Совершенствование системы управления рисками, обусловленными артериальной гипертензией, на промышленных предприятиях

• Медведев Дмитрий Станиславович
• Туктаров Артур Марсович
• Шутович Александра Александровна
• Озорнина Анна Константиновна
• Обрезан Андрей Григорьевич

Резюме

Введение. Профилактика развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц трудоспособного возраста - ​важная задача превентивной медицины. Для внедрения в практику адресных лечебно-профилактических программ по управлению рисками, обусловленными артериальной гипертензией (АГ), необходимы разработка и научное обоснование методик скрининга и дополнительного обследования работников на рабочем месте.

Цель - ​оценка результативности скрининга и дополнительного обследования работников с высокими рисками, обусловленными АГ, на уровне здравпункта промышленного предприятия.

Материал и методы. Данное исследование является проспективным, эпидемиологическим. Участники - ​работники промышленного предприятия химической промышленности. В рамках предсменного осмотра всем участникам исследования измеряли артериальное давление (АД) с помощью терминалов электронной системы медицинских осмотров (ЭСМО, производство "Квазар", Россия). В зависимости от уровня АД по данным ЭСМО участники исследования были распределены на 3 группы: 1-я группа (n=87) - ​>140/90 мм рт.ст., 2-я группа (n=15) - ​130-139/85-89 мм рт.ст., 3-я (n=18) группа - ​<130/85 мм рт.ст.

Результаты. В 1-й и 2-й группах по сравнению с нормотониками чаще встречались такие факторы риска (ФР), как курение, недостаточная физическая активность, нерациональное питание, избыточный вес и абдоминальное ожирение. Гиперхолестеринемия (общий холестерин ≥5,0 ммоль/л) в группе с АГ встречалась у каждого второго, а гипергликемия натощак (≥6,1 ммоль/л) у 10% обследованных данной группы, в то время как во 2-й и 3-й группах данного ФР не выявлено.

Повышенный Корнельский вольтажный индекс в группе с повышенным АД выявлен у 83% пациентов и был достоверно выше, чем в группах с высоким нормальным и нормальным АД (13,2 и 3,8% соответственно, p<0,005).

Повышенный индекс Соколова-Лайона также был достоверно выше в 1-й группе по сравнению с группой высокого нормального АД (86,5 и 13,5% соответственно, p<0,005) и не регистрировался в группе контроля. Однофакторный линейный регрессионный анализ показал положительную связь между АД по данным ЭСМО и возрастом, индексом массы тела и Корнельским вольтажным индексом.

Заключение. Проведенное исследование позволило оценить дополнительные возможности использования ЭСМО в целях выявления АГ. Результаты свидетельствуют о том, что при выявлении у работника >20% измерений АД в течение месяца со значениями >140/90 мм рт.ст. его необходимо направлять на кардиологическое обследование. Следует также отметить высокую распространенность таких ФР, как курение, низкая физическая активность, нерациональное питание, гипергликемия и ожирение, что следует учитывать при разработке профилактических программ, направленных на превенцию риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у обследованного контингента.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания; артериальная гипертензия; факторы риска; профилактическая медицина

В нашей стране артериальная гипертензия (АГ) характеризуется широкой распространенностью - ​она отмечается у >40% взрослого населения [1]. Значительную часть лиц с повышенным артериальным давлением (АД) составляют люди трудоспособного возраста. Хорошо известные осложнения АГ (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная и почечная недостаточность и др.) приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности, увеличению смертности. В условиях роста высоких промышленных технологий среди факторов риска развития АГ все большее значение приобретает хронический производственный стресс у работников предприятий, особенно занятых на работах с вредными и опасными условиями труда [2].

Приоритетная задача профилактики АГ и сердечно-сосудистых осложнений в трудовых коллективах - ​свое­временное выявление лиц с повышенным АД. При этом особую проблему составляет изолированное повышение амбулаторного АД - ​скрытая АГ [3, 4]. Под амбулаторным АД принято понимать уровни, регистрируемые в процессе его суточного мониторирования или другого измерения вне медицинского учреждения. Для выявления скрытой АГ необходим поиск маркеров (предикторов) - ​факторов, статистически достоверно связанных с характерным для этих состояний соотношением клинического (офис­ного) и амбулаторного АД, с целью дифференцированного назначения суточного мониторирования артериального давления [5].

Высокую распространенность АГ среди работников, трудовая деятельность которых связана с воздействием вредных производственных факторов, отмечают профильные организации Минздрава России, Роспотребнадзора и ФМБА России [6]. Это также является актуальной проблемой для работников промышленных предприятий, обслуживаемых ООО "ММЦ Профмедицина" ("ММЦ ПМ"), по данным аналитической службы и ситуационного центра.

На площадках промышленных предприятий активно внедряются электронные системы пред- и послесменных, пред- и послерейсовых медицинских осмотров, предусматривающие измерение АД. Имеются результаты периодических медицинских осмотров. Силами цеховой медицины проводится диспансерное наблюдение. Здравпункты оснащены электрокардиографами, тонометрами и тест-полосками (холестерин, глюкоза). При этом сегодня отсутствует единый корпоративный протокол оценки сердечно-сосудистого здоровья: выделение группы высокого риска, проведение дополнительного обследования и решение вопроса о маршрутизации работников в рамках производственно-цеховой медицины.

На отечественном рынке есть примеры цифровых решений, направленных на управление рисками, обусловленными АГ. Кроме того, в литературе имеются данные о разработке и внедрении адресных лечебно-профилактических про­грамм по поводу болезней системы кровообращения на промышленных предприятиях [7].

Цель настоящего исследования - ​отработка методики скрининга и дополнительного обследования работников с высокими рисками, обусловленными АГ, на уровне здравпункта.

Материал и методы

Когортное исследование работников промышленного предприятия выполнено в два этапа. На первом этапе с целью выявления работников с высоким нормальным АД и АГ I степени ("серая зона") проводилась ретроспективная оценка показателей АД по данным электронной системы медицинских осмотров (ЭСМО) за январь-март 2024 г.

Критериями включения в группу с, вероятно, впервые выявленной АГ по критерию превышения нормы АД (>140 и/или 90 мм рт.ст.) стали:

1) прохождение ЭСМО не менее 10 раз в месяц за изу­чаемый период;

2) в каждом изучаемом месяце 20% и более исследований АД были равны или превышали САД 140 мм рт.ст. и/или ДАД 90 мм рт.ст.;

3) пациенты не находились под диспансерным наблюдением с диагнозом АГ.

Из 870 обследованных 720 человек не состояли на диспансерном осмотре ни по одному заболеванию; 103 состоят на диспансерном наблюдении (ДН) по сердечно-сосудистым заболеваниям; 47 состоят на ДН по заболеваниям других систем.

Из исследования исключены 80 работников, не подходящие под критерии (<10 измерений в месяц за исследуемый период). Итого 790 обследуемых.

Распределение по группам в зависимости от уровня АД (табл. 1):

· 311 отнесены к 1-й группе (>140/90 мм рт.ст.);

· 286 отнесены ко 2-й группе (130-139/85-89 мм рт.ст.);

· 193 отнесены к 3-й группе (<130/85 мм рт. ст.).

Из 790 работников у 120 данные для дальнейшего анализа были выгружены из ИС "Цеховой терапевт".

В рамках приема цеховым врачом в информационной системе "Цеховой терапевт" фиксировали антропометрические данные, данные о характере работы, статусе курения и потреблении алкоголя, физической активности, характере питания, об отягощенной наследственности, о наличии в анамнезе дислипидемии, нарушении углеводного обмена, повышении АД, наличии хронических заболеваний. Из лабораторных показателей с помощью экспресс-тестов оценивали уровень общего холестерина (ОХС) и гликемию натощак. Объем инструментального обследования включал электрокардиографию (ЭКГ) с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнельского вольтажного индекса. Рассчитывался SCORE и определялась группа здоровья.

В рамках предсменного осмотра с помощью ЭСМО ("Квазар", Россия) для всех пациентов оценивали систолическое и диастолическое АД, частоту сердечных сокращений, температуру, сатурацию, проводили тест на алкоголь. С учетом погрешности был установлен предел допуска по АД не более 150/100 мм рт.ст.

Измерение с помощью системы ЭСМО проводилось в одно и то же время - ​с 8:00 до 9:00.

На втором этапе оценивали взаимосвязь факторов риска (ФР) и поражения органов-мишеней у обследованных лиц с, вероятно, впервые выявленной АГ по данным ЭСМО.

Статистический анализ. Для анализа собственных данных использован статистический пакет SPSS 13.0 для Windows. Анализ нормальности распределения изучаемых признаков выполнен с помощью критерия согласия Пирсона χ² с дополнением в отдельных случаях проверкой соответствия распределений по критерию Колмогорова-Смирнова. В большинстве изученных групп переменных отмечено нормальное распределение. При анализе количественных показателей проводилось сравнение средних значений с использованием t-критерия Стьюдента. Обобщение результатов выполнялось путем анализа таблиц сопряженности с применением регрессионного и корреляционного анализа. Учитывая нормальное распределение большинства групп переменных, использован преимущественно линейный коэффициент корреляции Пирсона (r Пирсона). Информационная ценность признака оценивалась с помощью p-уровня. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Согласно критериям кластеризации, в данном исследовании пациенты в зависимости от уровня АД по данным ЭСМО были распределены на 3 группы: 1-я группа (n=87) - >140/90 мм рт.ст., 2-я группа (n=15) - ​130-139/85-89 мм рт.ст., 3-я группа (n=18) - ​<130/85 мм рт.ст.

Характеристика обследованных лиц представлена в табл. 2. Все группы были сопоставимы по возрасту (p<0,05). В 1-й и 2-й группах по сравнению с нормотониками чаще встречались такие ФР, как курение, недостаточная физическая активность, нерациональное питание, избыточный вес и абдоминальное ожирение. Статистически значимых различий по отягощенной наследственности, а также по уровню ОХС и гликемии натощак не получено.

Гиперхолестеринемия (ОХС ≥5,0 ммоль/л) в группе с АГ встречалась у каждого второго, а гипергликемия натощак (≥6,1 ммоль/л) - ​у 10% обследованных данной группы, в то время как во 2-й и 3-й группах данного ФР не выявлено.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) - ​одна из основных реакций сердца на усиление гемодинамической нагрузки (давление, объем или их сочетание) как при физической нагрузке, так и при патологических процессах.

Критерии диагностики ГЛЖ по ЭКГ были предложены многими авторами, наибольшее признание в литературе получили индекс Соколова-Лайона и Корнельский вольтажный индекс.

В литературе много работ посвящено сопоставлению информативности, специфичности и чувствительности ЭКГ-критериев ГЛЖ. По данным иностранных источников подтверждена относительно более высокая информативность Корнельского вольтажного индекса (37-68%), а также обнаружена корреляция между массой левого желудочка и индексом Соколова-Лайона (чувствительность + специфичность >70%).

Сравнение ЭКГ-маркеров ГЛЖ в группах обследованных лиц представлены в табл. 2. Корнельский вольтажный индекс в группе с повышенным АД был повышен у 83% пациентов, причем достоверно выше, чем в группах с высоким нормальным и нормальным АД (13,2 и 3,8% соответственно, p<0,005). Повышенный индекс Соколова-Лайона также был достоверно выше в 1-й группе по сравнению с группой высокого нормального АД (86,5 и 13,5% соответственно, p<0,005) и не регистрировался в группе контроля.

Однофакторный линейный регрессионный анализ показал положительную связь между АД по данным ЭСМО и возрастом, индексом массы тела и Корнельским вольтажным индексом (табл. 4). Не обнаружено связи между АД и курением, уровнем холестерина, гликемией натощак и индексом Соколова-Лайона. Для множественной линейной регрессии были включены переменные с p<0,05. Переменные - ​предикторы АД - ​возраст, индекс массы тела и Корнельский вольтажный индекс.

В дальнейшем в зависимости от результатов прохождения кардиологического обследования впервые выявленная АГ была установлена у 23,5% пациентов в 1-й группе и у 40% обследованных во 2-й группе.

Заключение

Проведенное исследование позволило оценить результативность скрининга и дополнительного обследования работников с высокими рисками, обусловленными АГ, на уровне здравпункта промышленного предприятия. Результаты свидетельствуют о том, что при выявлении >20% измерений АД в течение месяца со значениями >140/90 мм рт.ст. на предсменных осмотрах необходимо направлять работников на кардиологическое обследование. Следует также отметить высокую распространенность таких ФР, как курение, низкая физическая активность, нерациональное питание, гипергликемия и ожирение, что следует учитывать при разработке профилактических программ, направленных на профилактику риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у обследованного контингента.

Исследование выполнено на базе ГК "ММЦ".

Литература

1. Баланова Ю.А., Драпкина О.М., Куценко В.А. и др. Артериальная гипертония в российской популяции в период пандемии COVID-19: гендерные различия в распространённости, лечении и его эффективности. Данные исследования ЭССЕ-РФ3 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023. Т. 22, № 8S. С. 105-120. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3785

2. Гринштейн Ю.И., Петрова М.М., Шабалин В.В., и др. Распространенность артериальной гипертонии в крупном промышленном регионе (по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ) // Евразийский кардиологический журнал. 2016. № 3. С. 148-149.

3. Кавешников В.С., Серебрякова В.Н., Трубачева И.А. Факторы, ассоциированные с вероятностью выявления артериальной гипертензии в общей популяции трудоспособного возраста // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2018. Т. 7, № 4. С. 6-14. DOI: https://doi.org/10.17802/2306-1278-2018-7-4-6-14

4. Жидкова Е.А., Шлипаков С.В., Гутор Е.М. и др. Распространенность превышения нормативных величин артериального давления у работников локомотивных бригад по результатам многолетней динамики предрейсового медицинского осмотра // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022. Т. 21, № 5. С. 6-12. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3189

5. Смирнова М.И., Платонова Е.М., Бритов А.Н. и др. Частота и маркеры скрытой артериальной гипертонии и скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии у работников промышленного предприятия по данным профилактического осмотра // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014. Т. 10, № 5. С. 481-487. DOI: https://doi.org/10.20996/1819-6446-2014-10-5-481-487

6. Стрижаков Л.А., Бабанов С.А., Борисова Д.К. Артериальная гипертензия с позиции оценки профессиональных рисков // Профилактическая медицина. 2021. Т. 24, № 1. С. 118-123.

7. Зайцева Н.В., Кирьянов Д.А., Землянова М.А. и др. Концептуальные основы корпоративной интеллектуальной риск-ориентированной системы анализа, прогноза и профилактики профессиональных и производственно-обусловленных нарушений здоровья работников // Анализ риска здоровью. 2023 № 4. С. 19-32. DOI: https://doi.org/10.21668/health.risk/2023.4.02

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)