СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ALK1 - ген, эндоглин (с или без наследственной геморрагической телеангиоэктазии)
BMPR2 - ген первичной легочной гипертензии
АД - артериальное давление
АК - антикоагулянты
БА - бронхиальная астма
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВПС - врожденный порок сердца
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДД - диастолическая дисфункция
ИЛАГ - идиопатическая легочная артериальная гипертензия
ЛА - легочная артерия
ЛГ - легочная гипертензия
ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие
МНУП - мозговой натриуритический пептид
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСКТ - мультиспектральная компьютерная томография
ПЖ - правый желудочек
ПП - правое предсердие
САД - систолическое артериальное давление
СВ - сердечный выброс
СН - сердечная недостаточность
ТК - трехстворчатый клапан
ТП - трепетание предсердий
ТПГД - транспульмональный градиент давления
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ФК - функциональный класс
ФН - физическая нагрузка
ФП - фибрилляция предсердий
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ХТЭЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ЧП ЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография
ЩЖ - щитовидная железа
ЭКГ - электрокардиограмма/электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография, эхокардиограмма
Определение
ЛГ - гемодинамическое и патофизиологическое состояние, при котором среднее давление в ЛА, измеренное во время катетеризации правых камер сердца в покое, составляет ≥25 мм рт.ст.
Классификация
Классификация клинических групп легочной гипертензии (Dana Point, 2008)
- Легочная АГ.
- Идиопатическая легочная АГ.
- Наследственная.
- Мутация гена рецептора типа 2 к протеину костного морфогенеза.
- Мутация гена активинподобной киназы-1 (с и без наследственной геморрагической телеангиэктазии).
- Неизвестные мутации.
- Вызванная медикаментозными и токсическими воздействиями.
- ЛГ, ассоциированная с:
- заболеваниями соединительной ткани;
- ВИЧ-инфекцией;
- портальной гипертензией;
- ВПС;
- шистосоматозом;
- хронической гемолитической анемией.
- Персистирующая ЛГ новорожденных.
- Веноокклюзионная болезнь легких и/или легочный капиллярный гемангиоматоз.
- ЛГ, обусловленная поражением левых камер сердца.
- Систолическая дисфункция ЛЖ.
- ДД ЛЖ.
- Поражение клапанного аппарата.
- ЛГ, обусловленная патологией дыхательной системы и/или гипоксемией.
- ХОБЛ.
- Интерстициальные заболевания легких.
- Другие заболевания легких со смешанными рестриктивным и обструктивным компонентами.
- Нарушения дыхания во время сна.
- Альвеолярная гиповентиляция.
- Высокогорная ЛГ.
- Пороки развития дыхательной системы.
- Хроническая тромбоэмболическая ЛГ.
- ЛГ, обусловленная неясными многофакторными механизмами.
- Заболевания крови: миелопролиферативные заболевания, спленэктомия.
- Системные заболевания: саркоидоз, гистиоцитоз Лангерганса, лимфангиолейомиоматоз, нейрофиброматоз, васкулиты.
- Обменные заболевания: болезнь накопления гликогена, болезнь Гоше, заболевания ЩЖ.
- Другие заболевания: опухолевая обструкция, фиброзирующий медиастинит, ХПН у больных, находящихся на гемодиализе. Гемодинамические типы ЛГ представлены в табл. 1.
Идиопатическая легочная артериальная гипертензия
Идиопатическая легочная артериальная гипертензия (ИЛАГ) - клиническое состояние, характеризующееся наличием прекапиллярной ЛГ при отсутствии других причин прекапиллярной ЛГ, таких как ХОБЛ, хроническая тромбоэмболическая ЛГ и др.
Агенты, индуцирующие ИЛАГ
- Определенные:
- аминорекс;
- фенфлурамин;
- дексфенфлурамин;
- рапсовое масло;
- бенфлуорекс.
- Возможные:
- кокаин;
- фенилпропаноламин;
- зверобой;
- химиотерапевтические средства;
- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
- перголид.
- Вероятные:
- амфетамины;
- L-триптофан;
- метамфетамины.
- Маловероятные:
- оральные контрацептивы;
- эстрогены;
- курение сигарет.
Эпидемиология
Точных данных по распространенности ЛГ нет. Показатели заболеваемости ИЛАГ колеблются в пре делах 2,4-5,9 случая на 1 млн взрослого населения в год. Имеется выраженное гендерное различие в забо леваемости ИЛАГ - соотношение женщин и мужчин составляет 1,7:1.
Генетика
При наличии семейных случаев ЛГ мутация гена рецептора типа 2 к белку костного морфогенеза выяв ляется в 70 % случаев. Мутации этого гена также могут встречаться в 11-40 % спорадических случаев ЛГ.
Патологическая анатомия и патогенез
Упрощенно основные механизмы при ЛГ можно представить в виде активации трех крупных патоло гических процессов:
- вазоконстрикция, в которой принимают участие эндотелин-1, простациклин, оксид азота, натрийуретический пептид, вазоактивный кишеч ный пептид, адреномедуллин;
- ремоделирование сосудов, в котором участвуют воспалительные клетки, белки костного мор фогенеза, сосудистый эндотелиальный фактор роста, фактор роста тромбоцитов, Rho-киназа, остеопротегерин и др.;
- тромбоз, в котором участвуют эндотелин-1, простациклин, тромбоксан.
Постепенная облитерация сосудистого артериаль ного русла приводит к:
- ухудшению газообмена в легких (клинические проявления - одышка, цианоз);
- увеличению нагрузки на ПЖ, вызывая его гипертрофию, ишемию и в последующем декомпенса цию деятельности [клинические проявления - боли, правожелудочковая сердечная недостаточность (СН)].
Прогрессирование ИЛАГ можно представить следующим образом (рис. 1).
Диагностика
Жалобы больных ИЛАГ неспецифичны. Они могут включать одышку, слабость, утомляемость, синкопы, боли за грудиной.
В зависимости от выраженности симптомов выде ляют 4 класса ЛГ (табл. 2).
Аускультативные признаки ИЛАГ являются позд ними и могут включать акцент II тона над ЛА, систо лический шум над трехстворчатым клапаном из-за трикуспидальной регургитации, диастолический шум в результате недостаточности клапана ЛА, правожелудочковый III тон.
При возникновении ХСН определяются расшире ние югулярных вен, увеличение печени, перифериче ские отеки, асцит.
Изменения на ЭКГ возникают при значительной перегрузке ПЖ и ПП. Отмечаются отклонение ЭОС вправо, перегрузка ПП, признаки ГЛЖ. Могут реги стрироваться нарушения ритма сердца - наджелудочковая экстрасистолия, ФП, ТП.
При рентгенографии органов грудной клетки определяются изменения в выраженной стадии болезни.
Они могут выражаться в расширении крупных арте рий с уменьшением сосудистого рисунка на перифе рии, выбухании ствола ЛА.
ЭхоКГ, помимо исключения структурных пораже ний сердца (врожденные или приобретенные пороки сердца), позволяет предположить наличие ИЛАГ.
САД в ЛА вычисляют по трикуспидальной регургитации.
ДАД в ЛА можно также определить с помощью ЭхоКГ.
Для этого используют определение градиента давления между ЛП и выносящим трактом ПЖ.
Среднее давление в ЛА вычисляют по формулам:
0,67 × диастолическое легочное АД + 0,33 × систолическое легочное АД;
0,61 × систолическое легочное АД + 2 мм рт.ст.
О дисфункции ПЖ может свидетельствовать показатель TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion - систолическое движение ТК). Величина <1,8 см характерна для дисфункции ПЖ.
Другой показатель дилатации и дисфункции ПЖ - отношение размеров ПЖ ЛЖ>1,0 в апикальной 4-камерной позиции в диастолу.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лег ких позволяет провести дифференциальную диагно стику между хронической рецидивирующей ТЭЛА и ИЛАГ.
Из других методов визуализации можно использо вать МСКТ или МРТ легких, однако МСКТ не являет ся чувствительным методом для верификации ИЛАГ и используется в основном для дифференциального диагноза с ЛГ на фоне хронической рецидивирующей ТЭЛА. МРТ легких для оценки ЛГ не стандартизиро вана.
Всем пациентам с подозрением на ЛГ необходимо исследовать функции ЩЖ (поскольку при ЛГ часто имеется ее поражение).
Катетеризация правых отделов сердца - золо той стандарт в диагностике ИЛАГ. При катетериза ции правых отделов сердца определяют следующие параметры:
- давление в ЛА - систолическое, диастолическое среднее;
- давление в ПП;
- давление в ПЖ;
- давление заклинивания.