Легочная гипертензия

• А.С. Галявич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ALK1 - ген, эндоглин (с или без наследственной геморрагической телеангиоэктазии)

BMPR2 - ген первичной легочной гипертензии

АД - артериальное давление

АК - антикоагулянты

БА - бронхиальная астма

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПС - врожденный порок сердца

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД - диастолическая дисфункция

ИЛАГ - идиопатическая легочная артериальная гипертензия

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие

МНУП - мозговой натриуритический пептид

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспектральная компьютерная томография

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

САД - систолическое артериальное давление

СВ - сердечный выброс

СН - сердечная недостаточность

ТК - трехстворчатый клапан

ТП - трепетание предсердий

ТПГД - транспульмональный градиент давления

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФК - функциональный класс

ФН - физическая нагрузка

ФП - фибрилляция предсердий

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХТЭЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

ЧП ЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЩЖ - щитовидная железа

ЭКГ - электрокардиограмма/электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография, эхокардиограмма

Определение

ЛГ - гемодинамическое и патофизиологическое состояние, при котором среднее давление в ЛА, измеренное во время катетеризации правых камер сердца в покое, составляет ≥25 мм рт.ст.

Классификация

Классификация клинических групп легочной гипертензии (Dana Point, 2008)

• Легочная АГ.
• Идиопатическая легочная АГ.
• Наследственная.
• Мутация гена рецептора типа 2 к протеину костного морфогенеза.
• Мутация гена активинподобной киназы-1 (с и без наследственной геморрагической телеангиэктазии).
• Неизвестные мутации.
• Вызванная медикаментозными и токсическими воздействиями.
• ЛГ, ассоциированная с:
• заболеваниями соединительной ткани;
• ВИЧ-инфекцией;
• портальной гипертензией;
• ВПС;
• шистосоматозом;
• хронической гемолитической анемией.
• Персистирующая ЛГ новорожденных.
• Веноокклюзионная болезнь легких и/или легочный капиллярный гемангиоматоз.
• ЛГ, обусловленная поражением левых камер сердца.
• Систолическая дисфункция ЛЖ.
• ДД ЛЖ.
• Поражение клапанного аппарата.
• ЛГ, обусловленная патологией дыхательной системы и/или гипоксемией.
• ХОБЛ.
• Интерстициальные заболевания легких.
• Другие заболевания легких со смешанными рестриктивным и обструктивным компонентами.
• Нарушения дыхания во время сна.
• Альвеолярная гиповентиляция.
• Высокогорная ЛГ.
• Пороки развития дыхательной системы.
• Хроническая тромбоэмболическая ЛГ.
• ЛГ, обусловленная неясными многофакторными механизмами.
• Заболевания крови: миелопролиферативные заболевания, спленэктомия.
• Системные заболевания: саркоидоз, гистиоцитоз Лангерганса, лимфангиолейомиоматоз, нейрофиброматоз, васкулиты.
• Обменные заболевания: болезнь накопления гликогена, болезнь Гоше, заболевания ЩЖ.
• Другие заболевания: опухолевая обструкция, фиброзирующий медиастинит, ХПН у больных, находящихся на гемодиализе. Гемодинамические типы ЛГ представлены в табл. 1.

Идиопатическая легочная артериальная гипертензия

Идиопатическая легочная артериальная гипертензия (ИЛАГ) - клиническое состояние, характеризующееся наличием прекапиллярной ЛГ при отсутствии других причин прекапиллярной ЛГ, таких как ХОБЛ, хроническая тромбоэмболическая ЛГ и др.

Агенты, индуцирующие ИЛАГ

• Определенные:
• аминорекс;
• фенфлурамин;
• дексфенфлурамин;
• рапсовое масло;
• бенфлуорекс.
• Возможные:
• кокаин;
• фенилпропаноламин;
• зверобой;
• химиотерапевтические средства;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
• перголид.
• Вероятные:
• амфетамины;
• L-триптофан;
• метамфетамины.
• Маловероятные:
• оральные контрацептивы;
• эстрогены;
• курение сигарет.

Эпидемиология

Точных данных по распространенности ЛГ нет. Показатели заболеваемости ИЛАГ колеблются в пре делах 2,4-5,9 случая на 1 млн взрослого населения в год. Имеется выраженное гендерное различие в забо леваемости ИЛАГ - соотношение женщин и мужчин составляет 1,7:1.

Генетика

При наличии семейных случаев ЛГ мутация гена рецептора типа 2 к белку костного морфогенеза выяв ляется в 70 % случаев. Мутации этого гена также могут встречаться в 11-40 % спорадических случаев ЛГ.

Патологическая анатомия и патогенез

Упрощенно основные механизмы при ЛГ можно представить в виде активации трех крупных патоло гических процессов:

• вазоконстрикция, в которой принимают участие эндотелин-1, простациклин, оксид азота, натрийуретический пептид, вазоактивный кишеч ный пептид, адреномедуллин;
• ремоделирование сосудов, в котором участвуют воспалительные клетки, белки костного мор фогенеза, сосудистый эндотелиальный фактор роста, фактор роста тромбоцитов, Rho-киназа, остеопротегерин и др.;
• тромбоз, в котором участвуют эндотелин-1, простациклин, тромбоксан.

Постепенная облитерация сосудистого артериаль ного русла приводит к:

• ухудшению газообмена в легких (клинические проявления - одышка, цианоз);
• увеличению нагрузки на ПЖ, вызывая его гипертрофию, ишемию и в последующем декомпенса цию деятельности [клинические проявления - боли, правожелудочковая сердечная недостаточность (СН)].

Прогрессирование ИЛАГ можно представить следующим образом (рис. 1).

Диагностика

Жалобы больных ИЛАГ неспецифичны. Они могут включать одышку, слабость, утомляемость, синкопы, боли за грудиной.

В зависимости от выраженности симптомов выде ляют 4 класса ЛГ (табл. 2).

Аускультативные признаки ИЛАГ являются позд ними и могут включать акцент II тона над ЛА, систо лический шум над трехстворчатым клапаном из-за трикуспидальной регургитации, диастолический шум в результате недостаточности клапана ЛА, правожелудочковый III тон.

При возникновении ХСН определяются расшире ние югулярных вен, увеличение печени, перифериче ские отеки, асцит.

Изменения на ЭКГ возникают при значительной перегрузке ПЖ и ПП. Отмечаются отклонение ЭОС вправо, перегрузка ПП, признаки ГЛЖ. Могут реги стрироваться нарушения ритма сердца - наджелудочковая экстрасистолия, ФП, ТП.

При рентгенографии органов грудной клетки определяются изменения в выраженной стадии болезни.

Они могут выражаться в расширении крупных арте рий с уменьшением сосудистого рисунка на перифе рии, выбухании ствола ЛА.

ЭхоКГ, помимо исключения структурных пораже ний сердца (врожденные или приобретенные пороки сердца), позволяет предположить наличие ИЛАГ.

САД в ЛА вычисляют по трикуспидальной регургитации.

ДАД в ЛА можно также определить с помощью ЭхоКГ.

Для этого используют определение градиента давления между ЛП и выносящим трактом ПЖ.

Среднее давление в ЛА вычисляют по формулам:

0,67 × диастолическое легочное АД + 0,33 × систолическое легочное АД;

0,61 × систолическое легочное АД + 2 мм рт.ст.

О дисфункции ПЖ может свидетельствовать показатель TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion - систолическое движение ТК). Величина <1,8 см характерна для дисфункции ПЖ.

Другой показатель дилатации и дисфункции ПЖ - отношение размеров ПЖ ЛЖ>1,0 в апикальной 4-камерной позиции в диастолу.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лег ких позволяет провести дифференциальную диагно стику между хронической рецидивирующей ТЭЛА и ИЛАГ.

Из других методов визуализации можно использо вать МСКТ или МРТ легких, однако МСКТ не являет ся чувствительным методом для верификации ИЛАГ и используется в основном для дифференциального диагноза с ЛГ на фоне хронической рецидивирующей ТЭЛА. МРТ легких для оценки ЛГ не стандартизиро вана.

Всем пациентам с подозрением на ЛГ необходимо исследовать функции ЩЖ (поскольку при ЛГ часто имеется ее поражение).

Катетеризация правых отделов сердца - золо той стандарт в диагностике ИЛАГ. При катетериза ции правых отделов сердца определяют следующие параметры:

• давление в ЛА - систолическое, диастолическое среднее;
• давление в ПП;
• давление в ПЖ;
• давление заклинивания.

В центрах с большим опытом проведения катетеризации правых отделов сердца осложнения возникают в среднем в 1,1 %, а летальность составляет 0,05 %.

Тест 6-минутной ходьбы используют для:

• определения толерантности к ФН;
• оценки эффективности лечения.

Следует учитывать, что здоровый человек среднего возраста за 6 мин может пройти не менее 500 м.

Алгоритм диагностики ИЛАГ представлен на рис. 2.

В большинстве случаев диагноз ИЛАГ устанав ливают поздно. Это связано с рядом объективных и субъективных факторов:

• неспецифичность проявлений - одышка, слаб ость, головокружение, боли в груди;
• необходимость исключения других заболеваний - ХОБЛ, анемии, СН, БА;
• отсутствие у врачей достаточных знаний об ИЛАГ.

Лечение

Лечение ИЛАГ включает:

• общие мероприятия (табл. 3);
• поддерживающее медикаментозное лечение;
• патогенетическое медикаментозное лечение;
• хирургическое лечение.

Поддерживающее медикаментозное лечение вклю чает применение антикоагулянтов, диуретиков, анта гонистов кальция, препаратов железа, кислорода (табл. 4).

Антагонисты кальция могут эффективно сни жать давление в ЛА. Лечение АК проводят с посте пенной титрацией доз до максимальных (нифедипин до 240 мг/сут или дилтиазем до 900 мг/сут). При отсутствии эффекта через 1 мес или недостижении I-II ФК через 3 мес АК следует отменить.

При отсутствии эффекта через 1 мес или недостижении I-II ФК через 3 мес АК следует отменить.

Препараты железа. У больных ЛГ возникает вторичный эритроцитоз в ответ на гипоксию. У таких пациентов следует определить необходимость при менения препаратов железа внутрь. Патогенетическое медикаментозное лечение состоит в назначении инги биторов фосфодиэстеразы-5, антагонистов эндотелина, простаноидов по отдельности или в виде комбини рованной терапии.

• Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил). Механизм действия ЛС заклю чается в вазодилатации в легких. Применяется внутрь в дозе 20 мг 3 раза в день (до 80 мг 3 раза в день).

Лечение силденафилом улучшает симптомы, повышает толерантность к ФН, повышает выживаемость до 95 % в течение 1 года. Побоч ные эффекты силденафила - постуральная гипотензия; желудочнокишечные нарушения.

• Антагонисты эндотелина (бозентан, амбризентан). Механизм действия бозентана заключа ется в уменьшении вазоконстрикции. Амбризентан - специфический ингибитор А-рецепторов эндотелина. Оба препарата улучшают переноси мость ФН и легочную гемодинамику. Побочные эффекты - нарушение функции печени (повы шение уровня трансаминаз), головная боль, периферические отеки.
• Простаноиды (илопрост, трепростинил, эпопростенол) - аналоги простациклина (продукт каскада арахидоновой кислоты), способствую щие вазодилатации и ингибированию пролифе рации сосудов и агрегации тромбоцитов. Трепростинил вводят подкожно, эпопростенол - вну тривенно, илопрост применяют в виде ингаляций через небулайзер. Побочные эффекты - головные боли, боли в животе, тошнота, рвота, покрасне ние лица, боли в конечностях.
• Комбинированная терапия патогенетическим ЛС заключается в применении одновременно двух (силденафил + бозентан) или трех (силденафил + бозентан + илопрост) препа ратов. Следует помнить о том, что комбинированное лечение бозентаном и силденафилом приводит к увеличению концентрации первого ЛС на 50 % и снижению концентрации второго ЛС на 50 %.

Хирургическое лечение ИЛАГ заключается в проведении предсердной септостомии, пересадке легкого (или обоих легких), пересадке комплекса "серд це-легкие".

Предсердная септостомия - создание сброса крови из ПП в ЛП, что приводит к снижению давления в правых отделах сердца, увеличению преднагрузки на ЛЖ, повышению СВ. Это улучшает обеспечение организма кислородом. Показана пациентам с IV ФК и рефрактерностью к медикаментозному лечению или с выраженными синкопальными явлениями.

Выживаемость больных с пересадкой легких, комплекса "сердце-легкие" достигает 86 % в первый год, 75 % - за 5 лет.

Алгоритм лечения ИЛАГ приведен на рис. 3.

Ведение больного с ИЛАГ и последующий кон троль состояния представлены в табл. 5.

Прогноз

При поздно выявленном заболевании в далеко зашедшей стадии вероятность быстрого наступления летального исхода очень высока.

Неблагоприятный прогноз у больных ИЛАГ ассоциируется со следующими характеристиками:

• низкая толерантность к ФН (тест 6-минутной ходьбы >380 м);
• сохранение III-IV ФК;
• повышенное давление в ПП;
• низкий сердечный индекс;
• низкая венозная сатурация кислорода;
• повышенный уровень N-терминального промозгового натрийуретического пептида;
• наличие гидроперикарда.

Легочная гипертензия, обусловленная патологией левых камер сердца

Данная патология (ЛГ, группа 2) рассмотрена в разделах, посвященных ХСН.

Легочная гипертензия при болезнях легких

Диагностика и лечение ЛГ при ХОБЛ (ЛГ, группа 3) представлена в соответствующих руководствах.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭ ЛГ) (ЛГ, группа 4) - результат обструк ции легочных сосудов из-за нерастворившихся в них тромбов.

Сосуды легких могут быть окклюзированы полностью или стенозированы частично. При отсут ствии лечения исход ХТЭ ЛГ неблагоприятен.

Точных данных по эпидемиологии ХТЭ ЛГ нет. Можно предположить, что ХТЭ ЛГ встречается с частотой 8-40 случаев на 1 млн населения в год.

К факторам риска ХТЭ ЛГ относят:

• тромбоз вен в анамнезе;
• спленэктомию;
• тромбофилию;
• антифосфолипидные антитела;
• желудочно-предсердный шунт;
• длительное применение центрального катетера;
• воспалительные заболевания кишечника;
• остеомиелит;
• злокачественные новообразования;
• заместительную терапию ЩЖ. В патогенезе ХТЭ ЛГ могут принимать участие факторы VIII (избыток) и V (Лейден), белки C и S, фибриноген.

Диагностика

ХТЭ ЛГ следует предположить у пациентов с необъяснимой ЛГ, а также при наличии одышки после эпи зода венозной тромбоэмболии. Для этих случаев пред ложен следующий алгоритм диагностики (рис. 4).

Лечение

При обнаружении тромба в ЛА всегда следует рассмотреть возможность хирургического лечения (тромбэктомии). Тромбы, расположенные в ветвях ЛА проксимально, удобны для их извлечения. После удаления тромба из ЛА возможно значительное умень шение степени ЛГ. Опытными в данном виде опера тивного вмешательства считают центры с проведением подобных операций не менее 20 в год с показателем летальности не более 10 %.

Медикаментозное лечение ХТЭ ЛГ заключается в применении антикоагулянтов (пожизненно) под контролем МНО в диапазоне 2-3.

Имеется небольшой положительный опыт по применению при ХТЭ ЛГ бозентана и силденафила.

Выживаемость пациентов с ХТЭ ЛГ зависит от ряда факторов - степени выраженности ЛГ, давности заболевания, применяемого лечения.

Литература

1. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30. - P. 2493-2537.

2. Gabbay E., Yeow W., Playford D. Pulmonary arterial hypertension (PAH) is an uncommon cause of pulmonary hypertension (PH) in an unselected population: the Armadale echocardiography study // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2007. - Vol. 175. - P. A713.

3. Humbert M., Sitbon O., Chaouat A. et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 173. - P. 1023-1030.

4. Peacock A., Murphy N., McMurray J. et al. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension // Eur. Respir. J. - 2007. - Vol. 30. - P. 104-109.

5. Machado R., Aldred M., James V. et al. Mutations of the TGF-beta type II receptor BMPR2 in pulmonary arte rial hypertension // Hum. Mutat. - 2006. - Vol. 27. - P. 121- 132.

6. Machado R., Eickelberg O., Elliott C. et al. Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension // JACC. - 2009. - Vol. 54. - P. 32-42.

7. Sztrymf B., Coulet F., Girerd B. et al. Clinical outcomes of pulmonary arterial hypertension in carriers of BMPR2 mutation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2008. - Vol. 177. - P. 1377-1383.

8. Pulmonary Arterial Hypertension.- Oxford University Press, 2012.

9. Barst R., McGoon M., Torbicki A. et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension // JACC. - 2004. - Vol. 43. - P. 40-47.

10. Fisher M., Forfia P., Chamera E. et al. Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmonary hypertension // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 179. - P. 615-621.

11. Chu J., Kao P., Faul J., Doyle R. High prevalence of autoimmune thyroid disease in pulmonary arterial hypertension // Chest. - 2002. - Vol. 122. - P. 1668-1673.

12. Hoeper M., Lee S., Voswinckel R. et al. Complications of right heart catheterization procedures in patients with pulmonary hypertension in experienced centers // JACC. - 2006. - Vol. 48. - P. 2546-2552.

13. Piazza G., Goldhaber S. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension // N. Engl. J. Med. - 2011. - Vol. 364. - P. 351-360.

14. Hoeper M., Barbera J., Channick R. et al. Diagnosis, assessment, and treatment of non-pulmonary arterial hypertension // JACC. - 2009. - Vol. 51. - P. 85-96.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)