Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из ведущих причин смертности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, на сегодняшний день более 64 млн человек страдают от данного заболевания, и его распространенность продолжает расти, особенно среди пожилого населения (рис. 1) [1].
&hide_Cookie=yes)
Несмотря на значительные достижения в лечении ХСН, смертность остается достаточно высокой: ежегодная летальность среди пациентов с декомпенсированной формой ХСН составляет около 20% (рис. 2) [1].
&hide_Cookie=yes)
Артериальная гипертензия (АГ), будучи основным фактором риска развития ХСН, наблюдается более чем у 70% пациентов с данным заболеванием [2]. Контроль артериального давления (АД) является критическим аспектом в управлении ХСН, поскольку АГ не только является ведущим фактором риска развития данного состояния, но и способствует его прогрессированию.
На протяжении последних десятилетий были разработаны и внедрены в клиническую практику различные классы антигипертензивных препаратов, которые доказали свою эффективность в снижении АД и улучшении клинических исходов у пациентов с ХСН [3]. Однако клинические данные об их эффективности и безопасности пока ограничены. Современные исследования показывают, что использование подобных препаратов может привести к значительному снижению частоты госпитализаций и смертности, однако статистически значимые данные по этому вопросу все еще требуют систематического обобщения.
Цель данного исследования - анализ эффективности и безопасности современных антигипертензивных препаратов в терапии ХСН с акцентом на сравнительное изучение ингибиторов SGLT2 и ингибиторов рецепторов ангиотензина и неприлизина по сравнению с традиционными методами лечения для оптимизации терапии ХСН.
Патофизиология хронической сердечной недостаточности
В основе ХСН лежит нарушение сократительной функции миокарда, которое приводит к снижению сердечного выброса и, как следствие, к активации компенсаторных механизмов, направленных на поддержание гемодинамической стабильности [4]. Данные механизмы, включающие активацию симпатической нервной системы (СНС), ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и высвобождение натрийуретических пептидов, играют центральную роль в патогенезе заболевания.
Активация СНС и РААС приводит к вазоконстрикции, повышению общего периферического сопротивления, увеличению частоты сердечных сокращений и задержке натрия и воды в организме. Подобные эффекты увеличивают пред- и постнагрузку на сердце, приводя к гипертрофии и ремоделированию миокарда.
Морфологические изменения, такие как дилатация полостей сердца и фиброз миокарда, ухудшают сократительную способность, способствуя дальнейшему прогрессированию ХСН. С течением времени компенсационные механизмы утрачивают свою эффективность, что приводит к хроническому увеличению объема циркулирующей крови, застою жидкости в тканях и развитию клинических симптомов ХСН, таких как одышка, отеки и усталость.
Длительное повышение АД приводит к перегрузке давлением левого желудочка, инициируя процессы гипертрофии и ремоделирования миокарда [5]. Гипертрофия миокарда, будучи адаптивным ответом на увеличенную постнагрузку, на начальных этапах способствует поддержанию адекватного сердечного выброса. Однако в условиях продолжающегося воздействия повышенного давления гипертрофированный миокард становится менее эффективным, его кровоснабжение ухудшается, что ведет к развитию ишемии, апоптозу кардиомиоцитов и усилению процессов фиброза. Данные необратимые изменения усугубляют дисфункцию левого желудочка и способствуют снижению его диастолической и систолической функций, приводя в итоге к развитию клинической картины ХСН.
К тому же активация РААС и СНС при АГ способствует ремоделированию сосудов, увеличению жесткости артериальных стенок и снижению их эластичности, еще более увеличивая постнагрузку на сердце и способствуя дальнейшему ухудшению его функции.
Системное воспаление и оксидативный стресс также участвуют в патогенезе ХСН [6]. Хроническое воспаление и повышенный уровень оксидативного стресса способствуют повреждению кардиомиоцитов, ускорению процессов апоптоза и увеличению фиброза миокарда, которые усугубляют дисфункцию сердца. Влияние этих факторов также связано с активацией РААС и СНС, что замыкает порочный круг, усиливающий прогрессирование заболевания.
Антигипертензивные препараты
Антигипертензивные препараты, используемые при лечении ХСН, подразделяются на несколько основных классов, каждый имеет собственный механизм действия и специфически влияет на патофизиологические процессы, лежащие в основе заболевания (табл. 1) [7].
&hide_Cookie=yes)
В настоящее время существует несколько классов антигипертензивных препаратов, которые показали свою эффективность в лечении АГ и ХСН (табл. 2) [8].
&hide_Cookie=yes)
Антигипертензивные препараты, представленные в табл. 2, отражают значительный прогресс в лечении ХСН и сопутствующих заболеваний. Препараты, такие как ингибиторы SGLT2 и комбинированные средства (сакубитрил, валсартан), демонстрируют различное воздействие на патологические процессы, лежащие в основе ХСН. Механизмы действия современных препаратов позволяют достичь значительного клинического улучшения, особенно у пациентов с различными коморбидными состояниями.
Оценка эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов при лечении ХСН и коморбидных заболеваний - один из аспектов современной медицины. В последние годы были проведены исследования лекарственных средств, которые продемонстрировали ряд преимуществ современных антигипертензивных препаратов по сравнению с традиционными терапевтическими подходами.
Одним из наиболее значимых исследований является исследование PARADIGM-HF (от англ. Prospective comparison of arni with acei to determine impact on global mortality and morbidity in heart failure), проведенное P.S. Jhund и соавт. В нем оценивалась эффективность сакубитрила и валсартана по сравнению с эналаприлом у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса левого желудочка [9]. Результаты исследования показали, что комбинация рассматриваемых препаратов снижает риск сердечно-сосудистой смерти на 20% и частоту госпитализаций по поводу ХСН на 21% по сравнению с эналаприлом. Подобные данные обосновали включение данной комбинации в клинические рекомендации по лечению ХСН. Однако при применении сакубитрила и валсартана чаще возникали такие побочные эффекты, как гипотензия (частота выше, чем при применении эналаприла), поэтому требуется более тщательный мониторинг за состоянием пациентов.
Исследование M.N. Khan и соавт. показало, что применение сакубитрила/валсартана у пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса в пакистанской популяции демонстрирует удовлетворительные результаты по безопасности и переносимости [10]. В течение 12-недельного периода большинство пациентов (80,6%) хорошо переносили назначенную дозу препарата, у 75% наблюдалось улучшение функционального класса (ФК) до I по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Однако гиперкалиемия (21,3%) и гипотензия (19,4%) оставались значительными проблемами безопасности.
Ингибиторы SGLT2, такие как дапаглифлозин и эмпаглифлозин, также показали свою эффективность в лечении ХСН. Исследование DAPA-HF (Dapagliflozin and prevention of adverse outcomes in heart failure), выполненное J.J.V. McMurray и соавт., продемонстрировало, что дапаглифлозин снижает риск сердечно-сосудистой смерти и частоту госпитализаций по поводу ХСН на 26% по сравнению с плацебо у пациентов с ХСН независимо от наличия диабета [11].
Аналогичные результаты были получены в исследовании EMPEROR-Reduced (Empagliflozin outcome trial in patients with chronic heart failure with Reduced ejection fraction) K. Wagdy, где эмпаглифлозин также показал снижение риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций на 25% [12]. Полученные данные свидетельствуют о значительном кардиопротективном эффекте ингибиторов SGLT2 и их важности в терапии ХСН. В контексте безопасности авторы отмечали, что дапаглифлозин может вызывать такие побочные эффекты, как гипогликемия и инфекции мочевыводящих путей, особенно у пациентов с диабетом. Для сравнения: ингибиторы иАПФ и БРА менее часто вызывают данные побочные эффекты, но могут приводить к гипотензии и ухудшению функции почек.
В исследовании SERAPHIN (Study with an endothelin receptor antagonist in pulmonary arterial hypertension to improve clinical outcome) мацитентан продемонстрировал значительное улучшение клинических исходов у пациентов с легочной АГ [13]. Хотя основное показание для мацитентана - лечение легочной гипертензии, его потенциал в управлении системной АГ требует дальнейшего изучения.
Финеренон был исследован в рамках программы FIDELIO-DKD (Finerenone in reducing kidney failure and disease progression in diabetic kidney disease), где оценивалось его влияние на сердечно-сосудистые исходы и прогрессирование почечной недостаточности у людей с диабетической болезнью почек [14]. Результаты показали, что финеренон снижает риск сердечно-сосудистых событий на 14% по сравнению с плацебо, при этом обладая более благоприятным профилем безопасности по сравнению с традиционными антагонистами минералокортикоидных рецепторов.
Обсуждение
Сравнение эффективности современных антигипертензивных препаратов с традиционными методами лечения ХСН демонстрирует значительные преимущества в ряде клинических исследований [9-14]. Основное отличие от традиционных методов лечения заключается в способности новых фармпрепаратов воздействовать на несколько патофизиологических механизмов, связанных с ХСН. Традиционные препараты фокусируются преимущественно на блокаде РААС, современные направлены на улучшение натрийуреза, снижение вазоконстрикции и уменьшение метаболических нарушений, способствуя более комплексному контролю заболевания.
Ингибиторы SGLT2 и сакубитрил/валсартан показали более выраженное снижение риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу ХСН в сравнении с иАПФ и БРА. В частности, в исследовании DAPA-HF дапаглифлозин снизил риск сердечно-сосудистой смерти и частоты госпитализаций на 26%, тогда как сакубитрил/валсартан в исследовании PARADIGM-HF продемонстрировал снижение на 20% по сравнению с эналаприлом, что значительно улучшило прогноз у пациентов с ХСН.
Профиль безопасности сакубитрила/валсартана и ингибиторов SGLT2 остается одним из ключевых вопросов при их использовании в клинической практике. Несмотря на их доказанную эффективность, данные препараты ассоциируются с рядом специфических побочных эффектов.
Заключение
На основании проведенного анализа можно заключить, что современные антигипертензивные препараты, такие как ингибиторы SGLT2 и ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина, продемонстрировали значительное улучшение клинических исходов у пациентов с ХСН по сравнению с традиционными методами лечения. Данные препараты не только обладают более выраженным эффектом в снижении риска сердечно-сосудистой смертности и частоты госпитализаций, но также оказывают положительное влияние на несколько ключевых патофизиологических механизмов, связанных с ХСН. Современные лекарственные средства связаны с рядом специфических побочных эффектов, что требует тщательного мониторинга состояния пациентов, особенно в начальные периоды терапии.
Сакубитрил/валсартан и ингибиторы SGLT2 должны рассматриваться как важные дополнения к существующим схемам лечения ХСН с учетом их способности к улучшению прогноза и качества жизни пациентов. Однако необходимы дальнейшие исследования для более полного понимания долгосрочной безопасности и эффективности данных препаратов в различных популяциях пациентов.