Инвазивная функциональная оценка тяжести поражения коронарного русла при выполнении хирургической реваскуляризации миокарда: предпосылки и перспективы

• Петросян Карен Валерьевич
• Караев Асланбек Викторович

Резюме

Цель данного обзора - обсуждение перспектив применения методов инвазивной функциональной оценки степени тяжести ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов, которым показана реваскуляризация миокарда - аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Национальные клинические рекомендации по лечению стабильной ИБС (КР Минздрава России, 2020 г.) определяют целесообразность использования метода измерения фракционного резерва кровотока (ФРК) для оценки гемодинамической значимости коронарных поражений при определении показаний к реваскуляризации миокарда [чрескожное коронарное вмешательство или АКШ] только в случае неоднозначных показаний при инвазивной коронарографии (неабсолютные показания к операции). Решение о целесообразности проведения АКШ обычно основывается на анатомической оценке тяжести стеноза с помощью селективной коронарографии, в то время как данные о роли инвазивной функциональной оценки при выполнении хирургической реваскуляризации в реальной клинической практике ограничены.

В ранние исследования по использованию ФРК и метода оценки моментального или диастолического резерва кровотока (МРК) не включали пациентов с абсолютными показаниями к проведению реваскуляризации миокарда. При этом, основываясь на актуальных данных мировой литературы, применение методов измерения ФРК и МРК при планировании АКШ и определении объема вмешательства может играть важную роль для стратификации риска развития дисфункции различных кондуитов в раннем и отдаленном периоде.

Ключевые слова:моментальный резерв кровотока; фракционный резерв кровотока; ишемическая болезнь сердца; аортокоронарное шунтирование; чрескожное коронарное вмешательство

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является показанием I класса к реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий (КА) или с поражением ствола левой коронарной артерии (сЛКА) [1]. Решение о выполнении АКШ обычно основывается на анатомической оценке тяжести ишемической болезни сердца (ИБС) с помощью инвазивной коронарографии (КАГ). При этом, несмотря на то что КАГ дает прекрасное понимание анатомии коронарного русла, она абсолютно не информативна для оценки функциональной значимости того или иного поражения.

Исследования с использованием фракционного резерва кровотока (ФРК) у пациентов со стабильной ИБС и пограничной степенью стеноза КА (неабсолютные показания к реваскуляризации миокарда) показали, что преимущество чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) достоверно отмечается в группе пациентов со значимым показателем ФРК <0,80 [2-4].

Оценка моментального (безволнового периода диастолы) резерва кровотока (МРК) - еще один метод инвазивной функциональной оценки тяжести ИБС, который по диагностической ценности показал хорошую сопоставимость в сравнении с ФРК [5]. Однако, несмотря на достаточно широкое внедрение данных методов в клиническую практику, их диагностический и прогностический потенциал доказан лишь при выполнении ЧКВ; в группе пациентов с показаниями для АКШ эффективность данных методов при планировании объема вмешательства не доказана.

Поскольку, согласно данным селективной КАГ, ангиографически значимые поражения не всегда гемодинамически значимы по результатам инвазивных функциональных проб, практика инвазивной гемодинамической оценки поражений у пациентов перед АКШ может способствовать изменению стратегии операции: изменению количества и типа кондуитов, времени операции, а также стратификации риска несостоятельности отдельных кондуитов в раннем и отдаленном периоде [6, 7].

Таким образом, функциональная оценка стенозов у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла может в корне изменить подход к стратегии оперативного вмешательства. Например, в случае доказанной гемодинамической значимости одного поражения из трех, выявленных при ангиографии, целесообразнее будет выполнить ЧКВ, нежели АКШ, исходя из соображений максимальной пользы для пациента в отдаленном периоде.

В данной обзорной статье приводится резюмированный анализ доступных публикаций из мировой литературы, посвященных применению методов инвазивной оценки интракоронарной физиологии у пациентов, в плановом порядке готовящихся на операцию АКШ [5, 8].

Взаимосвязь функциональной оценки значимости коронарного поражения, состоятельности коронарных кондуитов и прогрессирования ишемической болезни сердца в шунтируемой артерии

На состоятельность коронарных шунтов в раннем и отдаленном периоде влияет множество факторов, и среди них можно выделить ведущие: отсутствие или наличие тканевого лоскута с кондуитом, выраженность и количество венозных клапанов в просвете большой подкожной вены, технику выделения артериальных шунтов, наличие и общее число боковых ветвей, технику наложения дистального анастомоза, коморбидный фон оперируемого пациента.

Очевидно, что ангиографическая степень стеноза также влияет на проходимость коронарных шунтов [8-11]. Наличие конкурентного кровотока в шунтируемой артерии и в кондуите при исходно пограничных коронарных поражениях достоверно взаимосвязано с более высокой частотой развития окклюзий коронарных шунтов в среднем и отдаленном периоде наблюдения.

В исследовании с использованием флуоресцентной ангиографии под субинфракрасным диапазоном было выявлено, что шунтирование определенных артерий не связано с улучшением миокардиальной перфузии в зоне, кровоснабжаемой данной артерией [7, 12]. В данном исследовании было высказано предположение, что степень стеноза КА, определенная как значимая по данным инвазивной КАГ, не имела гемодинамической значимости по данным функциональной оценки [7, 12].

Благодаря применению методов вычислительной гид­ро­­динамики в медицине получены важные данные, дающие представление касательно физико-математического взаимоотношения кровотока по кондуиту и шунтируемой артерии. Резюмируя полученные данные, можно предположить, что при отсутствии гемодинамической значимости поражения, но при наличии ангиографически значимого стеноза кондуиты не улучшают кровоснабжение миокарда, а, напротив, за счет конкурентного кровотока приводят к дальнейшему гемодинамическому прогрессированию стеноза и дисфункции шунта.

Следовательно, физиологическая оценка при многососудистом поражении КА может оказать важное влияние на стратегию хирургической реваскуляризации миокарда, в том числе на решение о выборе артериальных или венозных шунтов.

Тип шунта - еще один весомый фактор, определяющий отдаленные результаты АКШ. Использование артериальных кондуитов (внутренние грудные или лучевые артерии) в сравнении с венозными связано с лучшими отдаленными результатами, а применение артериальных кондуитов обеспечивает долгосрочную выживаемость по сравнению с венозными шунтами [13-16].

Из-за выраженности мышечной стенки лучевая артерия особо уязвима для действия конкурентного кровотока, в связи с чем современные рекомендации предлагают использовать ее для реваскуляризации второй по значимости целевой КА при тяжелом стенозе [17].

Хирургическая техника наложения шунтов также играет важную роль для проходимости коронарного шунта. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало среднюю 16-летнюю проходимость кондуитов из большой подкожной вены, собранных с сосудистым лоскутом посредством методики эндоскопического забора. Эти результаты сопоставимы с проходимостью левой внутренней грудной артерии, которая по праву является "золотым стандартом" хирургической реваскуляризации миокарда [18].

В совокупности тип кондуита и хирургическая техника его наложения, адаптированные к функциональной оценке степени стеноза КА, могут дать революционное долгосрочное преимущество и должны учитываться при определении стратегии хирургической коронарной реваскуляризации. Однако дополнительным фактором, который следует учитывать при хирургической реваскуляризации, является прогрессия нативной коронарной патологии с течением времени в контексте его функциональной, гемодинамической значимости.

Так, с хирургической точки зрения, если ожидается дальнейшее прогрессирование стеноза, целесообразно превентивно выполнить реваскуляризацию; соответственно при отсутствии угрозы развития гемодинамической значимости стеноза в ближайшие 5 лет лучше оставить это поражение нетронутым, особенно если наложение шунта не улучшит миокардиальную перфузию.

В исследовании, выполненном в 2013 г. P.A. Hayward и соавт., было показано ускорение прогрессирования нативной коронарной патологии у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию при ангиографически пограничных поражениях, в частности в бассейне правой КА. Напротив, пограничные стенозы правой КА, которые не были шунтированы, оказались стабильными в долгосрочной динамике. Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что шунтирование КА с пограничными стенозами может способствовать непреднамеренным негативным последствиям, заключающимся в ускорении прогрессирования нативной коронарной патологии, в связи с чем диагностический метод, позволяющий выявить пограничный, но гемодинамически значимый коронарный стеноз, крайне перспективен для выбора стратегии реваскуляризации при многососудистом поражении [19].

Ограничения анатомической и неинвазивной визуализации, появление инвазивных методов функциональной оценки при выборе стратегии реваскуляризации миокарда

В клинической практике степень тяжести коронарной патологии обычно оценивается с помощью инвазивной ангиографии, являющейся "золотым стандартном" диагностики, но с определенным недостатком. Главным недостатком ангиографии, а если точнее недостатком интерпретации полученных данных, является вариабельность мнений между исследователями и, как следствие, определенная доля субъективизации полученных данных [20]. Даже если степень стеноза была установлена точно, такой стеноз не всегда коррелирует с функциональной значимостью целевого поражения [21].

Функциональная оценка тяжести ИБС, как правило, проводится с использованием неинвазивной визуализации (т. е. эхокардиографии, изотопного исследования, магнитно-резонансной томографии), что позволяет достичь показателей чувствительности и специфичности от 70 до 90% [22, 23].

В исследование COURAGE (сравнение инвазивной и консервативной стратегии лечения стабильной ИБС) было установлено достоверное отдаленное преимущество ЧКВ в сравнении с только медикаментозной терапией только для пациентов с ишемией миокарда >10%, установленной с применением радиоизотопной сцинтиграфии. Терапевтическое преимущество ЧКВ не отмечено при отсутствии доказанной ишемии, но при наличии стенозов КА >70% по данным инвазивной ангиографии [24]. Это исследование послужило основой для повсеместного использования неинвазивных методов диагностики ИБС для оптимизации результатов реваскуляризации миокарда. Однако неинвазивные методы имеют диагностические ограничения, в частности у пациентов с многососудистой ИБС и поражением сЛКА.

В свою очередь, в 2007 г. под руководством M. Ragosta проводилось сравнение диагностической значимости измерения ФРК и оценки перфузии миокарда и стресс-индуцированной ишемии по данным сцинтиграфии миокарда у пациентов с многососудистым поражением КА. Так, у 32% пациентов по данным ФРК отмечались расхождения с результатами сцинтиграфии. В этой группе пациентов по данным сцинтиграфии отмечалась нормальная перфузия миокарда, в то время как по данным ФРК функциональная значимость стеноза была выявлена в нескольких сосудистых бассейнах; вероятно, это связано с наличием так называемой сбалансированной ишемии миокарда при многососудистом поражении с развитым коллатеральным кровотоком (достоверно признанное ограничение метода сцинтиграфии) [25]. Благодаря этим находкам инвазивное функциональное исследование стало ключевым звеном, нивелирующим основные ограничения анатомической и неинвазивной визуализации у пациентов с ИБС.

За последние несколько лет в крупных многоцентровых исследованиях было изучено несколько методов инвазивной интракоронарной физиологии, в том числе ФРК, моментальный резерв кровотока (МРК), отношение дистального давления в КА к давлению в аорте в покое [26-30].

Показатель ФРК рассчитывается как отношение среднего давления дистальнее стеноза, измеренного с помощью ультратонкого, атравматичного проводника с датчиком давления на дистальном конце, к среднему давлению в аорте, измеренному на кончике проводникового катетера у устья исследуемой артерии в условиях индуцированной гиперемии [31].

Показатель МРК, в свою очередь, представляет собой градиент между давлением в месте стеноза и безволновым периодом, регистрируемым во время диастолы [32]. По сравнению с КАГ инвазивные методы обеспечивают оценку именно физиологической значимости ИБС, которая напрямую и достоверно коррелирует с исходом лечения [1-3].

Компьютерная томографическая КАГ (КТ-КАГ) с интегрированным протоколом ФРК представляет новый метод неинвазивной функциональной оценки ИБС, который объединяет оценку анатомической тяжести исследуемого поражения и оценку его гемодинамической значимости с использованием алгоритма посредством вычисления гидродинамики контрастного агента по КА [33, 34]. В одном из последних многоцентровых исследований была установлена сопоставимая диагностическая значимость КТ-КАГ с протоколом ФРК и традиционного инвазивного измерения показателя ФРК. Однако, учитывая малую выборку исследования, сами авторы отмечают необходимость проведения дополнительных исследований в данной области для подтверждения полученных ими результатов [35].

Физиологическое обоснование стратегии реваскуляризации миокарда

Со временем метод ФРК вошел в клиническую практику как хорошо зарекомендовавший себя диагностический инструмент для оценки функциональной значимости ангиографически пограничного стеноза КА [36].

Первоначальная клинико-практическая значимость ФРК была подтверждена в исследовании DEFER (отсрочка ЧКВ). В данном исследовании было показано, что у пациентов со стабильной ИБС отсрочка реваскуляризации при ангиографически пограничном стенозе с ФРК >0,75 была связана с хорошими 5-летними показателями выживаемости, т. е. это указывает на отсутствие прогностической или клинической пользы от ЧКВ при функционально незначимой ИБС [37]. Примечательно, что аналогичный показатель был отмечен как в течение 1 года, так через 5 и 15 лет при последующих наблюдениях [38-40].

В свою очередь, в исследовании FAME (Фракционный резерв кровотока в сравнении с ангиографией для оценки многососудистого поражения) пациенты с многососудистым поражением коронарного русла были рандомизированы в группу ЧКВ под контролем ФРК (значение отсечения ФРК <0,80) и группу ЧКВ под контролем ангиографии. Спустя 2 года в группе ЧКВ под контролем ФРК наблюдался значительно более низкий уровень смертности и инфаркта миокарда (ИМ) в сравнении с показателем в группе ЧКВ под контролем ангиографии [4].

В последующем было начато исследовании FAME 2 (Фракционный резерв кровотока в сравнении с ангиографией для оценки многососудистого поражения), в котором пациенты со стабильной ИБС были рандомизированы в группу ЧКВ под контролем ФРК (пороговое значение ФРК установлено как <0,80) + оптимальная медикаментозная терапия по сравнению только с оптимальной медикаментозной терапией. Однако набор пациентов в это исследование был преждевременно прекращен из-за значительной разницы по показателю первичной конечной точки между двумя группами исследования, в первую очередь из-за высокой частоты необходимости выполнения экстренной коронарной реваскуляризации в группе медикаментозной терапии [2]. Дальнейший анализ подгрупп показал тенденцию к более низким показателям смертности или ИМ в группе ЧКВ под контролем ФРК через 7 дней после рандомизации по сравнению с группой медикаментозной терапии. Однако ввиду досрочного прекращения исследования достоверных данных в отдаленном периоде не получено [2].

Клиническая значимость МРК в функциональной оценке значимости ИБС была подтверждена в 2 крупных многоцентровых исследованиях.

Первое исследование - DEFINE-FLAIR (Оценка функционального промежуточного стеноза для контроля реваскуляризации) показало, что риск больших сердечно-сосудистых событий в группе реваскуляризации под контролем МРК (при пороговом значении МРК <0,90) был сопоставим с таковым при реваскуляризации под контролем ФРК (при пороговом значении ФРК <0,80) спустя 1 год наблюдения у пациентов со стабильной ИБС или с острым коронарным синдромом с дополнительным ангиографически пограничным поражением. Примерно у 80% пациентов в каждой группе наблюдалась стабильная ИБС, а у 20% - перенесенный ИМ в анамнезе [41].

Во втором исследовании iFR-SWEDEHEART (Оценка МРК в сравнении с ФРК при стабильной стенокардии или остром коронарном синдроме) отмечались аналогичные результаты, как и в исследовании DEFINE-FLAIR, спустя 12 мес отдаленных наблюдений [42]. Примечательно, что инвазивная оценка функциональной значимости ИБС с использованием МРК в обоих исследованиях занимала не меньше времени, чем при использовании ФРК. Оба эти исследования подтвердили, что МРК является простым в выполнении и достоверным инвазивным диагностическим методом для оценки функциональной значимости коронарной патологии.

Дополнительная прогностическая значимость инвазивной функциональной оценки ИБС по сравнению с анатомической визуализацией была подчеркнута в последующем субанализе исследования FAME. Это исследование продемонстрировало, что интеграция ФРК в стратификационную шкалу SYNTAX (Синергия между ЧКВ с использованием стента Taxus и кардиохирургией) способствовала изменению стратегии реваскуляризации миокарда в 30% случаев по сравнению с обычной анатомической оценкой SYNTAX [43, 44]. Результаты данного исследования показали, что нетронутые функционально незначимые повреждения после симптом-связанного ЧКВ имели благоприятный прогноз, даже несмотря на то что часть из них была ангиографически значимой и учитывалась при расчете по шкале SYNTAX [2, 43].

Таким же образом резидуальный балл по шкале SYNTAX после ЧКВ симптом-связанных поражений, но без вмешательства при ангиографически значимых без изменения показателя ФРК не был связан с неблагоприятными отдаленными результатами [45]. Это обстоятельство еще больше подтверждает аргумент о целесообразности полной функциональной реваскуляризации под контролем инвазивной оценки тяжести ИБС по сравнению с полной анатомической реваскуляризацией под контролем ангиографии.

Несмотря на то что большинство научных данных об инвазивных функциональных методах диагностики коронарных поражений были получены в группе пациентов со стабильной ИБС, клиническая значимость этих методов важна и при остром коронарном синдроме. Так, в исследованиях COMPARE-ACUTE (Сравнение реваскуляризации под контролем ФРК с традиционной стратегией у пациентов с острым ИМ с подъемом сегмента ЅТ и многососудистым поражением) и DANAMI‑3 PRIMULTI (Первичное ЧКВ у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и многососудистым поражением: лечение только симптом-связанного поражения или полная реваскуляризация) наглядно продемонстрированы целесообразность, безопасность и эффективность полной функциональной реваскуляризации под контролем ФРК для пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМ-ЅТ) по сравнению с симптомной реваскуляризацией. Несмотря на то что данные исследования носили пилотный и локальный характер, в перспективе полученные результаты могут существенно повлиять на стратегию ведения пациентов с ИМ-ЅТ, но при условии воспроизведения аналогичных результатов [46, 47].

Исследование SAFE STEMI for SENIORS (Исследование безопасности ЧКВ при ИМ-ST для пожилых пациентов), изучающее эффективность полной реваскуляризации под контролем МРК при ИМ-ST, проводится в настоящее время.

Роль функциональной инвазивной оценки ишемической болезни сердца при коронарном шунтировании

Оптимальная цель АКШ у пациентов с многососудистым поражением КА - полная реваскуляризация миокарда, которая, по данным некоторых исследований, улучшает показатель долгосрочной выживаемости [48-52]. Однако эти исследования были основаны исключительно на полной хирургической реваскуляризации исходя из анатомической оценки, оставляя неясной роль полной функциональной реваскуляризации. В литературных источниках отмечается ограниченное количество исследований, оценивающих функциональную значимость анатомических стенозов КА у пациентов перед операцией АКШ. В проспективное исследование, выполненное в 2017 г. J. Ahn и D. Park, были включены 164 пациента, которым было показано выполнение АКШ, с наличием по крайней мере одного поражения с пограничной степенью стеноза по данным коронарографии. Оценка ФРК выполняли во всех поражениях перед АКШ (пороговое значение ФРК было установлено на уровне <0,75). Через 1 год наблюдения отмечалось, что 21,4% шунтов (и артериальных, и венозных) с функционально незначимыми, но ангиографически значимыми поражениями были окклюзированы по сравнению с 8,9% шунтов, наложенных при функционально значимых повреждениях, формируя линейную зависимость между значением ФРК и окклюзией кондуита. Несмотря на линейную зависимость не отмечено разницы в клиническом исходе или частоте повторной реваскуляризации между двумя группами наблюдения. Следует отметить, что полученные результаты не имеют большой статистической значимости ввиду небольшого периода наблюдения (12 мес) [53].

В 2007 г. в ретроспективное исследование C. Botman и соавт. были включены пациенты - кандидаты на АКШ, у которых по данным КАГ отмечалось хотя бы одно пограничное поражение. Реваскуляризацию пограничного поражения выполняли, если значение ФРК составляло ≤0,80, в противном случае реваскуляризацию целевого сосуда не проводили. При функциональном АКШ под контролем ФРК отмечалось применение меньшего количества шунтов, а также более низкий показатель частоты применения искусственного кровообращения по сравнению с анатомической АКШ под контролем КАГ [54]. Также было отмечено, что в группе ФРК общая выживаемость без окклюзии шунта была выше при контрольном исследовании с выполнением коронарошунтографии. Спустя 3 года не наблюдалось различий по показателю смертности, частоте ИМ или комбинированных исходов больших сердечно-сосудистых событий между группами, однако в группе АКШ под контролем ФРК отмечались более низкие показатели возврата стенокардии. Аналогично в исследовании FAMOUS-NSTEMI (Фракционный резерв кровотока по сравнению с лечением под контролем ангиографии для оптимизации исхода при нестабильном коронарном синдроме) метод ФРК изменил стратегию лечения между медикаментозной терапией, ЧКВ или АКШ у 21,6% пациентов [55].

Тем не менее, несмотря на большое количество исследований по применению ФРК, роль МРК как метода, позволяющего выполнить функциональную переоценку многососудистого поражения и поражения сЛКА, выявленного по данным КАГ, и, как следствие, оптимизации хирургической реваскуляризации еще не изучена, но представляет многообещающие перспективы. Значения ФРК, полученные с помощью КТ, могут быть полезны при планировании АКШ благодаря оценке функциональной значимости различных стенозов и выбору целевого сегмента для имплантации дистального анастомоза [58, 59]. Учитывая многообещающие перспективы указанных методик, необходимо проведение большего количества рандомизированных многоцентровых исследований для получения достоверных статистических показателей [56-58].

Актуальные и перспективные научные исследования

Вышеописанные исследования инвазивной функциональной оценки коронарного поражения для выбора стратегии хирургической реваскуляризации миокарда имели ряд ограничений и в основном были направлены на оценку проходимости шунтов и краткосрочные результаты выживаемости. В настоящее время целый ряд вопросов остается открытым, в частности как повлияет стратегия функциональной реваскуляризации на отдаленный период наблюдения и на глобальное переосмысление подхода к выбору метода реваскуляризации между АКШ и ЧКВ.

Нынешняя стратегия выбора между АКШ и ЧКВ по данным КАГ показала хорошие долгосрочные результаты, тем не менее стремление к более широкому применению физиологической оценки интуитивно понятно со стороны практикующих специалистов. Потенциально возможность перехода к полной физиологической стратегии выбора метода реваскуляризации позволит снизить перипроцедурный риск вмешательства или улучшить долгосрочные результаты - об этом косвенно свидетельствуют отдаленные результаты функционально ориентированного ЧКВ [56, 57].

В настоящее время проводится несколько исследований, изучающих роль ФРК при АКШ (см. таблицу).

FAME 3, как уже отмечалось, - это многоцентровое проспективное рандомизированное исследование с акцентом доказательства сопоставимой эффективности. В когорту исследования включены пациенты с трехсосудистым поражением КА, без вовлечения сЛКА, рандомизированные в группу ЧКВ под контролем ФРК или в группу АКШ под контролем ангиографии. Цель исследования - продемонстрировать, что результативность ЧКВ под контролем ФРК сопоставима с АКШ для пациентов с ИБС при трехсосудистом поражении без вовлечения сЛКА. Существенное ограничение данного исследования - отсутствие непосредственной оценки роли ФРК в когорте пациентов с АКШ [58].

Также начато исследование GRAFFITI (Исследование проходимости шунтов после АКШ под контролем ФРК по сравнению с АКШ под контролем ангиографии), которое изучает прямое влияние ФРК на результативность АКШ по сравнению со стандартной КАГ. Конечная точка исследования включает показатели проходимости шунтов через 1 год по результатам КТ-КАГ или инвазивной коронарной ангиографии. Предполагается, что ФРК позволит определить прогностическую значимость пограничных стенозов и необходимость их реваскуляризации наряду с другими - ангиографическими и функционально значимыми. Короткий период наблюдения за отдаленными результатами - вот основное ограничение данного исследования, поскольку основным аргументом в пользу превентивного шунтирования пограничного поражения является риск прогрессии нативного поражения с течением времени [59].

Исследование FARGO (Рандомизация в группу ФРК против группы ангиографии для исследования оптимизации коронарного шунтирования) представляет собой проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, цель которого - оценка проходимости шунтов у пациентов, рандомизированных в группы АКШ под контролем ФРК или ангиографии. Как и в случае с GRAFFITI, одним из основных ограничений этого исследования является краткосрочный период наблюдения отдаленных результатов [60].

Исследование "Влияние предоперационного фракционного резерва кровотока на функциональность аортокоронарного шунтирования: к формулированию новой парадигмы аортокоронарного шунтирования" разработано для оценки роли влияния дооперационного ФРК на проходимость коронарных шунтов спустя 6 мес после хирургической реваскуляризации. В этом исследовании показатель ФРК измеряется по шкале от 0 до 1, где 0 - худший кровоток, а 1 - лучший кровоток. Это исследование ограничено отсутствием группы сравнения и короткой продолжительностью оценки проходимости трансплантата [61].

Заключение

В современной научной литературе представлены многочисленные данные, подтверждающие преимущественную эффективность функционального ЧКВ под контролем инвазивных методов оценки интракоронарной физио­логии по сравнению с классическим анатомическим подходом. Однако современное понимание принципа применения инвазивных методов оценки тяжести ИБС недостаточно для возможной стратификации риска при оценке тяжести поражения коронарного русла в группе пациентов, планируемых на АКШ, ввиду отсутствия достаточной доказательной базы. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в перспективе такой подход может привести к оптимизации общего количества коронарных кондуитов при одновременном улучшении отдаленных результатов. Однако, как отмечалось выше, полученные данные недостоверны и носят гипотетический характер, что не позволяет применять их для внесения изменений в текущие рекомендации по ведению пациентов с ИБС при многососудистом и стволовом поражении коронарного русла.

Совершенно очевидно, что необходимо дальнейшее проведение клинических исследований с акцентом на дизайн, который в перспективе позволит достоверно определить роль инвазивной функциональной оценки тяжести ИБС в контроле хирургической реваскуляризации.

Литература

1. Hillis L.D., Smith P.K., Anderson J.L., Bittl J.A., Bridges C.R. et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2011. Vol. 124. P. 2610-2642. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31823b5fee

2. De Bruyne B., Pijls N.H., Kalesan B., Barbato E., Tonino P.A. et al.; FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease // N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 367. P. 991-1001. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1205361

3. Голухова Е.З., Петросян К.В., Абросимов А.В., Лосев В.В. Современное состояние практического применения инвазивных методов оценки интракоронарной физиологии // Креативная кардиология. 2020. Т. 14, № 3. С. 272-279. DOI: https://doi.org/10.24022/1997-3187-2020-14-3-272-279

4. Tonino P.A., De Bruyne B., Pijls N.H., Siebert U., Ikeno F. et al.; FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360. P. 213-224. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0807611

5. Pijls N.H., Fearon W.F., Tonino P.A., Siebert U., Ikeno F., Bornschein B. et al.; FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56. P. 177-184. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.04.012

6. Pellicano M., De Bruyne B., Toth G.G., Casselman F., Wijns W., Barbato E. Fractional flow reserve to guide and to assess coronary artery bypass grafting // Eur. Heart J. 2017. Vol. 38. P. 1959-1968. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw505

7. Ferguson T.B. Jr, Chen C., Babb J.D., Efird J.T., Daggubati R., Cahill J.M. Fractional flow reserve-guided coronary artery bypass grafting: can intraoperative physiologic imaging guide decision making? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. Vol. 146. P. 824-835.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.06.026

8. Sabik J.F. 3rd, Lytle B.W., Blackstone E.H., Khan M., Houghtaling P.L., Cosgrove D.M. Does competitive flow reduce internal thoracic artery graft patency? // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 76. P. 1490-1496.

9. Moran S.V., Baeza R., Guarda E., Zalaquett R., Irarrazaval M.J., Marchant E., Deck C. Predictors of radial artery patency for coronary bypass operations // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 72. P. 1552-1556.

10. Hashimoto H., Isshiki T., Ikari Y., Hara K., Saeki F., Tamura T. et al. Effects of competitive blood flow on arterial graft patency and diameter. Medium-term postoperative follow-up // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. Vol. 111. P. 399-407.

11. Berger A., MacCarthy P.A., Siebert U., Carlier S., Wijns W., Heyndrickx G. et al. Long-term patency of internal mammary artery bypass grafts: relationship with preoperative severity of the native coronary artery stenosis // Circulation. 2004. Vol. 110, N 11. Suppl. 1. P. II36-II40. DOI: https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000141256.05740.69

12. Ding J., Liu Y., Wang F., Bai F. Impact of competitive flow on hemodynamics in coronary surgery: numerical study of ITA-LAD model // Comput. Math. Methods Med. 2012. Vol. 2012. Article ID 356187. DOI: https://doi.org/10.1155/2012/356187

13. Schwartz L., Kip K.E., Frye R.L., Alderman E.L., Schaff H.V., Detre K.M.; Bypass Angioplasty Revascularization Investigation. Coronary bypass graft patency in patients with diabetes in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 2652-2658.

14. Bourassa M.G., Enjalbert M., Campeau L., Lesperance J. Progression of atherosclerosis in coronary arteries and bypass grafts: ten years later // Am.J. Cardiol. 1984. Vol. 53. P. 102C-107C.

15. Goldman S., Zadina K., Moritz T., Ovitt T., Sethi G., Copeland J.G. et al.; VA Cooperative Study Group #207/297/364. Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 44. P. 2149-2156. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.08.064

16. Cameron A., Davis K.B. Green G., Schaff H.V. Coronary bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts - effects on survival over a 15-year period // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 216-219. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM199601253340402

17. Aldea G.S., Bakaeen F.G., Pal J., Fremes S., Head S.J., Sabik J. et al.; Society of Thoracic Surgeons. The Society of Thoracic Surgeons clinical practice guidelines on arterial conduits for coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 2016. Vol. 101. P. 801-809. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.09.100

18. Samano N., Geijer H., Liden M., Fremes S., Bodin L., Souza D. The no-touch saphenous vein for coronary artery bypass grafting maintains a patency, after 16 years, comparable to the left internal thoracic artery: a randomized trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015. Vol. 150. P. 880-888. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.07.027

19. Hayward P.A., Zhu Y.Y., Nguyen T.T., Hare D.L., Buxton B.F. Should all moderate coronary lesions be grafted during primary coronary bypass surgery? An analysis of progression of native vessel disease during a randomized trial of conduits // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. Vol. 145. P. 140-148. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.09.050

20. Ng V.G., Lansky A.J. Novel QCA methodologies and angiographic scores // Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2011. Vol. 27. P. 157-165. DOI: https://doi.org/10.1007/s10554-010-9787-9

21. Tonino P.A., Fearon W.F., De Bruyne B., Oldroyd K.G., Leesar M.A., Ver Lee P.N. et al. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55. P. 2816-2821. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.11.096

22. Lee T.H., Boucher C.A. Clinical practice. Noninvasive tests in patients with stable coronary artery disease // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 1840-1845. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM200106143442406

23. Greenwood J.P., Maredia N., Younger J.F., Brown J.M., Nixon J., Everett C.C. et al. Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): a prospective trial // Lancet. 2012. Vol. 379. P. 453-460. DOI: https://doi.org/10.1016/S 0140-6736(11)61335-4

24. Shaw L.J., Berman D.S., Maron D.J., Mancini G.B., Hayes S.W., Hartigan P.M. et al.; COURAGE Investigators. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy // Circulation. 2008. Vol. 117. P. 1283-1291. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.743963

25. Ragosta M., Bishop A.H., Lipson L.C., Watson D.D., Gimple L.W., Sarembock I.J. et al. Comparison between angiography and fractional flow reserve versus single-photon emission computed tomographic myocardial perfusion imaging for determining lesion significance in patients with multivessel coronary disease // Am.J. Cardiol. 2007. Vol. 99. P. 896-902. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2006.11.035

26. Götberg M., Cook C.M., Sen S., Nijjer S., Escaned J., Davies J.E. The evolving future of instantaneous wave-free ratio and fractional flow reserve // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 70. P. 1379-1402. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.07.770

27. Mamas M.A., Horner S., Welch E., Ashworth A., Millington S., Fraser D. et al. Resting Pd/Pa measured with intracoronary pressure wire strongly predicts fractional flow reserve // J. Invasive Cardiol. 2010. Vol. 22. P. 260-265.

28. Leone A.M., Scalone G., De Maria G.L., Tagliaferro F., Gardi A., Clemente F. et al. Efficacy of contrast medium induced Pd/Pa ratio in predicting functional significance of intermediate coronary artery stenosis assessed by fractional flow reserve: insights from the RINASCI study // EuroIntervention. 2015. Vol. 11. P. 421-427. DOI: https://doi.org/10.4244/EIJY 14M07_02

29. Kobayashi Y., Johnson N.P., Zimmermann F.M., Witt N., Berry C., Jeremias A. et al.; CONTRAST Study Investigators. Agreement of the resting distal to aortic coronary pressure with the instantaneous wave-free ratio // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 70. P. 2105-2113. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.08.049

30. Leone A.M., Martin-Reyes R., Baptista S.B., Amabile N., Raposo L., Franco Pelaez J.A. et al. The Multi-center Evaluation of the Accuracy of the Contrast MEdium INduced Pd/Pa RaTiO in Predicting FFR (MEMENTO-FFR) Study // EuroIntervention. 2016. Vol. 12. P. 708-715. DOI: https://doi.org/10.4244/EIJV12I6A115

31. Pijls N.H., van Son J.A., Kirkeeide R.L., De Bruyne B., Gould K.L. Experimental basis of determining maximum coronary, myocardial, and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty // Circulation. 1993. Vol. 87. P. 1354-1367.

32. Nijjer S.S., Sen S., Petraco R., Mayet J., Francis D.P., Davies J.E. The Instantaneous wave-Free Ratio (iFR) pullback: a novel innovation using baseline physiology to optimize coronary angioplasty in tandem lesions // Cardiovasc. Revasc. Med. 2015. Vol. 16. P. 167-171. DOI: https://doi.org/10.1016/j.carrev.2015.01.006

33. Min J.K., Taylor C.A., Achenbach S., Koo B.K., Leipsic J., Norgaard B.L. et al. Noninvasive fractional flow reserve derived from coronary CT angiography: clinical data and scientific principles // JACC Cardiovasc. Imaging. 2015. Vol. 8. P. 209-222. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2015.08.006

34. Kishi S., Giannopoulos A.A., Tang A., Kato N., Chatzizisis Y.S., Dennie C. et al. Fractional flow reserve // Cardiovasc. Revasc. Med. 2015. Vol. 16. P. 167-171. DOI: https://doi.org/10.1016/j.carrev.2015.01.006

35. Douglas P.S., De Bruyne B., Pontone G., Patel M.R., Norgaard B.L., Byrne R.A. et al.; PLATFORM Investigators. 1-year outcomes of FFRCT-guided care in patients with suspected coronary disease: the PLATFORM study // J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 68. P. 435-445. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.05.057

36. Groves E.M., Seto A.H., Kern M.J. Invasive testing for coronary artery disease: FFR, IVUS, OCT, NIRS // Heart Fail. Clin. 2016. Vol. 12. P. 83-95. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hfc.2015.08.007

37. Zimmermann F.M., Ferrara A., Johnson N.P., van Nunen L.X., Escaned J., Albertsson P. et al. Deferral vs performance of percutaneous coronary intervention of functionally non-significant coronary stenosis: 15-year follow-up of the DEFER trial // Eur. Heart J. 2015. Vol. 36. P. 3182-3188. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv452

38. Bech G.J., De Bruyne B., Pijls N.H., de Muinck E.D., Hoorntje J.C., Escaned J. et al. Fractional flow re- serve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial // Circulation. 2001. Vol. 103. P. 2928-2934.

39. Pijls N.H., van Schaardenburgh P., Manoharan G., Boersma E., Bech J.W., van’t Veer M. et al. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49. P. 2105-2111. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2007.01.087

40. Davies J.E., Sen S., Dehbi H.M., Al-Lamee R., Petraco R., Nijjer S.S. et al. Use of the instantaneous wave-free ratio or fractional flow reserve in PCI // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 376. P. 1824-1834. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1700445

41. Bhatt D.L. Assessment of stable coronary lesions // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 376. P. 1879-1881. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMe1702728

42. Götberg M., Christiansen E.H., Gudmundsdottir I.J., Sandhall L., Danielewicz M., Jakobsen L. et al.; iFR-SWEDEHEART Investigators. Instantaneous wave-free ratio versus fractional flow reserve to guide PCI // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 376. P. 1813-1823. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1616540

43. Nam C.W., Mangiacapra F., Entjes R., Chung I.S., Sels J.W., Tonino P.A. et al.; FAME Study Investigators. Functional SYNTAX score for risk assessment in multivessel coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 58. P. 1211-1218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.06.020

44. Kobayashi Y., Nam C.W., Tonino P.A., Kimura T., De Bruyne B., Pijls N.H. et al.; FAME Study Investigators. The prognostic value of residual coronary stenoses after functionally complete revascularization // J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 67. P. 1701-1711. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.01.056

45. Smits P.C., Abdel-Wahab M., Neumann F.J., Boxma-de Klerk B.M., Lunde K., Schotborgh C.E. et al.; Compare-Acute Investigators. Fractional flow reserve-guided multivessel angioplasty in myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 376. P. 1234-1244. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1701067

46. Engstrom T., Kelbaek H., Helqvist S., Hofsten D.E., Klovgaard L., Holmvang L. et al.; DANAMI-3-PRIMULTI Investigators. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial // Lancet. 2015. Vol. 386. P. 665-671.

47. Bell M.R., Gersh B.J., Schaff H.V., Holmes D.R. Jr, Fisher L.D., Alderman E.L. et al. Effect of completeness of revascularization on long-term outcome of patients with three-vessel disease undergoing coronary artery bypass surgery. A report from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry // Circulation. 1992. Vol. 86. P. 446-457.

48. Buda A.J., Macdonald I.L., Anderson M.J., Strauss H.D., David T.E., Berman N.D. Long-term results following coronary bypass operation. Importance of preoperative actors and complete revascularization // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. Vol. 82. P. 383-390.

49. Head S.J., Mack M.J., Holmes D.R. Jr, Mohr F.W., Morice M.C., Serruys P.W. et al. Incidence, predictors and outcomes of incomplete revascularization after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting: a subgroup analysis of 3-year SYNTAX data // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. Vol. 41. P. 535-541. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezr105

50. Jones E.L., Craver J.M., Guyton R.A., Bone D.K., Hatcher C.R. Jr, Riechwald N. Importance of complete revascularization in performance of the coronary bypass operation // Am.J. Cardiol. 1983. Vol. 51. P. 7-12.

51. Cukingnan R.A., Carey J.S., Wittig J.H., Brown B.G. Influence of complete coronary revascularization on relief of angina // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. Vol. 79. P. 188-193.

52. Scott R., Blackstone E.H., McCarthy P.M., Lytle B.W., Loop F.D., White J.A. et al. Isolated bypass grafting of the left internal thoracic artery to the left anterior descending coronary artery: late consequences of incomplete revascularization // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. Vol. 120. P. 173-184.

53. Ahn J.M., Park D.W., Lee C.W., Chang M., Cavalcante R., Sotomi Y. et al. Comparison of stenting versus bypass surgery according to the completeness of revascularization in severe coronary artery disease: patient- level pooled analysis of the SYNTAX, PRECOMBAT, and BEST trials // JACC Cardiovasc. Interv. 2017. Vol. 10. P. 1415-1424. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2017.04.037

54. Botman C.J., Schonberger J., Koolen S., Penn O., Botman H., Dib N. et al. Does stenosis severity of native vessels influence bypass graft patency? A prospective fractional flow reserve-guided study // Ann. Thorac. Surg. 2007. Vol. 83. P. 2093-2097. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.01.027

55. Layland J., Oldroyd K.G., Curzen N., Sood A., Balachandran K., Das R. et al.; FAMOUS-NSTEMI investigators. Fractional flow reserve vs. angiography in guiding management to optimize outcomes in non-ST-segment elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation FAMOUS-NSTEMI randomized trial // Eur. Heart J. 2015. Vol. 36. P. 100-111. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu338

56. Díez-Delhoyo F., Gutiérrez-Ibañes E., Loughlin G., Sanz-Ruiz R., Vázquez-Álvarez M.E., Sarnago-Cebada F. et al. Coronary physiology assessment in the catheterization laboratory // World J. Cardiol. 2015. Vol. 7. P. 525-538. DOI: https://doi.org/10.4330/wjc.v7.i9.525

57. Kern M.J., Lerman A., Bech J.W., De Bruyne B., Eeckhout E., Fearon W.F. et al.; American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology. Physiological assessment of coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology // Circulation. 2006. Vol. 114. P. 1321-1341. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.177276

58. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., Colombo A., Holmes D.R., Mack M.J. et al.; SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for severe coronary artery disease // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360. P. 961-972. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804626

59. Toth G.G., De Bruyne B., Kala P., Ribichini F.L., Casselman F., Ramos R. et al. Graft patency after FFR-guided versus angiography-guided coronary artery bypass grafting: the GRAFFITI trial // EuroIntervention. 2019. Vol. 15, N 11. P. e999-e1005. DOI: https://doi.org/10.4244/EIJ-D-19-00463 PMID: 31270037.

60. Thuesen A.L., Riber L.P., Veien K.T., Christiansen E.H., Jensen S.E., Modrau I. et al. Health-related quality of life and angina in fractional flow reserve-versus angiography-guided coronary artery bypass grafting: FARGO Trial (Fractional Flow Reserve Versus Angiography Randomization for Graft Optimization) // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2021. Vol. 14, N 6. Article ID e007302. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007302 Epub 2021 Jun 3. PMID: 34078097.

61. Glineur D., Grau J.B., Etienne P.Y., Benedetto U., Fortier J.H. et al. Impact of preoperative fractional flow reserve on arterial bypass graft anastomotic function: the IMPAG trial // Eur. Heart J. 2019. Vol. 40, N 29. P. 2421-2428. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz329 PMID: 31155673.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)