Влияние комбинированной визуализации на осложнения, связанные с катетеризацией общей бедренной артерии при лечении заболеваний периферических артерий

• Агарков Максим Васильевич
• Козлов Кирилл Ленарович
• Бессонов Евгений Юрьевич
• Герцог Ольга Богдановна
• Лазакович Дмитрий Николаевич

Резюме

Катетеризация общей бедренной артерии (ОБА) при лечении заболеваний периферических артерий (ЗПА) сопряжена с риском значительных сосудистых осложнений и кровотечений. Время пункции и ее качество также влияют на продолжительность вмешательства. В этом анализе было оценено влияние технологии комбинированной визуализации при пункции ОБА на время ее проведения, перипроцедурные особенности и малые сосудистые осложнения.

Материал и методы. Проведен ретроспективный субанализ пациентов, включенных в базу данных исследования влияния комбинированной визуализации на операционные параметры при эндоваскулярном лечении ЗПА. Метод пункции бедренной артерии с использованием трехмерной дорожной карты на основе компьютерной томографии был внедрен 2020 г. До внедрения данной методики пункцию сосудов проводили на основе объединения рентгеноскопических данных костных ориентиров и пальпаторно определенной области максимальной пульсации либо по выявленной пульсации без рентгеноскопии. Пациентов, которым была выполнена пункция ОБА с использованием методики комбинированной визуализации (1-я группа, n=158), сравнивали с пациентами, которым была проведена пункция ОБА по классической методике (контрольная группа, n=168). В обеих группах была принята стандартизированная стратегия перипроцедурной антикоагулянтной терапии.

Результаты. Средний возраст в исследуемой группе составил 67±9 лет по сравнению с 68±10 годами в контрольной группе (р=0,87), пациенты по полу были равномерно распределены между обеими группами (76% мужчин в 1-й группе против 74% во 2-й; р=0,9). Серьезные сосудистые осложнения и кровотечение, потребовавшее переливания крови, в группе комбинированной визуализации по сравнению с контрольной группой не имели статистических различий. Применение комбинированной визуализации достоверно снижало вероятность развития малых сосудистых осложнений [отношение шансов (ОШ) = 2,47; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,18-7,26; р=0,046], перехода к множественному доступу (ОШ=2,77; 95% ДИ 1,64-4,75; р<0,001), нецелевой постановке интродьюсера в глубокой бедренной артерии при антеградной пункции (ОШ=8,4; 95% ДИ 1,09-385,02; р=0,033), время и количество попыток пункции целевой артерии (ОШ=0,56; 95% ДИ 0,51-0,63; р<0,001).

Заключение. Применение метода пункции ОБА с использованием комбинированной визуализации было связано с уменьшением времени операции, количеством попыток пункции артерии, снижением шансов на нецелевую постановку интродьюсера в глубокую бедренную артерию при антеградной пункции. Данная методика снижает риск основных сосудистых осложнений и кровотечений при лечении ЗПА, обеспечивает простую и эффективную стратегию для потенциального улучшения результатов лечения пациентов.

Ключевые слова:комбинированная визуализация; осложнения сосудистого доступа; заболевание периферических артерий; пункция артерии

Введение

Катетеризация общей бедренной артерии (ОБА) является распространенной процедурой в различных специальностях, она неотъемлема от интервенционной радиологии [1]. Несмотря на растущую тенденцию к доступу через плечевую и лучевую артерии при лечении заболеваний периферических артерий (ЗПА), такие клинические ситуации, как реканализация поверхностной бедренной артерии, лечение артерий ниже коленного сустава, извитость аорты и подвздошных артерий, продолжают оказывать влияние на количество пункций ОБА в ретроградном и антеградном направлении при лечении ЗПА.

Какой бы подход ни использовался, важно, чтобы сосудистый доступ был получен максимально безопасным способом. Сосудистые осложнения, такие как забрюшинное кровотечение, острая окклюзия артерии, требующая хирургического вмешательства, гематома, псевдоаневризма или артериовенозная фистула, могут способствовать увеличению показателей периоперационной заболеваемости и смертности. Уменьшение количества осложнений в месте доступа неразрывно связано с улучшением результатов [2].

Хотя катетеризация бедренной артерии проводится уже несколько десятилетий, нет единого мнения о наиболее безопасном и эффективном методе постановки интродьюсера для интервенции. Многие операторы используют метод пальпации совместно с рентгеноскопией. Также применяется ультразвуковое наведение для пункции бедренной или лучевой артерии [3, 4]. Использование ультразвукового контроля при катетеризации бедренной артерии снижает общую частоту осложнений на 49% по сравнению с традиционными методами пункции.

При выполнении катетеризации бедренной артерии с применением ультразвука у 33 пациентов, абсолютное снижение риска осложнений пункции артерии составит 3%. Поскольку осложнения от попытки пункции бедренной артерии серьезны и связаны с повышенным риском смерти, предотвращение этих осложнений имеет первостепенное значение [5].

Безопасный доступ к бедренной артерии является результатом тщательного выполнения множества шагов. К ним относятся определение уровня пункции, локализация и пункция артерии, размещение интродьюсера. Цель всех подготовительных шагов состоит в том, чтобы интродьюсер был установлен в безопасной зоне, определяемой как область от границы нижней надчревной артерии до нижней границы головки бедренной кости [6].

При всех доказанных преимуществах пункции артерий при помощи ультразвука стоит отметить частое отсутствие аппаратов для ультразвукового исследования (УЗИ) в рентгеноперационных и, как следствие, невозможность проведения пункции артерий с помощью УЗ-навигации. В этом случае врачи вынуждены пользоваться классическими методиками сосудистого доступа.

Стандартная установка интродьюсера основана на анатомических ориентирах и определении точки максимальной пульсации. Несколько исследований показывают, что частота неудач оригинальной методики при плановой катетеризации бедренной артерии составляет 1,5-5%, достигая 50% у пациентов с низким давлением на фоне шока [7]. Ожирение, отеки и шоковые состояния ограничивают возможность успешной пальпации и катетеризации ОБА [8]. Внешние ориентиры могут быть ненадежными при прогнозировании местоположения сосудов, особенно при аномальной анатомии. Так, паховая складка как частый ориентир для выбора места пункции бедренной артерии является неточным предиктором расположения ОБА [9]. Кроме того, 20% пациентов имеют высокую бифуркацию ОБА, которая находится выше нижнего края головки бед­ренной кости, что затрудняет ее использование в качестве ориентира [10, 11].

В 2017 г. M. El-Mawardy и соавт. представили исследование, посвященное влиянию применения субтракционной ангиографии с созданием дорожной карты при пункциях ОБА на успешность процедуры транскатетерного протезирования клапана аорты (TAVI). Было продемонстрировано значительное преимущество перед классической методикой пункции артерии в снижении как общих сосудистых осложнений, так и риска кровотечений (4,3 против 11,8%; р=0,01 и 14,4 против 25,6%; р=0,01) [12].

Главное ограничение данной методики для использования в рутинной практике при лечении ЗПА - необходимость предварительной пункции другой артерии для введения контрастного вещества при создании дорожной карты. Подобная технология в основном применяется при наличии второго артериального доступа и при невозможности завершить вмешательство через один интродьюсер.

С развитием комбинированной визуализации, сочетающей трехмерную сосудистую модель, полученную по данным компьютерной томографии (КТ) с рентгеноскопией, стало можно определять как топографическую анатомию, так и положение атеросклеротических бляшек артерии, которые не визуализируются при обычной ангиографии. Наложение трехмерной дорожной карты на рентгеноскопию позволяет оператору выбрать самое подходящее место пункции и направление иглы, чтобы свести к минимуму риск осложнений из-за перфорации бляшки, пункции боковой ветви или глубокой бедренной артерии (ГБА) при нетипичной анатомии [13].

Применение субтракционной дорожной карты и комбинированной визуализации позволяет избежать ошибок, возможных при классической пункции бедренной артерии, основанной на внешних ориентирах и поиске лучшей пульсации. Стоит отметить, что большинство современных ангио­графических комплексов оснащены протоколами комбинированной визуализации: Syngo Fusion (Siemens Healthcare, Форххайм, Германия) с ангиографической системой Siemens Artis Zee/Zeego; Innova IGS (General Electric Medical Systems, Милуоки, США) с программным пакетом Vessel Assist; ангио­графическая система Philips Allura Xper с программным пакетом Vessel Navigator Fusion (Philips Healthcare, Best, Нидерланды). Это позволяет применять комбинированную визуализацию в современных операционных при лечении ЗПА и, в частности, выполнять пункцию артерий.

Цель данной статьи - показать результаты субанализа исследования, посвященного рутинному применению технологии слияния данных при лечении ЗПА [14]. В субанализе оценивались различные параметры пункции артерий: время пункции, количество попыток, нецелевая постановка интродьюсера в ГБА при антеградной пункции, а также большие и малые сосудистые осложнения.

Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ пациентов, оперированных по поводу ЗПА за 2020-2022 гг. Ранее пациенты были рандомизированы в группу, в которой операции проводили с применением комбинированной визуализации, и в контрольную группу, оперированную по классической методике. Исследование проведено в ГБУЗ "Гусевская ЦРБ" Калининградской области, оно было одобрено локальным этическим комитетом.

В исследование были включены 326 пациентов со стено-окклюзионным поражением аортоподвздошного, бедренно-подколенного сегментов, а также с поражением артерий голени с ишемией IIb-IV степени по Покровскому-Фонтейну. Все пациенты подходили для выполнения эндоваскулярной реваскуляризации. Все процедуры были выполнены под местной анестезией. Операции выполнены на одной ангиографической установке General Electric IGS 530 (США). Исследуемую группу оперировали с использованием программного пакета для слияния данных VISION 2.

Для пункции использовали 0,18 G пункционную иглу с последующей установкой интродьюсера 5-9 Fr. Кон­тра­с­­тное вещество во время операции вводили "от руки" шприцем объемом 5 мл. Из субанализа были исключены пациенты с дистальным доступом через артерии голени и стопы, плечевым и лучевым доступами, если эти доступы были единственными; также из анализа исключены пациенты с одномоментным дистальным и плечевым доступом. Пациенты включались в исследование в случае присоединения второго доступа через ОБА или ГБА и более. В группу комбинированной визуализации вошли 158 пациентов, в группу контроля - 168.

Процесс подготовки и катетеризации артерии

После подготовки 3D-модели, полученной по данным КТ (рис. 1), анализировали место пункции артерии. Определяли место оптимального вкола, высоту бифуркации ОБА, расположение паховой складки, оценивали глубину залегания артерии, выбирали примерный угол вкола в артерию (см. рис. 1, 2).

Представленный пример показывает ограниченные возможности эндоваскулярного лечения. Пункция справа возможна только через ГБА, что повышает риск кровотечений. Пункция левой ОБА возможна только в ретроградном направлении. Антеградная пункция левой ОБА затруднительна из-за толщины подкожно-жировой клетчатки.

После подготовки 3D-модели артериального русла на следующем этапе происходит ее синхронизация с рентгеноскопией ангиографа (рис. 3).

Пункция артерии осуществляется при учете оператором предварительно определенного место вкола на сосудистой анатомии (рис. 4, 5).

Результаты

В анализ были включены 158 пациентов исследуемой группы, 168 пациентов из группы контроля. Клинико-анатомические характеристики пациентов, вошедших в исследование, не имели статистических различий ни по одному из оцениваемых параметров. Всего при лечении были применены 3 варианта изолированного доступа, а также различные комбинации доступов (≥2 одновременных доступа). Варианты доступов, а также распределение доступов в группах представлены на рис. 6.

Распределение видов артериальных доступов было сопоставимо между двумя группами, статистически значимых различий не выявлено. При этом ни один из видов доступа не являлся предиктором развития малых осложнений в зоне доступа сам по себе (p=0,31).

Количество нецелевых постановок интродьюсера в ГБА в группе с комбинированной визуализацией составило 0,75 против 6,24% в контрольной группе [отношение шансов (ОШ) = 8,4; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,09-385,02; р=0,033]. Вероятно, такой широкий 95% ДИ получен из-за малого количества нецелевых пункций в обеих группах, в том числе он зависит от опыта оператора. Время пункции и целевой постановки интродьюсера статистически значимо уменьшалось при использовании комбинированной визуализации в среднем на 1,6 мин (р<0,001). Кроме того, использование навигации статистически значимо снижало количество попыток пункции целевой артерии (ОШ=0,56; 95% ДИ 0,51-0,63; р<0,001; рис. 7).

Кроме того, комбинированная визуализация статистически значимо уменьшала вероятность перехода к множественному доступу по тем или иным причинам (ОШ=2,77; 95% ДИ 1,64-4,75; р<0,001).

При этом ни количество пункций (ОШ=1,26; 95% ДИ 0,02-9,65; р=0,57), ни время, потраченное на целевую постановку интродьюсера (ОШ=1,04; 95% ДИ 0,91-1,12; р=0,43 за 1 мин), не были предикторами малых постпункционных осложнений.

При однофакторном регрессионном анализе в качестве предикторов малых осложнений зоны доступа оценивали следующие факторы: использование навигации при выполнении артериального доступа, возраст и пол пациентов, наличие сахарного диабета 1-го и 2-го типа, курение в анамнезе, индекс массы тела, тип пункции целевой артерии, количество попыток и время, затраченное на пункцию целевой артерии, нецелевая постановка интродьюсера в ГБА. Единственный фактор из вышеперечисленных, который статистически значимо увеличивает вероятность развития малых постпункционных осложнений, - отсутствие использования КТ-навигации (ОШ=2,47; 95% ДИ 1,18-7,26; р=0,046).

Методы статистической обработки данных

Сравнительный анализ проведен с использованием точного критерия Фишера для анализа таблиц сопряженности, критериев Стьюдента и Манна-Уитни для параметрических факторов с нормальным и ненормальным распределением соответственно. Для установления причинно-следственных связей осложнений в точке доступа и использования технологии комбинированной визуализации использовали логистический и линейный регрессионный анализ. Сбор и формирование исследуемых данных выполняли с помощью пакета Microsoft Excel for Windows 7, статистический анализ и построение графиков выполняли с применением программного обеспечения R.

Обсуждение

Пункция артерии выше паховой связки увеличивает вероятность забрюшинного кровотечения [15], в свою очередь, пункция артерии дистальнее головки бедренной кости увеличивает вероятность образования псевдоаневризм [16]. Факторы, влияющие на риск сосудистых осложнений пункции, условно делятся на связанные с пациентом и ассоциированные с оператором. К первым можно отнести такие параметры, как изначальная антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия, женский пол [7], возраст, избыточная масса тела, необходимость использования антиагрегантов или ингибиторов гликопротеина IIb/IIIA во время вмешательства, почечная недостаточность, диабет, тяжесть поражения периферических артерий, гиперлипидемия, сердечная недостаточность класса III или IV по NYHA.

К оператор-зависимым факторам можно отнести выбор размера интродьюсера, решение о применении ушивающих устройств или выбор мануального гемостаза и его техники [2]. К модифицируемым факторам, связанным с оператором и значительно влияющим на риск осложнений, относятся также соблюдение техники пункции артерии и установка интродьюсера в безопасной зоне. Существует насколько способов улучшения качества пункции: применение УЗ-навигации или различных вариантов сосудистых дорожных карт (Road mapping).

Бесспорно, УЗ-навигация имеет преимущества, позволяя оператору непосредственно визуализировать ОБА и ее бифуркацию, видеть процесс вкола иглы в артерию и избежать прокола задней стенки, непреднамеренного прокола бедренной вены, пункции атеросклеротических и кальцифицированных бляшек [17].

К сожалению, эта методика имеет ограничения из-за частого отсутствия ультразвуковых аппаратов в рентген­операционных, а также из-за малого опыта владения УЗ-навигацией рентген-хирургов. В операционной чаще применяют рентгеноскопический контроль в сочетании с пальпацией для визуализации головки бедренной кости и определения места пункции ОБА [10, 18, 19]. Альтернативной методикой, доступной в большинстве современных операционных, является комбинированная визуализация.

В современных наставлениях по реваскуляризации рекомендована предоперационная визуализация сосудов при помощи КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ). При этом оператор получает данные о топографии сосудистого русла пациента. Артерия, которую планируется пунктировать, может быть оценена с точки зрения как топографической анатомии, так и распределения кальция в зоне предполагаемой пункции.

В дальнейшем трехмерное сосудистое дерево, подвергнутое предварительному анализу, можно синхронизировать с динамической рентгеноскопией ангиографа, выполнив комбинированную визуализацию, являющуюся альтернативой субтракционной дорожной карте.

Преимущества комбинированной визуализации над классическим протоколом Road mapping - возможность визуализации артерии без предварительной пункции и введения контрастного вещества, а также возможность визуализации трехмерной карты при различных углах наклона рентгеновской трубки.

В представленном анализе мы стремились оценить влияние комбинированной визуализации при пункции артерий с использованием данных КТ и на различные операционные параметры, а также перипроцедурные сосудистые события и кровотечения после трансфеморальной пункции при лечении пациентов с ЗПА. Полученные данные свидетельствуют о потенциальном преимуществе применения комбинированной визуализации над эталонной методикой пункции артерий по ряду параметров: времени пункции, целевой постановке интродюсера, количеству попыток, а также по количеству малых сосудистых осложнений.

Заключение

Применение комбинированной визуализации при пункции ОБА в антеградном и ретроградном направлении в дополнении к эталонной методике пункции способно снизить риск таких потенциальных осложнений, как нецелевая пункция, пункция ГБА, а также уменьшить количество попыток пункции, а также уменьшить количество малых сосудистых осложнений.

Литература

1. Sobolev M., Slovut D.P., Lee Chang A., Shiloh A.L., Eisen L.A. Ultrasound-Guided Catheterization of the Femoral Artery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // The Journal of invasive cardiology. 2015. Vol. 27, N 7. P. 318-323.

2. Roh J.W., Kim Y., Lee O.H., Im E., Cho D.K., Choi D., Jeong M.H. The learning curve of the distal radial access for coronary intervention // Scientific reports. 2021. Vol. 11, N 1. P. 13217. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-021-92742-7

3. Zhao W., Peng H., Li H., Yi Y., Ma Y., He Y., Zhang H., Li T. Effects of ultrasound-guided techniques for radial arterial catheterization: A meta-analysis of randomized controlled trials // The American journal of emergency medicine. 2021. Vol. 46. P. 1-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.04.064

4. Brass P., Hellmich M., Kolodziej L., Schick G., Smith A.F. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization // The Cochrane database of systematic reviews. 2015. Vol. 1, N 1. P. CD 006962. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD 006962.pub2

5. Sobolev M., Shiloh A.L., Di Biase L., Slovut D.P. Ultrasound-guided cannulation of the femoral vein in electrophysiological procedures: a systematic review and meta-analysis // Europace. 2017. Vol. 19, N 5. P. 850-855. DOI: https://doi.org/10.1093/europace/euw113

6. Corvino A., Catalano O., de Magistris G., Corvino F., Giurazza F., Raffaella N., Vallone G. Usefulness of doppler techniques in the diagnosis of peripheral iatrogenic pseudoaneurysms secondary to minimally invasive interventional and surgical procedures: imaging findings and diagnostic performance study // Journal of ultrasound. 2020. Vol. 23, N 4. P. 563-573. DOI: https://doi.org/10.1007/s40477-020-00475-6

7. Raft J., Coinus L., Lamotte A.S., Slosse C., Clerc-Urmès I., Baumann C., Richebé, P., Bouaziz H. Arterial Cannulation Simulation Training in Novice Ultrasound Users // Respiratory care. 2022. Vol. 67, N 9. P. 1154-1160. DOI: https://doi.org/10.4187/respcare.09675

8. Hou Q., Zhou B., He J., Chen X., Zuo Y. Complications and related risk factors of transradial access cannulation for hemodynamic monitoring in general surgery: a prospective observational study. BMC anesthesiology. 2023. Vol. 23, N 1. P. 228. DOI: https://doi.org/10.1186/s12871-023-02168-z

9. Kim H., Nam Y.S., Kim Y.S. The ascending branch of the lateral circumflex femoral artery penetrating the posterior division of the femoral nerve // Anatomy & cell biology. 2021. Vol. 54, N 1. P. 124-127. DOI: https://doi.org/10.5115/acb.20.237

10. Castle E.V., Rathod K.S., Guttmann O.P., Jenkins A.M., McCarthy C.D., Knight C.J., O’Mahony C., Mathur A., Smith E.J., Weerackody R., Timmis A.D., Wragg A., Jones D.A. Routine use of fluoroscopic guidance and up-front femoral angiography results in reduced femoral complications in patients undergoing coronary angiographic procedures: an observational study using an Interrupted Time-Series analysis // Heart and vessels. 2019. Vol. 34, N 3. P. 419-426. DOI: https://doi.org/10.1007/s00380-018-1266-6

11. Yiannakopoulos C., Sachinis N., Oluku J., Dellis S. Intra-articular Hip Injection Using Anatomical and Radiological Landmarks Without the Use of Ultrasound or Radiological Guidance // Cureus. 2022. Vol. 14, N 3). P. e23581. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.23581

12. El-Mawardy M., Schwarz B., Landt M., Sulimov D., Kebernik J., Allali A., Becker B., Toelg R., Richardt G., Abdel-Wahab M. Impact of femoral artery puncture using digital subtraction angiography and road mapping on vascular and bleeding complications after transfemoral transcatheter aortic valve implantation // EuroIntervention. 2017. Vol. 12, N 13. P. 1667-1673. DOI: https://doi.org/10.4244/EIJ-D-15-00412

13. Pour-Ghaz I., Raja J., Bayoumi M., Manolukas T., Khouzam R.N., Ibebuogu U.N. Transcatheter aortic valve replacement with a focus on transcarotid: a review of the current literature. Annals of translational medicine. 2019. Vol. 17, N 420. DOI: https://doi.org/10.21037/atm.2019.07.11

14. Агарков М.В., Козлов К.Л., Герцог О.Б. Комбинированная визуализация при эндоваскулярном лечении патологии артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2023. Т. 29, № 1. С. 89-108. https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-1-89-98

15. Chun E.J. Ultrasonographic evaluation of complications related to transfemoral arterial procedures // Ultrasonography. 2018. Vol. 37, 2. P. 164-173. DOI: https://doi.org/10.14366/usg.17047

16. Vetrovec G.W., Kaki A., Wollmuth J., Dahle T.G. Strategies for Reducing Vascular and Bleeding Risk for Percutaneous Left Ventricular Assist Device-supported High-risk Percutaneous Coronary Intervention // Heart international. 2022. Vol. 16, N 2. P. 105-111. DOI: https://doi.org/10.17925/HI.2022.16.2.105

17. Rana N., Vijayvergiya R., Kasinadhuni G. Khanal S., Panda P. Comparison of radial versus femoral access using hemostatic devices following percutaneous coronary intervention // Indian heart journal. 2021. Vol. 73, N 3. P. 382-384. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ihj.2021.04.006

18. van Wiechen M.P., Ligthart J.M., Van Mieghem N.M. Large-bore Vascular Closure: New Devices and Techniques // Interventional cardiology. 2019. Vol. 14, N 1. P. 17-21. DOI: https://doi.org/10.15420/icr.2018.36.1

19. Stone P., Campbell J., Thompson S., Walker J. A prospective, randomized study comparing ultrasound versus fluoroscopic guided femoral arterial access in noncardiac vascular patients // Journal of vascular surgery. 2020. Vol. 72. N 1. P. 259-267. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.09.051

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)