Помимо катетеризации правых камер сердца, для оценки ПЖ-артериального сопряжения предложены неинвазивные (TAPSE/СДЛА) параметры, а также различные комбинации неинвазивных (TAPSE) и инвазивных (ЛСС) показателей [12].
В качестве неинвазивного параметра постнагрузки было предложено использовать время ускорения (accelerationtime, АТ) в ВТПЖ, а также зазубренный паттерн потока (систолическая выемка или notching) в режиме импульсно-волновой допплерографии в парастернальной позиции по короткой оси. Укорочение АТ <70 мс и присутствие конечно- или среднесистолической выемки весьма точно отражает увеличение ЛСС. Снижение соотношения AT/СДЛА предсказывает наличие высокого ЛСС (>3 ед. Вуда) с чувствительностью 84% [13]. Другой неинвазивный способ расчета ЛСС - отношение максимальной скорости ТР к интегралу кровотока в ВТПЖ (ТР Vmax/VTI) [14]. В норме данный параметр не должен превышать 0,15-0,2 [15].
Вторым параметром, учитываемым при оценке расчетного СДЛА, является давление в правом предсердии, уровень которого определяется диаметром и степенью инспираторного коллапса НПВ (табл. 3).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cardio,498,,4,photo16,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Промежуточные значения давления в ПП могут быть отнесены к низким значениям при отсутствии вторичных признаков повышения давления в ПП, или к более высоким, если вторичные признаки есть, или максимальный коллапс НПВ <35% (<20% при спокойном вдохе).
Переоценка или недооценка данного параметра возможна также в ряде клинических ситуаций у:
· здоровых спортсменов НПВ зачастую имеет больший диаметр;
· лиц с малой или, напротив, большой площадью поверхности тела;
· коллапс НПВ не коррелирует с давлением в ПП у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также при снижении эластичности сосудистой стенки.
Так, T. Taniguchi и соавт. (2015) показали, что для лиц с ППТ <1,6 м2 использование порогового значения диаметра НПВ 17 мм позволяло обнаружить повышенное давление в ПП с чувствительностью 91,7% и специфичностью 63,6% [16].
Вентиляция легких с положительным давлением может предотвратить коллапс НПВ, что делает метод оценки давления в ПП по данному критерию ненадежным у интубированных пациентов и требует использования альтернативных параметров.
В перечисленных случаях следует прибегать к поиску вторичных признаков повышения давления в ПП (табл. 3).
M.F. Nageh и соавт. (1999) показали сильную взаимосвязь между E/E’ ПЖ (его диастолической дисфункцией, рис. 9) и давлением в ПП, в частности у пациентов на ИВЛ, с систолической дисфункцией ПЖ или без нее. Авторы продемонстрировали, что соотношение E/E’ >6 имело 79% чувствительность и 73% специфичность для среднего давления в ПП ≥10 мм рт.ст. Кроме того, они предложили эмпирическую формулу расчета ДЛАср.:
ДЛАср.=1,7 × Е/е’ + 0,8 [17].
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cardio,498,,4,photo8,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Систолическая фракция наполнения печеночных вен представляет собой отношение систолической скорости потока в них к сумме систолической и диастолической скоростей: Vs/(Vs + Vd). Ее значение <55% может служить чувствительным и специфичным признаком повышения давления в ПП (рис. 10).
Альтернативные эхокардиографические признаки легочной гипертензии
Как следует из сказанного выше, во многих случаях оценка расчетного СДЛА по градиенту ТР и давлению в ПП может быть не только неточной, но и невозможной. В таких случаях необходимо прибегать к оценке дополнительных, альтернативных параметров, доступных к измерению в каждом конкретном случае.
Уменьшение времени изоволюметрического расслабления (isovolumetric relaxation time, IVRT) <40 мс исключает диагноз ЛГ (рис. 11). Однако необходимо отметить, что увеличение IVRT не является специфичным для повышения СДЛА и строго связано с преднагрузкой на ПЖ и давлением в ПП. При отсутствии диастолической дисфункции ПЖ IVRT увеличивается пропорционально СДЛА. При диастолической дисфункции ПЖ или объемной перегрузке ПП давление в нем увеличивается, и IVRT укорачивается вскоре после открытия трикуспидального клапана. По этой причине в данной ситуации определение IVRT должно быть дополнено другими индексами.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cardio,498,,4,photo17,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Cнижение показателя IVRT <60 мс хорошо коррелирует с повышением давления в ПП >8 мм рт.ст. [14]. Применение данного параметра может быть рекомендовано у пациентов с затрудненным субкостальным акустическим доступом (травмы, переломы) и у пациентов на ИВЛ.
Как упоминалось выше, время ускорения транспульмонального кровотока (AT) обратно пропорционально СДЛА и ДЛАср. Согласно рекомендациям ESC/ERS(2022), показатель AT <105 мс отличается высокой надежностью для прогнозирования повышения СДЛА в сочетании с другими индексами [1]. Снижение соотношения AT/ET, в норме составляющего 0,40-0,45, достоверно коррелировало с повышением ДЛАср. (табл. 4).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cardio,498,,4,photo18,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Расчет конечного диастолического давления в легочной артерии (ДДЛА) по формуле: ДДЛА = PGПРд + PПП, где РПП - давление в ПП, мм рт.ст., PGПРд - конечно-диастолический градиент ПР (рис. 12), может служить альтернативой расчету СДЛА. В норме dPAP (давление в легочной артерии, диастолическое) составляет 3-15 мм рт.ст.
Ряд эмпирических формул для расчета ДЛАср., в частности Mahan (1983), Kitabatake (1983) и Masuyama (1986), содержат описанные выше показатели. Однако эксперты ESC/ERS сегодня рекомендуют отказаться от их применения в пользу определения ЭхоКГ-вероятности ЛГ.
Оценка функции правого желудочка
Оценка систолической функции ПЖ необходима не только для определения ЭхоКГ-вероятности ЛГ, но и для формирования прогностических суждений.
К ЭхоКГ-параметрам сократимости ПЖ относят:
· фракционное изменение площади ПЖ (FAC);
· систолическую скорость движения миокарда (S’);
· амплитуду систолической экскурсии латеральной части трикуспидального кольца (TAPSE);
· индекс работы миокарда ПЖ (RIMP);
· скорость нарастания давления в ПЖ (dP/dt);
· фракцию выброса в 3D-режиме (ФВ ПЖ);
· деформацию ПЖ (GLS ПЖ).
По данным J.N. Wessels и соавт. (2023), летальность пациентов с ЛГ была ассоциирована со следующими показателями: TAPSE <1,8 см; TAPSE ≤1,7 см + расширение НПВ; индекс конечно-диастолического объема ПЖ ≥84 мл/м2 (по данным магнитно-резонансной томографии, МРТ); индекс ударного объема ПЖ ≤25 мл/м2 (по данным МРТ); индекс массы миокарда ПЖ ≥59 г/м2 (по данным МРТ); давление в ПП; давление заклинивания легочных капилляров и сердечный индекс (по данным катетеризации); NT-proBNP [18].
Заключение
Учитывая гетерогенную природу ЛГ и своеобразную геометрию ПЖ, не существует единого ЭхоКГ-параметра, который бы достоверно информировал о степени ЛГ и лежащей в ее основе этиологии. На практике определение расчетного СДЛА по градиенту ТР и величине давления в правом предсердии может быть ограничено во многих ситуациях. В связи с этим необходимо использовать комплексный многопараметрический подход с определением ЭхоКГ-вероятности ЛГ и выявлением ее дополнительных признаков. Тем не менее одной только ЭхоКГ недостаточно для верификации диагноза ЛГ, для которого по-прежнему требуется катетеризация правых камер сердца.
Литература/References
1. Humbert M., Kovacs G., Hoeper M.M., et al.; ESC/ERS Scientific Document Group. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2023; 61 (1): 2200879. DOI: https://doi.org/10.1183/13993003.00879-2022
2. Kovacs G., Berghold A., Scheidl S., et al. Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects: a systematic review. Eur Respir J 2009; 34: 888-94. DOI: https://doi.org/10.1183/09031936.00145608
3. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J. 2015; 46: 903-75. DOI: https://doi.org/10.1183/13993003.01032-2015
4. Hoeper M.M., Bogaard H.J., Condliffe R., et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D 42-50. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.10.032
5. Simonneau G., Montani D., Celermajer D.S., et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019; 53: 1801913. DOI: https://doi.org/10.1183/13993003.01913-2018
6. Fisher M.R., Criner G.J., Fishman A.P., et al.; NETT Research Group. Estimating pulmonary artery pressures by echocardiography in patients with emphysema. Eur Respir J. 2007; 30 (5): 914-21. DOI: https://doi.org/10.1183/09031936.00033007
7. van Riel A.C., Opotowsky A.R., Santos M. Accuracy of echocardiography to estimate pulmonary artery pressures with exercise: a simultaneous invasive-noninvasive comparison. Circ Cardiovasc Imaging. 2017; 10 (4): e005711. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.116.005711
8. Kyranis S.J., Latona J., Platts D., et al. Improving the echocardiographic assessment of pulmonary pressure using the tricuspid regurgitant signal - the "chin" vs the "beard". Echocardiography. 2018; 35 (8): 1085-96. DOI: https://doi.org/10.1111/echo.13893
9. Wright L., Dwyer N., Wahi S., Marwick T.H. Relative importance of baseline and longitudinal evaluation in the follow-up of vasodilator therapy in pulmonary arterial hypertension. JACC Cardiovasc Imaging. 2019; 12 (11 pt 1): 2103-11. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2018.08.017 Epub 2018 Oct 17.
10. Freixa X., Portillo K., Paré C., et al.; PAC-COPD Study Investigators. Echocardiographic abnormalities in patients with COPD at their first hospital admission. Eur Respir J. 2013; 41 (4): 784-91. DOI: https://doi.org/10.1183/09031936.00222511 Epub 2012 Sep 27.
11. Tello K., Naeije R., de Man F., Guazzi M. Pathophysiology of the right ventricle in health and disease: an update. Cardiovasc Res. 2023; 119 (10): 1891-904. DOI: https://doi.org/10.1093/cvr/cvad108 PMID: 37463510.
12. Kubba S., Davila C.D., Forfia P.R. Methods for evaluating right ventricular function and ventricular-arterial coupling. Prog Cardiovasc Dis. 2016; 59 (1): 42-51. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pcad.2016.06.001
13. Tossavainen E., Söderberg S., Grönlund C. et al. Pulmonary artery acceleration time in identifying pulmonary hypertension patients with raised pulmonary vascular resistance. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013; 14 (9): 890-7. DOI: https://doi.org/10.1093/ehjci/jes309
14. Abbas A.E., Franey L.M., Marwick T., et al. Noninvasive assessment of pulmonary vascular resistance by Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2013; 26 (10): 1170-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.echo.2013.06.003
15. Augustine D.X., Coates-Bradshaw L.D., Willis J. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension: a guideline protocol from the British Society of Echocardiography. Echo Res Pract. 2018; 5 (3): G11-24. DOI: https://doi.org/10.1530/ERP-17-0071
16. Bateman R.M., Sharpe M.D., Jagger J.E., et al. 36th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine: Brussels, Belgium. 15-18 March 2016. Crit Care. 2016; 20 (suppl 2): 94. DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-016-1208-6
17. Nageh M.F., Kopelen H.A., Zoghbi W.A., et al. Estimation of mean right atrial pressure using tissue Doppler imaging. Am J Cardiol. 1999; 84 (12): 1448-51, A8. DOI: https://doi.org/10.1016/s0002-9149(99)00595-0
18. Wessels J.N., Celant L.R., de Man F.S., Vonk Noordegraaf A. The right ventricle in pulmonary hypertension. Semin Respir Crit Care Med. 2023; 44 (6): 738-45. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0043-1770117