Разновидности рецидивов ишемии миокарда после коронарного шунтирования

• Волков Андрей Михайлович
• Граматиков Демис Георгиевич
• Любимов Александр Иванович
• Кривопалов Владимир Александрович
• Сизенко Валерий Валерьевич
• Хубулава Геннадий Григорьевич

Резюме

Цель работы - изучение клинико-ангиографических особенностей пациентов с разными вариантами рецидива ишемии миокарда после хирургической реваскуляризации.

Материал и методы. В исследование были включены 299 пациентов, которым с 2016 по 2019 г. выполняли коронарошунтографию по поводу рецидива ишемии миокарда после изолированного коронарного шунтирования. Проанализированы варианты рецидива, а также связь клинической картины с ангиографическими данными и особенностями хирургической тактики.

Результаты. Установлено, что острые формы встречались значительно реже: лишь в 58 случаях [19,4%; 95% доверительный интервал (ДИ) 15,3-24,3%]. Шансы рецидива ишемии миокарда в острой форме статистически значимо повышали поражение ствола левой коронарной артерии [отношение шансов (ОШ) = 2,5; 95% ДИ 1,4-4,5], наличие окклюзий во всех трех основных коронарных бассейнах (ОШ = 2,5; 95% ДИ 1,3-4,9), бифуркационное (ОШ = 5,0; 95% ДИ 2,1-11,7) и протяженное (ОШ = 3,0; 95% ДИ 1,7-5,4) поражение венечных артерий, а также факт проведения коронарного стентирования в анамнезе (ОШ = 4,6; 95% ДИ 2,4-8,8) и дисфункция шунта к доминирующему коронарному бассейну (ОШ = 2,4; 95% ДИ 1,3-4,5).

Заключение. Рецидив ишемии миокарда после операций коронарного шунтирования, как правило, связан с развитием дисфункции одного или нескольких шунтов. При этом на клиническую форму этого рецидива (острый коронарный синдром или стабильная стенокардия) оказывают влияние как особенности поражения нативного венечного русла, так и анамнестические данные (чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе) или состояние шунта к доминирующему коронарному бассейну.

Ключевые слова:рецидив ишемии миокарда; коронарное шунтирование; коронарошунтография

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это основная причина смерти в большинстве развитых стран. Несмотря на широкое распространение чрескожных методов коронарной реваскуляризации, операция коронарного шунтирования (КШ) остается основным способом хирургического лечения больных стабильной стенокардией с гемодинамически значимым поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА), а также при многососудистом поражении венечного русла [1]. По некоторым данным, дисфункция >12% шунтов регистрируется уже при интраоперационной ангиографии, но лишь в единичных случаях это сопровождается клиническими проявлениями [2]. На сроки рецидива ишемии миокарда влияют анатомические и патофизиологические особенности пациента, приверженность консервативной терапии, а также интраоперационная тактика и используемые кондуиты [3]. При этом данные о форме рецидива ишемии миокарда после КШ и ангиографической характеристики этих пациентов разнятся.

Цель работы - изучить клинико-ангиографические особенности пациентов с разными вариантами рецидива ишемии миокарда после хирургической реваскуляризации.

Материал и методы

В исследование были включены 299 пациентов, которым с 2016 по 2019 г. на клинических базах 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова была выполнена коронарошунтография по поводу рецидива ишемии миокарда.

Критерии включения: ранее перенесенное КШ, наличие клинических проявлений ИБС в виде стабильной стенокардии напряжения не менее II функционального класса (ФК) или острого коронарного синдрома (ОКС).

В работу не включали пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и клапанного аппарата сердца с рецидивом ишемии миокарда в ранние сроки после КШ (до 30 сут), а также с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

Средний возраст больных составил 64 года (от 58 до 69 лет), 237 (79,3%) мужчин и 62 (20,7%) женщины. Большая часть пациентов в прошлом перенесли инфаркт миокарда - 200 человек [66,9%, 95% доверительный интервал (ДИ) 61,4-72,0%], в связи с чем в 80% случаев (233 человека, 95% ДИ 72,9-82,3%) имели место глобальные и локальные нарушения сократимости. Средняя фракция выброса левого желудочка составила 52% (от 45 до 58%). Фоновым заболеванием у большинства больных была артериальная гипертензия, а также сопутствующие патологии включали сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь легких и хроническую болезнь почек. Структура фоновых и сопутствующих заболеваний представлена в табл. 1.

В рамках исследования были проанализированы формы рецидива ишемии миокарда после КШ, а также связь клинической картины заболевания с ангиографическими данными и особенностями хирургической тактики. Степень нарушения кровотока по коронарной артерии или шунту оценивали коллегиально, при наличии многоуровневого поражения учитывали максимальный стеноз.

Показатели описательной статистики рассчитывали с помощью программы Excel пакета Microsoft 365 (Microsoft Corporation, США), статистическую обработку - с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS 22.0 (SPSS Inc., США), а также статистического онлайн-калькулятора PLINK 1.9 [4]. Предварительно оценивали характер распределения всех количественных переменных при помощи критерия Шапиро-Уилка. Во всех случаях распределение признано отличающимся от нормального, поэтому переменные описывали при помощи медианы и межквартильного размаха (Me [Q₂₅; Q₇₅]). Различия между группами по количественным признакам тестировали при помощи U-критерия Манна-Уитни. Значимость взаимосвязи номинативных переменных оценивали при помощи точного теста Фишера с поправкой mid-p (при наличии >2 градаций признака - с применением расширения Фримана-Хальтона). Статистически значимыми считали значения p<0,05. Качественные переменные описывали с указанием числа наблюдений, доли признака в группе, выраженной в процентах, и ее 95% ДИ, рассчитанного по методу Уилсона. Для частот, имевших значимые различия, рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95% ДИ.

Результаты

Рецидив клинических проявлений ИБС у всех включенных в исследование пациентов манифестировал в виде ее хронических и острых форм (рис. 1). При этом острые формы встречались значительно реже: лишь в 58 случаях (19,4%, 95% ДИ 15,3-24,3%). В структуре нозологических форм преобладала стабильная стенокардия небольшой интенсивности (II ФК) - 161 случай (53,9%, 95% ДИ 49,2-59,4%).

В ходе анализа ангиограмм нативного коронарного русла больных с острыми и хроническими формами ИБС не установлено различий по типу кровоснабжения миокарда (рис. 2; р=0,86).

У 241 пациента с рецидивом стабильной стенокардии напряжения было выявлено гемодинамически значимое поражение 755 венечных артерий с медианой 3 (от 2,5 до 4) артерии на пациента. У 58 пациентов с ОКС, возникшим после ранее перенесенного КШ, по результатам коронарошунтографии верифицирована дисфункция 191 венечной артерии, с медианой 3 (от 2,75 до 4) артерии на одного пациента. Статистически значимых различий в объеме поражения коронарного русла между пациентами с острыми и хроническими форма ИБС не выявлено (U=7487; Z=1,0; p=0,32).

Частота выявленного поражения различных венечных бассейнов представлена на рис. 3.

Установлено, что у больных с острым формами ИБС значимо чаще выявляли поражение ствола ЛКА (ОШ = 2,5; 95% ДИ 1,4-4,5) (рис. 4).

Кроме того, у больных с ОКС значимо чаще выявляли окклюзию во всех трех коронарных бассейнах, а также бифуркационные и протяженные стенозы венечных артерий (табл. 2, рис. 5).

Существенное влияние на вероятность развития острых форм ИБС после прямой реваскуляризации миокарда оказывало стентирование коронарных артерий в анамнезе (рис. 6).

Наличие стента в просвете коронарной артерии повышало шансы развития рецидива ишемии миокарда в форме ОКС в 4,6 раза (95% ДИ 2,4-8,8). Нарушения проходимости самого стента (рестеноз, окклюзия) наблюдались вне зависимости от формы рецидива в 69,6% случаев (95% ДИ 56,7-80,1%).

Количество шунтированных венечных артерий значимо не влияло на клиническую форму возврата ишемии (p=0,59). Также значимо не различались распределение кондуитов по реваскуляризированным бассейнам (рис. 7) и характеристика использованных кондуитов (рис. 8).

Рецидив ишемии миокарда после коронарного шунтирования в большинстве случаев (77,2%; 95% ДИ 72,2-81,7%) происходил после развития дисфункции хотя бы одного шунта. Статистически значимой связи развития дисфункции шунтов с формой рецидива не было. При этом шансы развития ОКС по результатам нашего исследования значимо повышались в случае развития дисфункции шунта в бассейне правой коронарной артерии (ОШ = 1,9; 95% ДИ 1,1-3,4; рис. 9).

Причиной этого, по всей видимости, является вышеуказанное преобладание в обеих группах пациентов с правым типом кровоснабжения миокарда (см. рис. 2). Дисфункция шунта, реваскуляризировавшего доминирующий бассейн, повышала шансы развития рецидива миокарда в острой форме в 2,4 раза (95% ДИ 1,3-4,5; p=0,003).

Обсуждение

Вопрос клинико-ангиографических особенностей разных форм рецидива ишемии миокарда после хирургической реваскуляризации напрямую связан с вероятностью летального исхода и продолжительностью жизни больных с ИБС. Возврат ишемии в виде ОКС, особенно острого проникающего инфаркта миокарда, существенно повышает шансы неблагоприятного исхода. Таким образом, особую ценность приобретает информация о том, какие факторы риска на это влияют.

В нашем исследовании шансы рецидива ишемии миокарда в острой форме статистически значимо повышали поражение ствола ЛКА (ОШ = 2,5), наличие окклюзий во всех трех основных коронарных бассейнах (ОШ = 2,5), бифуркационное (ОШ = 5,0) и протяженное (ОШ = 3,0) поражение венечных артерий, а также чрескожное вмешательство (ЧКВ) в анамнезе (ОШ = 4,6) и дисфункция шунта к доминирующему коронарному бассейну (ОШ = 2,4).

В целом это согласуется с современными данными о влиянии различных видов хирургического лечения ИБС на отдаленную выживаемость больных. Так, в клинических данных по коронарной реваскуляризации 2021 г. Американских кардиологических ассоциаций сделан акцент на преимуществах КШ перед медикаментозной терапией именно у больных со значимым стенозированием ствола ЛКА, многососудистым поражением, особенно при сниженной глобальной сократимости миокарда [1]. По нашим данным, дисфункция шунта именно при таком поражении существенно ухудшает прогноз больного.

Эффективность чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в улучшении отдаленного результата больных с хронической ИБС при многососудистом поражении венечных артерий, напротив, обозначена как неочевидная, а реваскуляризация при одно- и двухсосудистом поражении, не включающем проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви, с целью профилактики и вовсе не рекомендована на основании целого ряда исследований.

С этим согласуется негативное влияние перенесенного ранее ЧКВ на форму рецидива ишемии миокарда, наблюдавшееся нами.

Единственное уточнение, которое хотелось бы сделать после анализа наших результатов, - при прогнозировании необходимо учитывать тип кровоснабжения миокарда. Очевидно, что поражение правой коронарной артерии при правом типе кровоснабжения и, тем более, дисфункция шунта в этом бассейне могут оказывать столь же значимую роль в развитии неблагоприятного исхода, как и стеноз проксимальной части передней межжелудочковой ветви.

Заключение

Рецидив ишемии миокарда после операций коронарного шунтирования, как правило, связан с развитием дисфункции одного или нескольких шунтов. При этом на клиническую форму этого рецидива (ОКС или стабильная стенокардия) оказывают влияние как особенности поражения нативного венечного русла (стеноз ствола ЛКА, окклюзионное трехсосудистое, бифуркационное или протяженное поражение коронарных артерий), так и анамнестические данные (ЧКВ в анамнезе) или дисфункция шунта к доминирующему коронарному бассейну.

Литература

1. Lawton J.S., Tamis-Holland J.E., Bangalore S. et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2022. Vol. 79, N 2. P. e21-e129. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.09.006

2. Zhao D.X., Leacche M., Balaguer J.M. et al. Routine intraoperative completion angiography after coronary artery bypass grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully integrated hybrid catheterization laboratory/operating room // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53, N 3. P. 232-241. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.10.011

3. Гребенник В.К., Кучеренко В.С., Фань Х., Гордеев М.Л. Прогнозирование рецидива стенокардии у больных после аортокоронарного шунтирования // Вестник Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова. 2018. Т. 13, № 3. P. 11-15. DOI: https://doi.org/10.25881/BPNMSC.2018.29.69.002

4. PLINK 1.9: Statistical tests. URL: https://www.cog-genomics.org/software/stats (дата обращения: 04.07.2022).

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)