Физическая активность и гемостаз у здоровых людей

• Березовская Гелена Анатольевна
• Шмонин Алексей Андреевич
• Волкова Елена Владимировна
• Петрищев Николай Николаевич
• Халимов Юрий Шавкатович

Резюме

Данный обзор литературы посвящен влиянию физической активности на состояние гемостаза у практически здоровых людей. Проанализированы основные механизмы влияния физических нагрузок на изменение активности тромбоцитов, плазменно-коагуляционного звена, естественных антикоагулянтов и фибринолиза. Сделан акцент на особенностях реакций гемостаза на физические нагрузки у людей с различной степенью тренированности. Высказано мнение о возможных подходах к разработке персональных рекомендаций по физической активности на основании изменений в системе гемостаза с целью снижения тромботических осложнений и сердечно-сосудистых рисков у практически здоровых людей.

Ключевые слова: физическая активность; гемостаз; тромботические осложнения

Как известно, идеология физического воспитания зиждется на утверждении о том, что на протяжении всей истории человечества именно движение способствовало формированию не только организма человека, но и основных свойств личности. Понимание того, что конкретно лежит в основе этой эволюции, в большей степени зависит от философских взглядов. Однако совершенно очевидно, что значимость физической активности с течением времени для человечества лишь возросла, поскольку доказала свое уверенное влияние не только на качество, но и на продолжительность жизни людей.

Пропаганда здорового образа жизни повысила интерес человечества к физической культуре, что привело к вовлечению нетренированных и неопытных людей в любительский спорт, массовому посещению тренажерных залов, участию в групповых практиках в зале и многому другому. Кроме того, вырос интерес не только к популярным ранее беговым и лыжным стартам, появились новые виды спорта, в частности кроссфит.

Зачастую новички сразу приступают к потенциально небезопасным для здоровья видам нагрузок, таким как марафонский и суточный бег, триатлон Ironman. При последнем типе соревнований каждая отдельная гонка серии состоит из трех этапов, проводимых в следующем порядке без перерывов: заплыв на 2,4 мили (3,86 км), заезд на велосипеде по шоссе на 112 миль (180,25 км) и марафонский забег на 26,2 мили (42,195 км). Как правило, в таких состязаниях участвуют здоровые, но малоопытные и нетренированные люди, рискуя получить не только различные травмы опорно-двигательного аппарата, но и сердечно-сосудистые осложнения, включая тромбоэмболии, являющиеся не только поводом для госпитализации, но и причиной внезапной смерти.

Все эти факты требуют от профессионального медицинского сообщества изучения влияния физической активности на различные системы организма, включая гемостаз, с целью разработки эффективных и безопасных режимов тренировок [1, 2].

Регулярные физические упражнения способствуют профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), о чем свидетельствуют результаты довольно большого количества эпидемиологических и клинических исследований [3, 4]. В последнее время много говорится не только об обычной зарядке и занятиях фитнесом, но и об уровне физической активности в целом, связанной с бытовыми обязанностями и дистанцией ходьбы, которую проходит человек, а также с количеством преодоленных ступенек.

По данным этих исследований, влияние физической активности на снижение заболеваемости и смертности обусловлено прежде всего снижением веса и артериального давления, нормализацией липидного профиля и метаболизма глюкозы [5-8]. При этом профилактическая эффективность физических нагрузок, по мнению ряда авторов, по величине аналогична фармакологическим стратегиям и составляет около 30% [9]. Однако большие физические нагрузки нередко сопряжены с различного рода рисками, которые являются предметом дискуссий в рамках так называемого парадокса физических упражнений [10]. Среди проблем, индуцированных физической нагрузкой, наиболее часто фигурируют тромбоэмболические осложнения, приводящие к развитию инфаркта миокарда, ишемического инсульта и венозных тромбозов [11], а также увеличение в 2-3 раза риска внезапной сердечной смерти при интенсивных физических нагрузках [12], в том числе у практически здоровых людей, занимающихся профессиональным спортом [13].

Известно, что физические упражнения оказывают значительное влияние на состояние гемостаза, что проявляется в повышении уровня факторов свертывания крови [фактор VIII (FVIII) и фактор фон Виллебранда (VWF)], увеличении количества и реактивности тромбоцитов, сокращении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) [14] и усилении образования тромбина [15], а также увеличении количества фрагментов 1 + 2 и комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ) [16].

Все это в целом свидетельствует о возникновении временной гиперкоагуляции [17], зависящей, по крайней мере частично, от интенсивности упражнений [18]. Установлено также, что умеренные физические нагрузки усиливают фибринолитическую активность плазмы, а интенсивные упражнения (соответствующие 80-100% максимальной частоты сердечных сокращений), напротив, вызывают развитие прокоагулянтного состояния, увеличивая риск возникновения тромботических осложнений, особенно у нетренированных людей [19], тогда как регулярные тренировки средней интенсивности сопровождаются более низким общим риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [20].

Влияние интенсивности физических упражнений на состояние гемостаза было подробно рассмотрено в нескольких исследованиях, результаты которых свидетельствовали о том, что не однократные эпизоды интенсивной физической активности (кратковременной или продолжительной), а длительные повторяющиеся упражнения приводят к улучшению физической формы, состояния сердечно-сосудистой системы и снижению смертности (см. рисунок) [21].

При этом исследователи определили тренировку физическими упражнениями как повторяющуюся нагрузку, выполняемую с определенной интенсивностью (умеренной или высокой) и частотой в течение определенного периода времени. Однако полного понимания того, каково влияние повторяющихся физических нагрузок на гемостаз, в настоящий момент нет, и прежде всего из-за отсутствия общепринятой методологии в данной области исследований.

Физическая активность и тромбоциты

Хорошо известно, что реактивность тромбоцитов непосредственно связана с развитием острых тромбозов и патогенезом атеротромбоза, лежащего в основе ССЗ. При этом влияние физических тренировок на функцию тромбоцитов до конца не изучено. Изначально предполагалось, что тренировки у здоровых людей могут снизить риск ССЗ благодаря снижению реактивности тромбоцитов. Данную гипотезу подтвердили результаты исследования, в котором было выявлено снижение гиперреактивности тромбоцитов после тренировок на выносливость, причем наиболее значимо это влияние отмечалось у людей, которые ранее вели малоподвижный образ жизни [22].

Интересные данные были получены в исследованиях, в которых изучали влияние тренировок на маркеры активации тромбоцитов: тромбоцитарного фактора 4 (англ. Platelet factor 4, PF4) и β-тромбоглобулина (англ. β-thromboglobulin, βTG).

Так, в одном из проспективных наблюдений было отмечено, что 9-месячная программа тренировок на выносливость привела лишь к незначительному повышению PF4, без существенных изменений уровня βTG у представителей обоих полов [23]. В ходе другого исследования было установлено, что уровни βTG в состоянии покоя у физически здоровых людей были ниже по сравнению с группой сравнения, ведущей малоподвижный образ жизни, что свидетельствовало о наличии иного механизма активации тромбоцитов в состоянии покоя, чем при долгосрочной программе тренировок [22].

В исследовании B.C. Creighton и соавт. было отмечено значительное снижение активации тромбоцитов, которое с помощью иммуноферментного анализа оценивали по уровню βTG в крови в течение первого часа после тренировки у людей, прошедших силовую тренировку, по сравнению с нетренированными людьми [24]. Было обнаружено, что интенсивные физические упражнения вызывают как активацию, так и гиперреактивность тромбоцитов у субъектов, страдающих гиподинамией, но не у физически подготовленных субъектов [25].

Фактор фон Виллебранда

Фактор фон Виллебранда (англ. von Willebrand factor, VWF) - гликопротеин плазмы крови, играющий важную роль в гемостазе, обеспечивающий главным образом прикрепление тромбоцитов к участку поврежденного сосуда. Известно несколько агонистов этого фактора, среди них адреналин, гистамин, тромбин, фибрин и вазопрессин, а также гипоксия, под воздействием которых происходит выделение гиперреактивных мегамультимеров VWF из телец Вейбеля-Паладе эндотелиальных клеток и α-гранул тромбоцитов.

Установлено, что активация эндотелиальных клеток, происходящая при кратковременных упражнениях высокой интенсивности и длительных нагрузках умеренной интенсивности, приводит к увеличению количества VWF в циркулирующей крови [22], оцененного с помощью определения антигена WF (англ. von Willebrand factor antigen, vWF: Ag).

Имеются данные о гиперактивности этого фактора под воздействием физических нагрузок, о чем свидетельствует увеличение его коллаген-связывающей и ристоцетин-кофакторной активности [26]. Данные методы оценки активности VWF основаны на способности коллагена и ристоцетина вызывать агрегацию тромбоцитов в реакциях, зависимых от наличия или отсутствия мультимеров этого фактора.

Чрезвычайно интересные данные были получены в исследованиях, в которых оценивалось не только количество VWF: Ag, но и пропептида VWF (англ. von Willebrand factor propeptide, VWFpp), участвующего во внутриклеточной переработке VWF эндотелиальными клетками. Известно, что концентрация VWFpp в плазме составляет 1 мкг/мл, а период полураспада (T_½) - 2-3 ч, тогда как зрелый белок VWF имеет концентрацию в плазме 10 мкг/мл, а T_½ составляет 8-12 ч. Именно поэтому VWFpp характеризует активность данного фактора, поскольку имеет в 4 раза более короткий период полураспада, чем стабильная форма VWF, и концентрацию в 10 раз меньше, чем зрелый белок.

Существует также мнение о том, что с помощью оценки VWFpp и VWF: Ag можно отдифференцировать состояния, обусловленные острым или хроническим повреждением эндотелиальных клеток. Основанием для этого являются данные о различных темпах нормализации количества и активности VWF: pp и VWF: Ag у здоровых людей после физической нагрузки: быстрое снижение уровня VWF: pp и медленная нормализация уровня VWF: Ag. Установлено также, что количество активного VWF повышается в результате интенсивных физических нагрузок из-за высокого напряжения внутрисосудистого сдвига, которое заставляет VWF разворачиваться и обнажать домен A1. Именно эта конформация фактора известна как активный VWF [22].

Изучение влияния повторных физических нагрузок на количество и активность VWF показало, что на 2-й и 3-й день после занятий параметры данного фактора возвращались к исходному уровню. При этом в последующие дни в ответ на повторные нагрузки количество и активность данного фактора были меньше, чем в 1-й день. Исследователи предположили, что в течение 3 дней от начала тренировок происходит либо истощение эндотелиальной реакции на физический стресс, либо уменьшение запасов VWF, аналогичное тахифилаксии после повторного введения десмопрессина (l-диамин‑8-D-аргинин-вазопрессин, упрощенно - DDAVP). На основании этих данных был сделан вывод о том, что эндотелий поддается модификации в зависимости от физической активности, опосредуя про- и антикоагулянтные системы. В результате исследования было установлено, что эндотелиальные функции могут благоприятно адаптироваться всего за 1 нед тренировок на выносливость [27].

Неожиданные данные были получены при изучении влияния тренировочного статуса на уровни в крови VWF. Было установлено, что исходно количество VWF: Ag не различалось у профессиональных велосипедистов и у лиц, ведущих сидячий образ жизни [28]. Вполне ожидаемым было то, что увеличение VWF: Ag при интенсивных физических нагрузках зависело от степени нагрузок и исходной физической подготовки. Однако было отмечено, что увеличение уровня VWF: Ag при интенсивных физических нагрузках было самым высоким у людей, физически менее подготовленных, и у тех, кто регулярно выполнял упражнения очень высокой интенсивности (профессиональные спортсмены) [26]. Было установлено, что в группе испытуемых, находящихся в равной физической форме, 8-недельная программа тренировок снизила уровень и активность VWF как исходно, так и после тренировки, а декондиционирование (отказ от тренировок) полностью сводило на нет этот тренировочный эффект [29].

С физиологической точки зрения скорость высвобождения VWF, хранящегося в тельцах Вейбеля-Паладе эндотелиальных клеток и тромбоцитов, напрямую зависит от индуцированной тренировкой активации β₂-адренорецепторов и от компенсации напряжения сдвига, вызванного такими агонистами, как тромбин, коллаген, адреналин, и вазопрессином. Так, например, вазопрессин увеличивает напряжение сдвига благодаря повышению артериального давления и сопротивления сосудов во время физической нагрузки, что наряду с адренергической стимуляцией приводит к усилению высвобождения VWF эндотелием и его активации. Эта активная конформация VWF может с большей готовностью связывать тромбоциты и, следовательно, является более тромбогенной [22].

Время свертывания крови

Традиционно в рутинной клинической практике о развитии гипо- и гиперкоагуляции судят по изменениям протромбинового времени (ПВ, с), за которое формируется кровяной сгусток (тромб), и активированного частичного тромбопластинового времени (АПТВ), отражающего работу так называемого внутреннего пути активации коагуляционного каскада и являющегося наиболее чувствительным показателем свертываемости крови человека.

Ранее было установлено, что показатели ПВ и АПТВ не отличаются у бегунов трусцой, марафонцев и лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, как в состоянии покоя, так и после тренировки. Имеются данные об отсутствии существенного влияния долгосрочных тренировок на выносливость в течение 3 мес на свертываемость крови, оцененную с помощью ПВ и АЧТВ [22].

Долгое время попытки найти возможности использования этих показателей для оценки прокоагулятного статуса при физических нагрузках скорее запутывали, чем упрощали поиск. Однако в работах последних лет, в которых был изменен не только дизайн исследований, но и спектр параметров для оценки факторов, влияющих на риск тромбообразования при физических нагрузках, ситуация в корне изменилась.

Так, в исследовании G. Lippi с соавт. [30], в котором изучалось влияние бега на выносливость на средние дистанции на параметры свертываемости крови у спортсменов среднего возраста, было установлено, что исходное значение АЧТВ зависело от группы крови (АВ0), VWF: Ag и FVIII. Сразу после пробежки наблюдалось статистически значимое увеличение значения ПВ, уровней D-димера, VWF: Ag и FVIII, а спустя 24 ч после нагрузки отмечалась нормализация всех показателей, характеризующих состояние гемостаза в данном исследовании [30]. Несмотря на небольшое количество исследований, анализирующих реакцию ПВ и АЧТВ на физическую нагрузку, и по большей мере неоднозначные результаты этих исследований, информативность этих тестов для оценки протромботического потенциала, вероятнее всего, следует оценивать в сочетании с другими факторами, влияющими на состояние гемостаза.

Фактор VIII

Фактор VIII (FVIII) - один из белков свертывания крови, также известный как антигемофильный фактор (англ. anti-hemophilic factor, AHF). FVIII вырабатывается в синусоидальных клетках печени и эндотелиальных клетках вне печени по всему организму. Противоречивые данные о влиянии физических нагрузок на активность этого фактора и его количество в крови в большей мере связаны с тем, что дизайн исследований разнится как минимум по возрастным и гендерным признакам, по исходной степени физической подготовки респондентов, категориям применяемых физических нагрузок и критериям их оценки. Однако при этом именно эти обстоятельства наглядно демонстрируют влияние приведенных факторов на количество и активность FVIII как до нагрузок, так и после них.

Наибольший интерес к изменениям количества и активности FVIII вызвали результаты исследований состояния гемостаза в динамике при повторных тренировках. В частности, было установлено, что езда на велосипеде с субмаксимальной интенсивностью вызывает увеличение фактора VIII и его активности в каждый из трех последующих дней. Интересен и тот факт, что разница между уровнями FVIII до и после тренировки уменьшалась с каждым днем, что указывало либо на адаптацию реакции FVIII к физической нагрузке, либо на истощение его запасов в организме [22]. Результаты другого исследования свидетельствуют о том, что высокие уровни FVIII, вызванные острой физической нагрузкой, коррелируют с повышенным уровнем VWF, циркулирующего с ним в едином комплексе, а также сочетаются с укорочением АЧТВ, объясняя причины развития гипер­коагуляции после тренировки [31].

Тромбин

Тромбин (фактор IIa) - ключевой фермент системы гемостаза; относится к протеазам класса гидролаз (КФ 3.4.21.5). В отличие от клоттинговых тестов исследования системы гемостаза, таких как ПВ и АЧТВ, оценка интенсивности образования тромбина с помощью теста генерации тромбин (ТГТ) позволяет оценить весь процесс свертывания крови с течением времени, обеспечивая большую чувствительность и информативность [32-35]. Было установлено, что исходно интенсивность образования тромбина у тренированных субъектов меньше по сравнению с обычными людьми, об этом свидетельствовало более низкое значение эндогенного тромбинового потенциала (англ. endogenous thrombin potential, ETP) в состоянии покоя и более низкий уровень протромбиновых фрагментов F1+2, представляющих собой концевые фрагменты протромбина, отделяющиеся от него при образовании тромбина,  - активной формы фермента [36]. Стало известно также, что у субъектов, тренированных на выносливость, увеличение тромбиногенеза в ответ на физические нагрузки менее интенсивно по сравнению с группой сравнения [37]. Установлено также, что повышение пиковых концентраций тромбина (англ. Peak thrombin, Peak) после высокоинтенсивной физической нагрузки (у велосипедистов) имело максимальные значения в первый день возобновления тренировок, а на следующий день возвращалось к исходному уровню. При этом значения ETP увеличивались лишь в первый день после нагрузки, приходили к исходным результатам в последующие дни перед нагрузкой и существенно не повышались после физической нагрузки на 2-й и 3-й дни тренировок [38].

Таким образом, в динамике изменения уровня тромбиногенеза до и после физической нагрузки была установлена закономерность, аналогичная изменению количества и активности FVIII перед и после тренировок. Как и в случае усиления образования FVIII, сразу после восстановления тренировок у спортсменов наблюдается всплеск интенсивности тромбиногенеза, угасающий с каждой последующей тренировкой. Предполагают, что причина снижения ответа на физические нагрузки лежит в истощении способности гемостаза вырабатывать тромбин. Однако пока нет единого мнения о механизмах снижения реактивности этой системы на нагрузки, на продолжительность самого феномена и периода восстановления тромбиногенеза до исходного уровня.

Фибриноген

Фибриноген (фактор I) - один из ключевых факторов свертывания крови, который при ее активации подвергается ферментативному расщеплению тромбином. Образующийся при этом фибрин-мономер под воздействием активного фактора XIII (FXIIIа) свертывания крови полимеризуется и выпадает в осадок в виде белых нитей фибрин-полимера, являясь субстратом для тромба [39]. Однако сам фибрин в результате так называемого несубстратного связывания с тромбином способен понижать его активность, благодаря чему получил название антитромбина I, уменьшающего протромбогенный потенциал крови. Фибрин также опосредует контакты тромбоцитов и эндотелиальных клеток, участвует в пролиферации фибробластов в тканях и ан­гиогенезе, способствуя, таким образом, реваскуляризации и заживлению ран [39].

Результаты исследований влияния физических нагрузок на уровень фибриногена в крови на протяжении многих лет были весьма неоднозначны, демонстрируя значительное повышение, снижение или отсутствие эффекта [22]. Так, например, у пожилых женщин не обнаружено существенного влияния тренировок на уровни фибриногена [40], как и у мужчин, занимающихся профессионально велоспортом, не наблюдалось существенных изменений уровня фибриногена в плазме в ответ на повторные тренировки с субмаксимальными физическими нагрузками [22]. В то время как у пожилых мужчин, в отличие от молодых испытуемых, физические тренировки умеренной интенсивности приводили к снижению фибриногена в плазме крови [37]. Напротив, после интенсивных упражнений у пожилых мужчин гиперфибриногенемия сочеталась с резким повышением уровня С-реактивного белка, что указывало на хроническое увеличение белков острой фазы [41].

Таким образом, противоречия в результатах исследований, вероятно, связаны с различиями в их дизайне, включая продолжительность, режимы и интенсивность физических нагрузок, возраст, антропометрические данные и степень тренированности участников, а также использованные для анализа методы.

Фибринолиз

Развитие гиперкоагуляции, возникающей на фоне физических нагрузок, а также сразу после них, и уверенная ассоциация регулярной физической активности со снижением сердечно-сосудистого риска, на первый взгляд, кажутся несовместимыми. Однако, несмотря на то что механизмы, участвующие в развитии кондиционирующего эффекта физической активности, изучены крайне мало, а результаты исследований противоречивы, одна из общепринятых гипотез касается влияния именно фибринолитической системы на риск тромбообразования при нагрузках [42].

В частности, было показано, что люди, ведущие малоподвижный образ жизни, имеют более высокую активность тканевого активатора плазминогена (англ. Tissue plasminogen activator, tPA) и уровни антигена tPA по сравнению с активными людьми [43]. Понижение уровня в крови ингибитора активатора плазминогена (англ. Plasminogen activator inhibitor‑1, PAI‑1), известного также как ингибитор эндотелиального активатора плазминогена (serpin E1), при регулярных физических нагрузках наблюдается, по одним данным, спустя 8 мес тренировок, а по другим - через 3 мес. Установлено также, что отказ от занятий спортом в течение 3 мес приводит к восстановлению активности PAI‑1. При этом известно, что значения PAI‑1 повышены у профес­сиональных спортсменов по сравнению с лицами соответствующего возраста, ведущими малоподвижный образ жизни, и спортсменами пожилого возраста [22].

В ходе отечественного исследования различий в состоянии фибринолитической системы у спортсменов, занимающихся разными видами спорта, не обнаружено. Уровень спортивной подготовки также не отразился на состоянии фибринолитической активности плазмы крови, что в очередной раз лишь подчеркнуло сложность влияний физической активности на фибринолиз [44-46].

Естественные антикоагулянты

Информация о влиянии физических нагрузок на изменения активности естественных антикоагулянтов в доступной литературе крайне скудна. Все имеющиеся упоминания о дефиците антитромбина III, протеина C и S, а также APC-резистентности, обусловленной наличием мутации фактора V Leiden (фактор V 506Arg к Gln), и мутации фактора II G20210A, как правило, касаются лишь необходимости контроля этих параметров в качестве факторов риска развития тромботических осложнений, связанных с наследственными тромбофилиями и травмой, полученной при физических нагрузках [47, 48]. При этом авторы немногочисленных работ на эту тему не рассматривают активность естественных антикоагулянтов в качестве компонентов гемостаза, моделирующих реакцию данной системы на физическую нагрузку.

Модифицирующие факторы воздействия физической активности на гемостаз

Несмотря на неоднозначные данные о влиянии физической активности на гемостаз, в настоящий момент очевидно, что в ответ на нагрузки даже у практически здоровых людей возникает гиперкоагуляция, продолжительность и интенсивность которой зависят от большого количества факторов.

Нарушения липидного профиля и продукция NO^- влияют на реактивность тромбоцитов при физической активности. Установлено, что регулярные интенсивные физические нагрузки способствуют значительному снижению тромбоксанзависимой активации тромбоцитов (по выведению с мочой 11-дегидротромбоксана‑2, ферментативного метаболита тромбоксана A2), тромбоксаннезависимой активации тромбоцитов (по уровню Р-селектина плазмы) и воспалительных белков тромбоцитарного происхождения (CD 40L плазмы) у испытуемых, ведущих малоподвижный образ жизни. Одновременно наблюдается значительное повышение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), линейно и обратно пропорционально связанное с изменениями маркеров активации тромбоцитов P-селектином и CD 40L [49]. Действительно, известно, что ЛПВП оказывают положительное влияние на эндотелиальном уровне, в частности, стимулируя NO-синтазу и ингибируя активацию и агрегацию тромбоцитов [50], что вполне может объяснить роль регулярных физических тренировок в снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений [51].

Хорошо известно, что регулярные физические нагрузки снижают выброс катехоламинов в покое и после тренировки [52]. Установлено, что спустя всего 1 нед интенсивных упражнений происходит значительное снижение уровня норэпинефрина при одинаковой нагрузке. Также известно, что катехоламины способны оказывать диаметрально противоположные эффекты на гемостаз. В частности, было установлено, что тренировки снижают плотность и аффинность поверхностных адренергических рецепторов тромбоцитов, что наряду с уменьшением высвобождения катехоламинов в ответ на физическую нагрузку приводит к снижению общей активности тромбоцитов и агрегации при высоком сдвиговом потоке [53]. Напротив, вызванная тренировкой стимуляция эндотелиальных β₂-адренорецепторов способна приводить к усилению высвобождения FVIII и VWF [54], что и объясняет увеличение протромбогенного потенциала крови, приводящее к повышению риска развития тромботических осложнений после занятий спортом.

Как известно, во время физической нагрузки в результате активного потоотделения и перемещения внутрисосудистой жидкости в интерстиций возникает обезвоживание без потери белков плазмы. Возникающая при этом гемоконцентрация приводит к повышению уровня белков, в том числе факторов свертывания крови после тренировки, что ошибочно воспринимается как проявление активации гемостаза. Однако результаты целого ряда исследований свидетельствуют о том, что физические нагрузки малой и умеренной интенсивности не вызывают значимого обезвоживания и, соответственно, не искажают данные о повышении уровней FVIII, тромбина и VWF после физических нагрузок [22].

Вопрос о влиянии гендерной принадлежности на изменения гемостаза, индуцированные физической активностью, также не имеет однозначного ответа. Одной из причин такой ситуации является то, что в большинстве исследований, изу­чающих гемостатические эффекты тренировок, участвовали только мужчины. При этом известно, что изменения количества клеток периферической крови и уровня D-димера на однократную тренировку одинаковы у представителей обоих полов, в то время как время свертывания крови после тренировки уменьшается больше у мужчин, чем у женщин [55]. Что же касается ответа фибринолиза на регулярные тренировки, результаты небольшого количества исследований позволяют предположить, что пол может определять фибринолитический ответ на нагрузку (тренировка на выносливость), поскольку свидетельствуют о более значимом снижении PAI‑1 и увеличении уровней tPA у мужчин, чем у женщин [56].

Результаты другого исследования, в котором оценивалось состояние гемостаза у 92 добровольцев, участвовавших в любительской версии велогонки Pro-tour Amstel Gold, свидетельствуют о том, что именно у мужчин реакция на интенсивную физическую нагрузку была более выражена, чем у женщин. Об этом свидетельствовало усиление тромбиногенеза и агрегационной активности тромбоцитов, а также выраженного дисбаланса фибринолиза, что позволяет объяснить более высокую частоту внезапной сердечной смерти среди мужчин во время физических нагрузок по сравнению с женщинами [57].

Заключение

В заключение хотелось бы отметить: несмотря на довольно большое количество информации о влияниях физической активности на реакцию гемостаза, на данный момент единое представление о закономерностях, происходящих в этой системе, в окончательном варианте отсутствует. Среди причин неоднозначных и зачастую противоречивых результатов исследований, представленных в доступной литературе, можно уверенно назвать многообразие не только дизайна этих работ и методов оценки результатов, но и факторов, влияющих на гемостаз вне нагрузок, даже у практически здоровых людей. Таким образом, с уверенностью можно сказать лишь о том, что в условиях бесконечного многообразия комбинаций различных параметров ответа гемостаза на физические нагрузки необходимость использования передовых методов математического анализа с целью разработки персональных рекомендаций по режимам физической активности совершенно очевидна.

Литература

1. Nyborg C., Melau J., Bonnevie-Svendsen M. et al. Biochemical markers after the Norseman Extreme Triathlon // PLoS One. 2020. Vol. 15, N 9. P. e0239158.
2. Dallam G.M., Jonas S., Miller T.K. Medical considerations in triathlon competition: recommendations for triathlon organisers, competitors and coaches // Sports medicine. 2005. Vol. 35, N 2. P. 143-161.
3. Lavie C.J., Thomas R.J., Squires R.W. et al. Exercise training and cardiac rehabilitation in primary and secondary prevention of coronary heart disease // Mayo Clin. Proc. 2009. Vol. 84, N 4. P. 373-383.
4. Shiroma E.J., Lee I.M. Physical activity and cardiovascular health: lessons learned from epidemiological studies across age, gender, and race/ethnicity // Circulation. 2010. Vol. 122, N 7. P. 743-752.
5. Lippi G., Schena F., Salvagno G.L. et al. Comparison of the lipid profile and lipoprotein (a) between sedentary and highly trained subjects // Clin. Chem. Lab. Med. 2006. Vol. 44, N 3. P. 322-326.
6. Swift D.L., Johannsen N.M., Lavie C.J. et al. The role of exercise and physical activity in weight loss and maintenance // Prog. Cardiovasc. Dis. 2014. Vol. 56, N 4. P. 441-447.
7. Little J.P., Francois M.E. High-intensity interval training for improving postprandial hyperglycemia // Res. Q. Exerc. Sport. 2014. Vol. 85, N 4. P. 451-456.
8. Kopperstad О., Skogen J.C., Sivertsen B. et al. Physical activity is independently associated with reduced mortality: 15-years follow-up of the Hordaland Health Study (HUSK) // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 3. P. e0172932.
9. Thijssen D.H., Tinken T.M., Hopkins N. et al. The impact of exercise training on the diameter dilator response to forearm ischaemia in healthy men // Acta. Physiol. (Oxf). 2011. Vol. 201, N 4. P. 427-434.
10. Parto P., O’Keefe J.H., Lavie C.J. The Exercise Rehabilitation Paradox: Less May Be More? // Ochsner J. 2016. Vol. 16, N 3. P. 297-303.
11. Lippi G., Maffulli N. Biological influence of physical exercise on hemostasis // Semin. Thromb. Hemost. 2009. Vol. 35, N 3. P. 269-276.
12. Schmied C., Borjesson M. Sudden cardiac death in athletes // J. Intern. 2014. Vol. 275, N 2. P. 93-103.
13. Бушуева Н.А., Воробьева Н.А. Характеристика системы гемостаза при физических нагрузках (обзор) // Журнал медико-биологических исследований. № 2. С. 62-70.
14. Gunga H.C., Kirsch K., Beneke R. et al. Markers of coagulation, fibrinolysis and angiogenesis after strenuous short-term exercise (Wingate-test) in male subjects of varying fitness levels // Int. J. Sports Med. 2002. Vol. 23, N 7. P. 495-499.
15. Sedgwick M.J., Thompson M., Garnham J. et al. Acute high-intensity interval rowing increases thrombin generation in healthy men // Eur. J. Appl. Physiol. 2016. Vol. 116, N 6. P. 1139-1148.
16. Hilberg T., Prasa D., Stürzebecher J. et al. Blood coagulation and fibrinolysis after extreme short-term exercise // Thromb. Res. 2003. Vol. 109, N 5-6. P. 271-277.
17. Posthuma J.J., van der Meijden P.E., Ten Cate H., Spronk H.M. Short- and Long-term exercise induced alterations in haemostasis: a review of the literature // Blood Rev. 2015. Vol. 29, N 3. P. 171-178.
18. Zadow E.K., Kitic C.M., Wu S.S.X. et al. Time of day and short-duration high-intensity exercise influences on coagulation and fibrinolysis // Eur. J. Sport Sci. 2018. Vol. 18, N 3. P. 367-375.
19. Menzel K., Hilberg T. Blood coagulation and fibrinolysis in healthy, untrained subjects: effects of different exercise intensities controlled by individual anaerobic threshold // Eur. J. Appl. Physiol. 2011. Vol. 111, N 2. P. 253-60.
20. Eijsvogels T.M., George K.P., Thompson P.D. Cardiovascular benefits and risks across the physical activity continuum // Curr. Opin. Cardiol. 2016. Vol. 31, N 5. P. 566-571.
21. Skouras A.Z., Antonakis-Karamintzas D., Tsantes A.G. et al. The acute and chronic effects of resistance and aerobic exercise in hemostatic balance: a brief review // Sports (Basel). 2023. Vol. 11, N 4. P. 74.
22. van der Vorm L.N., Huskens D., Kicken C.H. et al. Effects of repeated bouts of exercise on the hemostatic system // Semin. Thromb. Hemost. 2018. Vol. 44, N 8. P. 710-722.
23. Egginton S. Invited review: activity-induced angiogenesis // Pfluger. Arch. 2009. Vol. 457, N 5. P. 963-977.
24. Creighton B.C., Kupchak B.R., Aristizabal J.C. et al. Influence of training on markers of platelet activation in response to a bout of heavy resistance exercise // Eur. J. Appl. Physiol. 2013. Vol. 113, N 9. P. 2203-2209.
25. Kestin A.S., Ellis P.A., Barnard M.R. et al. Effect of strenuous exercise on platelet activation state and reactivity // Circulation 1993. Vol. 88, N 4, Pt 1. P. 1502-1511.
26. van Loon J.E., Sonneveld M.A., Praet S.F. et al. Performance related factors are the main determinants of the von Willebrand factor response to exhaustive physical exercise // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 3. P. e91687.
27. Green D.J., Maiorana A., O’Driscoll G. et al. Effect of exercise training on endothelium-derived nitric oxide function in humans // J. Physiol. 2004. Vol. 561 (Pt 1). P. 1-25.
28. Lippi G., Salvagno G.L., Montagana M., Guidi G.C. Chronic influence of vigorous aerobic training on hemostasis // Blood Coagul. Fibrinolysis. 2005. Vol. 16, N 7. P. 533-534.
29. Wang J.S., Li Y.S., Chen J.C., Chen Y.W. Effects of exercise training and deconditioning on platelet aggregation induced by alternating shear stress in men // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005. Vol. 25, N 2. P. 454-460.
30. Lippi G., Salvagno G.L., Tarperi C. et al. Prothrombotic state induced by middle-distance endurance exercise in middle-aged athletes // Semin. Thromb. Hemost. 2018. Vol. 44, N 8. P. 747-755.
31. Posthuma J.J., Loeffen R., van Oerle R. et al. Long-term strenuous exercise induces a hypercoagulable state through contact activation // Thromb. Haemost 2014. Vol. 111, N 6. P. 1197-1199.
32. Hemker H.C., Giesen P., Al Dieri R. et al. Calibrated automated thrombin generation measurement in clotting plasma // Pathophysiol. Thromb. 2003. Vol. 33, N 1. P. 4-15.
33. Наместников Ю.А., Матвиенко О.Ю., Головина О.Г. и др. Тест генерации тромбина - условия постановки теста для выявления состояний гиперкоагуляции // Клиническая лабораторная диагностика. 2011. № 7. С. 35-38.
34. Березовская Г.А., Смирнова О.А., Петрищев Н.Н. и др. Тест генерации тромбина в оценке действия антиагрегантов у больных ишемической болезнью сердца после чрескожного коронарного вмешательства // Атеротромбозю 2015. № 1. С. 40-51.
35. Папаян Л.П., Головина О.Г., Чечеткин А.В. и др. Алгоритм диагностики гемостаза и мониторинг антитромботической терапии // Методические рекомендации. 2016.СПб. : Агентство "ВиТ-принт", 2016. 20 с.
36. Lockard M.M., Gopinathannair R., Paton C.M. et al. Exercise training-induced changes in coagulation factors in older adults // Med. Sci. Sports Exerc. 2007. Vol. 39, N 4. P. 587-592.
37. Stratton J.R., Chandler W.L., Schwartz R.S. et al. Effects of physical conditioning on fibrinolytic variables and fibrinogen in young and old healthy adults. Circulation. 1991. Vol. 83, N 5. P. 1692-1697.
38. Sedgwick M.J., Thompson M., Garnham J. et al. Acute high-intensity interval rowing increases thrombin generation in healthy men // Eur. J. Appl. Physiol. 2016. Vol. 116, N 6. P. 1139-1148.
39. Mosesson M.W. Fibrinogen and fibrin structure and functions // J. Thromb. Haemost. 2005. Vol. 3, N 8. P. 1894-1904.
40. DeSouza C.A., Jones P.P., Seals D.R. Physical activity status and adverse age-related differences in coagulation and fibrinolytic factors in women // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1998. Vol. 18, N 3. P. 362-368.
41. Schuit A.J., Schouten E.G., Kluft C. et al. Effect of strenuous exercise on fibrinogen and fibrinolysis in healthy elderly men and women // Thromb. Haemost. 1997. Vol. 78, N 2. P. 845-851.
42. Kicken C.H., Miszta A., Kelchtermans H. et al. Hemostasis during extreme exertion // Semin. Thromb. Hemost. 2018. Vol. 44, N 7. P. 640-650.
43. De Paz J.A., Lasierra J., Villa J.G. et al. Changes in the fibrinolytic system associated with physical conditioning // Eur. J. Appl. Occup. Physiol. 1992. Vol. 65, N 5. P. 388-393.
44. Бушуева Н.А., Воробьева Н.А. Влияние физической нагрузки на систему фибринолиза // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. Vol. 1. P. 176-178.
45. Santilli F., Vazzana N., Iodice P. et al. Effects of high-amount-high-intensity exercise on in vivo platelet activation: modulation by lipid peroxidation and AGE/RAGE axis // Haemost. 2013. Vol. 110, N 6. P. 1232-1240.
46. Nofer J.R., Walter M., Kehrel B. et al. HDL3-mediated inhibition of thrombin-induced platelet aggregation and fibrinogen binding occurs via decreased production of phosphoinositide-derived second messengers 1,2-diacylglycerol and inositol 1,4,5-tris-phosphate // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1998. Vol. 18, N 6. P. 861-869.
47. Hilberg T., Jeschke D., Gabriel H.H. Hereditary thrombophilia in elite athletes // Med. Sci. Sports Exerc. 2002. Vol. 34, N 2. P. 218-221.
48. Grabowski G., Whiteside W.K., Kanwisher M. Venous thrombosis in athletes // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2013. Vol. 21, N 2. P. 108-117.
49. Santilli F., Vazzana N., Iodice P. et al. Effects of high-amount-high-intensity exercise on in vivo platelet activation: modulation by lipid peroxidation and AGE/RAGE axis // Thromb. 2013. Vol. 110, N 6. P. 1232-1240.
50. Помешкина С.А. Физические тренировки и эндотелиальная дисфункция // Кардиосоматика. Т. 5, № 1. С. 63-66.
51. Barlow C.E., Defina L.F., Radford N.B. et al. Cardiorespiratory fitness and long-term survival in “low-risk” adults // .J Am. Heart. Assoc. 2012. Vol. 1, N 4. P. e001354.
52. Menzel K., Hilberg T. Blood coagulation and fibrinolysis in healthy, untrained subjects: effects of different exercise intensities controlled by individual anaerobic threshold // Eur. J. Appl. Physiol. 2011. Vol. 111, N 2. P. 253-260.
53. Chen Y.W., Apostolakis S., Lip G.Y. Exercise-induced changes in inflammatory processes: implications for thrombogenesis in cardiovascular disease // Ann. Med. 2014. Vol. 46, 7/ P. 39-455.
54. von Känel R., Dimsdale J.E. Effects of sympathetic activation by adrenergic infusions on hemostasis in vivo // Eur. J. Haematol. 2000. Vol. 65, N 6. P. 357-369.
55. Sand K.L., Flatebo T., Andersen M.B. et al. Effects of exercise on leukocytosis and blood hemostasis in 800 healthy young females and males // World J. Exp. Med 2013. Vol. 3, N 1. P. 11-20.
56. Kulaputana O., Macko R.F., Ghiu I., Phares D.A., Goldberg A.P., Hagberg J.M. Human gender differences in fibrinolytic responses to exercise training and their determinants // Exp. Physiol. 2005. Vol. 90, N 6. P. 881-887.
57. Huskens D., Roest M., Remijn J.A. et al. Strenuous exercise induces a hyperreactive rebalanced haemostatic state that is more pronounced in men // Thromb. Haemost. 2016. Vol. 115, N 6. P. 1109-1119.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)