Несмотря на проводимые лечебно-профилактические мероприятия, в России, как и во всем мире, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему занимают 1-е место в структуре смертности взрослого населения.
Ведущую роль в развитии и прогрессировании ССЗ играют факторы риска (ФР). На сегодняшний день известно более 300 ФР ССЗ, в том числе классические и новые. По материалам, опубликованным Национальным медицинским исследовательским центром профилактической медицины, основными ФР ССЗ в Российской Федерации являются повышенный уровень холестерина, повышенные значения артериального давления (АД), повышенная масса тела, а также вредные привычки: чрезмерное употребление алкоголя и табака [1].
Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность ассоциированы с рядом социально-экономических параметров, таких как уровень образования и материального дохода, а также тип поселения. Показано, что проживание в сельской местности является значимым фактором, ассоциированным с повышением риска ССЗ и смерти, причем градиент смертности за последние несколько десятилетий нарастает [2].
Среди ФР ССЗ различают модифицируемые и немодифицируемые. Для профилактической медицины наибольшей интерес представляют модифицируемые ФР.
Курение является значимым ФР ССЗ из хронических неинфекционных заболеваний во всем мире. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 г. смертность от последствий курения достигнет 8 млн человек в год [3]. Продолжительность жизни курильщика в среднем снижается на 12 лет, а в сочетании с гиперхолестеринемией (ГХС) риск внезапной сердечной смерти увеличивается в 5 раз [4].
В настоящее время во всем мире по увеличению смертности среди ФР курение занимает 2-е место. В России активно проводится работа по сокращению курения среди населения. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, введены различные меры, направленные на снижение потребления табака. Результаты не заставили себя ждать: взрослое население нашей страны стало курить гораздо меньше - с 39,1 до 30,5% [5].
В XXI в. появилась альтернатива традиционному табакокурению - это вейп (vape), так же известный как электронная сигарета. Производитель электронных сигарет указывает, что они безопаснее обычных сигарет, так как не содержат продуктов сгорания. Безопасность такого курения остается открытым вопросом, но уже сейчас есть немногочисленные исследования, в которых говорится, что под действием электронных сигарет эндотелиальная дисфункция развивается в большей степени, чем от курения традиционных сигарет. А это означает, что ССЗ у курящих электронные сигареты будут развиваться чаще, чем у некурящих людей [4].
Гиперхолестеринемия (ГХС) - доказанный ФР ССЗ атеросклеротического генеза и их осложнений [6]. ГХС среди сельских жителей встречается чаще, чем у городского населения: у мужчин - 33,8 против 30,5%, у женщин - 38 против 33,6% [7]. Тенденция к более высокой распространенности ГХС среди жителей села может отражать особенности питания и физической активности.
Проводимое с 2011 по 2013 г. исследование ЭССЕ-РФ [1] показало, что распространенность артериальной гипертонии (АГ) была выше у сельских жителей по сравнению с городскими: среди мужчин - 51,8 против 47,5%, среди женщин - 42,9 против 40,2%. За последние 20 лет распространенность АГ в России увеличилась, при этом сельское население по-прежнему больше подвержено риску возникновения данного заболевания. Сходные результаты были получены также в европейских исследованиях и в некоторых азиатских странах, хотя различия в отношении градиентов распространенности город/село есть.
АГ - это результат кумулятивного действия поведенческих и социально-экономических факторов, а ее бóльшая распространенность среди жителей села, безусловно, является значимым фактором, определяющим формирование градиентов смертности.
Распространенность сахарного диабета (СД) достигла масштабов эпидемии во всем мире [8]. Диабет двукратно повышает риск ССЗ, независимых от обычных ФР [9].
Цель - оценить частоту развития новых случаев ССЗ у сельского населения Оренбургской области в зависимости от наличия или отсутствия ФР.
Материал и методы
Представительная выборка населения региона сельской местности формировалось методом случайных чисел. В исследование были включены 504 человека в возрасте 35-75 лет, 256 мужчин и 256 женщин, проживающих в сельской местности Оренбургской области. Период наблюдения за пациентами составил 24 мес.
На I этапе пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от наличия ФР. В 1-ю группу вошли лица без ФР развития ССЗ (n=30), 2-я группа состояла из 254 человек с 1-2 ФР, 3-я группа включала пациентов с ≥3 факторами риска ССЗ (n=220). При формировании групп учитывали следующие факторы риска ССЗ: курение, нарушение липидного и углеводного обмена, ожирение, COVID‑2019 в анамнезе. Коронавирусная инфекция расценивалась как ФР ССЗ, если пациент переболел ей с сентября по декабрь 2020 г. и имел подтвержденный тест на антитела.
Мониторинг влияния курения проводили с помощью опросника, в котором респондент отвечал на вопросы. Если пациент курит (курил), рассчитывался индекс курильщика (пачка/лет) - (количество выкуриваемых сигарет в день × стаж курения) / 20. Курение рассматривалось как ФР при показателе ≥10. Для электронных сигарет мы использовали формулу (баллончик жидкости (мл) / количество дней, на которые его хватает) × срок курения (годах) + 10 (если используемая жидкость имела в своем составе никотин). Результат оценивали следующим образом: <15 - низкий риск развития ССЗ, от 15-22 - средний риск развития, 22-36 - высокий риск, >36 - очень высокий (свидетельство о регистрации № 2023669521 от 15.09.2023).
На I этапе и через 2 года проводили осмотр респондентов с определением уровня АД, антропометрических данных пациентов и анализ венозной крови.
АД измеряли с помощью электронного автоматического тонометра, в положении сидя, после 5 мин отдыха. За 30 мин до измерения пациент не курил, не был физически активен, не пил кофе, чай. Измерение проводили на лучевой артерии, рука свободно лежала на столе. Процедура проводилась 3-кратно с интервалом между замерами не менее 5 мин.
У всех пациентов измеряли антропометрические показатели: рост, вес, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ). Для выявления избыточной массы тела и/или ожирения рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле [масса тела (кг) / рост (м)2]. При показателях 25,0-29,9 кг/м2 выявлялась избыточная масса тела; 30,0-34,9 кг/м2 - ожирение I степени; 35,0-39,9 кг/м2 - II степени; ≥40,0 кг/м2 - III степени. Для выявления абдоминального ожирения рассчитывали индекс ОТ/ОБ, абдоминальное ожирение фиксировалось при значениях >0,85 у женщин и >0,95 у мужчин.
Пациентам, включенным в исследование, выполняли общий и биохимический анализ крови с определением уровней общего холестерина (ОХС) и глюкозы в сыворотке крови. Забор крови проводили натощак. ГХС диагностировали при уровне ОХС в крови ≥5 ммоль/л, гипергликемию при уровне глюкозы ≥6,1 ммоль/л (Европейские клинические рекомендации по профилактике ССЗ, 2021).
Включение в исследование проводилось в весенне-летний период 2020 г. Возникновение новых сердечно-сосудистых событий оценивали через 2 года. В январе-марте 2023 г. все участники были повторно опрошены, у них был взят анализ крови на гликемию и ОХС.
Критерии исключения: возраст пациентов моложе 35 и старше 75 лет.
Статистический анализ данных и математическая обработка проведены с использованием программы Statistica 10.0.
Нормальное распределение количественных показателей оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. При сравнении качественных переменных использовали критерий χ2 Пирсона. При описании выборок результаты представлены в виде медианы Me, 25-го и 75-го перцентилей распределения значений показателя (межквартильный размах) [25; 75]. Различия при p<0,05 считались статистически значимыми.
Результаты
1-я группа (без ФР) - 13 мужчин и 17 женщин со средним возрастом 42 года, 2-я группа (1-2 ФР) - 123 мужчины и 131 женщина со средним возрастом 50 лет, а 3-я группа (≥3 ФР) - 116 мужчин и 104 женщины со средним возрастом 60 лет.
В 1-й группе все участники не имели изучаемых нами ФР. Однако во 2-й и в 3-й группах было значительное количество людей с повышенным риском развития ССЗ. Во 2-й группе гипергликемия на I этапе выявлена у 7 мужчин и 15 женщин, а на II этапе - у 14 мужчин и 21 женщины.
ГХС на I этапе присутствовала у 47 мужчин и 46 женщин, на II этапе - у 61 мужчины и 63 женщин. Ожирение I степени имели 17 мужчин и 35 женщин, ожирение II степени - 12 мужчин и 10 женщин, ожирение III степени - 4 мужчин и 7 женщин. Избыточную массу тела имели 33 мужчины и 36 женщин. Коронавирусную инфекцию перенесли 4 мужчин и 15 женщин. Контролируемую АГ имели 63 мужчины и 78 женщин.
В 3-й группе гипергликемия на I этапе была выявлена у 30 мужчин и 34 женщин, а на II этапе - у 31 мужчины и 29 женщин. ГХС на I этапе присутствовала у 31 мужчины и 77 женщин, а на II этапе - у 69 мужчин и 55 женщин. Ожирение I степени имели 29 мужчин и 39 женщин, ожирение II степени - 32 мужчины и 28 женщин, а ожирение III степени - 18 мужчин и 8 женщин. Избыточную массу тела имели 17 мужчин и 13 женщин.
Коронавирусную инфекцию перенесли 18 мужчин и 25 женщин. Контролируемую АГ имели 92 мужчины и 89 женщин. Кроме того, во 2-й и в 3-й группах были выявлены курильщики традиционных и электронных сигарет. Во 2-й группе традиционные сигареты курили 43 мужчины и 8 женщин, а электронные сигареты - 18 мужчин и 5 женщин. В 3-й группе традиционные сигареты курили 67 мужчин и 10 женщин, а электронные сигареты - 5 мужчин и 6 женщин.
Ряд лабораторных показателей и исходные антропометрические данные пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1.
&hide_Cookie=yes)
Таким образом, результаты исследования показывают, что с возрастом количество людей с повышенным риском развития ССЗ увеличивается.
При проведении дисперсионного анализа все показатели статистически значимо отличались друг от друга. Среди показателей ОХС на I этапе был статистически выше нормы в 3-й группе - 5,49 [4,79; 6,20], чем во 2-й, где был по границе нормы 4,73 [4,18; 5,40], на II этапе ОХС в 3-й группе сохранил высокие цифры на протяжении всего наблюдения - 5,40 [4,60; 6,10] а во 2-й показатели приросли 5,10 [4,40; 5,80]. При оценке ИМТ ожирение встречалось в 3-й группе - 32,7 [27,3; 37,4], избыточная масса тела присутствовала во 2-й группе - 26,4 [22,2; 32,0]. Абдоминальное ожирение также присутствовало в 3-й группе.
Все показатели увеличивались от 1-й группы к 3-й. ГХС встречалась на I этапе в 3-й группе, а также на II этапе во 2-й и в 3-й группе. Избыточная масса тела была во 2-й группе, ожирение встречалось в 3-й группе.
Далее оценивали влияние ФР на возникновение новых сердечно-сосудистых событий: острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркта миокарда (ИМ), стенокардии, фибрилляции предсердий, кардиомиопатии, тромбофлебита, хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Установлено, что у пациентов с большим количеством ФР значительно чаще регистрировались новые сердечно-сосудистые события и смерть от ССЗ. Так, в 3-й группе наблюдалось 35,9% новых сердечно-сосудистых событий, а во 2-й - 10,62%. Новые сердечно-сосудистые случаи в группах представлены в табл. 2.
&hide_Cookie=yes)
При проведении дисперсионного анализа все показатели статистически значимо отличались друг от друга. Наиболее частым событием в 2-й группе была стенокардия - 6,69%, а в 3-й группе - ХСН - 17,47%. ОНМК - 1,96% чаще встречалось во 2-й группе, а ИМ - 4,54% - в 3-й группе. Всего произошло 106 (21%) новых случаев сердечно-сосудистых событий.
За период наблюдения было зарегистрировано 14 фатальных случаев, из них 9 во 2-й группе, а 5 - в 3-й. На смерть от ССЗ приходится 1,38% (n=7). Сердечно-сосудистые случаи смерти в группах представлены в табл. 3. При проведении дисперсионного анализа частота смертей от ССЗ достоверно не отличалась по группам. При распределении фатальных случаев по полу у мужчин зарегистрировано 8 случаев смерти, а у женщин - 6.
Среди мужчин во 2-й группе 0,39% (n=1) смертей были связаны с ОНМК. В этих случаях основными ФР были ожирение и АГ. Кроме того, 0,39% (n=1) пациентов из 2-й группы, умерших от ИМ, имели ГХС и ожирение. Среди женщин во 2-й группе 0,78% (n=2) смертей были связаны с ОНМК, в этих случаях главными ФР были ГХС, ожирение и возраст старше 65 лет. При анализе 3-й группы мужчин было обнаружено, что смертность от осложнений ХСН 0,45% (n=1) была связана с гипергликемией, ожирением и возрастом старше 55 лет. Среди женщин в 3-й группе смертность от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составила 0,9% (n=2), причинами были ГХС и ожирение, а также наличие АГ и коронавирусной инфекции в анамнезе. Наиболее частой причиной смерти во 2-й группе являлось ОНМК, а в 3-й группе - ТЭЛА.
Таким образом, наше исследование показало, что увеличение количества ФР у пациентов с ССЗ приводит к повышению риска развития новых сердечно-сосудистых событий и смертности. Эти данные подчеркивают важность контроля ФР, таких как ожирение, ГХС и АГ, для предотвращения серьезных осложнений и смертей от ССЗ.
Заключение
Частота развития ССЗ ассоциирована с ФР. Наиболее часто новые случаи заболевания выявляли в 3-й группе. Наиболее частыми ФР, ассоциированными с ССЗ, являются нарушение липидного обмена и АГ. Во 2-й группе самыми частыми ФР были ГХС и АГ, в 3-й группе - ожирение и АГ.
Ограничения исследования. Небольшой объем выборки и относительно короткий срок наблюдения не позволяют делать окончательных выводов о взаимосвязи ФР и частоты развития сердечно-сосудистых событий.
Литература
1. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. Т. 4, № 1. С. 4-9.
2. Shan M., Jump Z., Lancet E. Urban and Rural Disparities in Tobacco Use. National Conference on Health Statistics. 2012.
3. Бойцов С.А., Демкина А.Е. Совершенствование медпомощи пациентам с болезнями системы кровообращения в рамках федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" // Управление качеством в здравоохранении. 2019. Т. 1. С. 26-33.
4. Yang Y., Liu F., Wang L., Li Q., Wang X., Chen J.C., Wang Q., Shen H., Zhang Y., Yan D., Zhang M., He Y., Peng Z., Wang Y., Xu J., Zhao J., Zhang Y., Zhang H., Xin X., Wang Y., Liu D., Guo T., Dai Q., Ma X. Association of Husband Smoking With Wife’s Hypertension Status in Over 5 Million Chinese Females Aged 20 to 49 Years. Text : unmediated // J. Am. Heart. Assoc. 2017. 20. Vol. 6, N 3. P. e004924. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.116.004924 PMID: 28320748; PMCID: PMC 5524022
5. European Cardiovascular Disease Statistics. 2017. URL: http://www.ehnheart.org/cvd-statistics (дата обращения 10.12.2023)
6. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): casecontrol study // Lancet. 2004. Vol. 364, N 9438. P. 937-952.
7. Баланова Ю.А., Деев А.Д., Иванов В.М. и др. Результаты первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Российской Федерации (2003-2004 гг.), проведенного в рамках федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации". 2005; 15-25.
8. Ford E.S., Zhao G., Li C. Pre-diabetes and the risk for cardiovascular disease: a systematic review of the evidence. Text : unmediated // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55, N 13. Р. 1310-1317. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.10.06 0
9. Dunlay S.M., Givertz M.M., Aguilar D. et al. Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association and the Heart Failure Society of America: This statement does not represent an update of the 2017 ACC/AHA/HFSA heart failure guideline update. Text: unmediated // Circulation. 2019. Vol. 140, N 7. Р. 294-324. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000691