Спонтанный гемоперикард с тампонадой сердца у пациента с инфарктом миокарда на фоне многокомпонентной антитромбоцитарной терапии

• Суспицына Ирина Николаевна
• Сукманова Ирина Александровна

Резюме

Назначение многокомпонентной антитромбоцитарной терапии зачастую вызывает сложности, так как оно связано с высоким геморрагическим риском. Если у пациента с острым инфарктом мио­карда, которому было проведено чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией стента, течение заболевания осложнилось фибрилляцией предсердий или тромбированной аневризмой, у него отмечается сочетание высокого ишемического и геморрагического риска.

Представлен клинический случай развития спонтанного гемоперикарда, осложненного тампонадой сердца на фоне приема многокомпонентной антитромбоцитарной терапии (двойной дезагрегантной и антагониста витамина K). Своевременная диагностика осложнения, экстренная пункция перикарда с эвакуацией геморрагического выпота стабилизировали состояние пациента, а отсутствие тромба по данным эхокардиографии в динамике и возможность замены варфарина на пероральные антикоагулянты, согласно новым клиническим рекомендациям, позволили провести коррекцию антикоагулянтной терапии. Пациент выписан в стабильном состоянии.

Представленный клинический случай подтверждает сложности поддержания оптимального баланса риска/пользы при назначении многокомпонентной антитромбоцитарной терапии и определяет необходимость индивидуального подхода к ведению данной категории больных.

Ключевые слова:острый инфаркт миокарда; острая тромбированная аневризма левого желудочка; фибрилляция предсердий; гемоперикард

Введение

Пациенты с инфарктом миокарда (ИМ), имеющие показания для назначения многокомпонентной антитромбоцитарной терапии [фибрилляция предсердий (ФП), тромбоз левого желудочка (ЛЖ)], в рамках коморбидной патологии имеют повышенный риск тромботических осложнений и кровотечений [1]. Причем при добавлении к стандартной двойной антитромбоцитарной терапии антикоагулянта риск кровотечений увеличивается в 2-3 раза [2]. В связи с этим соблюдение баланса риска и пользы для данной категории пациентов является первоочередной задачей [1]. Сопутствующая ФП у пациента с острым коронарным синдромом (ОКС) (а ее частота в таких случаях достигает 23%) усложняет ведение пациента, а сочетание ОКС, ФП и острого тромбоза ЛЖ значительно повышает риск для больного и ответственность при принятии решения для врача [3].

Принципиальные вопросы, которые должен решать врач при назначении многокомпонентной антитромбоцитарной терапии, - это ее состав и длительность [1]. При выборе состава антитромбоцитарной терапии у пациентов после перенесенного ИМ, имеющих показания к назначению антикоагулянтной терапии, помимо ацетилсалициловой кислоты, в качестве второго ингибитора рецепторов P2Y 12 рекомендован клопидогрел [1, 4-6].

Еще до недавнего времени у пациентов с тромбозом ЛЖ единственным возможным вариантом антикоагулянтной терапии являлся антагонист витамина K - варфарин. Новые рекомендации ESC 2023 на основании данных ряда клинических исследований (Daher J. и соавт., 2020; Durrer-Ariyakuddy K. и соавт., 2019; Gama F. и соавт., 2019) позволяют назначать новые пероральные антикоагулянты (ПОАК) для пациентов с острым ИМ и тромбозом ЛЖ [7-10].

В первую очередь при назначении многокомпонентной антитромбоцитарной терапии обязательно использование общепринятых шкал оценки ишемического и геморрагического рисков [4]. Даже при тщательном соблюдении параметров безопасности многокомпонентная антитромбоцитарная терапия повышает геморрагический риск [11]. В случае назначения варфарина как одного из препаратов многокомпонентной схемы при превышении целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО) риск кровотечений возрастает в 3,21 раза [12].

Спонтанный гемоперикард как осложнение терапии оральными антикоагулянтами, согласно данным одного из современных зарубежных литературных обзоров (с анализом 41 источника), - одно из редких и недостаточно изученных осложнений с частотой встречаемости 2,5-11% среди всех пациентов, получающих ПОАК [13]. Кроме того, по данным O. Oladiran и соавт., отмечается увеличение риска развития гемоперикарда при одновременном назначении ПОАК и амиодарона [14].

Согласно современным клиническим рекомендациям, оптимальная длительность комбинированной тройной антитромбоцитарной терапии (рекомендации ESC 2023) при наличии показаний к назначению пероральной антикоагулянтной терапии варьирует от 1 нед (базовая стратегия) до 1 мес (в случае высокого ишемического риска) [7]. Таким образом, несмотря на большое внимание, уделяемое в различных версиях клинических рекомендаций антикоагулянтной терапии, проблема назначения многокомпонентной антитромбоцитарной терапии остается актуальной и требует персонифицированного подхода с учетом ишемического и геморрагического риска.

Клинический случай

Больной Л., 70 лет, не курит более 45 лет, алкоголем не злоупотребляет, имеет артериальную гипертензию (АГ) с максимальными подъемами артериального давления (АД) до 150 мм рт.ст., до госпитализации гипотензивная терапия эналаприлом (10 мг/сут), течение АГ неконтролируемое.

Состояние ухудшилось в день индексной госпитализации, когда впервые в жизни на фоне обычной бытовой физической нагрузки появилась интенсивная давящая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, боль сохранялась в течение 1 ч. Пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи через 1,5 ч после начала симптомов. По электрокардиографии (ЭКГ) скорой медицинской помощи ритм синусовый, признаки повреждения по переднебоковой стенке ЛЖ (рис. 1).

Пациент был доставлен в ЧКВ-центр [с возможностью проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) 24/7], согласно локальному приказу о маршрутизации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST). Догоспитальная терапия включала ацетилсалициловую кислоту (250 мг), клопидогрел (300 мг), гепарин (5000 ЕД) внутривенно. Пациент был госпитализирован в Алтайский краевой кардиологический диспансер.

Общее состояние пациента при поступлении тяжелое. По данным объективного осмотра: хрипов в легких нет, частота дыхания - 16, тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 63 в минуту, АД - 110/70 мм рт.ст. Согласно действующим клиническим рекомендациям по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) [7], срокам от начала болевого синдрома, расстоянию пациента до ЧКВ-центра избрана стратегия первичного ЧКВ.

После осмотра в приемном покое пациент транспортирован в рентген-операционную для выполнения экстренной коронарной ангиографии, по результатам которой выявлена острая окклюзия передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), стеноз ветви тупого края 60%, стеноз правой коронарной артерии 80%. Выполнено стентирование инфаркт-зависимой артерии (ПМЖА) стентом с лекарственным покрытием (покрытие FIREHAWK 3,0×23 мм, техника прямого стентирования) (рис. 2). Время "первичный медицинский контакт - баллон" составило 64 мин.

После завершения эндоваскулярного лечения проведена эхокардиография (ЭхоКГ), по результатам которой фракция выброса (ФВ) ЛЖ сохранена (59%), выявлен гипо­кинез верхушки и средних сегментов межжелудочковой перегородки (МЖП) и передней стенки. По ЭКГ в динамике после ЧКВ - синусовый ритм, ЧСС - 68 в минуту. Начало формирования подострой стадии переднебокового ИМ с зубцом Q (рис. 3).

В отделении реанимации пациент получал ацетилсалициловую кислоту (100 мг), тикагрелор (90 мг 2 раза в день), β-адреноблокатор, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, статин в максимальной дозе, ингибиторы протонной помпы.

На 3-и сутки пациент был переведен в кардиологическое отделение. В этот же день течение заболевания осложнилось гемодинамически значимым пароксизмом ФП, проведена медикаментозная кардиоверсия амиодароном. В связи с появлением показаний для назначения длительной антикоагулянтной терапии проведена коррекция антитромбоцитарной терапиии (отменен тикагрелор, назначен клопидогрел через нагрузочную дозу). Кроме того, к лечению добавлен парентеральный антикоагулянт - эноксапарин (1 мг/кг 2 раза в день).

В связи с замедленным течением ИМ проведена динамика ЭхоКГ на 7-е сутки ИМ: ФВ по Тейхольцу снизилась до 43%, сохранялись зоны гипокинезов средних сегментов МЖП, передней стенки ЛЖ, гипо-акинез верхушки, в полости ЛЖ был визуализирован гипоэхогенный тромб размерами 17×14 мм.

В связи с этим лечащим врачом на фоне продолжения двойной дезагрегантной терапии назначен варфарин под контролем МНО (см. табл. 1) после предварительного расчета ишемического и геморрагического риска (риск по шкале CHA2DS 2-VASC составил 4б, а по шкале HAS-BLED - 2б).

Терапия эноксапарином была продолжена (до достижения целевого МНО). На 6-е сутки после назначения варфарина у больного появились тупая давящая боль в грудной клетке, одышка, на ЭхоКГ выявлены признаки перикардита, в связи с чем пациент был экстренно переведен в отделение реанимации. Учитывая проводимую комбинированную антитромбоцитарную терапию, экстренно определен показатель МНО, который составил 5,85. В динамике по ЭхоКГ выявлены признаки сдавления сердца [жидкость за верхушкой ЛЖ - 13 мм, за ПЖ - 20 мм] диастолический коллапс правого предсердия, нижняя полая вена - 27 мм, не спадается на вдохе).

Учитывая признаки гипокоагуляции, коллегиально было принято решение отсрочить пункцию перикарда до нормализации показателей гемостаза ввиду высокого риска осложнений манипуляции, проведена коррекция гемостаза с помощью инфузии свежезамороженной плазмы общим объемом 1010 мл.

В динамике у пациента наблюдались рецидивирующие пароксизмы ФП (проведена экстренная электроимпульсная терапия с восстановлением синусового ритма). Проведена экстренная пункция перикарда, эвакуировано 500 мл геморрагического содержимого, установлен дренаж в полость перикарда. После удаления жидкости из полости перикарда наблюдалась быстрая положительная динамика в состоянии пациента: гемодинамика стабилизировалась, жидкости в полости перикарда по результатам динамики ЭхоКГ не выявлено, через 1 сут удален перикардиальный дренаж.

Учитывая возникшее осложнение, проведена коррекция антитромбоцитарной терапии, отменены ацетилсалициловая кислота и антикоагулянты. Пациент находился на монотерапии клопидогрелом. По данным ЭхоКГ жидкость в полости перикарда не накапливалась, тромб лизировался.

После удаления дренажа из полости перикарда и стабилизации уровня гемоглобина принято решение о возвращении антикоагулянтной терапии. Пациенту была назначена комбинация клопидогрела и апиксабана (5 мг 2 раза в день), предположительно на срок 12 мес после индексного события (под наблюдением кардиолога поликлиники, лабораторных показателей, ЭхоКГ и регулярного пересчета геморрагических и ишемических рисков).

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями на 26-е сутки после эпизода ИМ для дальнейшего наблюдения на амбулаторном этапе. При контакте с пациентом через 2 мес выяснено, что болей ангинозного характера и одышки не отмечает, геморрагических осложнений не наблюдалось, по ЭхоКГ ФВ ЛЖ 54,6%, уровень гемоглобина - 139 г/л. Продолжена терапия клопидогрелом (75 мг 1 раз в день) и апиксабаном (5 мг 2 раза в день).

Обсуждение

Представлен случай развития спонтанного гемиперикарда на фоне многокомпонентной антитромбоцитарной терапии с применением варфарина в качестве одного из антикоагулянтов. Несмотря на исходно верно рассчитанные геморрагические и ишемические риски (риск по шкале CHA₂DS₂-VASC составил 4б, а по шкале HAS-BLED - 2б), одновременное назначение комбинированной дезагрегантной и антикоагулянтной терапии значительно увеличивает риск кровотечений. Развитие гемиперикарда является редким, но жизнеугрожающим состоянием. Своевременная диагностика ухудшения состояния пациента и проведенная пункция перикарда (несмотря на сохранение гипокоагуляции) позволили стабилизировать состояние пациента и избежать развития тампонады сердца, пациент выписан на амбулаторный этап на 26-е сутки после эпизода ИМ в удовлетворительном состоянии.

Не вызывает сомнений, что ведение пациентов на много­компонентной антитромбоцитарной терапии требует особой настороженности, тщательного лабораторного контроля и наблюдения. Назначение антагониста витамина K в сочетании с комбинацией дезагрегантов связано со значительными сложностями подбора дозы и высоким геморрагическим риском. Современный выбор пероральных антикоагулянтов (назначение которых в настоящее время можно рассмотреть даже у пациентов с острым тромбозом ЛЖ) позволяет значительно снизить риски развития геморрагических осложнений, улучшив профиль безопасности.

Заключение

Спонтанный гемоперикард является редким, но жизнеугрожающим осложнением многокомпонентной антитромбоцитарной терапии. Решение вопроса о составе и длительности такой терапии - важная и ответственная задача для лечащего врача. Наличие у пациента с ОКС сопутствующих ФП и острого тромбоза ЛЖ являются показаниями для одномоментного назначения комбинированной дезагрегантной и антикоагулянтной терапии, сочетание которых значительно увеличивает геморрагические риски. Тщательный контроль состояния пациента для своевременного выявления возможных осложнений терапии - принципиально важный аспект ведения данной категории пациентов, а возможность назначения ПОАК даже для пациента с острым тромбозом ЛЖ позволяет существенно снизить имеющиеся геморрагические риски для пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кривошеева Е.Н., Панченко Е.П., Кропачева Е.С., Добровольский А.Б., Титаева Е.В., Миронов В.М. и др. Исходы, определяющие прогноз, и их предикторы у больных фибрилляцией предсердий, получающих многокомпонентную антитромботическую терапию в условиях клинической практики // Кардиология. 2020. Т. 60, № 8. С. 33-45.

2. van Rein N., Heide-Jørgensen U., Lijfering W.M., Dekkers O.M., Sørensen H.T., Cannegieter S.C. Major Bleeding Rates in Atrial Fibrillation Patients on Single, Dual, or Triple Antithrombotic Therapy: Results From a Nationwide Danish Cohort Study // Circulation. 2019. Vol. 139, N 6. P. 775-786. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036248

3. Сычева Н.А., Королева Л.Ю., Носов В.П., Ковалева Г.В., Пайкова Н.Н., Волкова А.Т. и др. Эффективность и безопасность прямых оральных антикоагулянтов в составе тройной антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших острый коронарный синдром. Данные наблюдательного исследования // Кардиология. 2020. Т 60, № 7. С. 53-63.

4. Голицын С.П., Панченко Е.П., Кропачева Е.С., Лайович Л.Ю., Майков Е.Б., Миронов Н.Ю. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий // Евразийский кардиологический журнал. 2019. Т. 4. С. 4-85.

5. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A., Collet J.-P., Costa F., Jeppsson A. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European Heart Journal. 2018. Vol. 39, N 3. P. 213-260. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419

6. Neumann F.-J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. 2019. Vol. 40, N 2. P. 87-165. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394

7. Byrne R.A., Rossello X., Coughlan J.J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. 2023. Vol. 44, N 38. P. 3720-3826. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191

8. Daher J., Da Costa A., Hilaire C. et al. Management of Left Ventricular Thrombi with Direct Oral Anticoagulants: Retrospective Comparative Study with Vitamin K Antagonists // Clin. Drug Investig. 2020. Vol. 40, N 4. P. 343-353. DOI: https://doi.org/10.1007/s40261-020-00898-3

9. Durrer-Ariyakuddy K., Moccetti F., Stämpfli S. Direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists for treatment of left ventricular thrombus - insights from multicenter registry // Cardiovasc. Med. 2019. Vol. 22. P. 27. DOI: https://doi.org/10.4414/cvm.2019.02052

10. Gama F., Freitas P., Trabulo M. et al. Direct oral anticoagulants are an effective therapy for left ventricular thrombus formation // Eur. Heart J. 2019. Vol. 40, Suppl_1. ehz747.0118. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz747.0118

11. Hansen M.L., Sørensen R., Clausen M.T., Fog-Petersen M.L., Raunsø J. et al. Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple Therapy With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With Atrial Fibrillation // Archives of Internal Medicine. 2010. Vol. 170, N 16. P. 1433-41. DOI: https://doi.org/10.1001/archinternmed.2010.271

12. Reynolds M.W., Fahrbach K., Hauch O., Wygant G., Estok R., Cella C. et al. Warfarin Anticoagulation and Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation. Chest. 2004. Vol. 126, N 6. P. 1938-1945. DOI: https://doi.org/10.1378/chest.126.6.1938

13. Sheikh A.B., Shah I., Sagheer S., Javed N., Minhas A.M.K., Lopez E.D., Parikh C., Shekhar R. Hemopericardium in the Setting of Direct Oral Anticoagulant Use: An Updated Systematic Review // Cardiovasc. Revasc. Med. 2022. Vol. 39. P. 73-83. DOI: https://doi.org/10.1016/j.carrev.2021.09.010 Epub 2021 Sep 29. PMID: 34607787.

14. Olagunju A., Khatib M., Palermo-Alvarado F. A Possible Drug-Drug Interaction Between Eliquis and Amiodarone Resulting in Hemopericardium // Cureus. 2021. Vol 13, N 2. e13486. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.13486 PMID: 33777573; PMCID: PMC 7990001.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)