Фибрилляция предсердий: современные подходы к стадированию и курации заболевания

• Обрезан Андрей Григорьевич
• Холкина Александра Александровна

Резюме

Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из наиболее распространенных аритмий у людей сред­него и пожилого возраста. Ее возникновение может приводить к разнонаправленным осложнениям и снижать качество жизни.

По мере накопления научных знаний подходы к курации пациентов с ФП претерпевают изменения: в настоящее время фокус их лечения постепенно смещается в сторону тактики контроля ритма на как можно более длительный период времени. Это возможно при работе с пациентом еще на доклинической стадии ФП, ведь именно в этой точке доступно торможение или отсрочка дальнейшего неуклонного каскада стадий ФП. Данный этап с точки зрения курации пациентов в настоящее время не изучен, имеются лишь общие сведения о первичной профилактике заболевания.

Кроме того, и при уже наличествующей аритмии перед клиницистом встает достаточно сложная задача определения оптимальной стратегии, в том числе выбора между медикаментозной и интервенционной тактикой, в связи с определенной непредсказуемостью результата лечения независимо от преморбидного фона больного.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий; предзаболевание; факторы риска

Фибрилляция предсердий (ФП) - одно из часто встречаемых во взрослой популяции сердечно-сосудистых заболеваний, способное оказывать существенное негативное влияние на качество жизни пациентов и постепенно формировать у них сердечную недостаточность. По текущим данным, в общей популяции ФП встречается в 1-2% случаев, при этом частота ее возникновения с возрастом увеличивается [1].

В настоящее время ФП представляется как континуум заболевания, требующий различных стратегий на разных стадиях, включающих профилактику, скрининг и терапию. На любой стадии ФП особое внимание уделяется модификации образа жизни и факторов риска, наиболее эффективны меры по их коррекции на доклинической стадии ФП, ведь именно в этой точке возможно торможение или отсрочка дальнейшего неуклонного каскада стадий ФП.

Доклинические стадии фибрилляции предсердий

Стадия предзаболевания (латентная стадия болезни) является классическим определением в патофизиологии, в настоящее время ее выделение считается общим трендом в классификации внутренних болезней [2]. Важность этого этапа продиктована возможностями первичной профилактики патологических состояний.

Существуют как уже устоявшиеся понятия, такие как предиабет [3], метаболический синдром [4], так и более новые, но отражающие аналогичный взгляд на нозологические формы. Так, в опубликованных в 2022 г. клинических рекомендациях Американской ассоциации сердца по хронической сердечной недостаточности убедительно показана целесообразность выделения модели предзаболевания в отношении данного синдрома [5]. По такому же принципу в 2023 г. данной коллегией экспертов было предложено выделять доклинические стадии у больных с ФП: факторов риска и пре-ФП [6]. К ним относят группы патологических состояний и особенностей образа жизни, которые оказывают влияние на развитие ФП:

· возраст, курение, низкую физическую активность, прием алкоголя, лишнюю массу тела, высокий рост [7];

· артериальную гипертензию, частоту сердечных сокращений, сахарный диабет;

· кардиоваскулярные заболевания [ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), пороки сердца] и операции на сердце;

· ассоциированные состояния (хроническая болезнь почек, синдром обструктивного апноэ во сне, заболевания щитовидной железы, сепсис);

· электрокардиографические изменения (гипертрофия левого желудочка, удлинение интервала P-R);

· измененные биомаркеры: ХСН (мозговой натрийуретический синдром, NT pro-BNP), воспаления (С-реактивный белок, интерлейкин‑6, фактор некроза опухоли α), липидного профиля (LP-a);

· структурные изменения в сердце при визуализации (увеличение размера левого предсердия, утолщение стенок левого желудочка);

· социальные аспекты (уровень дохода, образования, экономическая составляющая);

· генетическую предрасположенность [6].

По данным метаанализов и систематических обзоров из вышеперечисленных факторов только подгруппа социальных факторов, а также частота сердечных сокращений в покое оказывают разнонаправленное влияние на возникновение ФП, все остальные существенно повышают риск развития [8-14].

Несмотря на общие имеющиеся сведения о модификации перечисленных факторов риска ФП, в настоящее время нет широко используемых и внедренных способов расчета риска возникновения заболевания у пациента, что зачастую, особенно при бессимптомной ФП, приводит к старту заболевания сразу с кардиоэмболического осложнения в виде острого нарушения мозгового кровообращения [15, 16]. В клинической практике мы видим, что старт ФП возможен при разных сочетаниях нозологий и факторов риска, скорость этих изменений индивидуальна и отчасти непредсказуема.

При уже возникшей ФП курация пациентов также не лишена сложностей, несмотря на выверенные алгоритмы по действиям в каждой клинической ситуации.

Походы к курации пароксизмальной формы фибрилляции предсердий

Пароксизмальная ФП - это достаточно выгодная отправная точка для воздействия и устранения причины аритмии [17]. В настоящее время можно рассматривать вопрос об оперативном лечении (радиочастотная катетерная абляция - РЧА) уже на старте заболевания как равновесной альтернативы медикаментозной стратегии [1]. Необходимо учитывать желание и мнение пациента по данному вопросу, а также информировать его о преимуществах направления: возможности влияния на этиологический субстрат аритмии, перспективу отсутствия постоянной антиаритмической терапии, улучшении качества жизни. Тем не менее на практике большинство пациентов проходят путь постепенного усиления антиаритмической терапии, в конце которого при принятии решения об операции они уже имеют ремоделирование структур сердца, которое может ухудшать прогноз эффективности РЧА [18].

Несмотря на это, в настоящее время наличие структурных изменений в сердце (сниженная сократимость левого желудочка, дилатация левого предсердия) не является препятствием для выбора инвазивной стратегии лечения, особенно если развитие этих изменений представляется следствием тахизависимой (аритмогенной) кардиомиопатии [1]. В ряде крупных исследований показано, что в таких случаях проведенная операция приводит к замедлению прогрессирования ХСН, снижая риск смерти [19, 20].

При рассмотрении медикаментозных возможностей антиаритмических препаратов не вызывает сомнения эффективность использования амиодарона, способного удерживать период без пароксизмов наиболее долго [21]. Однако общеизвестные осложнения такой терапии, а наиболее частым из них является развитие тиреотоксикоза в 15-20% случаев, вносят ограничения в использование данного лекарственного средства [22]. Поскольку применение амиодарона как самого сильного антиаритмического препарата, как правило, оправдано при неуспехе или ограничении к остальным группам антиаритмических препаратов, до его применения пациент сталкивается с чередой срывов ритма и сменой терапии. Успешность применения 1С класса, а также соталола варьирует по данным анализов, однако профиль безопасности при их использовании, как правило, выше по сравнению с амиодароном [23].

Важным фактором при принятии решения о необходимости активного восстановления и удержания синусового ритма является переносимость ФП, а также диапазон частоты желудочковых сокращений в момент аритмии. Для значительной доли пациентов ФП ассоциирована с симптомами сердцебиения, одышки, что оказывает влияние на качество жизни при пароксизмах [24]. Ряд больных подвержены гемодинамически значимым эпизодам ФП, требующим применения электроимпульсной терапии (ЭИТ). Безусловно, таким пациентам показано выполнение всех возможных мер по устранению субстрата ФП.

Подходы к курации персистирующей фибрилляции предсердий

В настоящее время при обратимых формах ФП существуют две возможные врачебные тактики: стратегия достижения и удержания синусового ритма и сохранение ФП в диапазоне нормосистолии, т. е. контроль частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) [1].

Выбор тактики контроля ЧСЖ оправдан в случае хорошей переносимости ФП, ее постоянного нормосистолического варианта. Безусловно, при таком удачном для пациента стечении обстоятельств применение агрессивных мер по восстановлению ФП будет неоправданно. Пациентам с хорошей переносимостью нормосистолической ФП особенно важно разъяснить необходимость применения антикоагулянтов, ведь это и будет являться основным компонентом лечения у данной категории больных.

Остановиться на тактике сохранения ритма стоит при ФП и отягощенной коморбидности (когнитивные нарушения, морбидное ожирение, онкологическая патология в стадии активного лечения или инкурабельная, старческая астения, хроническая алкогольная интоксикация), а также при выраженной кардиальной патологии, к которой следует отнести первичную или вторичную дилатационную кардио­миопатию, декомпенсированные пороки сердца. В этих случаях показано устремление тактики врача-кардиолога к нормосистолии путем титрования доз β-адреноблокаторов, дигоксина или их сочетания [1, 6]. В вышеописанных ситуациях радикальное устранение ФП не носит принципиального характера и может лишь мешать основному, показанному в таких случаях лечению первичного заболевания. При невозможности урегулирования ЧСЖ и отсутствия перспективы удержания синусового ритма при его восстановлении возможным радикальным способом лечения ФП является оперативная абляция атриовентрикулярного (АВ) соединения с последующей имплантацией электрокардиостимулятора [1].

Однако чаще всего ФП является тем самым осложнением основного кардиологического заболевания, с которым важно и нужно бороться. В большом проценте случаев наличие ФП оказывает негативное влияние на качество жизни больного, протекает в форме тахисистолии, ассоциирована с развитием ХСН [5, 25]. При этом даже при персистирующей форме аритмия может быть устранена. Для достижения этих целей используют несколько стратегий:

Выполнение РЧА на имеющейся персистирующей ФП.

Выполнение плановой ЭИТ с последующим назначением активной терапии антиаритмическими препаратами и/или с рекомендацией по выполнению РЧА.

Применение медикаментозной кардиоверсии амиодароном [4-нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин‑4-ил)этил] бензамида гидрохлорид] после антикоагулянтной подготовки больного.

Больших работ, посвященных исключительно сравнению эффективности РЧА при персистирующей и пароксизмальной ФП, в настоящее время нет: выполнение катетерной абляции при каждой форме расценивается как исполнение стратегии контроля ритма, и уже эту стратегию в целом исследователи сравнивают с тактикой контроля ЧСЖ, получая доказательства преимуществ избрания первой [17, 24, 26]. В части работ показаны прерогативы раннего (в начале заболевания) принятия решения об оперативной методике - вероятно, это связано с меньшим ремоделированием миокарда при непродолжительном сроке ФП [17]. Однако, как уже было сказано выше, даже наличие длительно персистирующей формы ФП не является препятствием для решения о проведении операции в случае влияния на качество жизни больного, прогрессировании ХСН и желания самого пациента; исследования демонстрируют удовлетворительные отдаленные результаты таких вмешательств [20, 27].

Применение ЭИТ как метода планового восстановления синусового ритма широко распространено в клинической практике. Методика используется с конца XX в. по настоящее время, рекомендации о возможности ее применения сохраняются в текущих клинических рекомендациях в Российской Федерации и за рубежом [1, 6, 25]. Курация пациента после ЭИТ предполагает использование активной антиаритмической терапии для удержания синусового ритма, потому что в данном случае мы лишь электрофизиологически вмешиваемся в течение ФП, не оказывая лечебного воздействия на саму причину аритмии. Данная тактика возможна как "мост" перед оперативным вмешательством при плохой переносимости нарушения ритма, что актуально при длительном ожидании пациентом очереди на плановую катетерную абляцию.

Достаточно новой и перспективной альтернативой электрической кардиоверсии является медикаментозная с использованием препарата 4-нитро-N-[(1RS)-1-(4-фтор­­фенил)-2-(1-этилпиперидин‑4-ил)этил] бензамида гидрохлорида, что указано в текущих отечественных клинических рекомендациях с уровнем достоверности доказательности II и уровнем убедительности рекомендаций А [1]. Конечно, следует отметить тот факт, что результативность и эффективность метода еще будут оцениваться с течением времени [28].

Заключение

Современный взгляд на курацию пациентов с ФП подразумевает как можно более раннее и радикальное лечение аритмии, которое может оборвать дальнейший континуум заболевания. В этой связи воздействие на факторы риска ФП - это ключевое направление работы с пациентом как на доклинической стадии заболевания, так и при развитии аритмии.

Литература

1. Аракелян М.Г., Бокерия Л.А., Васильева Е.Ю., Голицын С.П., Голухова Е.З., Горев М.В. и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2021. Т. 26, № 7. С. 190-250.

2. Торгунаков А.П. Понимание предболезни - ключ к профилактике заболевания // Современный мир, природа и человек: сборник материалов XX Международной научно-практической конференции "Современный мир: природа и человек". Кемерово, 2021. С. 374-391.

3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й вып. // Сахарный диабет. 2023. Т. 26, № 2S. С. 1-157. DOI: https://doi.org/10.14341/DM13042

4. Успенский Ю.П., Петренко Ю.В., Гулунов З.Х., Шапорова Н.Л., Фоминых Ю.А., Ниязов Р.М. Метаболический синдром. Санкт-Петербург : СПбГПМУ, 2020. 76 с.

5. Heidenreich P.A., Bozkurt B., Aguilar D., Allen L.A., Byun J.J., Colvin M.M., Deswal A. et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2022. Vol. 79, N 17. P. e263-e421. DOI: https://doi.org/10.1161/cir.0000000000001097

6. Joglar J.A., Chung M.K., Armbruster A.L., Benjamin E.J., Chyou J.Y., Cronin E.M. et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. 2024. Vol. 149, N 1. P. e1-e156. DOI: https://doi.org/10.1161/cir.0000000000001218

7. Mohanty S., Mohanty P., Tamaki M. et al. Differential association of exercise intensity with risk of atrial fibrillation in men and women: evidence from a meta-analysis // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2016. Vol. 27. P. 1021-1029. DOI: https://doi.org/10.1111/jce.13023

8. Allan V., Honarbakhsh S., Casas J.P. et al. Are cardiovascular risk factors also associated with the incidence of atrial fibrillation? A systematic review and field synopsis of 23 factors in 32 population-based cohorts of 20 million participants // Thromb. Haemost. 2017. Vol. 117. P. 837-850. DOI: https://doi.org/10.1160/th16-11-0825

9. Aune D., Feng T., Schlesinger S. et al. Diabetes mellitus, blood glucose and the risk of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of cohort studies // J. Diabetes Complications. 2018. Vol. 32. P. 501-511. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2018.02.004

10. Aune D., Schlesinger S., Norat T. et al. Tobacco smoking and the risk of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of prospective studies // Eur. J. Prev. Cardiol. 2018. Vol. 25. P. 1437-1451. DOI: https://doi.org/10.1177/2047487318780435

11. Aune D., Sen A., Schlesinger S. et al. Body mass index, abdominal fatness, fat mass and the risk of atrial fibrillation: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies // Eur. J. Epidemiol. 2017. Vol. 32. P. 181-192. DOI: https://doi.org/10.1007/s10654-017-0232-4

12. Jiang H., Mei X., Jiang Y., Yao J., Shen J., Chen T. et al. Alcohol consumption and atrial fibrillation risk: an updated dose-response meta-analysis of over 10 million participants // Front. Cardiovasc. Med. 2022. Vol. 9. Article ID 979982. DOI: https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.979982

13. Liu X., Guo N., Zhu W. et al. Resting heart rate and the risk of atrial fibrillation // Int. Heart J. 2019. Vol. 60. P. 805-811. DOI: https://doi.org/10.1536/ihj.18-470

14. Lunde E.D., Nielsen P.B., Riahi S. et al. Associations between socioeconomic status, atrial fibrillation, and outcomes: a systematic review // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2018. Vol. 16. P. 857-873. DOI: https://doi.org/10.1080/14779072.2018.1533118

15. Татарский Б.А., Напалков Д.А. Фибрилляция предсердий: маркер или фактор риска развития инсульта // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2023. Т. 19, № 1. С. 83-88. DOI: https://doi.org/10.20996/1819-6446-2023-01-06

16. Goudis C., Daios S., Dimitriadis F., Liu T. CHARGE-AF: a useful score for atrial fibrillation prediction? // Curr. Cardiol. Rev. 2023. Vol. 19, N 2. Article ID e010922208402. DOI: https://doi.org/10.2174/1573403x18666220901102557

17. Kirchhof P., Camm A.J., Goette A., Brandes A., Eckardt L., Elvan A. et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 383, N 14. P. 1305-1316. DOI: https://doi.org/10.1056/nejmoa2019422

18. Кирилова В.С., Стукалова О.В., Апарина О.П., Майков Е.Б. Взаимосвязь структурных изменений миокарда левого предсердия и эффективности криоаблации при персистирующей фибрилляции предсердий // Атеротромбоз. 2023. Т. 13, № 1. С. 93-104.

19. Marrouche N.F., Brachmann J., Andresen D., Siebels J., Boersma L., Jordaens L. et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure // N. Engl. J. Med. 2018. Vol. 378, N 5. P. 417-427. DOI: https://doi.org/10.1056/nejmoa1707855

20. Packer D.L., Mark D.B., Robb R.A., Monahan K.H., Bahnson T.D., Poole J.E. et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial // JAMA. 2019. Vol. 321, N 13. P. 1261-1274. DOI: https://doi.org/10.3410/f.735328400.793558685

21. Mujović N., Dobrev D., Marinković M. et al. The role of amiodarone in contemporary management of complex cardiac arrhythmias // Pharmacol. Res. 2020. Vol. 151. Article ID 104521. DOI: https://doi.org/10.1016/j.phrs.2019.104521

22. Maqdasy S., Benichou T., Dallel S., Roche B., Desbiez F., Montanier N. et al. Issues in amiodarone-induced thyrotoxicosis: update and review of the literature // Ann. Endocrinol. (Paris). 2019. Vol. 80, N 1. P. 54-60. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ando.2018.05.001

23. Тарзиманова А.И., Дощицин В.Л. Антиаритмическая терапия в лечении фибрилляции предсердий: современные рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов (ESC/EACTS) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021. Т. 20, № 5. С. 67-72.

24. Schnabel R.B., Pecen L., Rzayeva N., Lucerna M., Purmah Y., Ojeda F.M. et al. Symptom burden of atrial fibrillation and its relation to interventions and outcome in Europe // J. Am. Heart Assoc. 2018. Vol. 7, N 11. Article ID e007559. DOI: https://doi.org/10.1161/jaha.117.007559

25. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomström-Lundqvist C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC // Eur. Heart J. 2021. Vol. 42, N 5. P. 373-498. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa945

26. Proietti R., Hadjis A., AlTurki A., Thanassoulis G., Roux J.F., Verma A. et al. A systematic review on the progression of paroxysmal to persistent atrial fibrillation: shedding new light on the effects of catheter ablation // JACC Clin. Electrophysiol. 2015. Vol. 1, N 3. P. 105-115. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacep.2015.04.010

27. Ревишвили А.Ш., Таймасова И.А., Артюхина Е.А., Малышенко Е.С., Новиков М.В., Стребкова Е.Д. Среднесрочные результаты торакоскопического и гибридного лечения фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. 2021. Т. 28, № 3 (105). С. 5-12.

28. Миронов Н.Ю., Юричева Ю.А., Влодзяновский В.В., Соколов С.Ф., Дзаурова Х.М., Голицын С.П. и др. Опыт клинического применения отечественного антиаритмического препарата III класса для медикаментозной кардиоверсии фибрилляции и трепетания предсердий: результаты многоцентрового исследования. Часть 2: оценка безопасности лечения // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2021. Т. 17, № 5. С. 668-673.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)