heart study
Состояние проблемы. Пока не существует исчерпывающих данных многолетних наблюдений о динамике состояния больных с фибрилляцией предсердий как среди мужчин, так и среди женщин. Цель данного исследования заключалась в представлении таких данных посредством анализа данных Framingham когорты пациентов за период более 50 лет.
Методы. Авторы исследовали общие направления в уровне распространения, частоте возникновения и факторах риска развития фибрилляции предсердий, а также связи этого вида патологии с развитием инсульта и уровнем смертности. В исследовании Framingham Heart Study между 1958 и 2007 г. приняли участие 9511 респондентов. Авторы анализировали общие направления развития патологии в группах, данные о которых были собраны за 10-летний период (1958-1967, 1968-1977, 1978-1987, 1988-1997 и 1998-2007 гг.), стратифицированных по полу.
Результаты. За 50 лет клинического наблюдения (202 417 человеко-лет) было зарегистрировано 1544 случая [из них 723 (47%) среди женщин] впервые развившейся фибрилляции предсердий. Между 1958-1967 гг. и 1998-2007 гг. скорректированный по возрасту уровень распространенности фибрилляции предсердий возрос в 4 раза - с 20,4 до 96,2 случаев на 1000 человеко-лет у мужчин и с 13,7 до 49,4 случая на 1000 человеко-лет у женщин; скорректированная по возрасту частота развития новых случаев увеличилась с 3,7 до 13,4 новых случаев на 1000 человеко-лет у мужчин и с 2,5 до 8,6 новых случая на 1000 человеко-лет у женщин (ptrend <0,0001 для всех сравнений). Для фибрилляции предсердий, диагностированной при записи электрокардиограммы (ЭКГ) во время обычного Framingham Heart Study, скорректированный по возрасту уровень распространенности на 1000 человеко-лет увеличился (с 12,6 в 1959-1967 гг. до 25,7 в 1998-2007 гг. у мужчин, ptrend = 0,0007; с 8,1 до 11,8 у женщин, ptrend = 0,009). Однако скорректированная по возрасту частота выявления новых случаев фибрилляции предсердий по данным ЭКГ, записанным в ходе проведения Framingham Heart Study, достоверно не изменилась со временем. И хотяуровень распространенности большинства факторов риска со временем изменился, связанный с ними риск развития фибрилляции предсердий остался практически неизменным.
Скорректированные по нескольким факторам модели пропорционального риска выявили снижение частоты случаев развития инсульта на 74% (95% ДИ 50-86%) [отношение рисков (ОР) 3,77, 95% ДИ 1,98-7,20 в 1958-1967 гг. по сравнению с 1998-2007 гг.; ptrend = 0,0001] и снижение уровня смертности на 25% (95% ДИ -3-46%) (ОР 1,34, 95% ДИ 0,97- 1,86 в 1958-1967 гг. по сравнению с 1998-2007 гг.; ptrend = 0,003) в течение 20 лет после диагностирования фибрилляции предсердий.
Выводы. Тенденции к увеличению частоты развития новых случаев и уровня распространенности фибрилляции предсердий были, вероятно, частично обусловлены повышением качества клинического наблюдения за пациентами. Необходимо принять меры для повышения вероятности раннего выявления фибрилляции предсердий посредством повышения осведомленности врачей о данной патологии и введения программ нацеленного скрининга и профилактики специфичных факторов риска развития данной патологии.
Ключевые слова: факторы риска, фибрилляция предсердий, Framingham
Источник: Schnabel R.B., Yin X., Gona P. et al. // Lancet. 2015. Vol. 386, N 9989. P. 154-162. doi: 10.1016/S01406736(14)61774-8.
PMID: 25960110
Трансплантация сердца в краткие сроки после химиотерапии
Антрациклиновые антибиотики служат эффективным средством лечения при ряде неопластических заболеваний. Известным фактором риска их применения считают дилатационную кардиомиопатию. Из-за опасности развития новообразований или их рецидивов при проведении иммуносупрессивной терапии трансплантация часто откладывается. Через 3 мес после завершения химиотерапии у пациента развилась ранняя кардиомиопатия. Учитывая тяжесть кардиальных симптомов, авторы приняли решение провести трансплантацию сердца в краткие сроки после завершения химиотерапии. Авторы статьи сообщают об успешном клиническом исходе, зарегистрированном через 1 год после проведения операции, и обсуждают влияние постановки генетических и онкологических диагнозов в данном клиническом сценарии.
Ключевые слова: трансплантация сердца, химиотерапия, клинический случай
Источник: Knecht K.R., Bryant J., Garcia X. et al. // J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2015. Vol. 37, N 5. P. 409-410. doi: 10.1097/ MPH.0000000000000294.
PMID: 25493454
Влияние многососудистого поражения с дополнительной реваскуляризацией или без нее на уровень смертности при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
Состояние проблемы. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI - STsegment elevation myocardial infarction) срочная реперфузия с первичным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) служит предпочтительным методом лечения. Остается неясно, является ли первичная ЧКВ предпочтительным методом лечения только артерии, перекрытие которой приводит к инфаркту у пациентов с многососудистым поражением сердца. Авторы сравнили уровень смертности у пациентов со STEMI при поражении одного сосуда и пациентов с многососудистым поражением при дополнительной реваскуляризации, не связанной с инфарктом поражений и без нее в течение 2 мес после ЧКВ.
Методы. Все пациенты, поступившие со STEMI с января 2002 г. по июнь 2009 г., которым было проведено ЧКВ, были занесены в регистр Western Denmark Heart Registry, в котором в сумме присутствуют данные 3 млн человек. Относительный риск (ОР) смерти оценивали с использованием регрессионной модели Кокса под контролем потенциальных искажений.
Результаты. Исследуемая когорта состояла из 8822 пациентов: у 4770 (54,1%) было выявлено поражение одного сосуда, у 4052 (45,9%) наблюдалось многососудистое поражение. Кумулятивный годовой показатель смертности составил 7,6%, смертность за 7 лет - 24,0%. Многососудистое поражение ассоциировалось с более высокими показателями 7-летней смертности [скорректированное ОР 1,45 (95% ДИ 1,30-1,62), p<0,001]. У пациентов с многососудистым поражением отсутствие дополнительной реваскуляризации, выходящей за пределы инфаркт-связанной артерии, ассоциировалось с более высоким показателем 7-летней смертности [скорректированное ОР 1,50 (95% ДИ 1,25-1,80), p<0,001].
У пациентов с многососудистым поражением, перенесших дополнительную реваскуляриза- цию, показатель 7-летней смертности был сравним с уровнем смертности пациентов с однососудистым поражением [скорректированное ОР 1,01 (95% ДИ 0,84-1,22), p=0,89].
Выводы. У пациентов со STEMI многососудистое поражение ассоциируется с более высоким показателем смертности по сравнению с однососудистым поражением. У пациентов с многососудистым поражением дополнительная реваскуляризация ассоциировалась с более высоким показателем выживаемости по сравнению с показателем в группе пациентов, которым была выполнена ЧКВ только артерии, перекрытие которой приводит к инфаркту.
Ключевые слова: многососудистое поражение, уровень смертности, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, чрескожное коронарное вмешательство
Источник: Jensen L.O., Terkelsen C.J., Horvаth-Puhо E. et al. // Am. Heart J. 2015.Vol. 170, N 1. P. 70-78. doi: 10.1016/j. ahj.2015.03.020.
PMID: 26093866
Смертность в отдаленном периоде после межгоспитальной транспортировки пациентов в связи с острым инфарктом миокарда
Состояние проблемы. Транспортировка пациентов, поступивших с острым инфарктом миокарда (ИМ), в другой госпиталь для получения специализированного лечения - частое и дорогостоящее мероприятие. Однако смертность таких пациентов в отдаленном периоде по сравнению со смертностью пациентов, пролеченных в том же госпитале, в который они поступили, ранее не сравнивалась. В данном исследовании авторы оценивали уровень смертности в отдаленном периоде в группе пациентов, переведенных в другой госпиталь в остром периоде ИМ.
Методы. В исследовании авторы оценили данные 40 482 пациентов с диагнозом острый ИМ по МКБ10-АМ (австралийская модификация), поступивших в госпитали Нового Южного Уэльса в Австралии с 2004 по 2008 г., из них 10 107 (25%) были переведены в другие госпитали. Авторы сравнивали внутригоспитальную смертность и смертность пациентов в течение 5,5 лет после выписки, переведенных после поступления в приемное отделение в другие госпитали и непереведенных. Для учета систематической ошибки отбора были созданы подобранные по показателю предрасположенности когорты (n=16/854; 8427 на группу).
Результаты. В соответствующих когортах пациенты, переведенные в другие госпитали, с большей вероятностью проходили процедуру реваскуляризации (55,6% против 13,7%, ОР 4,05; 95% ДИ 3,83-4,29) и имели более низкие показатели смертности в первые 30 дней (3,5% против 5,7%, ОР 0,60; 95% ДИ 0,52-0,70), годовой смертности (7,5% против 12,6%, ОР 0,58; 95% ДИ 0,52-0,64) и уровня смертности в конце клинического наблюдения (15,3% против 22,5%, ОР 0,65; 95% ДИ 0,61-0,70), нежели пациенты, пролеченные в тех же госпиталях, в которые они поступили. За исключением переводов из госпиталей, способных проводить реваскуляризацию, полученные данные были последовательными во всем диапазоне подгрупп, в том числе для пациентов с ИМ всех возрастов при наличии подъема сегмента ST и без подъема, а также переводов из госпиталей, расположенных в региональных центрах и больших городах. Анализ чувствительности показал малую вероятность влияния на результаты систематической ошибки при оценке уровня выживаемости либо искажений, внесенных неизмерявшимися переменными.
Выводы. В группе пациентов, госпитализированных в связи с развитием острого ИМ и переведенных в один или более госпиталей, оказывающих специализированную помощь, наблюдались более высокая частота реваскуляризации коронарных сосудов и меньший уровень смертности в отдаленном периоде.
Ключевые слова: смертность в отдаленном периоде, межгоспитальная транспортировка, острый инфаркт миокарда
Источник: Ranasinghe I., Barzi F., Brieger D., Gallagher M. // Heart. 2015. Vol. 101, N 13. P. 1032-1040. doi: 10.1136/ heartjnl-2014-306966.
PMID: 25736049
Снижение частоты случаев выявления аритмии сердца у мужчин бегунов-марафонцев во время и после интенсивной и продолжительной нагрузки
Состояние проблемы. Интенсивные физические нагрузки, например, марафонский бег, приводят к увеличению риска внезапной смерти сердечно-сосудистого генеза. Злокачественные аритмии, по мнению авторов, являются основным фактором риска. Однако продолжительный электрокардиографический мониторинг состояния бегунов с целью выявления аритмий во время состязаний по марафону еще не проводился.
Методы. 20 мужчин, бегунов-марафонцев (возраст 45±8 лет), без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, прошли 24-часовое холтеровское мониторирование за 5 нед до начала марафона (исходные данные). Впоследствии беспроводное холтеровское мониторирование было начато непосредственно перед забегом и закончено через 70 ч после окончания соревнований. Электрокардиограммы анализировали на наличие аритмий. Кроме того, до и после соревнований оценивали уровни тропонина, интерлейкина-6 (IL-6) и электролитов в крови бегунов.
Результаты. При исходном холтеровском мониторировании медиана зарегистрированных аритмий составила 9 (межквартильный диапазон - 3-25) предсердных экстрасистол (ПЭ) и 4 (2-16) желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) на 100 000 сердечных сокращений. По сравнению с исходными данными, число ПЭ достоверно снизилось в течение и через 1 ч после забега [0 (0-3) и 0 (0-0), все различия p<0,001], так же как и число ЖЭ во время забега [0 (0-0), p=0,008]. Злокачественные аритмии не выявлены. Средние уровни тропонина и IL-6 в крови статистически достоверно снижались после забега (до забега по сравнению с данными после забега: тропонин в 4 раза, IL-6 в 17 раз, все различия p<0,001); однако не наблюдалось достоверного влияния уровня этих биомаркеров на частоту случаев выявления аритмий (все различия p>0,05).
Выводы. В исследуемой когорте мужчин бегунов без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе частота выявления аритмий во время и после состязаний по марафону снижалась, по сравнению с исходной. Аритмогенный риск не зависел от изменений в уровне биомаркеров повреждения сердца, воспаления и изменения состава электролитов.
Ключевые слова: аритмия, бегунымарафонцы
Источник: Grabs V., Peres T., Zelger O. et al. // J. Am. Heart J. 2015. Vol. 170, N 1. P. 149-155. doi: 10.1016/j. ahj.2015.04.001.
PMID: 26093876
Безопасность и практическая осуществимость введения ларингеальной трубки, проводимой младшими специалистами по оказанию неотложной медицинской помощи при внегоспитальной остановке сердца
Состояние проблемы. Вентиляция легких остается одним из ключевых элементов специализированной реаниматологической помощи. Младшие специалисты по оказанию неотложной медицинской помощи (МСОНМП), не прошедшие обучения по введению интубационных трубок, обычно используют метод искусственной вентиляции легких мешком Амбу (ИВЛ-А). Метод ИВЛ-А требует соответствующего обучения, его проведение может оказаться трудным и неэффективным мероприятием. В качестве альтернативы были предложены надгортанные воздуховоды, такие как ларингеальная трубка (ЛТ). Безопасность и практическая осуществимость их введения МСОНМП, прошедшими ограниченное обучение, пока не ясны. Авторы сравнили эффективность использования ЛТ и ИВЛ-А при внегоспитальной остановке сердца при оказании первичной медицинской помощи волонтерами.
Методы. Данное исследование является проспективным многоцентровым наблюдательным когортным исследованием. Авторы сравнили безопасность (повреждения и регургитация) и практическую осуществимость (успешная вентиляция) процедуры в группе пациентов посредством ИВЛ-А, ЛТ или при возврате к ИВЛ-А после ЛТ. Кроме того, авторы в ходе проведения анализа контролировали влияние возможных искажающих факторов путем применения логистической регрессии.
Результаты. Всего было задокументировано 517 случаев: 395 (76,7%) с ЛТ, 74 (14,4%) с ИВЛ-А и 48 (9,3%) случаев возвращения от ЛТ к ИВЛ-А. Не выявлено различий между группами в отношении демографических показателей (71±17 лет; 37% женщины) и первоначального сердечного ритма (в 44% наблюдался неустойчивый сердечный ритм, требующий стимуляции электрошоком). Установка ЛТ с первой попытки оказалась возможной в 300 (76%) случаях, со второй попытки - в 91 (23%) случае. При сравнении с ИВЛ-А [22 (30%) случая] вентиляция была более успешной при использовании ЛТ в 367 (93%) случаях [скорректированное отношение рисков 3,1 (95% ДИ 1,3-7,1; p<0,01)] и менее успешной при возвращении от ЛТ к ИВЛ-А в 7 случаях [15%; 0,3 (0,1-0,7); p=0,01]. Было задокументировано 5 (1,3%) случаев нанесения повреждений. Регургитация наблюдалась в 8 (11%), 22 (6%; p<0,001) и 8 случаях (17%; p<0,01) соответственно.
Выводы. Использование ЛТ при внегоспитальной остановке сердца МСОНМП, прошедшими только базовое обучение, безопасно и выполнимо. По сравнению с использованием ИВЛ-А, частота успешной постановки ЛТ была выше. Случаи нанесения повреждений больным были относительно редкими.
Ключевые слова: ларингеальная трубка, младший специалист по оказанию неотложной медицинской помощи, остановка сердца, ИВЛ, мешок амбу
Источник: Roth D., Hafner C., Aufmesser W. et al. // Am. J. Emerg. Med. 2015. Vol. 33, N 8. P. 1050-1055. doi: 10.1016/j. ajem.2015.04.048.
PMID: 25957625
Предварительное проспективное исследование сравнения клинического действия концентрата протромбинового комплекса и свежезамороженной плазмы при лечении пациентов с коагулопатией после сложных хирургических операций
Состояние проблемы. Введение концентрата факторов свертывания крови с целью остановки кровотечений, возникающих после операций на сердце с применением сердечно-легочного шунтирования, может рассматриваться как стратегия снижения количества аллогенных гемотрансфузий, в частности для лечения пациентов, принимавших варфарин до операции. Авторы проанализировали, насколько эффективнее и безопаснее применение концентрата протромбинового комплекса (КПК) по сравнению со свежезамороженной плазмой (СЖП) при коагулопатии, развивающейся после операции по эндартерэктомии легочной артерии с глубокой гипотермической остановкой сердца.
Методы. Обследовали последовательно поступивших пациентов, перенесших эндартерэктомию легочной артерии, в период между январем 2010 г. и сентябрем 2012 г., получавших СЖП или КПК. Авторы исследования оценивали уровень кровопотери в течение первых 12 ч после поступления пациента в палату интенсивной терапии, исход лечения и соотносили полученные данные с коэффициентом склонности к развитию такого рода кровотечению.
Результаты. Операцию по эндартерэктомии легочной артерии перенес 351 пациент, все они перестали принимать варфарин за 5 дней до проведения операции. Кровотечения, потребовавшие переливания препаратов крови, были зарегистрированы у 108 (31%) пациентов. Из них 55 пациентов получали только СЖП, 45 - только КПК, 8 пациентов получили оба препарата. Частота выявления кровопотери, развившейся через 12 ч после операции, была достоверно выше в группе, получавшей СЖП, по сравнению с группой, получавшей КПК (медиана [межквартильный диапазон] 650 мл [325-1075] по сравнению с 277 мл [(175-608), p=0,008)]). При этом не выявлено различий между количеством пациентов, которым была перелита эритроцитарная масса (количество [процент], 44 (80%) против 34 (76%), p=0,594) и количеством единиц перелитой эритроцитарной массы (медиана [межквартильный диапазон], 2 [1-4] против 3 [1-5], p=0,181). Финальный коэффициентом склонности к развитию кровотечению учитывал значения международного нормализованного отношения (МНО), получаемые перед операцией, активированное частичное тромбопластиновое время, определяемое после операции и уровень тромбоцитов крови после проведения операции. После включения коэффициента склонности к развитию кровотечению в регрессионный анализ не выявлено различий между пациентами, получавшими только КПК, и пациентами, получавшими только СЖП, в отношении частоты назначения заместительной почечной терапии (отношение шансов (ОШ) 2,39, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,51- 11,20, p=0,27), 30-дневного уровня смертности (ОШ 0,32, 95% ДИ 0,03-3,36, p=0,35), частоты развития внутричерепных кровотечений (ОШ 0,73, 95% ДИ 0,14-3,89, p=0,71), длительности госпитализации (ОШ 0,77, 95% ДИ 0,50-1,19, p=0,24) или продолжительности пребывания в палате интенсивной терапии (ОШ 0,91, 95% ДИ 0,59-1,40, p=0,66).
Выводы. КПК может быть альтернативой СЖП для пациентов, ранее получавших варфарин, у которых развилась коагулопатия после проведения обширных операций на сердце.
Необходимо проведение дальнейших рандомизированных контролируемых исследований, достаточно мощных для оценки эффективности и значимых послеоперационных исходов в группе пациентов, получающих КПК, и сравнение их с результатами в группе пациентов, получающими СЖП при коагулопатических кровотечениях после сердечно-легочного шунтирования.
Ключевые слова: концентрат протромбинового комплекса, свежезамороженная плазма, коагулопатия, хирургическое лечение
Источник: Ortmann E., Besser M.W., Sharples L.D. et al. // Anesth. Analg. 2015.Vol. 121, N 1. P. 26-33. doi: 10.1213/ ANE.0000000000000689.
PMID: 25822921
Роль биомаркеров в лечении осложнений, развивающихся после операций на сердце
Использование сердечно-легочного шунтирования отличает операции на сердце от других хирургических операций. После него могут развиться серьезные осложнения, в число которых входят острое нарушение кровообращения мозга, сердца, почек, легких, а также развитие инфекционной патологии. Профилактика и контроль этих осложнений имеют критическое значение для развития хирургии сердца и улучшения прогноза большинства операций. Раннее выявление этих осложнений клинически важно, так как на данный момент имеется множество терапевтических методов, предупреждающих их развитие. В последнее время появилось много биомаркеров, помогающих получить больше качественной диагностической и прогностической информации. Некоторые специфические биомаркеры, отражающие дисфункцию органа, могут использоваться для раннего выявления, диагностической оценки и стратификации риска развития этих осложнений, а также мониторинга ответа пациентов на лечение. Авторы ожидают, что будут созданы системы мониторинга сердечной деятельности во время проведения хирургической операции с применением различных биомаркеров, специфичных для выявления послеоперационных осложнений.
Предполагают, что такие системы помогут врачам и анестезиологам изменять периоперативное вмешательство с учетом индивидуализированного патогенеза и прогноза. В данном обзоре авторы обобщили данные по вновь выявленным, связанным с хирургическими операциями на сердце, биомаркерам и обсуждают их значение в диагностике и прогнозе развития некоторых серьезных осложнений.
Ключевые слова: биомаркеры, операции на сердце, осложнения, диагностика, прогноз
Источник: Zhang B., Liang J., Zhang Z. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2015. Vol. 56, N 4. P. 671-680.
PMID: 24658063
Влияние перорально принимаемых препаратов на клинические исходы при легочной артериальной гипертензии: систематический обзор и метаанализ
Состояние проблемы. Существуют многочисленные терапевтические методы, нацеленные на купирование легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), и большинство из них предполагает пероральный прием лекарственных препаратов. Однако влияние этих средств на частоту развития летальных исходов не выяснено. Цель данного исследования заключалась в оценке влияния перорального лечения на клинические исходы, в частности на уровень смертности пациентов с ЛАГ от любых причин.
Методы. Был проведен поиск статей на заявленную тему, опубликованных до апреля 2014 г. в MEDLINE, EMBASE и Кохрановском центральном регистре контролируемых исследований. Авторы отобрали рандомизированные двойные слепые, проведенные в параллельных группах, клинические исследования, в которых действие пероральных препаратов сравнивали с эффектом плацебо. Данные о выборке пациентов, виде терапевтических вмешательств и клинических исходах независимо извлекали из баз данных 2 исследователя. Расхождения в выборке разрешали путем достижения консенсуса. Оценку качества исследований проводили с использованием Кохрановского инструмента определения риска систематических ошибок.
Результаты. В ходе проведения первичного анализа было выявлено 21 рандомизированное контролируемое клиническое исследование, включавшие данные 5105 пациентов. Полная оценка отношения шансов (ОШ) комбинированных явлений клинического ухудшения (КУ) при сравнении данных групп активного лечения и групп контроля, составила 0,55 (95% ДИ 0,47-0,64, p<0,001). Однако влияние перорального лечения на снижение уровня смертности от всех причин не было статистически достоверным (ОШ 0,82, 95% ДИ 0,61- 1,10, p=0,192) как в отношении одобренных (ОШ 0,84, 95% ДИ 0,61-1,18, p=0,316), так и для еще не одобренных лекарственных средств (ОШ 0,72, 95% ДИ 0,36-1,44, p=0,352). При анализе чувствительности достоверное снижение показателей было достигнуто в отношении КУ (p<0,001), но не для уровня смертности от всех причин (p=0,057).
Выводы. Сводный анализ собранных данных отразил положительное влияние лечения пероральными препаратами на явления КУ у пациентов с ЛАГ. Однако при анализе результатов краткосрочного наблюдения авторы выявили менее благоприятный эффект используемых лекарственных препаратов на ожидаемую продолжительность жизни, что говорит о необходимости проведения дальнейших исследований в этой области.
Ключевые слова: перорально принимаемые препараты, клинические исходы, легочная артериальная гипертензия
Источник: Zhang H.D., Zhang R., Jiang X. et al. // Am. Heart. J. 2015. Vol. 170, N 1. P. 96-103, 103.e1-14. doi: 10.1016/j. ahj.2015.04.003.
PMID: 26093869
Уровень распространенности и прогнозирование обструкции коронарных артерий у пациентов, направленных на оперативное лечение при патологии клапанов сердца
Современные клинические руководства рекомендуют проведение оценки состояния коронарных сосудов перед проведением операции на клапанах сердца (ОКС). Проведение диагностической коронарной ангиографии рекомендуется пациентам с диагностированной ранее ишемической болезнью сердца (ИБС) и пациентам с высокой вероятностью ее наличия. Пациентам с низкой или умеренной вероятностью выявления ИБС рекомендуется проведение коронарной компьютерной томографической ангиографии. Однако не существует методов, способных до проведения ОКС объективно оценить риск наличия обструктивной ИБС. Для устранения этого недостатка в исследование были включены данные 5360 пациентов без ИБС в анамнезе, прошедших диагностическую коронарную ангиографию в качестве части предоперационного обследования перед ОКС. Обструктивную ИБС определяли как 50% стеноза в 1 артерии. Из всех обследованных пациентов у 1035 (19,3%) была выявлена обструктивная ИБС. В ходе проведения многофакторного анализа было выявлено, что возраст, пол, наличие диабета, почечной дисфункции, гиперлипидемии и семейного анамнеза ранней ИБС - факторы риска наличия обструктивной ИБС (p<0,001 для всех факторов). После внесения поправок не выявлено корреляции между наличием дисфункционального клапана и обструктивной ИБС. Затем пациенты были случайным образом разделены на производную и контрольную когорты. В производной когорте с использованием только возраста, пола и наличия или отсутствия факторов риска была сконструирована модель прогнозирования риска обструктивной ИБС [C-статистика 0,766, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,750-0,783]. Модель прогнозирования риска хорошо функционировала в контрольной когорте (C-статистика 0,767, 95% ДИ 0,751-0,784, оптимизм 0,004). Скорректированная с учетом систематической ошибки оценки C-статистика для выбранной модели показала результат 0,765 (95% ДИ 0,748-0,782). Таким образом, этот новый прогностический инструмент можно использовать для объективной стратификации по риску пациентов, проходящих предоперационное обследование перед ОКС, а также для своевременного направления на компьютерную томографическую или диагностическую коронарную ангиографию.
Ключевые слова: обструкция коронарных артерий, хирургическое лечение, патология клапанов сердца, ишемическая болезнь сердца
Источник: Lappе J.M., Grodin J.L., Wu Y. et al. // Am. J. Cardiol. 2015. Vol. 116, N2. P. 280-285. doi: 10.1016/j. amjcard.2015.03.063.
PMID: 25972053
Использование β-блокаторов и повторная госпитализация в течение 30 дней по любой причине у пациентов из программы “Медикер” с систолической сердечной недостаточностью
Состояние проблемы. β-Блокаторы увеличивают частоту благоприятных исходов у пациентов с систолической сердечной недостаточностью. Однако неизвестно, способен ли первоначальный отрицательный инотропный эффект повышать частоту повторных госпитализаций по какой-либо причине в течение 30 дней после выписки. Ответ на это вопрос является основным в данном исследовании и необходим для снижения расходов на медицинское обслуживание и финансовых санкций в отношении госпиталей в соответствии с законом о доступном медицинском обслуживании.
Методы. Из 3067 пациентов с медицинской страховкой по программе ≪Медикер≫, выписанных из 106 госпиталей Алабамы (1998-2001) с основным диагнозом при выписке ≪сердечная недостаточность≫ и с фракцией выброса <45%, 2202 не получали ранее β-блокаторы, из них 383 пациентам β-блокаторы были выписаны впервые. Значения показателя предрасположенности к применению β-блокаторов, определенные для каждого из 2202 пациентов, были использованы для составления попарно подобранных когорт из 380 пар пациентов, получающих и не получающих β-блокаторы, сбалансированных по 36 исходным характеристикам (средний возраст - 73 года, средняя фракция выброса 27%, 45% у женщин, 33% у афроамериканцев).
Результаты. Применение β-блокаторов не связано с повторной госпитализацией в течение 30 дней [относительный риск (ОР) 0,87; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,64-1,18] или повторным поступлением вследствие сердечной недостаточности (ОР 0,95; 95% ДИ 0,57-1,58), но было достоверно связано со снижением 30-дневной смертности от всех причин (ОР 0,29; 95% ДИ 0,12-0,73). В течение 4 лет после выписки у пациентов из группы, получавшей β-блокаторы, отмечалось снижение уровня смертности (ОР 0,81; 95% ДИ 0,67-0,98) и комбинированного показателя смертности от всех причин, а также частота повторных госпитализаций по всем причинам (ОР 0,87; 95% ДИ 0,74-0,97). Однако данное утверждение не относится к повторной госпитализации по любой из причин в течение 30дней после выписки (ОР 0,89; 95% ДИ 0,76-1,04).
Выводы. У госпитализированных пожилых пациентов с систолической сердечной недостаточностью назначение при выписке β-блокаторов было связано со снижением 30-дневной смертности и комбинированного показателя смертности или повторной госпитализации в течение 4 лет без увеличения количества случаев повторной госпитализации в течение 30 дней после выписки.
Ключевые слова: β-адреноблокаторы, госпитализация, пожилые пациенты, повторное поступление, систолическая сердечная недостаточность
Источник: Bhatia V., Bajaj N.S., Sanam K. et al. // Am. J. Med. 2015. Vol. 128, N 7. P. 715-721. doi: 10.1016/j. amjmed.2014.11.036.
PMID: 25554369
Повторная госпитализация в течение 30 дней после выписки пациентов с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
Состояние проблемы. Существует не так много данных о частоте повторных госпитализаций и клинических показателях пациентов, госпитализированных повторно вскоре после поступления в связи с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI - non-ST-segment elevation acute myocardial infarction). Авторы проанализировали данные, собранные за 10 лет, о частоте повторных госпитализаций и клинических показателях пациентов, повторно поступивших в госпиталь в 30-дневный период после первичной госпитализации в связи с начальным эпизодом NSTEMI.
Методы. Авторы проанализировали медицинскую документацию 2249 пациентов, госпитализированных в связи с первичным NSTEMI в течение 6 двухлетних периодов с 1999 по 2009 г. в 3 центральных медицинских центра Массачусетса.
Результаты. Средний возраст пациентов составил 72 года, 90% пациентов были белыми, 46% - женщинами. Доля пациентов, повторно госпитализированных по любой из причин в течение 30 дней после выписки по поводу первой госпитализации в связи с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, оставалась без изменений с 1999 по 2009 г. (приблизительно 15%) как при приближенном, так и при многопараметрическом сглаженном анализе. За исследуемый 10-летний период наблюдалось небольшое снижение частоты повторных госпитализаций в 30-дневный период по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Женщины, пожилые пациенты, пациенты с многочисленными хроническими сопутствующими заболеваниями, пациенты, длительно госпитализированные вследствие учитываемого диагноза, пациенты, у которых во время госпитализации в связи с учитываемым диагнозом развилась сердечная недостаточность - все эти группы пациентов входили в группу высокого риска повторной госпитализации в течение 30 дней после выписки по сравнению с пациентами из соответствующих групп сравнения.
Выводы. Частота повторных госпитализаций вскоре после поступления в связи с первичным острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST оставалась стабильной в 1999-2009 гг. Авторы выявили несколько групп высокого риска повторной госпитализации среди пациентов. В отношении этих пациентов необходимо проводить дальнейшее клиническое наблюдения и (или) целенаправленные образовательные и терапевтические подходы.
Ключевые слова: повторная госпитализация, острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
Источник: Tisminetzky M., McManus D.D., Erskine N. et al. // Am. J. Med. 2015. Vol. 128, N 7. P. 760-765. doi: 10.1016/j. amjmed.2015.01.022.
PMID: 25660250
Управление контроля качества продуктов и лекарственных средств США (Food and drug administration, FDA) одобрило новый препарат для лечения сердечной недостаточности
Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) одобрило препарат Энтресто (комбинация сакубитрила и валсартана) для лечения сердечной недостаточности. Препарат снижает частоту смертности от сердечно-сосудистых событий и частоту госпитализации, обусловленную сердечной недостаточностью.
Препарат рассмотрен в рамках программы приоритетного рассмотрения FDA, которая предусматривает ускоренное рассмотрение препаратов, предназначенных для лечения серьезных заболеваний или купирования неотложных состояний и способствующих значительному улучшению по сравнению со стандартной терапией. Кроме того, исследование препарата было закончено раньше запланированного срока, так как результаты продемонстрировали эффективность в лечении жизнеугрожающего заболевания и решении важной проблемы современной медицины.
Препарат изучался в клиническом испытании с участием более 8000 пациентов. Показано снижение частоты кардиоваскулярной смертности и госпитализации, связанной с сердечной недостаточностью, по сравнению с эналаприлом. Большинство пациентов получали стандартную терапию, включающую диуретики, β-блокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
Наиболее распространенные побочные эффекты в группе, получающей сакубитрил/валсартан, были гипотония, гиперкалиемия и почечная недостаточность.
Ангионевротический отек также встречался среди больных, принимающих Энтресто; чернокожие пациенты и пациенты с отеком в анамнезе имеют высокий риск развития вышеуказанного осложнения. Больным рекомендовано обратиться за скорой медицинской помощью при возникновении отека или затрудненного дыхания.
Медицинские работники должны предупреждать пациентов не использовать сакубитрил/валсартан в сочетании с препаратами из класса ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), потому что риск развития ангионевротического отека увеличивается. Если больной переходит с иАПФ на Энтресто, между использованием двух препаратов должно пройти 36 ч.
Источник:http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm453845.htm
Распространенность, клинические особенности и прогноз острого инфаркта миокарда вследствие артериальной коронарной эмболии
Состояние проблемы. Коронарная артериальная эмболия (КЭ) считается важной неатеросклеротической причиной острого инфаркта миокарда. Ее распространенность, клинические особенности и прогноз остаются недостаточно определенными.
Методы и результаты. Авторы последовательно проанализировали 1776 пациентов, которые были госпитализированы с возникшим de novo острым инфарктом миокарда с 2001 по 2013 г. КЭ была диагностирована на основании критериев, включающих гистологические, ангиографические и другие. Были оценены распространенность, клинические особенности, стратегии лечения, госпитальные исходы и длительный риск рецидива КЭ или значимых неблагоприятных кардиальных или цереброваскулярных событий (сердечная смерть, фатальная аритмия или рецидив тромбоэмболии). Распространенность КЭ составляла 2,9% (n=52), включая 8 (15%) пациентов с многососудистой КЭ. Фибрилляция предсердий была наиболее частой причиной КЭ (n=38, 73%). Только 39% пациентов с КЭ получали антагонисты витамина K, среднее МНО составляло 1,42 (диапазон 0,95-1,80). 18 из 30 пациентов с КЭ с неклапанной фибрилляцией предсердий имели от 0 до 1 балла по шкале CHADS2.
Когда эти пациенты были переоценены по шкале CHA2DS2-VASc, 61% из них были отнесены к категории высокого риска. В последующем за 49 мес наблюдения КЭ и тромбоэмболия повторились у 5 пациентов с фибрилляцией предсердий. 5-летний риск значимых неблаго- приятных и цереброваскулярных событий составлял 27,1%. В группе высокого риска коронарной эмболии (n=45) анализ по кривым Каплана-Мейера показал значимое повышение частоты сердечной смертности по сравнению с группой без КЭ (отношение рисков 9,29; 95% доверительный интервал, 1,13-76,5; р<0,001).
Заключение. Фибрилляция предсердий - наиболее частая причина КЭ. Пациенты с острым инфарктом миокарда вследствие КЭ представляют подгруппу высокого риска и нуждаются в более строгом наблюдении.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, коронарная артерия, эмболия
Источник: Shibata T., Kawakami S., Noguchi T. et al. // Circulation. 2015. Vol. 132, N 4. P. 241-250. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA. 114.015134.
PMID: 26216084
6 мес против расширенной антикоагулянтной терапии после впервые возникшего эпизода тромбоэмболии легочной артерии: рандомизированное клиническое исследование PADIS-PE
Состояние проблемы. Оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии после впервые возникшего эпизода ничем не спровоцированной ТЭЛА до конца не выявлена.
Цель - определить преимущества и вред дополнительного лечения варфарином в течение 18 мес против плацебо после первоначального нерандомизированного лечения в течение 6 мес антагонистами витамина K.
Дизайн, материалы и методы. Рандомизированное двойное слепое исследование (период лечения - 18 мес, медиана отдаленных результатов - 24 мес); в исследование был включен 371 пациент из числа перенесших впервые возникший эпизод неспровоцированной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) (т.е. без основных факторов риска тромбоза), которым было проведено первоначальное лечение в течение 6 мес антагонистами витамина K, с июля 2007 г. по сентябрь 2014 г. в 14 французских центрах.
Группы. Варфарин или плацебо в течение 18 мес.
Исходы и конечные точки. Первичной конечной точкой стали рецидивирующая венозная тромбоэмболия или крупные кровотечения, развившиеся в течение 18 мес после рандомизации. Вторичные конечные точки были оценены в течение 42 мес (период лечения + 24 мес последующих наблюдений) и включали каждый компонент из совокупности первичных конечных точек, а также смертельные исходы, связанные с легочной эмболией или крупными кровотечениями, в течение 18 и 42 мес.
Результаты. После рандомизации 4 пациента были потеряны для последующего наблюдения и 1 пациент был исключен из-за неблагоприятного события. Во время 18-месячного периода лечения, первичный исход наблюдался у 6 из 184 пациентов (3,3%) в группе пациентов, получавших варфарин, и в 25 из 187 (13,5%) в группе плацебо (отношение рисков [ОР] 0,22; 95% ДИ, 0,09-0,55; р=0,001). Рецидив ТЭЛА произошел у 3 пациентов в группе, получавшей варфарин, и у 25 пациентов в группе в группе плацебо (ОР 0,15; 95% ДИ, 0,05-0,43); у 4 пациентов в группе варфарина и у 1 пациента в группе плацебо наблюдались крупные кровотечения (ОР 3,96; 95% ДИ, 0,44-35,89). Во время всего 42-месячного периода исследования (включавшего период лечения и период последующего наблюдения) совокупный конечный исход произошел у 33 (20,8%) больных в группе варфарина и у 42 (24,0%) в группе плацебо (ОР 0,75; 95% ДИ, 0,47-1,18).
Заключение и значение. Среди пациентов с впервые возникшим эпизодом неспровоцированной ТЭЛА у тех, кто первоначально получал антикоагулянтную терапию в течение 6 мес, дополнительные 18 мес лечения варфарином сократили совокупный результат рецидивирующего венозного тромбоза и кровотечений по сравнению с плацебо. Тем не менее после прекращения терапии антикоагулянтами это преимущество не сохраняется.
Регистрационный номер исследования: clinicaltrials.gov Identifier: NCT00740883.
Источник: Couturaud F., Sanchez O., Pernod G. et al. // JAMA. 2015. Vol. 314, N 1. P. 31-40. doi: 10.1001/ jama.2015.7046.
PMID: 26151264
Целесообразность глобальной продольной деформации миокарда левого желудочка как стратификации риска при низкой фракции выброса, аортальном стенозе с низким градиентом давления: результаты многоцентрового исследования истиннои псевдотяжелого аортального стеноза
Цель данного исследования - изучение влияния глобальной продольной деформации миокарда левого желудочка, оцениваемой в состоянии покоя и при выполнении стрессэхокардиографии с добутамином, на клинический исход пациентов с низким уровнем фракции выброса и аортальным стенозом с низким градиентом давления.
Методы и результаты. Из 202 пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ≤40%) и аортальным стенозом с низким градиентом давления (межклапанный градиент давления <40 мм рт.ст. и индексированная площадь отверстия аортального клапана <0,6 см2/м2), включенных в многоцентровое исследование истинно- и псевдотяжелого аортального стеноза, в дополнительное исследование включены 126 пациентов с продольной деформацией миокарда в покое и 73 пациента с продольной деформацией миокарда при выполнении стресс-тестов. 3-летняя выживаемость у пациентов с глобальной продольной деформацией миокарда в покое составила 49%, <|9|% в сравнении с 68% пациентов с продольной деформацией миокарда, >|9|% (p=0,02). В многомерной Cox-модели, учитывающей возраст, коронарные заболевания сердца и тип лечения (консервативное лечение или протезированный аортальный клапан), проецируется площадь отверстия аортального клапана с нормальным током крови, остальные пациенты с продольной деформацией миокарда, <|9|%, (ОР 2,18; p=0,015) умерли от других причин, не связанных с продольной деформацией миокарда и аортальным стенозом. В подгруппе пациентов с продольной деформацией миокарда при выполнении стресс-тестов (n=73), χ2 многофакторной модели предсказывал смерть во всех исходах для продольной деформации миокарда в покое (21,96) и при выполнении стресс-тестов (17,78).
Выводы. Продольная деформация миокарда не взаимосвязана со смертью у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка и аортальным стенозом с низким градиентом давления. Стресс-продольная деформация миокарда, измеренная при выполнении стресс-эхокардиографии с добутамином, может гарантировать постепенно возрастающее прогностическое значение для продольной деформации миокарда, измеренной в покое. Следовательно, измерение продольной деформации миокарда в состоянии покоя и во время стресс-эхокардиографии с добутамином может быть полезно для улучшения стратификации риска при низкой фракции выброса левого желудочка, аортальном стенозе с низким градиентом давления.
Ключевые слова: стеноз аортального клапана, эхокардиография, стресс, продольная деформация, низкая фракция выброса, низкий градиент давления, критерий эффективности
Источник: Dahou A., Bartko P.E., Capoulade R. et al. // Circ. Cardiovasc. Imaging. 2015. Vol. 8, N 3: e002117. doi: 10.1161/ CIRCIMAGING.114.002117.
PMID: 25681417
Неинвазивные методы анатомической и функциональной диагностики значимого поражения коронарных артерий
Состояние проблемы. Выбор методов визуализации у пациентов с подозрением на заболевание коронарных артерий варьирует в различных странах, регионах и больницах.
Цель данного проспективного многоцентрового сравнительного исследования - оценить точность наиболее часто используемых методов визуализации для выявления пациентов со значимым поражением коронарных артерий.
Методы и результаты. 475 пациентам с жалобами на боли за грудиной и промежуточным риском заболевания коронарных артерий были проведены мультиспиральная компьютерная (МСКТ) томография-ангиография, перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и перфузионная позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с нагрузочной пробой, оценка сократимости миокарда по данным стресс-эхокардиографии и МРТ. При 1 положительном тесте пациентам проводилась рентгеноконтрастная коронарография. Гемодинамически значимым поражением коронарных артерий по данным коронарографии определялся стеноз >50% ствола левой коронарной артерии (ЛКА), стеноз >70% коронарных артерий, 30-70% стеноз при значении ФРК ≤0,8. Значимое поражение коронарных артерий было выявлено у 29% пациентов. По данным индивидуального анализа наиболее высокую диагностическую точность показала МСКТ-ангиография - площадь под ROC-кривой 0,91 (ДИ - 0,88-0,94), чувствительность метода - 91%, специфичность - 92%.
Радионуклидные методы оценки перфузии миокарда имели высокую точность диагностики (площадь под ROC-кривой 0,74, ДИ - 0,69-0,78), чувствительность метода - 74%, специфичность - 73%. Оценка сократимости миокарда при помощи стресс-эхокардиографии и МРТ показала сопоставимую диагностическую точность (площадь под ROC-кривой 0,70; ДИ 0,65-0,75), более низкую чувствительность (49%, p<0,001) и высокую специфичность (92%, р<0,001). Диагностическая точность перфузионных радионуклидных методов и методов оценки сократимости миокарда была ниже, чем МСКТ-ангиографии (р<0,001).
Выводы. В европейской многоцентровой популяции пациентов с жалобами на боли за грудиной и промежуточным риском заболевания коронарных артерий МСКТ-ангиография является наиболее точным методом диагностики значимого поражения коронарных артерий, подтвержденного инвазивно, в сравнении с неинвазивными функциональными методами диагностики.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарная компьютерная томографическая ангиография, эхокардиография, магнитно-резонансная визуализация, оценка перфузии миокарда, позитронная эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография
Источник: Neglia D., Rovai D., Caselli Ch. et al. // Circ. Cardiovasc. Imaging. 2015. Vol. 8: e002179. doi: 10.1161/ CIRCIMAGING.114.002179.
Желудочковая эктопия как предиктор развития сердечной недостаточности и смерти
Состояние проблемы: исследования пациентов, направляемых на катетерную абляцию, свидетельствуют о том, что желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) являются модифицируемым фактором риска застойной сердечной недостаточности (ХСН). Корреляция между частотой ЖЭ, развитием ХСН и смертностью в общей популяции до сих пор неизвестна.
Цель данного исследования - определить, является ли частота ЖЭ, определяемая с помощью 24-часового холтеровского мониторинга ЭКГ, предиктором снижения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), случаев развития ХСН и смерти в популяционной когорте.
Материал и методы. Изучены данные 1,139 участников исследования ≪Cardiovascular Health Study (CHS)≫, которые были рандомизированы на основании 24-часового амбулаторного (холтеровского) ЭКГ-мониторинга; у них была нормальная ФВ ЛЖ и отсутствовал анамнез ХСН. Частота ЖЭ оценивалась количественно с помощью холтеровского мониторирования, а ФВ ЛЖ измерялась эхокардиографически исходно и через 5 лет. Участники наблюдались до момента развития ХСН или смерти.
Результаты. Пациенты, у которых частота ЖЭ находилась в верхнем квартиле против самого низкого, имели в 3 раза большую вероятность снижения в течение 5 лет ФВ ЛЖ (отношение шансов [ОШ] - 3,10; доверительный интервал 95% [ДИ]: 1,42-6,77; р=0,005), риск развития ХСН у них был выше на 48% (ОШ: 1,48; ДИ 95%: 1,08-2,04; p=0,02) и на 31% выше риск смерти (ОШ: 1,31; 95% ДИ: 1,06-1,63; p=0,01) при медиане наблюдения >13 лет. Аналогичные статистически значимые результаты отмечены для ЖЭ анализируемой в виде непрерывной переменной. Специфичность 15-летнего риска ХСН превысила 90%, когда частота зарегистрированных ЖЭ превышала 0,7%. На популяционном уровне риск развития новых случаев ХСН, объясняемый ЖЭ составил 8,1% (95% ДИ: 1,2-14,9%).
Выводы. В популяционной когорте более высокая частота ЖЭ была связана с уменьшением ФВ ЛЖ, увеличением частоты развития новых случаев ХСН и повышением смертности. Из-за потенциальной курабельности путем медикаментозной терапии или абляции ЖЭ могут представлять собой модифицируемый фактор риска развития ХСН и смерти.
Ключевые слова: аритмия, смертность, желудочковая экстрасистола
Источник: Dukes J.W., Dewland T.A., Vittinghoff E. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2015. Vol. 66, N 2. P. 101-109. doi: 10.1016/j. jacc.2015.04.062.
PMID: 26160626
За перевод отдельных новостей благодарим наших переводчиков: Губареву Е.Ю., Джинибалаеву Ж.В., Муллову И.С., Рубаненко О.А., Черепанову Н.А., Шишкову А.В. (Самара)