Множественные осложнения неконтролируемого сахарного диабета 1 типа

• Останина Нина Григорьевна
• Сережина Елена Константиновна
• Обрезан Андрей Григорьевич
• Олесова Валерия Михайловна

Резюме

У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1), в отличие от пациентов с СД 2-го типа (СД2), отмечается более ранний возраст начала заболевания, поэтому уже к 40 годам они имеют длительный анамнез заболевания с развитием микро- и макрососудистых осложнений. Отметим, что хроническая болезнь почек (ХБП) регистрируется у 30-40% таких больных. При СД1, сопровождающемся устойчивой и преходящей микроальбуминурией, а также макроальбуминурией, повышается риск развития сердечно-сосудистых событий. Следовательно, пациенты с СД1 и ХБП независимо от их возраста нуждаются в более тщательном и раннем (по сравнению с пациентами с СД2) скрининге сердечно-сосудистых заболеваний в целом (в том числе хронической сердечной недостаточности). Приведенный нами клинический случай подтверждает вышесказанное.

Ключевые слова:сахарный диабет 1-го типа; хроническая болезнь почек; нефропатия; полиневропатия; отечно-асцитический синдром; хроническая сердечная недостаточность

В прошлом самой частой причиной развития хронической почечной недостаточности (ХПН) был гломерулонефрит, сейчас основными причинами данной патологии стали сахарный диабет (СД) и артериальная гипертензия.

В настоящее время СД является одной из самых значимых проблем мирового здравоохранения. Темпы распространения СД приобретают характер пандемии. По данным национального регистра больных СД, на 1 января 2022 г. в Российской Федерации общая численность таких пациентов составляет 3,35% всего населения, и эти показатели неуклонно увеличиваются [1].

В структуре заболеваемости СД 92,3% приходится на долю СД 2-го типа (СД2), 5,6% - на долю СД 1-го типа (СД1) [1]. И, как следует ожидать, при росте распространенности СД неуклонно растет и число осложнений, связанных с ним. Также необходимо отметить, что у пациентов с СД1, в отличие от пациентов с СД2, отмечается более ранний возраст начала заболевания, и уже к 40 годам они имеют длительный анамнез заболевания с развитием микро- и макрососудистых осложнений. Таким образом, больные СД1 уже в молодом возрасте могут иметь инвалидность, что значительно снижает качество и продолжительность их жизни, а в контексте социума ощутимо ограничивает их профессиональную сферу в наиболее продуктивном возрасте.

Хроническая болезнь почек (ХБП) регистрируется у 30-40% больных с СД1 [2]. Данные Федерального регистра сахарного диабета на 1 января 2023 г. указывают на то, что при наличии ХБП у пациентов с СД1 частота развития патологии составляет 22,8% [1]. Кроме того, за 2010-2022 гг. распространенность ХБП у взрослых пациентов с СД1 увеличилась в 1,3 раза на фоне стабилизации/снижения частоты других осложнений СД. Авторы регистра связывают это с улучшением диагностики поражения почек на ранних стадиях и снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений [1]. Тем не менее пожизненный риск заболевания почек у пациентов с СД1 составляет 50-70% [3].

Клинический случай развития хронической болезни почек стадии 4 у больного сахарным диабетом 1 типа

Пациент В., 29 лет, история болезни № 24263, был доставлен в СПб ГБУЗ "Александровская больница" 05.202Х с диагнозом "сахарный диабет 1-го типа, разрегулированный. Отечно-асцитический синдром". Пациент предъявлял жалобы на нарастание отеков и одышки на протяжении последних 4 дней, с трудом передвигается. Согласно данным анамнеза, СД страдает с 9 лет, постоянно получает инсулин.

Данные физикального обследования

Состояние средней тяжести, легкий цианоз губ, телосложение правильное, питание пониженное (рост - 180 см, масса тела - 70 кг). Пульс ритмичный, 100 в минуту, артериальное давление (АД) - 120/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости расширены в обе стороны. Оба тона сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. Частота дыхательных движений - 20 в минуту. Перкуторно притупление ниже III ребра с обеих сторон, там же дыхание ослабленное, незвучные влажные хрипы. Живот немного увеличен в объеме за счет асцита. Печень не выступает из-под реберной дуги. Рыхлые отеки до верхних третей голеней.

Больной был осмотрен эндокринологом, кардиологом и нефрологом.

Результаты лабораторных исследований

Клинический анализ крови в норме. В общем анализе мочи отмечаются протеинурия (белок - 1 г/л) и глюкозурия (глюкоза - 5,5 ммоль/л). Данные биохимических исследований крови и их интерпретация представлены в таблице.

Результаты инструментальных исследований

Выполнены электрокардиограмма (ЭКГ) и обзорные рент­г­енограммы органов грудной клетки (ОГК), их результаты представлены на рис. 1-4.

Согласно полученным данным обзорных рентгенограмм ОГК, отмечается плевральный выпот до передних отрезков III ребер с обеих сторон, сосудистое полнокровие.

Результаты эхокардиографии

Левое предсердие (ЛП) - 41 мм, объем ЛП - 56 мл, конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) - 50 мм, конечный диастолический объем ЛЖ - 120 мл, конечный систолический размер ЛЖ - 38 мм, конечный систолический объем ЛЖ - 98 мл, задняя стенка ЛЖ - 11 мм, межжелудочковая перегородка - 11 мм, фракция выброса ЛЖ - 18%, систолическое давление в легочной артерии - 38 мм рт.ст.

Заключение эхокардиографии: умеренная дилатация полости ЛП. Миокард желудочков не утолщен, диффузно гипокинетичен. Глобальная сократимость ЛЖ значительно снижена. Диастолическая функция миокарда ЛЖ нарушена по ригидному типу. Аорта не расширена, стенки уплотнены. Аортальный клапан трехстворчатый, полулуния без особенностей, раскрытие достаточное. Створки митрального клапана повышенной эхогенности, движение разнонаправленное. Митральная регургитация I. Створки трикуспидального клапана не изменены. Трикуспидальная регургитация 1-2. Нижняя полая вена не расширена, спадается на вдохе >50%. Незначительное количество жидкости в полости перикарда (до 6 мм), межпредсердная перегородка истончена в средней трети. Лоцируется шунтирование кровотока из левого в правое предсердие диаметром 2-2,5 мм (дефект межпредсердной перегородки).

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек: свободная жидкость в брюшной и обеих плевральных полостях, неоднородность паренхимы обеих почек.

Выполнены торакоцентез, дренирование правой плевральной полости, получено 2 л прозрачной светлой жидкости. На рентгенограмме уменьшился объем плеврального выпота с обеих сторон. Справа сохраняется по междолевым границам, слева - до переднего отрезка V ребра.

Цитологическое описание: белковая субстанция, пласты пролиферирующих мезотелиальных клеток с дегенеративными и дистрофическими изменениями, лейкоциты, эритроциты. Атипичных клеток нет. Отрицательный в отношении злокачественности образец NFM/TIS 2.

Через 2 дня после торакоцентеза выполнена коронароангиогафия. У больного сбалансированный тип коронарного кровообращения, коронарные артерии без гемодинамически значимого поражения и без нарушения перфузии миокарда.

Диагноз

Основной: СД1. Целевой уровень HbA1c <7,0%.

Осложнения: диабетическая дистальная полиневропатия нижних конечностей. Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек С4 (скорость клубочковой фильтрации - 16 мл/мин). Суточная потеря белка - 4,6 г. Диабетическая кардиомиопатия.

Диабетическая пролиферативная ретинопатия. Диабетическая катаракта.

Хроническая сердечная недостаточность III степени III функционального класса.

Отечно-асцитический синдром.

Сопутствующий: Дефект межпредсердной перегородки.

Терапия

Больной получал инфузионную терапию, диуретики, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, β-адреноблокаторы, инсулин.

Состояние в динамике

Отмечено улучшение состояния в динамике. После 5 дней терапии на контрольных рентгенограммах ОГК в прямой и правой боковой проекции отмечается нормализация легочного рисунка. Корни не расширены, структурны. Минимальное количество жидкости в правом синусе. Уменьшение размеров сердечной тени.

Через 13 дней после госпитализации: креатинин - 230 ммоль/л, суточная потеря белка - 4,6 г.

Больной выписан через 13 дней после госпитализации с рекомендацией продолжать терапию: инсулин Туджео 10 ед вечером подкожно, инсулин РинЛиз перед едой по уровню глюкозы, бисопролол - 5 мг, лозартан 50 мг 2 раза в сутки, торасемид - 10 мг.

Выполнить анализы: антинуклеарный фактор, антитела к двухцепочечной ДНК, С3- и С4-комплемент, парапротеины сыворотки. Направление на консультацию в нефрологический центр с результатами анализов.

Обсуждение

Необходимо обратить внимание на то, что патология почек при СД1 может развиться уже через 10-12 лет после начала заболевания, и это подтверждается различными исследованиями [2, 4, 5]. При дебюте СД1 в 11-20 лет наблюдается максимальная частота обнаружения ХБП, это может быть связано с гормональной перестройкой молодого организма и патологическим влиянием данного процесса на почки [6].

Кроме того, максимальная частота ХБП в этом возрасте может быть ассоциирована с недостаточным гликемическим контролем, в том числе из-за особенностей поведения в подростковом возрасте (пациенты хуже соблюдают режим приема препаратов), что подтверждается и другими исследованиями [2]. Так, в шведском исследовании было показано, что при начале СД1 в 10-19 лет частота выявления терминальной ХПН была выше, чем при дебюте СД1 у более младших пациентов [7].

В исследовании DCCT/EDIC также было показано, что длительная гипергликемия повышает риск альбуминурии и снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [8]. В исследовании ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" Минздрава России у пациентов с длительным течением СД1 и почти у 90% больных выявлена та или иная степень нарушения почечной функции [2]. Следовательно, достижение адекватного гликемического контроля является важнейшим фактором для предупреждения развития поражения почек и замедления прогрессирования ХБП при СД1. И эти трудности в какой-то мере могут быть преодолены более широким внедрением инсулиновых помп и средств для самоконтроля, качественными препаратами инсулина, трансплантацией островковых клеток поджелудочной железы и т. д.

Известно, что ХБП на любой стадии доказанно и значимо повышает риск сердечно-сосудистой смертности во всех возрастных группа при обоих типах СД [9, 10]. 27-летнее наблюдение DCCT/EDIC показало, что при СД1, сопровождающемся устойчивой или преходящей микроальбуминурией и макроальбуминурией, повышается риск сердечно-сосудистых событий [8]. Следовательно, пациенты с СД1 и ХБП независимо от их возраста нуждаются в более тщательном и раннем (по сравнению с пациентами с СД2) скрининге сердечно-сосудистых заболеваний в целом (в том числе хронической сердечной недостаточности).

Следует отметить, что, несмотря на определенные успехи в лечении пациентов с СД1, необходимы новые препараты для их ведения. Некоторые лекарственные средства, активно применяющиеся и отлично зарекомендовавшие себя для лечения пациентов с ХБП и СД2, например ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (ИНГТ‑2), возможно, могут быть потенциально полезны и для пациентов с СД1 и ХБП, но на данный момент в российских инструкциях этих препаратов такое показание, как СД1, отсутствует.

В зарубежной литературе есть некоторые работы, изучающие безопасность и эффективность применения ИНГТ‑2 у пациентов с СД1. Например, было выполнено несколько исследований по применению дапаглифлозина, в основном показывающих положительное влияние препарата у данной категории пациентов (особенно с ожирением) на гликемический профиль, контроль АД, глюкозурию [18-20]. Кроме того, были отмечены возможные ренопротективные эффекты дапаглифлозина у пациентов с СД1 типа и альбуминурией [21]. Однако был показан повышенный риск развития диабетического кетоацидоза при некоторых дозировках, особенно у пациентов с низкой массой тела; тяжелая гипогликемия встречалась редко, но чаще возникали инфекции мочевыводящих путей [22].

Исследования по эмпаглифлозину тоже показали улучшение гликемического контроля и снижение массы тела, но при некоторых дозировках препарата повышалась частота гипогликемии (особенно у женщин и при наличии инсулиновой помпы), инфекции мочевыводящих путей тоже выявлялись у этих пациентов чаще [23].

По применению сотаглифлозина также были получены данные, указывающие на улучшение гликемического профиля и снижение массы тела, но было выявлено повышение риска развития диабетического кетоацидоза [24], и данный препарат не получил одобрения Управления по контролю за пищевыми продуктами, лекарственными препаратами и косметическими средствами США (Food and Drug Administration, FDA) для использования у пациентов с СД1. Необходимо дальнейшее изучение профиля безопасности и эффективности препаратов этой группы у пациентов с СД1.

Таким образом, пациенты с СД1 и ХБП нуждаются в более внимательном и тщательном наблюдении, а также требуют более агрессивного медикаментозного вмешательства как для профилактики, так и для предотвращения прогрессирования ХБП и других осложнений независимо от их возраста, чем это принято в стандартной общетерапевтической практике.

Литература

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010-2022 гг. // Сахарный диабет. 2023. Т. 26, № 2. С. 104-123.

2. Евлоева М.И., Арутюнова М.С., Северина А.С., Трубицына Н.П., Зайцева Н.В., Шамхалова М.Ш. и др. Хроническая болезнь почек у пациентов с длительным течением сахарного диабета 1 типа // Сахарный диабет. 2023. Т. 26, № 6. С. 504-514.

3. Costacou T., Orchard T.J. Cumulative kidney complication risk by 50 years of type 1 diabetes: the effects of sex, age, and calendar year at onset // Diabetes Care. 2018. Vol. 41, N 3. P. 426-433.

4. Шамхалова М.Ш., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология хронической болезни почек у пациентов с диабетом в Российской Федерации: данные Федерального регистра сахарного диабета, динамика 2010-2022 гг. // Сахарный диабет. 2023. Т. 26, № 5. С. 404-417.

5. Sun J., Wang C., Zhao M. et al. Childhood diabetes mellitus and early-onset kidney diseases later in life: a nationwide population-based matched cohort study // BMC Med. 2022. Vol. 20, N 1. P. 428.

6. de Boer I.H., Khunti R., Sadusky T. et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) // Kidney Int. 2022. Vol. 102, N 5. P. 974-989.

7. Toppe C., Mollsten A., Waernbaum I. et al. Decreasing cumulative incidence of end-stage renal disease in young patients with type 1 diabetes in Sweden: a 38-year prospective nationwide study // Diabetes Care. 2019. Vol. 42, N 1. P. 27-31.

8. de Boer I.H., Gao X., Cleary P.A. et al.; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group. Albuminuria changes and cardiovascular and renal outcomes in type 1 diabetes: the DCCT/EDIC study // Clin. J. Am. Soc. Nephol. 2016. Vol. 11, N 11. P. 1969-1977.

9. Викулова О.К., Елфимова А.Р., Железнякова А.В., Исаков М.А. и др. Калькулятор риска развития хронической болезни почек: новые возможности прогнозирования патологии у пациентов с сахарным диабетом // Consillium Medicum. 2022.Т. 24, № 4. С. 224-233.

10. Perkins B.A., Bebu I., de Boer I.H. et al.; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group. Risk factors for kidney disease in type 1 diabetes // Diabetes Care. 2019. Vol. 42, N 5. P. 883-890.

11. Biester T., Aschemeier B., Fath M. et al. Effects of dapagliflozin on insulin-requirement, glucose excretion, and ß-hydroxybutyrate levels are not related to baseline HbA1c in youth type 1 diabetes // Diabetes Obes. Metab. 2017. Vol. 19, N 11. P. 1635-1639. DOI: https://doi.org/10.1111/dom.12975

12. Henry R., Rosenstock J., Edelman S. et al. Exploring the potential of the SGLT2 inhibitor dapagliflozin in type 1 diabetes; a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study // Diabetes Care. 2015. Vol. 38, N 3. P. 412-419.

13. Tamez H., Garza L. et al. Dapagliflozin as an adjunct therapy to insulin in the treatment of patients with type 1 diabetes mellitus // J. Diabetes Metab. Disord. 2015. Vol. 14. P. 78.

14. Groop P.H., Danona P., Phillip M., Gillard P., Edelman S., et al. Effect dapagliflozin as an adjunct to insulin over 52 weeks in individuals with type 1 diabetes: post-hoc renal analysis of the DEPICT randomized controlled trials // Lancet Diabetes Endocrinol. 2020. Vol. 8, N 10. P. 845-854.

15. Yingying Y., Hui P., Bo W. et al. Efficacy and safety of SGL2 inhibitors in patients with type 1 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials // Chin. Med. Sci. 2017. Vol. 32, N 1. P. 22-24.

16. Rosenstock J., Marquard J., Laffel L. et al. Empagliflozin as adjunctive to insulin therapy in type 1 diabetes: the EASE trials // Diabetes Care. 2018. Vol. 41, N 12. P. 2560-2569.

17. Tucker M.E. FDA turns down sotagliflozin for type 1 diabetes [Electronic resource]. Medscape. 2019 March 22. URL: https://www.medscape.com/viewarticle/910851?form=fpf (date of access May 21, 2024).

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)