Поражения сердца при эндокринных заболеваниях

• Е.Н. Гринёва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААП - антиаритмический препарат

АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АИГ - амиодарон-индуцированный гипотиреоз

АИТ - амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АО - абдоминальное ожирение

АСТ - аминотрансфераза

ГКС - глюкокортикостероиды

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГР - гормон роста

ДД - диастолическая дисфункция

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИПФР-1 - инсулиноподобный фактор роста 1

ИР - инсулинорезистентность

КА - коронарные артерии

КФК - креатинфосфокиназа

ЛГ - легочная гипертензия

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОХС - общий холестерин крови

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПЖ - правый желудочек

ПМК - пролапс митрального клапана

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СА-блокада - синоатриальная блокада

СВ - сердечный выброс

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

СОАГС - синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

Т4 - тироксин

Т3 - трийодтиронин

ТГ - тиреоглобулин

ТТГ - тиреотропный гормон

ФН - физическая нагрузка

ФР - факторы риска

ХЛНП - липопротеиды низкой плотности

ХЛВП - липопротеиды высокой плотности

ХС - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩЖ - щитовидная железа

ЭхоКГ - эхокардиография, эхокардиограмма

Гиперкортицизм и патология сердечно-сосудистой системы

Гиперкортицизм ассоциирован как с ФР развития ССЗ, так и с собственно болезнями. В 80 % случаев причина эндогенного гиперкортицизма - повышен ная продукция АКТГ аденомой гипофиза (60 %) или нейроэндокринными опу холями различной локализации (20 %). АКТГнезависимый синдром Кушинга (20 %) представлен первичной патологией надпочечников, в основном аденомой, или макронодулярной гиперплазией, или, реже, карциномой. Причина экзоген ного гиперкортицизма - прием ГКС в супрессивных дозах или передозировка последних при заместительной терапии.

ФР развития ССЗ включают АГ, висцеральное ожирение, нарушение угле водного обмена, дислипидемию, коагулопатию. Хроническая избыточная про дукция ГКС приводит к развитию преждевременного атеросклероза, поражению КА, СН, инсульту и увеличивает смертность.

АГ обнаруживают у 70-85 % больных с синдромом Кушинга. Повышение АД происходит вследствие вызванного ГКС увеличения объема плазмы, сосудистого сопротивления, а также СВ. ГЛЖ развивается не только вследствие гемодинамических факторов, но и вызванного прямым действием ГКС, его концентрическо го ремоделирования.

Избыточная масса тела или ожирение с преимущественно абдоминальной (висцеральной) локализацией жира имеют практически все больные с синдромом Ку- шинга. ГКС играют важную роль в аккумуляции жира в абдоминальной области.

ИР - другое важное следствие хронической гиперкортизолемии. Кортизол непосредственно и/или через ИР вызывает дислипидемию, а именно повышает ЛПОНП, ТГ, ЛПНП и ОХС. Что касается ЛПВП, то они могут быть либо сниженными, либо нормальными.

В условиях гиперкортизолемии увеличивается синтез многих факторов свер тывания крови, включая фактор

Виллебранда. С другой стороны, избыточная продукция кортизола приводит к ингибированию фибринолиза.

В результате при синдроме Кушинга любой этиологии значительно увеличивается риск серьезных тромбоэмболических осложнений.

Главное следствие хронической избыточной продукции кортизола - развитие системного атеросклероза, включая КА. Коагулопатию считают другим важным фактором системного атеросклероза при синдроме Кушинга.

Таким образом, хроническая избыточная продукция кортизола существенно нарушает структуру и функцию сердца и сосудов, увеличивая ССЗ и смертность. Нормализация уровня кортизола сопровождается снижением ФР ССЗ, однако во многих случаях они сохраняются и требуют коррекции даже после радикального лечения заболевания, вызвавшего гиперкортицизм.

Нарушение продукции гормона роста и заболевания сердечно-сосудистой системы

ГР и ИПФР-1 играют ключевую роль в развитии сердца у ребенка и являются модуляторами структу ры и функции сердца и сосудов у взрослых.

Хроническая избыточная продукция ГР, вызванная обычно аденомой передней доли гипофиза, носит название акромегалии. Изменения, развивающиеся в сердце больных акромегалией (при теоретическом отсутствии других причин), называют акромегалической кардиопатией. Основное ее проявление - концентрическая гипертрофия миокарда. В развитии акромегалической кардиопатии выделяют несколько этапов:

• ГЛЖ;
• ДД;
• систолическая дисфункция при нагрузке;
• дилатация полостей миокарда;
• систолическая дисфункция в покое;
• ДКМП.

Более ранние маркеры поражения миокарда при акромегалии - нарушения систолической и диастолической функций при нагрузке, которые могут приво дить к ухудшению переносимости ФН и соответству ющим жалобам больных.

АГ встречается более чем у 40 % больных акромегалией, обычно не является тяжелой и поддается стандартной антигипертензивной терапии.

К другим сердечно-сосудистым проявлениям акромегалии относят нарушения ритма (включая жизнен но опасные желудочковые аритмии) и проводимости, поражение клапанного аппарата сердца, а также нару шения углеводного обмена.

Один из известных ФР ССЗ - СОАГС. Доказано, что ФР развития синдрома СОАГС у пациентов с акромегалией являются возраст, ожирение, СД. Уста новлено, что компенсация и уменьшение активности акромегалии приводят к снижению тяжести синдрома СОАГС, но не устраняют его полностью.

Известно, что ГР в физиологических количествах принимает непосредственное участие в метаболиз ме липидов, а недостаток его приводит к наруше нию липидного обмена, а именно повышению уровня ООХ, ХЛНП и ТГ; ХСХЛВП снижается в основном у женщин. Заместительная терапия препаратами ГР улучшает липидный профиль, уменьшая сывороточ ную концентрацию ХЛНП и увеличивая ХЛВП. Уро вень ТГ меняется в зависимости от длительности и дозы заместительной терапии.

Исследования эффектов ГР in vitro и in vivo показа ли, что он обладает липолитическими, анаболически ми и антинатрийуретическими свойствами. Длитель ная заместительная терапия ГР приводит к умень шению массы жира, увеличению мышечной массы, а также выраженности АО.

Нарушения функции щитовидной железы и сердечно-сосудистые заболевания

Гормоны ЩЖ оказывают сложные разнонаправленные эффекты на гемодинамические и структурные параметры ССС. Основной гормон ЩЖ, Т4, достигая перифериче ских тканей, превращается в биологически актив ную форму -

Т3 под действием дейодиназ. Взаимодействуя с кардиомиоцитом, Т3 в физиологических количествах увеличивает частоту и силу сердечных сокращений; связываясь с рецеп тором гладкомышечной клетки сосудов, уменьшает системное сосудистое сопротивление. Снижение тону са периферических сосудов сопровождается редукци ей эффективного артериального объема и активацией системы РААС с последующим увеличением ОЦК. Суммарный эффект описанных событий приводит к увеличению СВ.

Сердце при явном и субклиническом тиреотоксикозе

Тиреотоксикоз (тиреотоксический синдром) - совокупность биохимических и клинических при знаков, вызванных увеличением в крови тиреоидных гормонов и избыточным их действием на органы и ткани. Увеличение уровня гормонов в крови может произойти в результате их повышенной продукции ЩЖ (болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб, токсическая аденома), деструкции ткани ЩЖ вследствие воспалительных процессов (подострый тиреоидит де Кервена, безболевой тиреоидит и др.). Наконец, пациент может принимать избыточное количество тироксина (передозировка при лечении гипотиреоза или прием тироксина в супрессивных дозах в качестве одной из опций лечения диффе ренцированного рака ЩЖ). Диагноз тиреотоксикоза устанавливают при значе- ниях ТТГ<0,1 мМЕ/Л. При этом тиреотоксикоз называют явным, если наблюда ется повышение Т4 и/или Т3, и субклиническим, если тиреоидные гормоны имеют нормальные значения.

Избыточное количество гормонов ЩЖ оказывает на сердце и сосуды следующие эффекты: у больных развивается тахикардия, а СВ увеличивается в 3 раза по сравнению с нормой.

Синусовая тахикардия - типичный симптом тиреотоксикоза. ЧСС во время сна, превышающая 90 в минуту, позволяет отличить тиреотоксикоз от тахи кардии, вызванной психогенными причинами. При аускультации - громкий I тон, систолический или даже поздний диастолический шум может выслуши ваться на верхушке сердца.

У больных тиреотокси козом чаще обнаруживают ПМК.

Примерно у 10 % больных явным тиреотоксикозом развивается ФП, которая может способствовать развитию СН.

ЛГ - частое проявление тиреотоксического синдрома;

так, при тиреотоксикозе, вызванном болезнью Грейвса, ее встречаемость достигает 65 %. Распространенность артериальных эмболий при тиреотоксикозе состав ляет 8-40 % в зависимости от изучаемой популяции. Поражение КА как таковое нехарактерно для тирео токсикоза, однако может ухудшать течение сопутству ющей ИБС.

Сердечно-сосудистые проявления субклинического тиреотоксикоза включают синусовую тахикардию, увеличение числа суправентрикулярных экстраси стол, ФП, увеличение ММЛЖ, ДД и ЛГ.

Гипотиреоз и сердечно-сосудистые заболевания

Гипотиреоз - состояние, вызванное недо статочным воздействием тиреоидных гормонов на органы и ткани.

Повышенная концентрация ТТГ (>4,5-5 мМЕ/Л) подтверждает наличие первичного гипотиреоза. При снижении концентрации Т4 (свободного Т4 - сТ4) гипотиреоз считают явным, в случае нормальных значений сТ4 - субклиническим. Хронический аутоиммунный тиреоидит - основная причина первичного гипотиреоза; другие причины - лечение радиоактивным йодом и тиреоидэктомия. К редким причинам относят тяжелый дефицит йода, ятрогенный гипотиреоз и др. Вторичный гипотире оз - результат сниженной продукции ТТГ вследствие гипопитуитаризма.

Вызванное низким уровнем тиреодных гормонов уменьшение инотропного и хронотропного эффектов на сердце приводит к снижению СВ в покое. Периферическое сосудистое сопротивление в покое у боль ных гипотиреозом увеличено, объем крови снижен. В целом изменения в сердечной гемодинамике, воз никающие у больных гипотиреозом в покое, напо минают таковые при СН. Сердце больного гипо тиреозом может быть увеличено главным образом за счет перикардиального выпота.

Стенокардия нехарактерна, однако она может возникать впервые или ее течение может ухудшаться при назначении заме стительной терапии тироксином. Доказаны факты повышения ОХС, его атерогенных фракций и более высокой встречаемости АГ в этой группе больных. ЭКГизменения при гипотиреозе характеризуются синусовой брадикардией, низкоамплитудными ком плексами QRS и зубцами Р. Возможно развитие СА или АВ-блокад.

При ЭхоКГ, помимо перикардиального выпота, можно обнаружить асимметричную гипер трофию МЖП с обструкцией путей оттока из левого желудочка.

При тяжелом гипотиреозе нередко обнаруживают повышение АСТ, ЛДГ, КФК, включая МВ-фракцию. Повышение этих ферментов указывает на повреж дение скелетных мышц, а не сердечной, адекватная терапия гипотиреоза приводит к их нормализации. Что касается сердечных тропонинов, то обычно они не повышаются при гипотиреозе.

Помимо перикардиального выпота, у больных тяжелым гипотиреозом может быть выявлен плев ральный выпот и даже асцит.

У больных субклиническим гипотиреозом часто обнаруживают АГ, ДД ЛЖ, маркеры повышенного риска развития атеросклероза. Данные о развитии атерогенной дислипидемии у больных субклиниче ским гипотиреозом носят противоречивый характер.

Синдром "низкого Т3"

Тяжелые заболевания ССС могут сопровождать ся изменением уровней Т3, ТТГ, Т4. Наиболее часто снижается сывороточная концентрация свободного и общего Т3 при сохранении нормальных значений ТТГ, свободного и общего

Т4. Изолированное сни жение Т3 носит название синдрома "низкого Т3" или синдрома эутиреоидной патологии.

Причина его снижения - уменьшение активности дейодиназ в периферических тканях, в частности в кардиомиоцитах. Несмотря на то что имеются данные о более неблагоприятном прогнозе у больных с ССЗ и синдромом "низкого Т3", заместительную терапию тирокси ном не рекомендуют. Как правило, уровень Т3 нор мализуется по мере улучшения состояния больного. У очень тяжелых больных можно обнаружить еще и снижение общего Т4 (синдром "низкого Т4"), связанное, по-видимому, с нарушением продукции тироксин-связывающего глобулина.

Больные с низким Т4 имеют плохой прогноз.

Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы

Амиодарон (кордарон♠) - богатый йодом ААП III класса, который до сих пор широко используют для лечения различного рода нарушений сердечного ритма. Сразу после начала терапии амиодароном повы шается сывороточная концентрация Т4 и снижается уровень Т3. Уровень ТТГ также повышается сразу после начала терапии амиодароном. Все изменения носят преходящий характер, исчезают обычно к концу 3-го месяца лечения и не являются проявлением дисфунк ции ЩЖ. У 14-18 % больных, получающих амиодарон, возможно развитие нарушений функции ЩЖ.

Вариант вызванного амиодароном нарушения функции ЩЖ в значительной степени зависит от йодообеспечения региона. Так, у больных, прожи вающих в областях с высоким потреблением йода, чаще развивается АИГ, а в регионах с низким потреблением йода - АИТ.

АИГ проявляется чаще у женщин с предсуществующим аутоиммунным тиреоидитом. Известно два типа АИТ.

АИТ I типа развивается вследствие индуцированной йодом избыточной продукции тиреоидных гормонов ЩЖ у уже име ющих какое-либо ее заболевание (узловой зоб, латентно протекающая болезнь Грейвса).

АИТ II типа, тиреотоксикоз "утечки" - результат индукции амиодароном деструктивно го тиреоидита у пациентов с неизмененной ЩЖ.

В структуре АИТ значительно преобладают больные со II типом. Важным дифференциально-диагностическим тестом считают данные допплерографии: АИТ II типа характеризуется отсутствием кровотока в ЩЖ, в то время как АИТ I типа и смешанные формы - любыми другими образцами кровотока. Выявление антител к рецептору ТТГ указывает на наличие болезни Грейвса и, следовательно, АИТ I типа. Определенную помощь в дифференциальной диагностике АИТ I и II типов оказывает оценка свободных тиреоидных гормонов. При АИТ I типа, связанном с болезнью Грейвса, обнаруживается значительное повышение Т4 и Т3, в то время как при деструктивном тиреоидите Т3 значительно не повышается. Правильная диагностика АИТ I и II типов крайне важна, поскольку определя ет врачебную тактику: назначение тионамидов при I типе, преднизолона - при II типе АИТ.

Литература

1. Abs R., Feldt-Rasmussen U., Mattsson A.F. et al. Determinants of cardiovascular risk in 2589 hypopituitary GH-deficient adults - a KIMS database analysis European //J. Endocrinol. - 2006. - Vol. 155. - P. 79-90.

2. Beshyah S.A., Henderson A., Niththyananthan R.et al. The effect of short and long-term growth hormone replacement therapy in hypopituitary adults on lipid metabolism and carbohydrate tolerance // J. Clin.Endocrinol. Metab. - 1995. - Vol. 80. - P. 356-363.

3. Biondi B. Heart failure and thyroid dysfunction European // J. Endocrinol. - 2012. - Vol. 167. - P. 609- 618.

4. Biondi B., Cooper D.S. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction // Endocr. Rev. - 2008. - Vol. 29. - P. 76-131.

5. Coceani M. Heart disease in patients with thyroid dysfunction: hyperthyroidism, hypothyroidism and beyond // Anadolu Kardiyol. Derg. - 2013. - Vol. 13. - P. 62- 66.

6. Colao A., Ferone D., Marzullo P., Lombardi G. Systemic complications of acromegaly epidemiology, pathogenesis and management // Endocr. Rev. - 2004. - Vol. 25. - P. 102- 152.

7. Colao А., Vitale G., Pivonello R. et al. The heart: an end-organ of GH action European // J. Endocrinol. - 2004. - Vol. 151. - P. 93-101.

8. Davi M.V., Dalle Carbonare L., Giustina A. et al. Sleep apnoea syndrome is highly prevalent in acromegaly and only partially reversible after biochemical control of the disease // Eur. J. Endocrinol. - 2008. - Vol. 159, N 5. - P. 533-540.

9. Elbornsson M., Gotherstrom G., Bos us I. et al. Fifteen years of GH replacement improves body compositionand cardiovascular risk factors // Eur. J. Endocrinol. - 2013. - Vol. 168. - P. 745-753.

10. Fallo F., Sonino N. Should we evaluate for cardiovascular disease in patients with Cushing`s syndrome? // Clin. Endocrinol. - 2009. - Vol. 71. - P. 768-771.

11. Feelders R.A., Pulgar S.J., Kempel A., Pereirа A.M. The burden of Cushing’s disease: clinical and health-related quali ty of life aspects // Eur. J. Endocrinol. - 2012. - Vol. 167. - P. 11-326.

12. Geer E.B. Shen W., Strohmayer E. et al. Body Composition and Cardiovascular Risk Markers after Remission of Cushing’s Disease. A Prospective Study Using WholeBody MRI // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2012. - Vol. 97. - P. 1702-1711.

13. Klein I., Ojamaa K. Thyroid hormone and cardiovascular system // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 501-509.

14. Mancini T., Kola B., Mantero F., Boscaro M. High cardiovascular risk in patients with Cushing’s syndrome according to 1999 WHO/ISH guidelines // Clin. Endocrinol. - 2004. - Vol. 61. - P. 768-777.

15. Melmed S., Casanueva F.F. Klibanski A. A consensus on the diagnosis and treatment of acromegaly complications // Pituitary. - 2012. - Vol. 10. - P. 11102-012.

16. Merce J., Ferras S., Oltra C. et al. Cardiovascular abnormalities in hyperthyroidism. A prospective Doppler echocardiographic study // Am. J. Med. - 2005. - Vol. 118. - P. 126-131.

17. Rodondi N., den Elzen W.P., Bauer D.C. et al. Thyroid Studies Collaboration: Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality // JAMA. - 2010. - Vol. 304. - P. 1365-1374.

18. Terzolo M., Pia A., Ali A. et al. Adrenal incidentaloma: a new cause of the metabolic syndrome? // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Vol. 87. - P. 998-1003.

19. Trauble E., Coplan N.L. Embolic risk in atrial fibrillation that arises from hyperthyroidism // Tex. Heart Inst. J. - 2011. - Vol. 38. - P. 225-228.

20. Verhelst J., Abs R. Cardiovascular risk factors in hypopituitary GH-deficient adults // Eur. J. Endocrinol. - 2009. - Vol. 161. - P. 41-49.

21. Williamson P.M., Kelly J.J., Whitworth J.A. Doseresponse relationships and mineralocorticoid activity in cortisol-induced hypertension in humans // J. Hypertens. Suppl. - 1996. - Vol. 14. - P. 37-41.

22. Witek P., Zieli ski G., Szamotulsk K. Complications of Cushing’s disease - prospective evaluation and clinical characteristics. Do they affect the efficacy of surgical treatment? // Endokrynol. Pol. - 2012. - Vol. 63, N 4. - P. 277-285.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)