Инфаркт миокарда типа 2 в клинической практике
Ключевые слова: миокардиальная ишемия, инфаркт миокарда
Источник: Baron T., Hambraeus K., Sundström J. et al. // Heart. - 2015. - Vol. 101, N 2. - P. 101-106. doi: 10.1136/heartjnl-2014-306093.
PMID: 25331532
Целью исследования была оценка различий в распространенности, клинической картине, стратегиях лечения и исходах в группах пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) типа 1 и 2.
Методы и результаты. 20 138 госпитализаций с диагнозом ИМ, зарегистрированных в течение 2011 г. в шведской Web-системе "Улучшение и развитие медицинской помощи, основанной на доказательных данных, в области сердечно-сосудистых заболеваний с учетом оценки рекомендованной терапии", авторы классифицировали на типы 1-5 в соответствии с универсальным определением ИМ 2007 г. ИМ типа 1 зарегистрирован в 88,5, а ИМ типа 2 - в 7,1 % случаев. Пациенты с ИМ типа 2 оказались старше. ИМ типа 2 регистрировался чаще у женщин, пациентов с коморбидной патологией (в частности, сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий), ренальной дисфункцией, анемией и меньшим объемом пораженного миокарда. В то же время непораженные коронарные артерии встречались чаще (42,4 против 7,4 %), а инвазивное вмешательство и дезагрегантная терапия применялись реже в группе больных с ИМ типа 2.
В целом летальность в течение одного года оказалась выше у пациентов с ИМ типа 2, чем c ИМ типа 1 (24,7 против 13,5 %; p<0,001). Однако после учета поправок на клинические характеристики и терапию отношение шансов составило 1,03 (95 % ДИ, 0,86-1,23).
Заключение. В реальной клинической практике ИМ типа 2 регистрируется у 7,1 % пациентов. Они оказались старше, чаще женского пола с высокой частотой коморбидной патологии, при этом инвазивное вмешательство и кардиопротективная терапия использовались реже. ИМ типа 2 сопровождался большим риском смерти в течение года по сравнению с типом 1. Однако после соответствующих поправок смертность в течение 1 года оказалась схожей между группами.
Контроль артериальной гипертензии в период беременности: умеренный против жесткого
Источник: Magee L. A., von Dadelszen P., Rey E. et al. // N. Engl. J. Med. - 2015. - Vol. 372. - P. 407-417. doi: 10.1056/NEJMoa1404595.
PMID: 25629739
Остается недостаточно изученным влияние умеренного контроля артериальной гипертензии на течение беременности.
Методы. Проведено открытое международное мультицентровое исследование, включавшее женщин с 14 нед 0 дней до 33 нед 6 дней гестации без протеинурии, с предшествующей или гестационной гипертензией, при котором офисное диастолическое артериальное давление (АД) составило от 90 до 105 мм рт.ст. (или 85-105 мм рт.ст., если женщина принимала антигипертензивные препараты). Женщины были рандомизированы в группу умеренного (целевое диастолическое АД - 100 мм рт.ст.) (1-я группа) и жесткого контроля АГ (целевое диастолическое АД - 85 мм рт.ст.) (2-я группа). Комбинированной первичной конечной точкой была потеря плода или необходимость оказания серьезной неонатальной помощи длительностью >48 ч в первые 28 послеродовых дней. Вторичная конечная точка включала серьезные осложнения у матери, возникающие в срок до 6 нед после родов или до выписки из стационара.
Результаты. В анализ включено 987 женщин, 74,6 % имели предшествующую гипертензию. Частота первичной конечной точки была схожей у 493 женщин 1-й группы и 488 женщин 2-й группы [31,4 и 30,7 % соответственно, отношение шансов (ОШ) после поправки 1,02;
95 % доверительный интервал (ДИ) 0,77-1,35], как и частота риска серьезного материнского осложнения (3,7 и 2,0 % соответственно, ОШ после поправки 1,74; 95 % ДИ 0,79-3,84), несмотря на то что среднее диастолическое АД было выше в группе умеренного контроля на 4,6 мм рт.ст. (95 % ДИ 3,7-5,4). Высокая гипертензия (≥160 и 110 мм рт.ст.) имела место у 40,6 % женщин 1-й группы и 27,5 % - 2-й группы (р<0,001).
Заключение. В ходе исследования не выявлено существенных различий между группами по риску потери плода, необходимости в длительном оказании серьезной неонатальной помощи или общих осложнений у матери, хотя менее жесткий контроль АД связан со значительно большей частотой тяжелой материнской гипертензии.
Связь лечения хронической сердечной недостаточности более высокими дозами препаратов с усилением эффекта от сердечной ресинхронизирующей терапии
Ключевые слова: сердечная ресинхронизирующая терапия, хроническая сердечная недостаточность, оптимальная лекарственная терапия
Источник: Schmidt S., Hurlimann D., Starck Ch. T. et al. // Eur. Heart J. - 2014. - Vol. 35, N 16. - P. 1051-1060. doi: 10.1093/eurheartj/eht514.
PMID: 24371079
Современное лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) имеет комплексный подход, связанный с оптимальной медикаментозной терапией и имплантацией СРТустройств. Крупное проспективное исследование (IMPROVE-HF) продемонстрировало значительное снижение доз препаратов для лечения ХСН после СРТ-имплантации, однако другое небольшое предварительное исследование показало, что отказ от оптимизации терапии после сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) связан с плохим результатом.
Цель: изучить влияние дозировки лекарственных препаратов на заболеваемость и смертность пациентов с ХСН после CРT-имплантации.
Методы. В университетской клинике Цюриха, Швейцария, с февраля 2000 по декабрь
2010 г. обследовано 185 последовательно поступивших пациентов, которые подходили для имплантации СРТ, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов. Наблюдение проводилось в течение 24 мес или до достижения конечной точки (госпитализации по поводу сердечной недостаточности или смерти от любой причины, трансплантации сердца или дополнительной имплантации устройства). Период наблюдения был разделен на 1,5-месячные интервалы, в каждом из которых оценивалась доза препаратов как процент целевой. Пациенты считались ответчиками в случае улучшения индекса систолического объема (ESVI) >40 %.
Результаты. Средний период наблюдения после СРТ составил 44,6 мес. За время наблюдения 83 пациента имели первичную конечную точку, в том числе 51 смерть, 5 сердечных трансплантаций, 8 дополнительных имплантаций СРТ-устройства, 67 госпитализаций по поводу ХСН. Результаты ЭхоКГ-наблюдения были доступны у 152 пациентов. Положительный ЭхоКГ-ответ (через 9,4 мес) наблюдался у 52 (34,2 %) больных, чаще у женщин, чем у мужчин (48,3 против 30,9 % соответственно; p=0,08) и среди пациентов с неишемической кардиомиопатией ( 48,8 против 16,9 %; р<0,0001).
Группы с эффектом и без эффекта от СРТ за период после имплантации отличались дозами принимаемых препаратов. Средняя доза ингибитора АПФ/БРА в течение периода наблюдения составила 68,1 и 52,4 % максимальной дозы соответственно в группах с ЭхоКГ-ответом и без него, выше была и средняя доза бета-блокаторов (59 против 42,2 % максимальной дозы; р<0,01). В то же время не отмечено статистически значимых различий в отношении средних доз диуретиков или дигиталиса. Хотя в группе ответивших на терапию было меньше пациентов, принимавших петлевые диуретики в дозировке, превышавшей 10 % максимальной дозы (17,3 против 45 %; р<0,001), и тиазидные диуретики (3,8 против 15 %; р<0,05).
В целом за время наблюдения доза петлевых диуретиков в среднем снизилась на 20 % в 1-й группе, в то время как во 2-й она увеличилась на 30 %. Представляет интерес связь высоких доз петлевых диуретиков с комбинированной конечной точкой, по данным однофакторного анализа, однако многофакторный анализ подобную закономерность не показал.
Заключение. Использование высоких доз нейрогормональных блокаторов (АПФ/БРА и бета-адреноблокаторы), а также более низких доз диуретиков связано с уменьшением заболеваемости и летальности после проведения СРТ.
Исчезновение кардиомиопатии, индуцированной полной блокадой левой ножки пучка гиса, после сердечной ресинхронизирующей терапии
Источник: Vaillant C., Martins R. P., Donal E. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013. - Vol. 61, N 10. - P. 1089-1095. doi: 10.1016/j. jacc. 2012.10.053.
PMID: 23352778
Распространенность полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) в общей популяции составляет около 1 %. Часто ее развитие связано с органическим заболеванием сердца. ПБЛНПГ является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности и развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), вызывая ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), снижение сократительной способности. Возникает ли это как следствие блокады или ПБЛНПГ является маркером прогрессирующего течения сердечного заболевания?
Цель работы - описать конкретный синдром, характеризующийся наличием изолированной ПБЛНПГ, развитием прогрессирующей дисфункции левого желудочка и эффективным ответом на сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ).
Методы. В период с 2007 по 2010 г. ретроспективно было обследовано 375 кандидатов на СРТ. Критерии включения в исследование:
1) наличие ПБЛНПГ >5 лет;
2) исходная фракция выброса (ФВ) ЛЖ >50 % на момент обнаружения ПБЛНПГ;
3) ФВ <40 % и развитие сердечной недостаточности (СН) со снижением функционального класса (ФК) с II до IV NYHA в течение нескольких последних лет;
4) наличие выраженной механической диссинхронии;
5) отсутствие исходных данных о наличии кардиомиопатии (КМП) у пациента;
6) положительный ответ после имплантации СРТ с повышением ФВ ЛЖ >45 % и улучшением функционального класса NYHA в течение 1 года.
Результаты. Синдром был идентифицирован у 6 пациентов (1,6 %), из них - 3 мужчины, 3 женщины, средний возраст 50,5 года на момент диагностики ПБЛНПГ. Два пациента изначально предъявляли жалобы на боль в груди, четверо имели бессимптомное течение.
На момент имплантации СРТ боли в груди при нагрузке испытывали все пациенты. У 2 человек ПБЛНПГ была преходящей в течение 1 года и 3 лет соответственно. Средняя продолжительность комплекса QRS исходно составила 137±21 мс, а в момент имплантации уже превышала 150 мс у всех пациентов. Симптомы ХСН развивались в среднем через 11,6 года (от 5 до 21 года). Период между первыми проявлениями ХСН и имплантацией СРТ варьировал от 6 мес до 12 лет. Коронароангиография оказалась нормальной у 5 пациентов. Лечение сочетанием ИАПФ и бета-адреноблокаторов получали 5 больных, а 1 пациент принимал только бета-адреноблокаторы.
Средний период наблюдения после СРТ составил 36 мес (от 16 до 56 мес), ни один пациент не умер, не произошло ни одного серьезного неблагоприятного клинического события, в том числе госпитализации с декомпенсацией ХСН. После СРТ у пациентов уменьшился ФК по NYHA, увеличились ФВ и размеры ЛЖ, устранена механическая диссинхрония почти у всех пациентов. Средняя продолжительность комплекса QRS снизилась на 29 мс (р=0,027).
ФВ ЛЖ увеличилась с 31±12 до 56±8 % после СРТ (р=0,027). Конечный диастолический объем снизился с 64±14 мм до 52±5 мм (р=0,027). ЭхоКГ-признаки атриовентрикулярной механической диссинхронии отсутствовали у всех пациентов, в то время как незначительные признаки межжелудочковой диссинхронии сохранялись у 1 пациента.
Заключение. Данные наблюдения подтверждают существование определенной формы ПБЛНПГ, приводящей к развитию КМП с положительным эффектом от имплантации СРТ.
Редакция выражает благодарность за участие в переводе: О. А. Рубаненко (Самара), А. В. Шишкова (Самара), З. И. Вождаева (Тольятти)