Сравнение стратегий поддержания синусового ритма и контроля частоты желудочковых сокращений и исходы у пациентов с фибрилляцией предсердий в возрасте от 70 до 79 лет
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, частота желудочковых сокращений, синусовый ритм, заболевания сердечно-сосудистой системы
Источник: Shariff N., Desai R. V., Patel K. et al. // Am. J. Med. - 2013. - Vol. 126 (10). - P. 887-893.
PMID: 24054956
Авторы провели исследование с целью определить, насколько эффективно влияют стратегии контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) и поддержания синусового ритма на исходы у пациентов с фибрилляцией предсердий в возрасте старше 70 лет. Результаты исследования были опубликованы в журнале "The American Journal of Medicine".
В рандомизированном клиническом исследовании AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) приняли участие 4060 пациентов (средний возраст составил 70 лет, возраст больных от 49 до 80 лет) с пароксизмальной и постоянной формами фибрилляции предсердий. Участники были случайным образом распределены на две группы: поддержания синусового ритма и контроля ЧЖС. Из общего числа участников 2248 пациентов были в возрасте от 70 до 80 лет, из них 1118 находились в группе контроля ЧЖС.
Для каждого из 2248 больных был рассчитан индекс соответствия стратегии контроля ЧЖС, на основании которого определилась когорта из 937 пар пациентов, получавших лекарственную терапию с целью контроля синусового ритма или контроля ЧЖС, сбалансированную по 45 базовым характеристикам.
Средний возраст отобранных пациентов составил 75 лет (45 % из них были женщины; 7 % - белой расы и 47 % имели в анамнезе случаи госпитализации по поводу нарушения сердечного ритма). В течение 3,4 года (средний период наблюдения) общая смертность составила 18 % и 23 % в группе контроля ЧЖС и группе поддержания синусового ритма соответственно [относительный риск (ОР) в группе контроля ЧЖС 0,77; 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,63-0,94; p=0,010]. ОР (95 % ДИ) развития летальных исходов от сердечнососудистых заболеваний и остальных причин в группе контроля ЧЖС составил 0,88 (0,65-1,18) и 0,62 (0,46-0,84) соответственно. Общая частота госпитализаций составила 61 % и 68 % в группе контроля ЧЖС и в группе поддержания синусового ритма соответственно (ОР 0,76; 95 % ДИ 0,68-0,86). ОР (95 % ДИ) госпитализации по поводу сердечно-сосудистых и других заболеваний составил 0,66 (0,56-0,77) и 1,07 (0,91-1,27) соответственно.
Авторы сделали вывод о том, что у пациентов в возрасте от 70 до 79 лет с фибрилляцией предсердий стратегия контроля ЧЖС в сравнении со стратегией поддержания синусового ритма значительно уменьшает летальность и частоту госпитализаций.
Идиопатическая первичная фибрилляция предсердий в педиатрической практике
Ключевые слова: идиопатическая первичная фибрилляция предсердий, наджелудочковые тахиаритмии, врожденные пороки сердца, кардиоверсия, дети
Источник: Mills L. C., Gow R. M., Myers K. et al. // Can. J. Cardiol. - 2013. - Vol. 29 (10). - P. 1227-1233.
PMID: 24074972
В настоящее время проведено небольшое количество клинических исследований, посвященных изучению фибрилляции предсердий (ФП) у детей.
Авторы из Канады провели исследование с целью выявления прогностических факторов риска развития рецидива аритмии у детей, для чего была описана клиническая картина, подходы к терапии, а также частота рецидивов. Результаты исследования были опубликованы в журнале "The Canadian Journal of Cardiology".
В ретроспективное исследование включили пациентов в возрасте не старше 18 лет, находившихся на лечении в четырех детских клиниках с 1996 по 2011 г. с диагнозом идиопатическая первичная ФП. В исследование не включали пациентов с ФП на фоне заболеваний щитовидной железы, синдромом ранней реполяризации желудочков, врожденными пороками сердца и с наличием в анамнезе кардиохирургических операций. Авторы проанализировали демографические характеристики, особенности клинической картины, методы обследования, тактику лечения и результаты дальнейшего наблюдения за участниками исследования.
В 42 случаях была впервые выявлена идиопатическая первичная ФП, 4 из них позже оказались персистирующей формой аритмии. В исследовании принял участие 31 пациент мужского пола (74 %), средний возраст составил 15,3 года, средняя продолжительность (меж квартильный размах) приступа ФП у этих пациентов составила 12 (межквартильный размах, 7-24) часов. ФП рецидивировала в 39 % (15 из 38) случаев. Среднее время ожидаемого рецидива по методу Каплана-Мейера составила 19 мес. По данным однофакторного анализа продолжительность первого эпизода ФП ассоциирована с высоким риском развития рецидива (относительный риск 1,01; 95 % доверительный интервал 1-1,02; p=0,034).
Пол, возраст, размеры левого предсердия, особенности семейного анамнеза и проведение кардиоверсии в анамнезе не влияли на вероятность развития рецидива аритмии. Другие наджелудочковые тахиаритмии были зарегистрированы у 6 из 38 пациентов (16 %), 12 пациентам провели электрофизиологическое исследование сердца, 6 из них выполнили радио частотную абляцию.
Авторы сделали вывод о том, что полученная информация об установленной частоте рецидивов (39 %) в данном исследовании важна при консультировании детей с ФП и их родителей для понимания прогноза и целей терапии.
Эффективность назначения эдоксабана в сравнении с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, эдоксабан, варфарин, тромбоэмболия артерий, кровотечение
Источник: Giugliano R. P., Ruff C. T., Braunwald E. et al. // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol. 369 (22). - P. 2093-2104.
PMID: 24251359
Эдоксабан (не зарегистрирован в настоящее время в России) - прямой пероральный ингибитор Ха-фактора с доказанной антитромботической активностью. В настоящее время безопасность и эффективность эдоксабана у пациентов с фибрилляцией предсердий при длительном применении окончательно не изучена.
В рандомизированном двойном плацебо-контролируемом клиническом исследовании с двойной имитацией по сравнению 2 схем применения эдоксабана с однократным приемом варфарина приняли участие 21 105 пациентов со средним и высоким риском развития фибрилляции предсердий (средняя длительность наблюдения 2,8 года). Первичным критерием эффективности считали развитие инсульта или тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения. Каждую схему назначения эдоксабана сравнивали по эффективности с терапией варфарином. Главным критерием безопасности была частота развития тяжелых кровотечений.
Частота развития первичной конечной точки в течение года (инсульт или системная тромбо эмболия) на фоне терапии варфарином составила 1,5 % (среднее время в пределах терапевтического диапазона 68,4 %), при назначении эдоксабана в высокой дозировке данный показатель составил 1,18 % [относительный риск (ОР) 0,79; 97,5 % доверительный интервал (ДИ) 0,63-0,99; p<0,001 для не меньшей эффективности], а в низкой дозировке - 1,61 % (ОР 1,07; 97,5 % ДИ 0,87-1,31; p<0,005 для не меньшей эффективности). При проведении статистического анализа всех рандомизированных пациентов наблюдалась тенденция в пользу предпочтительного применения эндоксабана в высокой дозе по сравнению с варфарином (ОР 0,87; 97,5 % ДИ, 0,73-1,04; p=0,08) и не в пользу низких доз эдоксабана (ОР 1,13; 97,5 % ДИ, 0,96-1,34; p=0,10). Число случаев развития тяжелых кровотечений в течение года составило 3,43 % при назначении варфарина в сравнении с 2,75 % при применении высоких доз эдоксабана (ОР 0,80; 95 % ДИ, 0,71-0,91; p=0,001) и 1,61 % при использовании низких его доз (ОР 0,47; 95 % ДИ, 0,41-0,55; p=0,001). Частота случаев развития летальных исходов от сердечно-сосудистых причин при применении варфарина и эдоксабана в течение года составила 3,17 % в сравнении с 2,74 % (ОР 0,86; 95 % ДИ, 0,77-0,97; p=0,01) и 2,71 % (ОР 0,85; 95 % ДИ, 0,76-0,96; p=0,008) соответственно. Частота ключевых вторичных конечных точек (сочетание инсульта, системной тромбоэмболии или смерти от сердечно-сосудистых причин) составила 4,43 % в сравнении с 3,85 % (ОР 0,87; 95 % ДИ, 0,78-0,96; p=0,005) и 4,23 % (ОР 0,55; 95 % ДИ, 0,86-1,05; p=0,32) соответственно.
Авторы сделали вывод о том, что обе схемы однократного назначения эдоксабана были по меньшей мере настолько же эффективны, как и варфарин, в плане профилактики развития инсульта и системной тромбоэмболии, а также значительно реже вызывали развитие тяжелых кровотечений.
Возможность выполнения радиочастотной абляции с использованием игольчатого катетера у пациентов с рефрактерной желудочковой тахикардией
Ключевые слова: радиочастотная абляция, игольчатый катетер, рефрактерная желудочковая тахикардия, антиаритмическая терапия
Источник: Sapp J. L., Beeckler C., Pike R. et al. // Circulation. - 2013. - Vol. 128 (21). - P. 2289-2295.
PMID: 24036605
Неудовлетворительный результат радиочастотной абляции (РЧА) у пациентов с желудочковой тахикардией (ЖТ) в некоторых случаях может быть связан с тем, что глубина радио частотного воздействия недостаточна для разрушения аритмогенного очага. В журнале "Circulation" опубликованы результаты клинического применения катетера с выдвижной иглой на конце, которая может быть визуализирована в толще миокарда и использована для проведения РЧА.
Пациентам со стойкой ЖТ выполняли РЧА при помощи катетера с иглой на конце. На целевом участке игла вводилась в миокард на 7-9 мм, позволяя производить как электрокардио стимуляцию, так и регистрацию полученных данных. Введение контрастного вещества позволило избежать перфорации и подтвердить нахождение кончика иглы в толще миокарда. В дальнейшем инфузию проводили перед и во время РЧА под контролем температуры радиочастотной энергии. У всех включенных в исследование пациентов (n=8, 6 из них были мужского пола, средний возраст 54 года, средняя фракция выброса левого желудочка 29 %) терапия с использованием нескольких антиаритмических препаратов и проведение от 1 до 4 попыток РЧА в анамнезе (у 4 пациентов - эпикардиальной) были неэффективными. У больных было зарегистрировано от 1 до 7 пароксизмов ЖТ (в среднем - 2) текущих или индуцируемых; в 2 случаях ЖТ была затяжной.
У 7 пациентов удалось выполнить топическую диагностику ЖТ. В среднем у 8 пациентов было выполнено по 22 РЧА (от 3 до 48) с использованием игольчатого катетера. У всех пациентов пароксизм ЖТ был купирован либо переведен в неиндуцируемую форму.
На протяжении 12 мес наблюдения у 4 пациентов не было зарегистрировано рецидивов ЖТ, состояние 3 больных улучшилось, однако новых пароксизмов ЖТ у них не удалось избежать. У 2 пациентов зарегистрирован летальный исход в результате прогрессирования уже имевшейся сердечной недостаточности без рецидива пароксизмов ЖТ. Зарегистрированы такие осложнения, как тампонада сердца у 1 больного и нарушение проводимости у 2 пациентов.
Авторы сделали вывод о том, что РЧА с использованием игольчатого катетера позволяет купировать пароксизм ЖТ в тех случаях, когда имеет место рефрактерность к выполнению обычной абляции, однако данный метод нуждается в дальнейшем изучении.
Предикторы расхождения в оценке уровня качества жизни врачом и пациентом с фибрилляцией предсердий
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, сердечно-сосудистые заболевания, депрессия, качество жизни
Источник: von Eisenhart-Rothe A., Bielitzer M., Meinertz T. et al. // Am. Heart J. - 2013. - Vol. 166 (3). - Р. 589-596.
PMID: 24016511
Оценка состояния здоровья является основополагающей при выборе тактики лечения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Большинство опросников по изучению качества жизни основываются на оценке пациента, в то время как решения по выбору оптимальной терапии - на оценке врача.
Ученые из Германии провели исследование по изучению качества жизни пациентов с ФП.
Степень соответствия оценки субъективного состояния здоровья больного врачом и пациентом использовали как показатель взаимопонимания. В общей сложности 334 пациента с пароксизмальной формой ФП без тяжелых органических сердечно-сосудистых заболеваний и их лечащие врачи были опрошены в рамках проспективного слепого контролируемого клинического исследования по оценке качества жизни пациента. Опросник из 12 вопросов использовали для оценки состояния пациентом, опросник из 8 вопросов - для оценки врачом. Для оценки степени соответствия использовали базовые данные, внутригрупповую корреляцию и графики Бленда-Альтмана; поперечную многофакторную регрессию использовали для поиска характеристик пациента, связанных с несоответствием оценки.
В среднем врачи оценивали уровень качества жизни своих пациентов выше (различия по баллам психологического компонента -3,23, p<0,0001, различия по баллам физического компонента -2,21; p=0,0001). Внутригрупповая корреляция и графики Бленда-Альтмана показали неудовлетворительное соответствие. Отсутствие физической активности (Δ=4,84) имело наибольшее двухмерное влияние на физический компонент несоответствия, а выраженные депрессивные расстройства - на психологический (Δ=7,01). При проведении регрессионного анализа депрессия была достоверно связана с несоответствием в психологическом (β=-0,94, p <0,001) и физическом компонентах (β=-0,37, p<0,002). Расстройства сна были связаны с несоответствием в психологическом компоненте (β=-4,13, p<0,002), отсутствие физической активности - с несоответствием в физическом компоненте (β=-1,47, p=0,006).
Таким образом, у пациентов с ФП, даже при отсутствии тяжелых органических сердечнососудистых заболеваний, депрессия, сопровождающаяся расстройствами сна и отсутствием физической активности, достоверно связана с несоответствием между оценкой состояния здоровья врачом и пациентом. Полученные данные должны учитываться врачом при выборе тактики лечения.
Неблагоприятные прогностические факторы и причины смерти пациентов с фибрилляцией предсердий: анализ конкурирующих рисков рандомизированной оценки исследования по изучению длительной терапии антикоагулянтами
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, антикоагулянтная терапия, дабигатран, варфарин
Источник: Marijon E., Le Heuzey J. Y., Connolly S. et al. // Circulation. - 2013. - Vol. 128 (20). - Р. 2192-2201.
PMID: 24016454
Наличие у пациента фибрилляции предсердий повышает вероятность развития летального исхода, однако специфические причины смерти и предрасполагающие факторы в настоящее время не описаны для пациентов, получающих эффективную антикоагулянтную терапию.
В исследование по изучению длительной антикоагулянтной терапии (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy, RE-LY) были включены 18 113 пациентов (средний возраст 71,5±9 лет; 64 % мужчин; оценка по шкале CHADS2 2,1±1), которые были случайным образом распределены на группы приема дабигатрана и варфарина. Среднее время наблюдения составило 2 года, полностью удалось закончить наблюдение 99,9 % пациентов. Все случаи летальных исходов были разделены на категории согласно официальным заключениям. Всего умерших 1371 пациент [ежегодный уровень смертности 3,84 %; 95 % доверительный интервал (ДИ) 3,64-4,05]. Смертность от сердечно-сосудистых причин (внезапная сердечная смерть и прогрессирование сердечной недостаточности) составила 37,4 % всех случаев, в то время как смертность по причине инсульта или кровотечения составила 9,8 % всех смертей. Изучение данных случаев относительно приема дабигатрана или варфарина показало, что дабигатран существенно снижает риск развития смертельных сосудистых осложнений (эмболия и кровотечение) [относительный риск (ОР) 0,63; 95 % ДИ, 0,45-0,88; p=0,007], в то время как риск развития летального исхода от других причин был одинаковым для обеих групп, в том числе и от кардиальных (ОР 0,96; 95 % ДИ, 0,80-1,15; p=0,638). Двумя наиболее важными независимыми прогностическими факторами риска развития летального исхода от сердечно-сосудистых причин явились сердечная недостаточность (ОР 3,02; 95 % ДИ, 2,45-3,73; p<0,0001) и наличие в анамнезе острого инфаркта миокарда (ОР 2,05; 95 % ДИ, 1,61-2,62; p<0,0001).
Таким образом, большинство случаев летальных исходов у пациентов с фибрилляцией предсердий не связано с инсультом на фоне проводимой адекватной антикоагулянтной терапии. Данные результаты подчеркивают необходимость выявления терапевтических мишеней, помимо эффективной антикоагуляции, для возможности дальнейшего снижения уровня смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Неустойчивая желудочковая тахикардия с высокой частотой желудочковых сокращений, выявляемая при анализе данных имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора: связь с исходами в исследовании по изучению внезапной сердечной смерти при сердечной недостаточности
Ключевые слова: неустойчивая желудочковая тахикардия, имплантируемый кардиовертердефибриллятор, внезапная сердечная смерть, сердечная недостаточность
Источник: Chen J., Johnson G., Hellkamp A. S. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013. - Vol. 61 (21). - Р. 2161-2168.
PMID: 23541974
Клиническое значение неустойчивой желудочковой тахикардии с высокой частотой желудочковых сокращений (ЧЖС), выявляемой при рутинной проверке имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), в настоящее время не уточнено. Авторы из США изучили распространенность неустойчивой желудочковой тахикардии с высокой ЧЖС и ее связь со срабатыванием ИКД (разрядом) и смертностью в исследовании по изучению внезапной сердечной смерти при сердечной недостаточности (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial, SCD-HeFT).
В исследование включено 811 пациентов, которым был имплантирован кардиовертердефибриллятор в рамках исследования по изучению внезапной сердечной смерти при сердечной недостаточности. Целью исследования явилось выявление неустойчивой желудочковой тахикардии с высокой ЧЖС при рутинной проверке ИКД у пациентов с сердечной недостаточностью и оценка ее взаимосвязи с исходом.
Неустойчивая желудочковая тахикардия с высокой ЧЖС зафиксирована при изучении записей ИКД у 186 из 811 пациентов (22,9 %). Средняя продолжительность пароксизма неустойчивой желудочковой тахикардии с высокой ЧЖС 26,4±9,1 ударов (7,5±2,6 с), средняя продолжительность интервала R-R - 259±32 мс. Полиморфная неустойчивая желудочковая тахикардия с высокой ЧЖС составила 56 % от всех пароксизмов. По сравнению с пациентами, у которых не были зарегистрированы пароксизмы полиморфной неустойчивой желудочковой тахикардии, больные с неустойчивой желудочковой тахикардией с высокой ЧЖС реже получали β-адреноблокаторы, статины или ацетилсалициловую кислоту (аспирин) на момент их включения в исследование. После поправки с учетом других известных факторов риска неустойчивая желудочковая тахикардия с высокой ЧЖС была независимо связана со своевременными срабатываниями ИКД [относительный риск (ОР) 4,25; 95 % доверительный интервал (ДИ) 2,94-6,14; p<0,0001], с общей смертностью (ОР 2,40; 95 % ДИ 1,62-3,54; p<0,0001), с комбинацией общей смертности и своевременных срабатываний ИКД (ОР 3,03; 95 % ДИ 2,21-4,15; p<0,0001).
Авторы сделали вывод о том, что неустойчивая желудочковая тахикардия с высокой ЧЖС, выявляемая при анализе данных ИКД, должна расцениваться как клинически значимая. Неустойчивая желудочковая тахикардия с высокой ЧЖС способствует срабатыванию ИКД и повышению общей смертности. Клиническая интерпретация у пациентов с данной патологией должна включать коррекцию проводимой консервативной терапии, в частности назначение β-адреноблокаторов или других необходимых лекарственных препаратов.
Диссинхрония левого желудочка и риск развития желудочковой аритмии
Ключевые слова: диссинхрония миокарда левого желудочка, желудочковая аритмия, желудочковая тахикардия, фибрилляции желудочков, сердечная ресинхронизирущая терапия, блокада левой ножки пучка Гиса
Источник: Kutyifa V., Pouleur A. C., Knappe D. et al. // JACC: Cardiovasc. Imaging. - 2013. - Vol. 6 (4). - P. 432-444.
PMID: 23579010
Авторы из США провели многоцентровое клиническое исследование по изучению эффективности имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов и аппаратов для сердечной ресинхронизирующей терапии с целью оценки взаимоотношения между диссинхронией миокарда левого желудочка и риском развития желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков у участников исследования MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy). Результаты клинического испытания были опубликованы в журнале "Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging".
Внутрижелудочковая механическая диссинхрония миокарда может играть важную роль в развитии желудочковой аритмии через усугубление электрической гетерогенности у пациентов с сердечной недостаточностью. Последствия диссинхронии миокарда у пациентов с имплантированным кардивертером-дефибриллятором (ИКД) и аппаратом для сердечной ресинхронизирующей терапии и дефибрилляции (cardiac resynchronization therapy with defibrillator, CRT-D) в настоящее время окончательно не изучены.
Диссинхронию миокарда левого желудочка, определяемую как стандартное отклонение времени пиковой систолической нагрузки в 12 сегментах левого желудочка, измеряли в начале исследования и через 12 мес при помощи спекл-трекинг эхокардиографии. Конечной точкой были случаи летальных исходов по причине желудочковой тахикардии/фибрилляции или пароксизм желудочковой тахикардии/фибрилляции. В исследование было включено 764 пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и 312 без таковой.
Наличие исходной диссинхронии миокарда левого желудочка оказалось неинформативным показателем в определении риска развития желудочковой тахикардии/фибрилляции или смерти от этих причин у пациентов как с БЛНПГ, так и без нее при любом варианте терапии. Уменьшение выраженности диссинхронии миокарда левого желудочка у пациентов с имплантированным аппаратом CRT-D и БЛНПГ в течение года привело к значительному снижению смертности по причине желудочковой тахикардии/фибрилляции (p <0,001) и снижению количества пароксизмов желудочковой тахикардии/фибрилляции (p <0,001) по сравнению с пациентами с ИКД и больными с аппаратом CRT-D, у которых диссинхрония работы левого желудочка прогрессировала или осталась на прежнем уровне. Среди пациентов с БЛНПГ уменьшение выраженности диссинхронии миокарда левого желудочка на 15 % привело к снижению риска развития летальных исходов по причине желудочковой тахикардии/фибрилляции [относительный риск (ОР) 0,49; 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,24-0,99; p=0,049] и количества пароксизмов желудочковой тахикардии/фибрилляции (ОР 0,30; 95 % ДИ 0,12-0,77; p=0,009) по сравнению с пациентами с ИКД. У больных без БЛНПГ, которым проводилась сердечная ресинхронизирующая терапия, не отмечено снижения смертности по причине желудочковой тахикардии/фибрилляции и снижения количества пароксизмов желудочковой тахикардии/фибрилляции при уменьшении степени выраженности диссинхронии левого желудочка при оценке кумулятивной частоты событий и риска событий.
Авторы сделали вывод о том, что наличие исходной диссинхронии миокарда левого желудочка оказалось неинформативным показателем для определении риска развития желудочковой тахикардии/фибрилляции или летальных исходов от этих причин у пациентов с умеренно выраженной сердечной недостаточностью как с БЛНПГ, так и без нее. Уменьшение степени выраженности диссинхронии миокарда левого желудочка на фоне проводимой сердечной ресинхронизирующей терапии способствовало значительному снижению риска развития желудочковых аритмий у пациентов с БЛНПГ.