Клинические особенности пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от состояния фильтрационной функции почек и артериальной жесткости

• Бутусов Михаил Владимирович
• Кучин Кирилл Владимирович
• Клеменов Алексей Викторович

Резюме

Тесная взаимосвязь артериальной гипертензии (АГ), патологии почек и изменения жесткости сосудистой стенки привлекает пристальное внимание к клиническому своеобразию и последствиям подобного сочетания.

Цель исследования - оценка клинических особенностей пациентов с АГ в зависимости от состояния фильтрационной функции почек и упруго-эластических свойств артериальной стенки.

Выборка из 203 пациентов со стабильным течением АГ (158 мужчин и 45 женщин) в возрасте 49 [42; 59] лет подвергнута кластерному анализу по двум входным параметрам: скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и пульсовому артериальному давлению (ПАД). Выделены 3 группы пациентов, статистически значимо различающихся по этим показателям: первый (n=42) - с нормальными значениями ПАД и СКФ, второй (n=63) - с высоким уровнем ПАД и значительно сниженной СКФ, третий (n=87) - с нормальным уровнем ПАД и умеренно сниженной СКФ.

В дальнейшем 3 сформированных группы были сопоставлены по ряду клинических параметров. Выяснилось, что 2-я группа была представлена более возрастными пациентами с большей продолжительностью заболевания, более высоким уровнем систолического АД, более значительными показателями концентрации креатинина и мочевины сыворотки крови. Эти пациенты чаще имели поражение двух и более органов-мишеней, характеризовались более продвинутой стадией АГ и более высоким сердечно-сосудистый риском.

Сделан вывод, что по мере снижения фильтрационной функции почек и упруго-эластических свойств артериальной стенки возрастает риск развития сердечно-сосудистых осложнений АГ.

Ключевые слова: артериальная гипертензия; скорость клубочковой фильтрации; жесткость сосудистой стенки; пульсовое артериальное давление

Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу наиболее значимых проблем клинической медицины, занимая ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Распространенность АГ в России среди людей в возрасте 25-65 лет составляет 44% (47% среди мужчин и 40% среди женщин соответственно) [2, 3].

АГ - одна из наиболее распространенных причин диффузных заболеваний паренхимы почек, ассоциированных с нарушением их функций. На стадии терминальной почечной недостаточности при всех морфологических вариантах заболеваний почек частота АГ закономерно возрастает, достигая 85-90% [4]. Снижение функции почек, в свою очередь, признано самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы [5, 6].

Другим важнейшим органом-мишенью АГ являются артерии. Гиперплазия и гипертрофия гладкомышечных клеток сосудистой стенки как исход хронической и стойкой АГ лежит в основе повышенной ригидности артериальной стенки [7]. Почечная дисфункция также способна приводить к повышению артериальной жесткости, что документировано рядом наблюдений за больными с разными стадиями хронической болезни почек (ХБП) [8, 9].

Таким образом, АГ, патология почек и изменение жесткости сосудистой стенки тесно связаны между собой и способствуют взаимному отягощению, что в итоге приводит к повышению сердечно-сосудистой смертности. Однако своеобразие такого сочетания в должной мере не изучено, в связи с чем целью нашего исследования стала оценка клинических особенностей пациентов с АГ в зависимости от состояния фильтрационной функции почек и упруго-эластических свойств артериальной стенки.

Материал и методы

В ретроспективное наблюдательное аналитическое исследование путем сплошной выборки были включены 203 пациента (158 мужчин и 45 женщин) со стабильным течением АГ, проходивших стационарное обследование и лечение в 2019 г. Медиана возраста включенных в выборку пациентов составила 49 [42; 59] лет, давность заболевания - 7,9 [6,8; 9] лет.

У всех пациентов оценивали наличие традиционных факторов риска АГ, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, определяли обобщенную клиническую характеристику по степени, стадии АГ и суммарному сердечно-сосудистому риску [3]. Жесткость сосудистой стенки определяли по уровню пульсового артериального давления (ПАД), наличие ХБП - на основании выявления структурной патологии почек по данным ультра­звукового исследования (УЗИ) и/или стойкого (в течение ≥3 мес) снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле CKD-EPI [10].

Для оценки различий между двумя независимыми группами показателей и более использовали критерии Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса, Фишера. В случае множественных сравнений уровень статистической значимости критериев корректировали с использованием поправки Бенджамини-Хохберга - p (к). Нулевую гипотезу отвергали при вероятности ошибки первого рода <0,05. Качественные переменные представлены в виде точечного значения выборочной оценки доли (%). Количественные переменные представлены в виде точечного значения выборочной оценки медианы (Me), а также первого (Q1) и третьего квартилей (Q3).

Для формирования максимально однородных групп пациентов по двум входным параметрам - СКФ и ПАД выполняли двухэтапный кластерный анализ, в качестве меры расстояния использовали логарифм правдоподобия, количество кластеров определяли по силуэтной мере диаграмм точечного рассеяния.

Результаты

В ходе двухэтапного кластерного анализа по двум отдельным переменным были сформированы 3 группы пациентов, статистически значимо различающихся по уровню как СКФ, так и ПАД (табл. 1). 1-я группа (n=42) характеризовалась нормальными значениями ПАД и СКФ, 2-я группа (n=63) - высоким уровнем ПАД и значительно сниженной СКФ, 3-я группа (n=87) - нормальным уровнем ПАД и умеренно сниженной СКФ.

Пациенты выделенных групп статистически значимо различались между собой по возрасту, длительности АГ, уровню систолического АД (САД), концентрации креатинина и мочевины сыворотки крови (табл. 2). 2-я группа была представлена более возрастными пациентами с более длительным течением АГ, в большей степени высоким САД, бóльшими показателями концентрации уровня креатинина и мочевины.

Группы различались между собой по количеству пораженных органов-мишеней (табл. 3). Пациенты 2-й группы чаще имели поражение двух органов-мишеней и более, чем пациенты 3-й и 1-й группы, в то время как отсутствие поражений органов-мишеней значительно чаще регистрировалось у пациентов 1-й и 3-й групп.

При сравнительном анализе групп по ассоциированным клиническим состояниям (гемодинамически значимые атеросклеротические поражения магистральных артерий, ХБП 4-й или 5-й стадии, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения, фибрилляция предсердий) разницы не установлено, за исключением инфаркта миокарда, который достоверно чаще (р=0,001) регистрировали в анамнезе у пациентов 2-й группы (12,7%), чем у пациентов 3-й (0%) и 1-й (2,4%) группы.

У пациентов 2-й группы наблюдалось выраженное поражение органов-мишеней, что связано с более тяжелой стадией АГ и повышенным сердечно-сосудистым риском (табл. 4). Кроме того, под влиянием лечения у них реже достигались нормальные показатели АД, и они чаще попадали в градацию более высоких показателей АД.

Обсуждение

Сердечно-сосудистые заболевания, и АГ в частности, занимают лидирующие позиции в структуре причин смертности [1]. Не менее остро стоит проблема распространенности ХБП. Коморбидность, общность факторов риска и звеньев патогенеза, взаимное потенцирование риска сердечно-сосудистых осложнений этих состояний послужили основанием для формирования концепции кардиоренального континуума [11, 12]. АГ и ХБП реализуют свое негативное влияние на состояние органов-мишеней в числе прочего и через снижение упруго-эластических свойств сосудистой стенки.

Настоящее исследование было проведено с целью уточнения особенностей кардиоренальных взаимосвязей у пациентов с АГ с учетом состояния упруго-эластических свойств артериальной стенки. В основу исследования положены результаты наблюдения за 203 пациентами с диагнозом АГ. На основе значений анализа СКФ и ПАД с помощью кластерного анализа пациенты были распределены на 3 группы. Первая группа характеризовалась нормальным уровнем ПАД и СКФ, вторая - высоким уровнем ПАД и значительно сниженной СКФ, третья - нормальным уровнем ПАД и умеренно сниженной СКФ. Результаты сравнения трех кластерных групп позволяют подтвердить гипотезу о более высоком сердечно-сосудистом риске пациентов с сочетанием АГ, нарушений сосудистой жесткости и ХБП. В рамках изученной выборки указанная группа характеризовалась более высоким уровнем САД, креатинина и мочевины сыворотки крови, бóльшим количеством поражений органов-мишеней, большей распространенностью инфаркта миокарда в анамнезе. Пациенты этой группы чаще имели вторую стадию АГ, реже достигали контроля АД и закономерно характеризовались более высокой градацией суммарного сердечно-сосудистого риска и соответственно требовали более интенсивных лечебно-профилактических мер. Таким образом, по мере снижения фильтрационной функции почек и упруго-эластических свойств артериальной стенки возрастает риск развития сердечно-сосудистых осложнений АГ.

Результаты проведенного исследования указывают на необходимость определения кардиоренального статуса пациентов, страдающих АГ, и целесообразность оценки показателей сосудистой жесткости при учете суммарного сердечно-сосудистого риска у них.

Литература

1. Муркамилов И.Т., Фомин В.В., Юсупов Ф.А., Сабиров И.С. Предикторы сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией и коморбидной патологией // Системные гипертензии. 2021. Т. 18, № 4. С. 180-185.

2. Ерина А.М., Ротарь О.П., Солнцев В.Н. и др. Эпидемиология артериальной гипертензии в Российской Федерации - важность выбора критериев диагностики // Кардиология. 2019. Т. 59, № 6. С. 5-11.

3. Артериальная гипертензия у взрослых : клинические рекомендации. РКО, 2020. 136 с.

4. Ахметзянова Э.Х., Алтынбаева Г.Р., Бакиров А.Б., Байкова О.А. Хроническая болезнь почек и артериальная гипертензия // Российский кардиологический журнал. 2008. № 2 (70). С. 86-92.

5. Major R.W., Cheng M.R.I., Grant R.A. et al. Cardiovascular disease risk factors in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2018. Vol. 13, N 3. Article ID e0192895.

6. Coresh J., Heerspink H.J.L., Sang Y. et al. Change in albuminuria and subsequent risk of end-stage kidney disease: an individual participant-level consortium meta-analysis of observational studies // Lancet Diabetes Endocrinol. 2019. Vol. 7, N 2. P. 115-127.

7. Остроумова О.Д., Кочетков А.И., Лопухина М.В. Сосудистая жесткость у больных артериальной гипертензией: возможности антигипертензивной терапии // Системные гипертензии. 2016. Т. 13, № 2. С. 17-23.

8. Хачатрян А.В., Некрутенко Л.Н., Василец Л.М. Артериальная жесткость у пациентов с хроническим гломерулонефритом молодого возраста // Пермский медицинский журнал. 2018. № 1. С. 33-37.

9. Уметов М.А., Хоконова Т.М., Аджиева И.А. Исследование параметров центрального артериального давления и жесткости сосудов у больных с хронической болезнью почек и артериальной гипертонией // Научные известия. 2016. № 13. С. 96-99.

10. Хроническая болезнь почек : клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов, 2021. 162 с.

11. Абдурахманов И.У., Жамилова Г.К., Дуйшеева Г.К. и др. Медико-социальные аспекты кардиоренального синдрома // The Scientific Heritage. 2021. № 62. С. 29-37.

12. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Кардио-ренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии // Нефрология. 2005. Т. 9, № 3. С. 7-15.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)