Эпидемиология и современные стратегии лечения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа

• Богомолов Андрей Николаевич
• Козлов Кирилл Ленарович
• Курочкина Ольга Николаевна

Резюме

Сахарный диабет является одним из основных факторов раннего развития и ускоренного прогрессирования развития атеросклероза, в том числе в коронарных артериях, что повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин. В обзоре проанализированы данные литературы об эпидемиологии ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД), представлены современные методы лечения пациентов с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, подробно описаны сахароснижающие препараты с доказанной эффективностью, пользой и/или безопасностью для сердечно-сосудистой системы, дана характеристика и критерии выбора реперфузионных вмешательств у указанной категории пациентов.

Ключевые слова: эпидемиология; ишемическая болезнь сердца; сахарный диабет; ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа; антагонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1; хроническая болезнь почек; аортокоронарное шунтирование; рентгенэндоваскулярные вмешательства; стентирование коронарных артерий

Актуальность

Сахарный диабет (СД) является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. Способствуя развитию атеросклероза, СД повышает частоту возникновения и тяжесть течения ИБС: так, у больных СД по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом, ИБС встречается в 2-4 раза чаще и имеет больше осложнений [2], а риск смерти или инфаркта миокарда у них повышен на 49% с абсолютным снижением выживаемости без неблагоприятных событий на 12% [3]. Доля больных СД 2-го типа среди пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) составляет 13% [4].

Процесс атеросклероза и атеротромбоза у больных СД 2-го типа начинается в более раннем возрасте, быстрее прогрессирует, связан с большим количеством осложнений и более высокой смертностью.

В патогенезе ИБС у больных с СД участвуют различные механизмы. Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, присущие пациентам с СД, активируют процессы оксидативного стресса и воспаления, способствуя развитию кальцификации сосудов, возникновению атеросклероза и прогрессированию стабильных бляшек в нестабильные или разрыву бляшек, приводя к тромбозу и развитию ОКС [5]. Для пациентов с СД 2-го типа характерна повышенная активность свертывающей системы крови, что можно объяснить неблагоприятным воздействием гипергликемии, гиперинсулинемии и провоспалительных цитокинов на эндотелий сосудов и тромбоциты, - это способствует усилению активации и агрегации тромбоцитов, нарушению атеропротекторных NO-зависимых регуляторных механизмов эндотелия, усилению вазоконстрикторных процессов, что в совокупности формирует протромботическое состояние и благоприятствует атеротромбозу [6]. В целом у больных с СД коронарный атеросклероз протекает более тяжело и диффузно.

Наличие СД тоже приводит к развитию серьезных микро- и макрососудистых осложнений с поражением почек. Доля пациентов с диабетической нефропатией составляет 16,7% в структуре больных с хронической болезнью почек (ХБП) [7, 8], в том числе среди пожилых пациентов - 20,8% [9]. ХБП встречается в ~40% случаев у пациентов с СД и является важным посредником в развитии ССЗ у этих пациентов. Многочисленные исследования выявили больший риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД и ХБП по сравнению с пациентами без ХБП [10].

Изучение эпидемиологии СД и ИБС, а также поиск оптимальной терапии пациентов с сочетанием этих заболеваний, включая медикаментозную терапию и хирургическую реваскуляризацию, актуальны и требуют большого внимания в целях минимизации рисков и улучшения результатов лечения.

Цель - оценить эпидемиологические характеристики развития ИБС у взрослых пациентов с СД 2-го типа в Российской Федерации (РФ), а также пользу гипогликемических лекарственных средств и методов реваскуляризации с точки зрения сердечно-сосудистых исходов.

Результаты

Эпидемиология ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа

ССЗ являются главной причиной смерти россиян, составляя 47% всех случаев. В структуре причин смерти от ССЗ лидирующую позицию занимает ИБС, являясь причиной гибели 27% населения России, при этом 42% умирают от ИБС в трудоспособном возрасте [1]. Вклад острых форм ИБС в показатель смертности от всех причин среди мужчин варьирует от 1,2 до 7,9% в возрасте 50-54 лет, среди женщин - от 0,9 до 5,5% в возрасте 65-69 лет.

В возрастной группе до 60 лет преобладает доля заключений с диагнозом "другие формы острой ИБС" - от 51 до 100%, а после 60 лет в структуре причин смерти преобладает заключительный диагноз "инфаркт миокарда" (ИМ) - от 56 до 78%. В возрастном периоде 40-44 лет показатель смертности от острых форм ИБС среди мужчин выше, чем среди женщин, от повторного ИМ - в 25 раз, от острого ИМ - в 7 раз; в возрастном периоде 50-54 лет показатель смертности мужчин выше аналогичного показателя у женщин выше от "других форм острой ИБС" в 4,5 раза [11].

Самой часто встречающейся формой ИБС является стенокардия. Ее распространенность в популяции увеличивается с возрастом: в возрастной группе 45-64 лет заболеваемость женщин составляет 5-7%, мужчин - 4-7%, в возрастной группе 65-85 лет - заболеваемость женщин 10-12%, мужчин - 12-14% [1]. Изучение отдаленного прогноза у больных со стабильной ИБС показало, что пациенты с подтвержденным диагнозом ИБС при выписке имели в 2 раза более высокую частоту развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, чем пациенты без ИБС [12].

Одним из признанных факторов риска ИБС является СД. По данным Федерального регистра сахарного диабета [13, 14], по состоянию на 01.01.2023 на диспансерном учете в РФ состоит 4 962 762 больных СД, что составляет 3,31% всей численности населения РФ; при этом численность больных СД 2-го типа составляет 4,58 млн человек, или 92,33% общего числа больных СД. Вызывает озабоченность прогрессивный рост распространенности СД 2-го типа и смертности от этого заболевания в РФ в последние годы: так, с 2010 по 2022 г. показатель распространенности увеличился в 1,55 раза - с 2036,2 до 3158,8 на 100 тыс. населения, а показатель смертности вырос с 41,2 до 86,1 на 100 тыс. населения - в 2,1 раза.

В структуре частоты осложнений СД 2-го типа распространенность ИБС занимает 4-е место и составляет 9,43%. Следует подчеркнуть, что основной причиной смерти пациентов с СД 2-го типа остаются болезни системы крово­обращения, в общей сложности составляя 50,9% в структуре причин смерти этих больных [13, 14]. Для лечения больных СД используются сахароснижающие лекарственные средства, влияющие на различные звенья патогенеза заболевания.

В то же время пациенты, страдающие СД и сопутствующей ИБС, нуждаются в адекватной терапии, благоприятной с точки зрения сердечно-сосудистых исходов. Критерии выбора сахароснижающих препаратов для лечения больных с СД 2-го типа и ИБС до конца не определены. В этой статье проанализированы вмешательства, улучшающие исходы больных СД 2-го типа и ИБС.

Модификация образа жизни

На сегодняшний день имеются неопровержимые доказательства эффективности здорового образа жизни и устранения модифицируемых факторов риска в комплексном ведении пациентов с диабетом и установленной ИБС [14-16]. Прекращение курения значительно снижает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у этой группы пациентов [16]. Регулярная физическая активность у больных с СД 2-го типа и ИБС способствует улучшению метаболизма, улучшает качество жизни, благоприятно влияет на прогноз [17].

Как показывают исследования, здоровое питание с использованием средиземноморской или растительной диеты позволяет не только уменьшить клинические проявления СД 2-го типа, но и замедлить темпы прогрессирования заболевания и развития его микро- и макрососудистых осложнений, поскольку при реальном соблюдении диеты степень снижения гликированного гемоглобина сходна со снижением этого показателя при использовании лекарственных препаратов [18]. Важным условием эффективности лечения пациентов с ожирением и избыточной массой тела является ее снижение - этого можно достичь при регулярном соблюдении принципов здорового питания [15, 16, 18].

Принципы терапии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у больных с сахарным диабетом 2 типа

Цель фармакотерапии - существенное снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий. Фармакологическое лечение повышенных уровней гликемии, повышенного артериального давления и дислипидемии у пациентов с ИБС и СД 2-го типа проводится с использованием тех же препаратов, которые применяются у больных ИБС без СД, до достижения аналогичных целевых показателей. В то же время следует учитывать, что пациенты с сочетанием этих заболеваний относятся к группе очень высокого сердечно-сосудистого риска, требуя назначения более интенсивной фармакотерапии.

Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75-100 мг 1 раз в день, в случае непереносимости АСК рекомендуется прием ингибитора рецептора P2Y 12 клопидогрела [6, 15].

Учитывая, что пациенты с ИБС и сопутствующим СД 2-го типа относятся к категории больных высокого риска, для долгосрочной профилактики серьезных сосудистых событий у этих пациентов без высокого риска кровотечений возможно добавление к АСК ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в день [1, 19, 20]. После коронарного тестирования пациентам со стабильной ИБС и СД 2-го типа, независимо от типа стента, рекомендуется назначить двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ) в виде АСК в сочетании с клопидогрелом в дозе 75 мг 1 раз в день в течение 6 мес, а после перенесенного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по поводу ОКС следует назначить ДАТТ в течение 12 мес - АСК в сочетании с ингибитором рецептора P2Y 12 с более высокой антиагрегантной активностью - тикагрелором или прасугрелом. С учетом высокого риска тромботических событий у обсуждаемой категории пациентов следует рассмотреть продление этой терапии на срок до 3 лет, если пациенты переносят ДАТТ без серьезных кровотечений.

Пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП), ИБС и диабетом, имеющим показания к антикоагулянтной терапии и перенесшим имплантацию коронарного стента, рекомендуется тройная терапия низкими дозами АСК, клопидогрелом и непрямыми оральными антикоагулянтами (НОАК) более 1 нед с последующей двойной терапией, включающей НОАК. Когда тромботический риск превышает риск кровотечения, можно продлить тройную терапию на срок от 1 до 3 мес. В целях предотвращения желудочно-кишечных кровотечений для защиты желудка следует использовать ингибиторы протонной помпы, избегая при этом сочетания клопидогрела с омепразолом или эзомепразолом [1].

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или, в случае их непереносимости, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) целесообразно назначать больным с ИБС и СД 2-го типа при сопутствующей артериальной гипертензии или хронической сердечной недостаточности, что улучшает прогноз заболевания [1].

Для лечения дислипидемии у пациентов с ИБС и СД 2-го типа с учетом того, что эти больные относятся к группе очень высокого сердечно-сосудистого риска, используются ингибиторы гидроксиметил-глутарил-коэнзим-А редуктазы (статины) в максимально переносимых дозах для достижения целевого уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови <1,4 ммоль/л или его снижения на 50% исходного уровня, а при недостижении этого показателя в дополнение к статинам применяют эзетимиб. В случае недостаточной эффективности комбинации этих препаратов возможно назначение ингибитора пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин 9-го типа [1]. При выборе лечения больных со стабильной ИБС в сочетании с СД 2-го типа не рекомендуется применять препараты, негативно влияющие на углеводный обмен [15, 19].

В качестве антиангинальных средств у этих пациентов используются β-адреноблокаторы, что сопровождается уменьшением приступов стенокардии и улучшением переносимости физических нагрузок [1, 19, 20]. При этом небиволол, карведилол и лабеталол, помимо адреноблокирующих эффектов, способны улучшать чувствительность тканей к инсулину и не влияют на контроль гликемии, что дает им определенное преимущество в лечении больных с ИБС и СД 2-го типа [21].

Сердечно-сосудистые преимущества и безопасность сахароснижающих препаратов у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа

В долгосрочной перспективе для снижения риска ИБС рекомендуется строгий гликемический контроль, в то же время следует избегать гипогликемии, поскольку она связана с повышенным риском сосудистых событий, поэтому эпизоды гипогликемии не должны превышать 15 мин/день. Целевым показателем для больных СД является уровень до <7%, для пациентов с короткой ожидаемой продолжительностью жизни - <8,5%. [15, 22]. Следует отдавать приоритет использованию сахароснижающих препаратов с доказанным кардиопротективным эффектом, к которым относятся ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера‑2 (иНГЛТ‑2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида (арГПП‑1). При невозможности назначения этой группы препаратов следует назначать препараты с доказанной сердечно-сосудистой безопасностью и стараться избегать препаратов, не обладающих доказанной сердечно-сосудистой пользой или безопасностью [15, 19, 22].

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 активируют выработку инкретина ГПП‑1, стимулируя глюкозозависимую продукцию инсулина и снижая секрецию глюкагона и высвобождение глюкозы из печени. Активируя продукцию внутриклеточных переносчиков глюкозы - глюкокиназы и GLUT2, обеспечивающих периферическую утилизацию глюкозы, агонисты ГПП‑1 снижают инсулинорезистентность. Учитывая, что рецепторы ГПП‑1, помимо β-клеток поджелудочной железы, находятся еще и в кардиомиоцитах, в эндотелиальных клетках, нервной системе, макрофагах, почках, желудке, костях, ГПП‑1 обеспечивают многочисленные системные протективные эффекты [23]. Активируя рецепторы ГПП‑1 на моноцитах, эндотелиальных и гладкомышечных клетках сосудов, инкретины снижают воспаление и пролиферацию гладкомышечных клеток, обеспечивают улучшение функции эндотелия, вазодилатацию, что вносит вклад в снижение АД и торможение атеросклеротических процессов. Инкретины активируют синтез натрий-уретического пептида и экскрецию натрия, обеспечивая снижение объема циркулирующей крови и увеличение сердечного выброса. Кроме того, агонисты ГПП‑1 замедляют опорожнение желудка, снижают аппетит и потребление пищи, приводя к уменьшению висцерального жира и массы тела, а также к увеличению уровня адипокина. Все эти благоприятные сердечно-сосудистые и метаболические эффекты обеспечивают кардиопротективное действие ГПП‑1 [23].

В настоящее время используются агонисты рецепторов (ар) ГПП‑1, требующие ежедневного введения препарата (эксенатид, ликсисенатид, лираглутид), длительного действия, с кратностью введения 1 раз в неделю (эксенатид пролонгированного действия, дулаглутид, семаглутид, албиглутид). Лираглутид [24], семаглутид [25], дулаглутид [26], албиглутид [27] продемонстрировали в исследованиях снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных СД 2-го типа. Применение этих препаратов привело к снижению риска смерти от сердечно-сосудистых причин и комбинированной конечной точки. арГПП‑1 не увеличивали риск госпитализаций вследствие ХСН. Назначение указанных арГПП‑1 целесообразно в дополнение к стандартному лечению, независимо от контроля уровня глюкозы или целевого уровня гликированного гемоглобина, в целях снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2-го типа и ИБС [15, 22, 28].

Назначение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера приводит к уменьшению реабсорбции глюкозы из просвета проксимальных почечных канальцев, что индуцирует глюкозурию, вследствие чего увеличивается потеря калорий с мочой примерно до 200-300 ккал в день, имитируя изменения метаболизма, подобные голоданию [29]. Ингибиторы НГЛТ2 улучшают функцию β-клеток поджелудочной железы, повышают чувствительность тканей к инсулину и снижают массу тела [30]. Это сопровождается снижением секреции инсулина, повышением уровня глюкагона и увеличением продукции эндогенной глюкозы, снижая риск гипогликемии [31]. Снижение реабсорбции натрия сопровождается уменьшением объема плазмы крови, предотвращая развитие сердечной недостаточности [29, 32].

Имеются сообщения, что иНГЛТ‑2, имитируя состояние дефицита питательных веществ в клетках, способствует активации сенсоров дефицита питательных веществ в клетках миокарда и почек, что в свою очередь влечет усиление окисления жирных кислот, глюконео- и кетогенеза, а также улучшение функции митохондрий. Эти процессы обеспечивают снижение окислительного стресса, стресса эндоплазматического ретикулума, уменьшение уровня воспаления и торможение процессов апоптоза с последующим восстановлением производства АТФ на клеточном уровне, обеспечивая таким образом метаболическое перепрограммирование [31, 33, 34].

Описанные процессы метаболического перепрограммирования могут частично объяснить кардиоренальные защитные механизмы, индуцированные ингибированием НГЛТ‑2 [35]. Результаты крупных плацебо-контролируемых клинических исследований назначения иНГЛТ‑2 пациентам с СД 2-го типа и ИБС демонстрируют снижение риска сердечно-сосудистых осложнений с самого начала лечения [36-40]. Замедление темпов прогрессирования снижения сократительной способности миокарда и функции почек при назначении этих препаратов позволяет использовать их в лечения больных с ХСН, осложняющей течение ИБС, независимо от наличия или отсутствия СД 2-го типа [15, 41, 42].

Ингибиторы НГЛТ‑2 способствуют замедлению темпов прогрессирования ХБП [43-45]. На основании полученных результатов иНГЛТ‑2 рекомендуются пациентам с СД 2-го типа и ИБС для уменьшения сердечно-сосудистых осложнений независимо от исходного или целевого уровня гликированного гемоглобина и сопутствующего приема сахароснижающих препаратов [15, 22].

Метформин (диметилбигуанид) оказывает гипогликемическое действие, не вызывая при этом гипогликемию. Среди механизмов кардиопротективного эффекта метформина следует отметить улучшение функции эндотелия и гемостаза, подавление окислительного стресса. Метформин обеспечивает активацию эндотелиальной синтазы оксида азота в кардиомиоцитах с увеличением продукции оксида азота, уменьшение воспаления и предотвращение атеросклероза [46]. Указанные благоприятные механизмы действия могут лежать в основе клинических эффектов - снижения уровня липидов, массы тела, АД [46, 49], предотвращении неблагоприятного ремоделирования предсердий и предупреждения развития фибрилляции предсердий [48]. Препарат можно комбинировать с другими гипогликемическими средствами для дополнительного контроля уровня глюкозы пациентам с СД 2-го типа и ИБС [15, 22].

В исследовании UKPDS у пациентов с СД 2-го типа и избыточной массой тела без ранее известной ИБС применение метформина сопровождалось снижением риска развития инфаркта миокарда на 39%, смертельных исходов вследствие коронарных событий на 50% и инсульта на 41% за период наблюдения 10,7 года. Это свидетельствует о том, что длительное применение метформина улучшает сердечно-сосудистый прогноз [49]. Для пациентов с высоким или очень высоким риском может быть рассмотрено лечение метформином для снижения риска ССЗ [15, 22].

Препараты сульфонилмочевины по сравнению с метформином менее эффективны в отношении снижения сердечно-сосудистого риска [15, 22], кроме того, при их применении возможно развитие гипогликемии. Однако в исследовании CAROLINA препарат глимиперид и ингибитор дипептидилпептидазы‑4 (иДПП‑4) линаглиптин были сопоставимы по влиянию на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД 2-го типа [50].

иДПП4 увеличивают уровни эндогенных инкретинов, стимулируя выработку инсулина и снижая высвобождение глюкагона. Степень сахароснижающего действия при применении иДПП‑4 ниже, чем для перечислявшихся выше препаратов, однако они не повышают риск гипогликемии, не увеличивают массу тела и имеют хорошую переносимость. В представительных клинических исследованиях иДПП‑4 продемонстрировали у пациентов с СД 2-го типа нейтральные эффекты на сердечно-сосудистый и почечный прогноз [51].

Тиазолидиндионы (пиоглитазон) оказывают гипо­гликемическое действие посредством стимуляции ядерных γ- и в меньшей степени α-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (γ-PPAR, α-PPAR), что способствует повышению чувствительности тканей к инсулину и подавлению глюконеогенеза в печени. Эффект пиоглитазона также заключается в повышении ХС липопротеинов высокой плотности, снижении уровней ХС ЛПНП, триглицеридов и провоспалительных цитокинов, а также в снижении систолического АД на 3-5 мм рт.ст. и восстановлении циркадного ритма регуляции АД [52]. В то же время назначение пиоглитазона способствовало увеличению поглощения адипоцитами свободных жирных кислот и задержки жидкости в организме, вследствие чего отмечалось увеличение массы и гиперволемия, что может привести к клиническому ухудшению ХСН. В связи с этим пиоглитазон не следует использовать у пациентов с СД 2-го типа и симптомами ХСН. Возможно назначение пиоглитазона пациентам с СД 2-го типа и ИБС без СН третьей линией после иНГЛТ‑2 и/или арГПП‑1 в случае недостаточного гликемического контроля [15, 19, 22].

Акарбоза не оказала влияния на риск развития трехкомпонентной конечной точки у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и атеросклеротическими ССЗ в крупномасштабном проспективном 5-летнем исследовании ACE [53]. На основании результатов исследований при лечении больных СД 2-го типа и с ИБС следует отдавать приоритет препаратам с доказанной пользой для ССЗ и низким риском гипогликемии - арГПП‑1, ингибиторы НГЛТ‑2, в то же время избегать гипогликемии при назначении препаратов сульфонилмочевины и инсулина.

Стратегия применения гипогликемических препаратов зависит от степени риска ИБС: при низком и умеренном риске (<10% по шкале SCORE) рекомендуется назначить метформин, при высоком и очень высоком риске (>10% по шкале SCORE) - метформин, и/или иНГЛТ‑2, и/или арГПП‑1, при очень высоком риске - иНГЛT‑2 и/или арГПП‑1. Возможно назначение гипогликемических препаратов, обладающих некоторой пользой для сердечно-сосудистой системы (метформин, пиоглитазон), а также средств с доказанной сердечно-сосудистой безопасностью: ингибиторы ДПП‑4, сульфонилмочевина (глимепирид), инсулин гларгин или деглудек, арГПП‑1 семаглутид, эксенатид пролонгированного действия. В целях дополнительного контроля уровня глюкозы возможно сочетание этих препаратов [15, 22].

Возможности реваскуляризации у больных с ИБС и СД 2 типа

Основными показаниями к коронарной реваскуляризации у пациентов с ИБС и СД 2-го типа в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) являются недостаточный контроль стенокардии, несмотря на ОМТ; наличие обширной площади ишемии миокарда; значимое стенозирование общего ствола левой коронарной артерии (КА) или проксимальное поражение левой передней нисходящей КА. Оптимальными подходами коронарной реваскуляризации являются ЧКВ с использованием радиального доступа и покрытых стентов новых генераций либо аортокоронарное шунтирование (АКШ) с имплантацией шунта предпочтительно из левой a. thoracica interna (internal mammary artery) [1].

Следует отметить, что результаты хирургической и чрес­кожной реваскуляризации при наличии СД 2-го типа хуже, чем у пациентов без диабета, включая более высокий риск перипроцедурных осложнений и рестенозов КА [54].

В последние годы проведено много исследований, посвященных сравнению отдаленных результатов реваскуляризации с использованием АКШ и ЧКВ у больных с ИБС и сопутствующим СД. В исследованиях FREEDOM и BARI 2D с участием больных с ИБС с СД наблюдалось значительное преимущество АКШ перед ЧКВ [55, 56].

Метаанализ, сравнивший долгосрочные сердечно-сосудистые исходы среди больных СД и многососудистой ИБС, включивший 27 исследований с участием 19 838 пациентов, получавших ЧКВ, и 17 253, получавших АКШ, продемонстрировал, что по сравнению с АКШ ЧКВ ассоциировалось с более высокими рисками смертности от всех причин и ССЗ, ИМ и повторной реваскуляризации, хотя выполнение ЧКВ этим больным было связано со значительным - на 43%! - снижением частоты инсульта [58].

Метаанализ исследований отдаленных событий с участием 28 846 пациентов также показал, что использование АКШ по сравнению с ЧКВ связано со снижением случаев инфаркта миокарда, смертности в отдаленном периоде и повторных реваскуляризаций, не было разницы в частоте инсульта. Для большинства пациенток женского пола защитный эффект АКШ был снижен в отношении долгосрочной смертности от всех причин [58, 59]. Сочетание ЧКВ и ОМТ превосходило ОМТ по снижению частоты реваскуляризации.

Результаты исследований показывают, что при выборе метода реваскуляризации АКШ более предпочтительно по сравнению с ЧКВ у больных с многососудистым поражением, поражением общего ствола левой КА, сложной коронарной анатомией, когда оно по сравнению с ЧКВ ассоциировано с уменьшением частоты отдаленных основных сердечно-сосудистых осложнений. Сочетание АКШ и ОМТ является более эффективным средством контроля стенокардии по сравнению с ЧКВ или ОМТ у больных с исходной стенокардией выше II функционального класса. Повышенный риск инсульта после АКШ следует сопоставлять с долгосрочными преимуществами АКШ в снижении частоты сердечных событий и смерти [58, 59].

В то же время пациентам с множественными сопутствующими заболеваниями, снижением фракции выброса левого желудочка, поражением общего ствола левой КА, многососудистым поражением КА, проксимальным стенозом левой передней нисходящей КА при выборе метода реваскуляризации необходим индивидуальный подход, учитывающий состояние коронарной анатомии (индекс SYNTAX и др.), профиль сердечно-сосудистого риска, характер клинических проявлений и предпочтения пациента [1].

Заключение

Учитывая множественный характер поражений у больных с сочетанием ИБС и СД 2-го типа, в целях улучшения сердечно-сосудистого прогноза этих пациентов требуется использование интегративного подхода к лечению этих больных, заключающегося в изменении образа жизни, контроле АД, адекватном назначении современных антитромботических и гиполипидемических препаратов, дифференцированном выборе сахароснижающих лекарственных средств, обладающих доказанным кардиопротекторным эффектом или безопасностью для сердечно-сосудистой системы, избирательном использовании реваскуляризационных методов.

Высокие темпы внедрения инновационных методов лечения могут повысить роль ОМТ или сократить разрыв между АКШ и ЧКВ в эффективности лечения больных с ИБС и сопутствующим СД, поэтому требуется повторная переоценка относительной роли ОМТ, ЧКВ и АКШ в хорошо спланированных проспективных исследованиях.

Литература

1. Российское кардиологическое общество (РКО). Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25, № 11. С. 201-250. DOI: https://doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4076
2. Emerging Risk Factors Collaboration; Sarwar N., Gao P., Seshasai S.R., Gobin R., Kaptoge S., Di Angelantonio E. et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 2215-2222.
3. Newman J.D., Anthopolos R., Mancini G.B.J. et al. Outcomes of participants with diabetes in the ISCHEMIA trials // Circulation. 2021. Vol. 144, N 17. P. 1380-1395. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054439
4. Курочкина О.Н., Коротков Д.А., Богомолов А.Н., Козлов К.Л., Болтунов К.С. Отдаленный прогноз неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожных коронарных вмешательств // Кардиология: новости, мнения, обучение. Т. 11, № 4. С. 7-12. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2023-11-3-7-12
5. Yuan T., Yang T., Chen H., Fu D., Hu Y., Wang J. et al. New insights into oxidative stress and inflammation during diabetes mellitus-accelerated atherosclerosis // Redox Biol. 2019. Vol. 20. P. 247-260.
6. Bates E.R. Antiplatelet therapy in patients with coronary disease and type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2019. 381, N 14. P. 1373-1375. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMe1910813
7. Курочкина О.Н., Керимова С.Н., Исмаилов З.Б., Ягупова Т.А. Оценка динамики скорости клубочковой фильтрации у пациентов с хронической болезнью почек по данным регионального регистра // Клиническая нефрология. 2022. № 2. С. 9-18. DOI: https://doi.org/10.18565/nephrology.2022.2.9-18
8. Курочкина О.Н. Региональные особенности хронической болезни почек в Республике Коми по данным регистра республиканской больницы // Нефрология и диализ. 2020. Т. 22, № 2. С. 210-220. DOI: https://doi.org/10.28996/2618-9801-2020-2-210-220
9. Курочкина О.Н. Особенности хронической болезни почек у пожилых пациентов // Успехи геронтологии. Т. 33, № 6. С. 113-120. DOI: https://doi.org/10.34922/AE.2020.33.1.015
10. Swamy S., Noor S.M., Mathew R.O. Cardiovascular disease in diabetes and chronic kidney disease // J. Clin. Med. 2023. 12, N 22. Article ID 6984. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm12226984
11. Самородская И.В., Бубнова М.Г., Акулова О.А., Драпкина О.М. Показатели мужской и женской смертности от острых форм ишемической болезни сердца в пятилетних возрастных группах в Российской Федерации: о чем говорят цифры? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022. Т. 21, № 12. С. 78-88. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3460
12. Толпыгина С.Н., Марцевич С.Ю. Исследование Прогноз ИБС. Новые данные по отдаленному наблюдению // Профилактическая медицина. 2016. № 1. С. 30-36. DOI: https://doi.org/10.17116/profmed201619130-36
13. Федеральный регистр больных сахарным диабетом ГНЦ РФ ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" Минздрава России. URL: https://sd.diaregistry.ru/
14. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010-2022 гг. // Сахарный диабет. Т. 26, № 2. С. 104-123. DOI: https://doi.org/10.14341/DM13035
15. Marx N., Federici M., Schütt K. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2023. Vol. 44, N 39. P. 4043-4140. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192
16. Arnett D.K., Blumenthal R.S., Albert M.A. et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines // Circulation. 2019. Vol. 140. P. 596-646. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000678
17. Colberg S.R., Sigal R.J., Yardley J.E. et al. Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of the American Diabetes Association // Diabetes Care. 2016. Vol. 39. P. 2065-2079. DOI: https://doi.org/10.2337/dc16-1728
18. Evert A.B., Dennison M., Gardner C.D. et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report // Diabetes Care. 2019. Vol. 42, N 5. P. 731-754. DOI: https://doi.org/10.2337/dci19-0014
19. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2022 // Diabetes Care. 2022. Vol. 45, suppl. 1. P. S 1-S 2. DOI: https://doi.org/10.2337/dc22-Sint
20. Connolly S.J., Eikelboom J.W., Bosch J. et al.; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an inter-national, randomised, double-blind, placebo-controlled trial // Lancet. 2018. Vol. 391. P. 205-218. DOI: https://doi.org/10.1016/S 0140-6736(17)32458-3
21. Tsujimoto T., Kajio H., Shapiro M.F. et al. Risk of all-cause mortality in diabetic patients taking beta-blockers // Mayo Clin. Proc. 2018. Vol. 93. P. 409-418. DOI: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2017.11.019
22. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й вып. Москва, 2023. DOI: https://doi.org/10.14341/DM13042
23. Lim S., Kim K.M., Nauck M.A. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and cardiovascular events: class effects versus individual patterns // Trends Endocrinol. Metab. 2018. Vol. 29, N 4. P. 238-248. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tem.2018.01.011
24. Marso S.P., Poulter N.R., Nissen S.E. et al. Design of the liraglutide effect and action in diabetes: evaluation of cardiovascular outcome results (LEADER) trial // Am. Heart J. 2013. Vol. 166, N 5. P. 823-830.e5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2013.07.012
25. Leiter L.A., Bain S.C., Hramiak I. et al. Cardiovascular risk reduction with once-weekly semaglutide in subjects with type 2 diabetes: a post hoc analysis of gender, age, and baseline CV risk profile in the SUSTAIN 6 trial // Cardiovasc. Diabetol. 2019. Vol. 18. P. 73. DOI: https://doi.org/10.1186/s12933-019-0871-8
26. Gerstein H.C., Colhoun H.M., Dagenais G.R. et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2019. Vol. 394, N 10 193. P. 121-130. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31149-3
27. Green J.B., Hernandez A.F., D’Agostino R.B. et al. HARMONY Outcomes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the effect of albiglutide on major cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus - rationale, design, and baseline characteristics // Am. Heart J. 2018. Vol. 203. P. 30-38. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.03.030
28. Sattar N., Lee M.M., Kristensen S.L. et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised trials // Lancet Diabetes Endocrinol. 2021. Vol. 9. P. 653-662. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00203-5
29. Ferrannini G., Hach T., Crowe S. et al. Energy balance after sodium-glucose cotransporter 2 inhibition // Diabetes Care. 2015. Vol. 38. P. 1730-1735. DOI: https://doi.org/10.2337/dc15-0355
30. Al Jobori H., Daniele G., Adams J. et al. Empagliflozin treatment is associated with improved β-cell function in type 2 diabetes mellitus // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2018. Vol. 103. P. 1402-1407. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2017-01838
31. Tanaka S., Sugiura Y., Saito H. et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibition normalizes glucose metabolism and suppresses oxidative stress in the kidneys of diabetic mice // Kidney Int. 2018. Vol. 94. P. 912-925. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2018.04.025
32. He L., Ma S., Zuo Q. et al. An effective sodium-dependent glucose transporter 2 inhibition, canagliflozin, prevents development of hypertensive heart failure in Dahl salt-sensitive rats // Front. Pharmacol. 2022. Vol. 13. Article ID 856386. DOI: https://doi.org/10.3389/fphar.2022.856386
33. Aragón-Herrera A., Feijóo-Bandín S., Otero Santiago M. et al. Empagliflozin reduces the levels of CD 36 and cardiotoxic lipids while improving autophagy in the hearts of Zucker diabetic fatty rats // Biochem. Pharmacol. 2019. Vol. 170. Article ID 113677. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bcp.2019.113677
34. Kogot-Levin A., Hinden L., Riahi Y. et al. Proximal tubule mTORC 1 is a central player in the pathophysiology of diabetic nephropathy and its correction by SGLT2 inhibitors // Cell Rep. 2020. Vol. 32. Article ID 107954. DOI: https://doi.org/10.1016/j.celrep.2020.107954
35. Курочкина О.Н., Коротков Д.А., Сажина А.С., Богомолов А.Н. Метаболическое перепрограммирование как основа кардио- и нефропротективных эффектов ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. Т. 20, № 2. С. 258-264. DOI: https://doi.org/10.20996/1819-6446-2024-3014 EDN UZLJIY 9
36. Fitchett D., Zinman B., Wanner C. et al.; EMPA-REG OUTCOME Trial Investigators. Heart failure outcomes with empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: results of the EMPA-REG OUTCOME trial // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37. P. 1526-1534. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv728
37. Neal B., Perkovic V., Mahaffey K.W. et al.; CANVAS Program Collaborative Group. Optimizing the analysis strategy for the CANVAS Program: a prespecified plan for the integrated analyses of the CANVAS and CANVAS-R trials // Diabetes Obes. Metab. 2017. Vol. 19, N 7. P. 926-935. DOI: https://doi.org/10.1111/dom.12924
38. Wiviott S.D., Raz I., Bonaca M.P. et al.; DECLARE-TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2019. Vol. 380. P. 347-357. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812389
39. Cosentino F., Cannon Ch., Cherney D.Z. et al. Efficacy of ertugliflozin on heart failure-related events in patients with type 2 diabetes mellitus and established atherosclerotic cardiovascular disease: results of the VERTIS CV trial // Circulation. 2020. Vol. 142, N 23. P. 2205-2215. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050255
40. Szarek M., Bhatt D.L., Steg Ph.G. et al. Effect of sotagliflozin on total hospitalizations in patients with type 2 diabetes and worsening heart failure: a randomized SOLOIST-WHF trial // Ann. Intern. Med. 2021. Vol. 174, N 8. P. 1065-1072. DOI: https://doi.org/10.7326/M21-0651
41. Курочкина О.Н., Баранов А.В., Сажина А.С., Богомолов А.Н. Возможности организации оказания медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в регионах России с низкой плотностью населения // Профилактическая медицина. 2023. Т. 26, № 5. С. 101-108. DOI: https://doi.org/10.17116/profmed202326051101
42. Курочкина О.Н., Баранов А.В., Сажина А.С., Богомолов А.Н. Современные методы лечения пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью: обзор литературы // Фарматека. Т. 30, № 1-2. С. 94-99. DOI: https://doi.org/10.18565/pharmateca.2023.1-2.94-99
43. Heerspink H.J.L., Stefánsson B.V., Correa-Rotter R. et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 383. P. 1436-1446. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2024816
44. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease // N. Engl. J. Med. 2022. Vol. 388. P. 117-127. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2204233
45. Baigent C., Emberson J., Haynes R. et al. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials // Lancet. 2022. Vol. 400. P. 1788-1801. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02074-8
46. Rena G., Lang C.C. Repurposing metformin for cardiovascular disease // Circulation. 2018. Vol. 137, N 5. P. 422-424. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031735
47. Varjabedian L., Bourji M., Pourafkari L., Nader N.D. Cardioprotection by metformin: beneficial effects beyond glucose reduction // Am.J. Cardiovasc. 2018. Vol. 18, N 3. P. 181-193. DOI: https://doi.org/10.1007/s40256-018-0266-3
48. Леонова М.В. Метформин предупреждает развитие фибрилляции предсердий // Фарматека. № 2. С. 60-64. DOI: https://doi.org/10.18565/pharmateca.2024.2.60-64
49. Adler A.L. UKPDS-modelling of cardiovascular risk assessment and lifetime simulation of outcomes // Diabet. Med. 2008. Vol. 2. P. 41-46. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2008.02498.x
50. Rosenstock J., Kahn S.E., Johansen O.E. et al.; The CAROLINA Investigators: Effect of linagliptin vs limepiride on major adverse cardiovascular outcomes in patients with type2 diabetes: the CAROLINA randomized clinical trial // JAMA. 2019. Vol. 322, N 12. P. 1155-1166. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2019.13772
51. Liu D., Jin B., Chen W. et al. Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitors and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM): a systematic review and meta-analysis // BMC Pharmacol. Toxicol. Vol. 20. P. 15. DOI: https://doi.org/10.1186/s40360-019-0293-y
52. Салухов В.В., Ковалевская Е.А. Переосмысление роли пиоглитазона в современной диабетологии с позиции его кардиоренопротективных свойств // Медицинский совет. Т. 16, № 10. С. 10-21. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-10-10-21
53. Holman R.R., Coleman R.L., Chan J.C.N. et al.; ACE Study Group. Effects of acarbose on cardiovascular and diabetes outcomes in patients with coronary heart disease and impaired glucose tolerance (ACE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial // Lancet Diabetes Endocrinol. 2017. Vol. 5, N 11. P. 877-886. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30309-1
54. Doenst T., Haverich A., Serruys P. et al. PCI and CABG for treating stable coronary artery disease: JACC review topic of the week // J. Am. Coll. Cardiol. 2019. Vol. 73, N 8. P. 964-976. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.053 PMID: 30819365.
55. Farkoukh M.E., Domanski M., Sleeper L.A. et al. Multivessel revascularization strategies in patients with diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 367. P. 2375-2384.
56. BARI 2D Study Group; Fry R.L., August P., Brooks M.M. et al. Randomized trial of treatments for type 2 diabetes mellitus and coronary artery disease // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360. P. 2503-2515.
57. Jaiswal V., Sattar Y., Ang S.P. et al. Long-term outcomes of percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in diabetic patients with multivessel disease: a meta-analysis // Int. J. Cardiol. Heart Vasc. 2023. Vol. 46, N 1. Article ID 101185. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2023.101185
58. Ahmed A., Varghese K.S., Fusco P.J. et al. Coronary revascularization in patients with diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials and propensity-matched studies // Innovations (Phila). 2023. Vol. 18, N 1. P. 29-40. DOI: https://doi.org/10.1177/15569845221143420
59. Ostrominski J.W., Boden W.E. Defining the optimal approach to revascularization in chronic coronary syndrome patients with diabetes and multivessel disease: is our equipoise evidence-based? // Int. J. Cardiol. Heart Vasc. 2023. Vol. 46. Article ID 101200. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2023.101200

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)