Неинвазивные методы исследования в кардиологии (практическое руководство). Эхокардиография

Список сокращений

АВ - атриовентрикулярный

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АС - аортальный стеноз

БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса

ВТЛЖ - выносящий тракт левого желудочка

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГПЖ - гипертрофия правого желудочка

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИОТ - индекс относительной толщины

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛП - левое предсердие

МЕТ - метаболический эквивалент

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК - митральный клапан

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НПВ - нижняя полая вена

ОКС - острый коронарный синдром

ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ППТ - площадь поверхности тела

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

СУ - синусовый узел

ТР - трикуспидальная регургитация

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФВ - фракция выброса

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ХМ - холтеровское мониторирование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭОС - электрическая ось сердца

ЭхоКГ - эхокардиография

Эхокардиография

Васюк Ю.А., Крикунов П.В., Школьник Е.Л.

Введение

В последние годы в диагностике ССЗ существенно возросла роль ЭхоКГ. Прежде всего это связано с тем, что некоторые ЭхоКГ-показатели существенно влияют на тактику ведения пациентов. В частности, наличие ГЛЖ по данным ЭхоКГ у пациентов с АГ автоматически относит пациента к высокому риску ССО и требует назначения многокомпонентной терапии. У больных с ХСН фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) является одним из ключевых параметров при определении показаний к назначению ресинхронизирующей терапии и имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Таким образом, количественная оценка размеров камер сердца, массы и функции желудочков является одной из наиболее важных и востребованных задач ЭхоКГ. Более того, ЭхоКГ стала ведущей визуализирующей методикой при обследовании сердца. Оценка размеров и функции камер сердца является неотъемлемой частью любого полноценного ЭхоКГ-исследования, а результаты этих измерений могут влиять на тактику ведения пациента.

За последние годы Европейской ассоциацией по сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) и Американским эхокардиографическим обществом (ASE) был выпущен ряд рекомендаций, посвященных различным аспектам, связанным с показаниями к назначению, выполнением и интерпретацией результатов ЭхоКГ у пациентов с различными ССЗ. В 2012 г. Российское кардиологическое общество приняло решение о переводе некоторых из них на русский язык. Первым российским нормативным документом стали рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. В 2013 г. на русский язык также были переведены рекомендации по стресс-ЭхоКГ.

Общие принципы линейных и объемных измерений левого желудочка

Для правильного измерения толщины МЖП и задней стенки, а также внутренних размеров ЛЖ должны быть получены изображения в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ.

Рекомендуется измерять внутренние размеры ЛЖ [конечный диастолический объем (КДО), конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический объем (КСО), конечный систолический размер (КСР)] и толщину стенок на уровне малой оси ЛЖ, приблизительно на уровне кончиков створок митрального клапана (МК). Эти линейные измерения можно определить как непосредственно в В-режиме, так и в М-режиме под контролем В-режима (табл. 2, рис. 22).

В связи с недостатками получения правильных размеров ЛЖ в М-режиме в настоящее время считается предпочтительным использование двухмерного метода: рекомендуется измерять внутренние размеры ЛЖ и толщину стенок на уровне малого диаметра ЛЖ, т. е. на уровне хорд МК. Эти линейные измерения могут быть выполнены как непосредственно в В-режиме, так и в анатомическом М-режиме. Измерение, выполняемое непосредственно в двухмерном режиме на уровне хорд, пересекает МЖП ниже ВТЛЖ и обеспечивает глобальную оценку сократительной функции при симметрично сокращающемся ЛЖ, а также позволяет оценить локальную сократительную функцию на базальном уровне при нарушениях локальной сократимости ЛЖ. Внутренний размер ЛЖ, а также толщину МЖП и задней стенки измеряют в конце диастолы и в конце систолы, желательно в нескольких сердечных циклах.

Наиболее важными позициями для получения объемных показателей в двухмерном режиме являются апикальные 4- и 2-камерная позиции. Для измерения объемов требуется ручное обведение границ эндокарда. Для точного измерения требуется оптимальная визуализация границ эндокарда, чтобы минимизировать необходимость в экстраполяции. При обведении границ базальной части ЛЖ рекомендуется соединять точки прикрепления створок МК на латеральной и септальной границах митрального кольца в 4-камерной позиции прямой линией. Аналогичным образом прямой линией соединяются точки прикрепления МК на передней и нижней границе митрального кольца при измерении в 2-камерной позиции.

Конец диастолы может быть определен по началу комплекса QRS, однако предпочтительно найти кадр, следующий за началом закрытия МК, или кадр с максимальным размером полости. При синусовом ритме можно ориентироваться на завершение сокращения предсердий. Конец систолы соответствует кадру, предшествующему открытию МК, или кадру с минимальным размером полости при нормальном сердце. В 2-камерной позиции движение МК не всегда хорошо различимо, и в качестве конца диастолы и конца систолы необходимо использовать кадры с максимальным и минимальным размером полости, соответственно.

Вычисление массы миокарда левого желудочка

Основной вклад ЭхоКГ в лечение состояний, связанных с ГЛЖ, важнейшим из которых является АГ, заключается в возможности оценки массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и ее динамики при проведении антигипертензивной терапии. Все алгоритмы вычисления ММЛЖ, независимо от использования для измерений М-режима, двухмерного или трехмерного режимов, основаны на вычитании объема полости ЛЖ из объема, образованного эпикардом, с получением объема миокарда ЛЖ или "скорлупы". При умножении объема миокарда на плотность получается значение ММЛЖ. Таким образом, для вычисления ММЛЖ требуется правильная идентификация границы кровь-эндокард, а также границы эпикард-перикард.

В настоящее время большая часть методов расчета ММЛЖ основана на линейных измерениях, полученных в М-режиме под контролем В-режима, или на предложенных позднее линейных измерениях непосредственно из В-режима. Американское эхокардиографическое общество (ASE) рекомендует для оценки ММЛЖ формулу, основанную на линейных измерениях и модели ЛЖ в виде вытянутого эллипсоида вращения (валидация с данными аутопсии r=0,90, p<0,001) (рис. 23).

Данная формула может быть использована у пациентов без существенного изменения геометрии ЛЖ, например при АГ. Поскольку в этой формуле первичные измерения возводятся в куб, даже незначительные ошибки в измерениях приводят к существенным искажениям результата. В целом изменения геометрии ЛЖ могут быть классифицированы в соответствии с тем, имеется нормальная или повышенная ММЛЖ и изменена ли морфология ЛЖ [по индексу относительной толщины (ИОТ)] (табл. 3, рис. 24). ИОТ предлагают считать по разным формулам: как (ТЗС×2)/КДР или (ТМЖП + ТЗС)/КДР, из которых мы предпочитаем первую, поскольку измерение МЖП может быть затруднено из-за ее выпячивания. Значения ИОТ противоречивы и не отражают настоящую геометрию ЛЖ у пациентов с асимметричной гипертрофией. Верхняя граница нормы ИОТ составляет 0,42.

Ограничением методик определения типов геометрии является неоптимальное выделение вариантов дилатированного ЛЖ. Недавно было предложено деление, основанное на ММЛЖ (вертикальная ось), объеме ЛЖ (горизонтальная ось) и ИОТ или соотношении масса/объем, представленные косыми линиями, обозначающими верхнюю (жирная) и нижнюю (пунктирная) границы нормы (табл. 4 и рис. 25). При использовании данного подхода недилатированный желудочек характеризуется нормальной морфологией, концентрическим ремоделированием или концентрической гипертрофией на основании ММЛЖ и ИОТ (>0,42). Дилатация желудочка без ГЛЖ характеризуется эксцентрическим ремоделированием, если ИОТ <0,32. Дилатированный желудочек с ГЛЖ характеризуется наличием эксцентрической гипертрофии (ИОТ <0,32), смешанной гипертрофии (ИОТ >0,42) или физиологической гипертрофии (ИОТ 0,32-0,42). Подобная классификация позволяет точнее оценить функциональные особенности и прогноз.

Наиболее часто применяемые двухмерные методы для оценки ММЛЖ основаны на формулах "площадь-длина" и "усеченного эллипсоида". Оба метода были валидированы в начале 1980-х гг. в исследованиях на животных, а также у людей путем сравнения прижизненных эхокардиограмм с массой ЛЖ при аутопсии. Оба метода основаны на измерении площади миокарда на уровне папиллярных мышц. Для получения общей площади (А1) обводится эпикард, а для получения площади полости (А2) обводится эндокард. Площадь миокарда (Am) рассчитывается как разница: Am = Al - A2. При допущении, что площадь имеет форму круга, можно рассчитать радиус [b = √(A²/π)] и среднюю толщину стенки (t) (рис. 26). Масса ЛЖ может быть рассчитана по одной из двух формул, представленных на рис. 25. В большинстве лабораторий проводят измерения в конце диастолы и исключают папиллярные мышцы при обведении миокарда.

В последнее время в связи с постепенным распространением в рутинной практике трехмерной ЭхоКГ, ММЛЖ стали вычислять и в этом режиме, особенно при изменении формы желудочков или у лиц с асимметричной или ограниченной гипертрофией. Трехмерная ЭхоКГ является единственной методикой, измеряющей объем миокарда непосредственно, без геометрических допущений о форме ЛЖ и распространенности утолщения стенки.

Нормативные значения для вычисления ММЛЖ с помощью различных методов приведены в табл. 5.

Систолическая функция левого желудочка: линейные и объемные показатели

Во многих ЭхоКГ-лабораториях принято оценивать систолическую функцию ЛЖ с помощью линейных измерений из М- или В-режима. Доказана хорошая воспроизводимость этих данных с низкой внутри- и межисследовательской вариабельностью измерений. Хотя оценка систолической функции ЛЖ с помощью линейных измерений некорректна при значительных нарушениях регионарной систолической функции миокарда, у пациентов с АГ, ожирением или клапанными пороками сердца подобные региональные нарушения определяются редко при отсутствии явного указания на перенесенный ИМ. Поэтому в клинических исследованиях часто используются фракция укорочения, а также КСО, миокардиальный стресс. Ранее применявшиеся методы Teichholz и Quinones для определения ФВЛЖ по линейным показателям могут быть неточны в связи с геометрическими допущениями, необходимыми для преобразования линейных измерений в объемы. В связи с этим использование линейных измерений для вычисления ФВЛЖ в настоящее время не рекомендуется для применения в клинической практике.

Для измерения объемов ЛЖ наиболее предпочтительным является биплановый метод дисков (модифицированный метод Симпсона) в В-режиме (рис. 27).

Когда не удается получить качественное изображение ЛЖ в двух ортогональных позициях, можно использовать только одну из них (в этом случае предполагается, что поперечное сечение ЛЖ представляет круг). Следует учитывать, что при наличии выраженных нарушений локальной сократимости миокарда использование только одной позиции наименее оправдано.

КДО и КСО объемы определяются одним из вышеописанных методов. После этого рассчитывается фракция выброса (ФВ) по формуле:

ФВ = (КДО - КСО)/КДО.

Пороговые значения показателей для диагностики систолической дисфункции ЛЖ представлены в табл. 6.

Нормативные показатели линейных и объемных измерений левого желудочка

Правила выполнения измерений ЛЖ подробно изложены в разделе "Общие принципы линейных и объемных измерений левого желудочка". Нормативные показатели, представленные в предыдущих рекомендациях (табл. 7), недавно были скорректированы на основе новых популяционных исследований (табл. 8). Однако в последних рекомендациях указаны лишь границы нормы этих измерений без приведения градации их патологических значений. В частности, обновленные границы нормы для КДР составляют 5,8 см для мужчин и 5,2 см для женщин; для КСР - 4,0 см и 3,5 см, для КДО - 150 мл и 106 мл, для КСО - 61 мл и 42 мл соответственно.

Локальная сократимость левого желудочка

В 1989 г. экспертами ASE была предложена 16-сегментная модель ЛЖ. Согласно этой модели, весь ЛЖ делится на 6 базальных, 6 средних и 4 апикальных сегмента (рис. 28).

Границы МЖП определяются местом присоединения стенок ПЖ. МЖП на базальном и среднем уровне делится на передне- и нижнеперегородочные сегменты. В направлении против часовой стрелки остальные сегменты на базальном и среднем уровнях получили название нижних, нижнебоковых, переднебоковых и передних. В верхушке ЛЖ выделяют перегородочный, нижний, боковой и передний сегменты.

Существует определенная вариабельность кровоснабжения сегментов миокарда ЛЖ. Тем не менее сегменты ЛЖ принято соотносить с бассейном кровоснабжения одной из трех главных коронарных артерий, как это показано на рис. 29.

Рекомендовано оценивать сократимость каждого сегмента по количественной шкале, учитывающей подвижность и систолическое утолщение миокарда. В идеале сократимость каждого сегмента должна изучаться из нескольких ЭхоКГ-позиций. Предложена следующая шкала для оценки сегментарной сократимости ЛЖ: нормальная сократимость или гиперкинез = 1 балл, гипокинез = 2 балла, акинез (или минимальное утолщение) = 3 балла, дискинез (парадоксальное систолическое движение) = 4 балла, аневризма (диастолическая деформация) = 5 баллов. Путем сложения баллов для каждого сегмента и последующим делением на число визуализированных сегментов можно получить индекс нарушения локальной сократимости миокарда.

Оценка размеров правого желудочка и выносящего тракта правого желудочка

Нормальный ПЖ представляет собой сложную структуру в форме полумесяца, прилежащую к ЛЖ, и полностью не визуализируется ни в одной позиции двухмерной ЭхоКГ.

По сравнению со стенками ЛЖ в норме стенка ПЖ тоньше. В норме ПЖ работает в условиях низкого легочного сопротивления и, следовательно, низкой постнагрузки. Таким образом, нормальное давление в ПЖ низкое, а податливость ПЖ высокая. Поэтому ПЖ крайне чувствителен к изменениям постнагрузки. Изменение размеров и функции ПЖ служит признаком повышенного легочного сосудистого сопротивления и нагрузки от левых камер сердца. У взрослых резкое повышение постнагрузки ПЖ проявляется дилатацией ПЖ, а хроническое - концентрической гипертрофией. Кроме того, к дилатации ПЖ или истончению его стенок могут приводить ИМ ПЖ или дисплазия ПЖ. Таким образом, оценка размеров ПЖ и толщины его стенок является неотъемлемой частью оценки функции ПЖ.

В норме толщина свободной стенки ПЖ меньше 0,5 см при измерении как в М-режиме, так и по данным двухмерной ЭхоКГ. Толщина свободной стенки ПЖ может быть определена из субкостальной позиции на уровне хорд трикуспидального клапана (рис. 30).

Необходима тщательность измерений, чтобы избежать завышения размеров как в связи с наличием отложений эпикардиального жира, так и из-за толстых трабекул в полости ПЖ.

Качественную оценку размера ПЖ легко выполнить из апикальной 4-камерной позиции. В этой позиции площадь и срединный диаметр полости ПЖ должны быть меньше, чем ЛЖ. В случае умеренного увеличения площадь полости ПЖ становится равной ЛЖ, и ПЖ может в равной мере с ЛЖ формировать верхушку сердца. По мере прогрессирования дилатации ПЖ площадь полости последнего преобладает над ЛЖ, и ПЖ полностью формирует верхушку сердца.

Оценка правых отделов должна проводиться качественно и количественно при любом ЭхоКГ-исследовании с использованием множества позиций, включая парастернальную позицию по длинной и короткой осям, позицию приносящего тракта ПЖ, апикальную 4-камерную и субкостальную позиции.

Минимальный перечень измерений включает размеры ПЖ и ПП, систолическую функцию ПЖ [как минимум один из показателей: фракция изменения площади ПЖ, систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана, систолическая скорость кольца трикуспидального клапана по данным тканевой допплер-ЭхоКГ, систолическое давление в легочной артерии (ЛА), с учетом давления в ПП на основании размеров и степени коллабирования нижней полой вены (НПВ)].

Измерение диаметра срединного (RVD 2) и базального (RVD 1) отделов ПЖ в верхушечной 4-камерной позиции в конце диастолы является простым методом количественной оценки ПЖ (рис. 31).

Кроме того, из этой позиции может быть измерен продольный размер ПЖ (RVD 3). В табл. 9 представлены нормальные значения размеров ПЖ из апикальной 4-камерной позиции.

ВТПЖ располагается от передневерхней стенки ПЖ до ЛА, включая клапан ЛА. Наилучшее изображение ВТПЖ можно получить из парастернального доступа по длинной оси с отклонением угла сканирования вверх и по короткой оси на уровне основания сердца (рис. 32). Измерение ВТПЖ наиболее точно можно провести из парастернальной позиции по короткой оси сразу под клапаном ЛА (RVOT2), и именно это измерение рекомендуется для рутинного использования наряду с базальным диаметром.

В норме во время систолы кольцо трикуспидального клапана обычно смещается к верхушке на 1,6-3,0 см. Систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана (TAPSE) <1,6 см связана с плохим прогнозом при различных ССЗ. Несмотря на наличие большого количества методов для количественной оценки систолической функции ПЖ, прямое вычисление его объемов и ФВ затруднено в связи со сложной формой и недостатками стандартных методов оценки объемов. Фракция изменения площади ПЖ (fractional area change, FAC) измеряется из апикальной 4-камерной позиции и является простым методом для оценки функции ПЖ. Этот показатель коррелирует с ФВПЖ по данным магнитно-резонансной томографии (r=0,88) и обладает прогностическим значением при многих патологических состояниях. Нормальные значения площади и показателей систолической функции ПЖ представлены в табл. 10 и 11.

Количественная оценка размеров левого и правого предсердий

Измерение размеров ЛП выполняется в конце систолы желудочков, когда камера ЛП имеет наибольшую величину. Во время регистрации изображений для измерения объема ЛП следует позаботиться о получении неукороченных срезов. Основание ЛП должно иметь наибольший размер, что свидетельствует о том, что плоскость сканирования проходит через максимальное сечение по короткой оси. Длина ЛП должна быть также максимальной, что подтверждает сканирование по истинной длинной оси ЛП. При планиметрическом измерении ЛП устья легочных вен и ушко ЛП следует исключать из анализа.

ЛП может быть визуализировано в нескольких позициях, в каждой из которых можно выполнить несколько измерений его размеров. Однако в большей части выполненных клинических и научных исследований использовался передне­задний линейный размер из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в М- или В-режимах, что сделало его стандартом для измерения линейного размера ЛП (рис. 33). По соглашению измерение в М-режиме выполнялось от переднего края задней стенки аорты до переднего края задней стенки ЛП.

При измерении ЛП в клинической практике предпочтительнее определять объемы, а не линейные размеры, поскольку они позволяют точно оценить асимметричное ремоделирование камеры ЛП. Кроме того, сила взаимосвязи сердечно-сосудистой патологии и объема ЛП выше, чем линейного размера.

Объем ЛП рекомендовано измерять с помощью бипланового метода Симпсона, аналогично его применению для измерения объема ЛЖ (рис. 34). Для использования метода Симпсона требуется проведение планиметрии ЛП для получения диаметров в двух плоскостях. Оптимальные контуры должны быть получены в ортогональных апикальных позициях при трансторакальной ЭхоКГ. Необходимо позаботиться о том, чтобы при обведении границ ЛП легочные вены не включались в контур. Нижняя граница должна быть представлена плоскостью кольца МК.

В настоящее время при оценке объема ЛП рекомендуется опираться на его индексированные, а не абсолютные значения. Учитывая результаты последних популяционных исследований, граница нормы составила 34 мл/м² как для мужчин, так и для женщин. Нормативные показатели и пороговые значения размеров и объемов ЛП приведены в табл. 12.

Хотя ПП можно визуализировать из многих доступов, оценка его размеров чаще всего проводится из апикальной 4-камерной позиции. Продольный диаметр ПП измеряют от середины трикуспидального кольца до центра верхней стенки ПП параллельно межпредсердной перегородке. Малый диаметр ПП следует измерять от его боковой стенки до межпредсердной перегородки, перпендикулярно длинной оси ПП. В отличие от ЛП, размер ПП больше зависит от пола. В настоящее время считается, что наиболее достоверным измерением является объем ПП, вычисленный по методу "площадь-длина" или модифицированному методу дисков. Аналогично ЛП, рекомендуется индексировать полученные объемы по площади поверхности тела (ППТ). Нормативные показатели размеров и объема ПП приведены в табл. 13. Таким образом, верхняя граница нормы индексированного по ППТ объема ПП составляет для мужчин 32 мл/м², а для женщин - 27 мл/м².

Оценка размеров аорты и нижней полой вены

Для визуализации корня и проксимальной части восходящего отдела аорты используется парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ. ВТЛЖ следует оценивать в B-режиме. Аорту обычно измеряют на следующих уровнях:

1) фиброзное кольцо аортального клапана (область прикрепления створок). Измеряется в середине систолы от внутреннего края к внутреннему краю.

Все остальные измерения проводятся в конце диастолы, перпендикулярно к длинной оси аорты от верхнего края к верхнему краю;

2) максимальный размер на уровне синусов Вальсальвы;

3) синотубулярное соединение (переход от синусов Вальсальвы к тубулярной части восходящей аорты);

4) проксимальная часть восходящей аорты (рис. 35).

Диаметр корня аорты на уровне синусов Вальсальвы существенно зависит от ППТ и от возраста. Вследствие этого, используя ППТ, с помощью определенных уравнений можно предсказать диапазон нормальных размеров корня аорты для трех возрастных групп: <20, 20-40 и >40 лет. Если диаметр корня аорты превышает верхнюю границу 95% доверительного интервала этой величины в большой группе здоровых лиц, можно говорить о дилатации корня аорты на уровне синусов Вальсальвы. Дилатацию корня аорты можно легко определить, сопоставив измеренный диаметр и ППТ при помощи известных номограмм (рис. 36). В дополнение к этому нормальные значения для четырех основных измерений корня и восходящего отдела аорта представлены в табл. 14.

Оценка НПВ из субкостальной позиции должна в обязательном порядке включаться в протокол рутинного эхокардиографического исследования. Измерение диаметра НПВ и его реакция на вдох помогает оценить давление в ПП. Эта оценка должна использоваться при расчете систолического давления в ЛА на основании скорости потока трикуспидальной регургитации (ТР).

Считается общепринятым измерение диаметра НПВ в положении пациента на спине на расстоянии 1-2 см от ее впадения в ПП, немного проксимальнее места впадения печеночных вен. Для того чтобы измерение было точным, следует производить его перпендикулярно длинной оси НПВ. Диаметр НПВ уменьшается при вдохе, когда под действием отрицательного давления в грудной клетке возрастает отток крови из системных вен в правые отделы сердца. Диаметр НПВ и степень его уменьшения при вдохе связаны с давлением в ПП. Эту взаимосвязь называют "индексом коллабирования". Для оценки изменения диаметра НПВ на вдохе необходимо попросить пациента вдохнуть поглубже, так как при обычном дыхании этот эффект может быть слабо выражен.

Если диаметр НПВ <2,1 см и уменьшается на вдохе более 50%, давление в ПП нормальное (3 мм рт.ст., диапазон 0-5 мм рт.ст.). Если НПВ расширена (>2,1 см), а коллабирование на вдохе <50%, давление в ПП повышено (15 мм рт.ст., диапазон 10-20 мм рт.ст.). В остальных случаях давление в ПП принимается за 8 мм рт.ст. (диапазон 5-10 мм рт.ст).

Следует также учитывать некоторые состояния при исследовании НПВ. НПВ маленького диаметра (обычно <1,2 см), коллабирующая спонтанно, часто выявляется при снижении объема циркулирующей крови. У спортсменов НПВ часто бывает расширена, но индекс коллабирования остается нормальным.

Основные принципы оценки диастолической функции левого желудочка

В настоящее время доказано, что признаки диастолической дисфункции встречаются практически при любом органическом заболевании сердца. Считается, что снижение систолической функции сердца всегда сопровождается хотя бы минимальными нарушениями диастолической функции ЛЖ. Более того, существуют данные, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ и даже могут изолированно приводить к появлению признаков и симптомов ХСН. В настоящее время доказано, что примерно у 40% больных ХСН ФВЛЖ остается нормальной или мало изменена, т. е. в основе синдрома ХСН у таких больных доминируют диастолические расстройства. Больные с сердечной недостаточностью (СН) с сохраненной ФВЛЖ имеют более благоприятный прогноз, чем пациенты с систолической СН (уровень годичной летальности составляет 8 и 19% соответственно).

Полноценная оценка диастолической функции пока еще не стала рутинной процедурой, хотя диастолические расстройства во многом ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельности и выраженность клинических проявлений ХСН. Диастолические маркеры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв, а также надежнее других гемодинамических параметров могут быть использованы в качестве предикторов прогноза при ХСН и эффективности лечебных мероприятий.

В соответствии с европейскими рекомендациями по диагностике и лечению ХСН у каждого больного с впервые возникшими симптомами ХСН, особенно у пациентов с промежуточной и сохранной ФВ, следует проводить оценку как систолической, так и диастолической функции ЛЖ. Поскольку клинические признаки диастолической и систолической ХСН во многом схожи, решающую роль в оценке диастолической дисфункции ЛЖ приобрели визуализирующие методы диагностики. В настоящее время благодаря доступности, относительной дешевизне и обширности получаемой информации бесспорным лидером в оценке диастолической функции ЛЖ является допплер-ЭхоКГ.

Методика проведения допплер-эхокардиографии

В положении больного на левом боку из апикального доступа необходимо получить 4-камерное изображение сердца с хорошей визуализацией полости ЛЖ и максимальной экскурсией створок МК. Исследование проводится в импульсно-волновом режиме допплер-ЭхоКГ, при этом контрольный объем располагается параллельно потоку крови непосредственно за местом смыкания створок МК со стороны ЛЖ, где трансмитральный кровоток имеет максимальную скорость. Для точного измерения времени изоволюмического расслабления ЛЖ используется постоянно-волновой режим допплер-ЭхоКГ, при этом контрольный объем располагается на границе выносящего и приносящего трактов ЛЖ так, чтобы одновременно регистрировались потоки в ВТЛЖ и через МК. Такая регистрация потоков позволяет лучше регистрировать щелчки закрытия аортального и открытия МК.

Оценка диастолической функции ЛЖ с помощью транс­митрального кровотока возможна лишь при синусовом ритме с ЧСС 60-90 ударов в минуту и отсутствии умеренной и выраженной митральной или аортальной регургитации, а также митрального стеноза.

Основными методами оценки диастолической функции в настоящее время являются следующие.

1. Оценка трансмитрального кровотока с определением максимальных скоростей раннего (пик Е) и позднего наполнения (пик А), отношения E/A (в ряде случаев требуется оценка изменения этого отношения при проведении пробы Вальсальвы), времени замедления (deceleration time, DT) потока раннего наполнения и времени изоволюмического расслабления.

2. Оценка кровотока в легочных венах с определением максимальной систолической скорости (S), максимальной антероградной диастолической скорости (D), отношения S/D, систолической фракции наполнения [S_{интеграл линейной скорости/(}S_{интеграл линейной скорости} + D_{интеграл линейной скорости})] и максимальной скорости Ar в позднюю диастолу.

3. Оценка ранне- и позднедиастолических скоростей движения фиброзного кольца по данным тканевой допплер-ЭхоКГ с определением ранней (е’) и поздней (а’) диастолической скорости движения кольца с септальной и с латеральной его стороны.

Методика получения этих параметров подробно описана в рекомендациях EACVI/ASE. В табл. 15 приведены нормативные значения вышеописанных параметров диастолической функции.

Дополнительными методами оценки диастолической функции являются:

1) оценка скорости распространения потока в цветовом М-режиме (Vp);

2) оценка диастолической деформации (strain) и скорости деформации (strain rate) c помощью тканевой допплер-ЭхоКГ или методики "speckle tracking";

3) оценка раскручивания ЛЖ с помощью методики "speckle tracking".

Классификация тяжести диастолической дисфункции заключается в выделении следующих степеней: небольшая или I степень (тип нарушенного расслабления), умеренная или II степень (псевдонормальный тип наполнения) и тяжелая или III степень (рестриктивный тип наполнения) (рис. 37). Важно отметить, что даже у асимптомных пациентов диастолическая дисфункция I степени была связана с 5-кратным увеличением смертности в течение от 3 до 5 лет по сравнению с субъектами с нормальной диастолической функцией. При оценке необходимо принимать во внимание возраст пациентов и ЧСС (трансмитральный пик E, отношение E/A и пик е движения митрального кольца снижаются при увеличении ЧСС). В связи с этим у пожилых людей без ССЗ в анамнезе к заключению о наличии I степени диастолической дисфункции нужно подходить с осторожностью. Поскольку у большинства субъектов старше 60 лет без ССЗ в анамнезе отношение E/A составляет <1, а DT >200 мс, подобные значения в отсутствие дополнительных индикаторов наличия ССЗ (например, ГЛЖ) могут считаться нормальными для данной возрастной группы.

У пациентов с небольшой диастолической дисфункцией трансмитральное отношение E/A <0,8, DT >200 мс, время изоволюмического расслабления ≥100 мс, при оценке кровотока в легочных венах доминирует систолический поток (S > D), пик е́ движения митрального кольца <8 см/с и отношение E/é <8 (септальное и латеральное). У этих пациентов имеется снижение диастолического резерва, что может проявляться при проведении нагрузочных проб. Однако снижение трансмитрального отношения E/A при наличии нормальных допплеровских скоростей движения митрального кольца может наблюдаться у здоровых субъектов с гиповолемией, следовательно, отношение E/A <0,8 нельзя использовать как универсальный маркер наличия диастолической дисфункции. В большинстве случаев, когда отношение E/A <0,8, среднее давление в ЛП не повышено, за исключением некоторых пациентов с тяжелым нарушением расслабления миокарда, например, при длительной АГ или ГКМП.

У пациентов с умеренной диастолической дисфункцией (II степень) трансмитральное отношение E/A составляет от 0,8 до 1,5 (псевдонормальный тип) и снижается ≥50% при пробе Вальсальвы, отношение E/é (среднее) составляет от 9 до 12, а е́ <8 см/с. Другими подтверждающими параметрами являются скорость пика Ar >30 см/с и отношение S/D <1. У некоторых пациентов с умеренной диастолической дисфункцией единственным повышенным давлением является конечно-диастолическое давление ЛЖ (другими словами, среднее давление в ЛП является нормальным), что выявляется по продолжительности Ar-A ≥30 мс. II степень диастолической дисфункции отражает нарушение расслабления миокарда с небольшим или умеренным повышением давления наполнения ЛЖ.

При тяжелой диастолической дисфункции (III степень) появляется рестриктивный тип наполнения ЛЖ, при котором отношение E/A ≥2, DT <160 мс, время изоволюмического расслабления ≤60 мс, систолическая фракция наполнения ≤40%, продолжительность пика A короче, чем продолжительность пика Ar, и отношение E/é >13 (или септальное E/é ≥15 и латеральное E/é >12). У некоторых пациентов при успешном лечении наполнение ЛЖ может меняться на тип нарушенного расслабления (IIIa степень), в то время как у остальных наполнение ЛЖ остается рестриктивным (IIIб степень). Последний вариант является неблагоприятным и предсказывает высокий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Однако IIIб степень дисфункции не должна определяться только лишь при одном исследовании, требуются повторные исследования после оптимизации лечения. Объем ЛП увеличен при II и III степенях диастолической дисфункции, однако может быть в пределах нормы при I степени, а также у пациентов без клинических проявлений заболевания.

Существующие ограничения при использовании показателей трансмитрального кровотока для оценки ДФ ЛЖ часто требуют дополнительного проведения тканевой допплерографии. В отличие от трансмитрального кровотока, диастолические показатели тканевой допплерографии в области фиброзного кольца МК меньше зависят от ЧСС, систолического АД, ФВ и обратно коррелируют с временной константой релаксации ЛЖ.

С внедрением в практику тканевой допплерографии появились новые интегральные показатели оценки диастолической функции ЛЖ. Так, для оценки давления наполнения ЛЖ предложено использовать отношение трансмитрального пика раннего наполнения к скорости митрального кольца (Е/е’) в режиме импульсно-волновой тканевой допплерографии. Пиковая скорость Е трансмитрального кровотока зависит от давления в ЛП, процессов релаксации ЛЖ и возраста, а е’ тканевой допплерографии - в основном от процессов релаксации ЛЖ и возраста. Таким образом, показатель Е/е’ в большей степени отражает давление наполнения ЛЖ.

Принимая во внимание сложности интерпретации параметров трансмитрального кровотока, в настоящее время для оценки диастолической функции ЛЖ рекомендованы новые алгоритмы, с более широким использованием параметров тканевой допплер-ЭхоКГ (рис. 38).

В соответствии с этими рекомендациями должны быть получены четыре показателя: скорость движения митрального кольца е’ (септальная и латеральная), среднее отношение E/е’, индекс максимального объема ЛП и максимальная скорость ТР. Для снижения ложноположительных случаев диагностики диастолической дисфункции рекомендуется опираться на наличие нескольких патологических параметров, а также на границы нормы с высокой специфичностью в отношении заболеваний миокарда. Рекомендуемыми показателями и границами нормы являются скорость движения митрального кольца е’ (септальный пик е’ <7 см/с, латеральный пик е’ <10 см/с), среднее отношение E/e’ >14, индекс максимального объема ЛП >34 мл/м² и максимальная скорость трикуспидальной регургитации (ТР) >2,8 м/с. Нередко бывает возможным определить лишь латеральный или септальный е’, и в таких случаях патологическими значениями считаются латеральное отношение E/е’ >13 или септальное отношение E/е’ >15. При обследовании пожилых людей, по возможности, необходимо использовать границы нормы, скорригированные для данной возрастной группы. Рекомендуется использовать индекс максимального объема ЛП, а не переднезадний размер в М-режиме, поскольку увеличение ЛП может происходить лишь в медиально-латеральном или верхне-нижнем направлениях, что приводит к увеличению объема ЛП, в то время как переднезадний размер остается в пределах нормальных значений.

Диастолическая функция ЛЖ находится в норме, если более половины доступных показателей не выходят за границы нормальных значений. Диастолическая дисфункция ЛЖ присутствует, если более половины доступных показателей выходят за границы нормы. Если половина показателей не выходит за границы нормы, то исследование не позволяет сделать окончательный вывод (см. рис. 38A). Например, у пациента 60 лет со скоростью септального е́ 6 см/с, отношением E/е́ 10, индексом максимального объема ЛП 30 мл/м², но отсутствием записанного сигнала ТР, имеется нормальная диастолическая функция.

Поскольку у пациентов со сниженной ФВ также имеется и нарушение диастолической функции, оценка имеет другую направленность, чем у пациентов с нормальной ФВ (>50%) (см. рис. 38Б). Основной целью оценки диастолической функции у пациентов со сниженной ФВ является оценка давления наполнения ЛЖ. Так же как и во многих других группах пациентов, важно обращать внимание на соответствие между различными показателями. При использовании такого комплексного подхода у большинства пациентов может быть проведена достоверная оценка давления наполнения ЛЖ. При наличии ситуаций, когда давление в ЛП (ДЛП) и конечно-диастолическое давление в ЛЖ различаются, и в связи с тем, что ДЛП является давлением, больше связанным со средним давлением заклинивания легочной артерии и, следовательно, с симптомами застоя по малому кругу к моменту эхокардиографического исследования, предлагается алгоритм, предполагающий оценку среднего ДЛП. Он начинается с измерения трансмитральных скоростей и применим при отсутствии мерцательной аритмии, выраженной патологии МК (как минимум, умеренной кальцификации митрального кольца, тяжелого митрального стеноза или недостаточности, состояния после пластики или протезирования МК), искусственного ЛЖ (LV assist device), БЛНПГ и ритма кардиостимулятора. Поскольку у пациентов со сниженной или сохраненной ФВЛЖ диастолическая дисфункция является следствием вызывающего ее заболевания миокарда, у этих групп пациентов может быть рассмотрен несколько более простой подход. Если при данном типе трансмитрального кровотока наблюдается отношение E/A ≤0,8 в сочетании с максимальной скоростью пика E ≤50 см/с, то среднее ДЛП является нормальным или низким. Данным значениям соответствует I степень диастолической дисфункции. Если при данном типе трансмитрального кровотока наблюдается отношение E/A ≥2, то среднее ДЛП повышено, и имеется III степень диастолической дисфункции. У таких пациентов DT обычно укорочено (<160 мс), однако у некоторых пациентов при наличии скорости пика Е >120 см/с может быть и выше 160 мс, поскольку при высокой скорости пика Е ему нужно больше времени для спада. В этом случае рекомендуется использовать в классификации только отношение E/A. С другой стороны, у пациентов после недавней кардиоверсии в синусовый ритм (у которых из-за наличия оглушения ЛП в момент проведения эхокардиографического исследования может наблюдаться значительное снижение скорости пика А, что ведет к увеличению отношения ≥2, несмотря на отсутствие увеличенного давления наполнения ЛЖ) для оценки диастолической дисфункции ЛЖ необходимо использовать DT. Следует отметить, что у молодых лиц (<40 лет), отношение E/A >2 может быть нормальной находкой, и, таким образом, в данной возрастной группе необходимо учитывать другие признаки диастолической дисфункции. Важно отметить, что у здоровых субъектов имеется нормальная скорость движения митрального кольца е́, что может быть использовано для подтверждения наличия у них нормальной диастолической функции.

Если отношение трансмитрального кровотока E/A составляет ≤0,8, а максимальная скорость пика E >50 см/с или отношение E/A >0,8, но <2, для точной оценки необходимы другие показатели. Рекомендуется использование следующих: максимальная скорость потока ТР с помощью постоянно-волновой допплер-ЭхоКГ, полученная из разных позиций; отношение E/е́ и индекс максимального объема ЛП. Максимальная скорость потока ТР >2,8 м/с говорит о наличии повышенного давления наполнения ЛЖ; тот же самый вывод можно сделать, если повышено отношение E/е́. У пациентов с отсутствием возможности получить один из трех критериев отношение пиковой систолической скорости в легочных венах к пиковой диастолической или отношение их интегралов линейной скорости <1 говорит о наличии повышенного давления наполнения ЛЖ. У здоровых молодых людей (<40 лет) отношение S/D в легочных венах может составлять <1, однако такие показатели, как скорость движения митрального кольца е и индекс максимального объема ЛП, остаются в пределах нормальных значений, что делает случаи затруднения редкими. Важно отметить, что среди вышеуказанных показателей, максимальная скорость потока ТР позволяет провести прямую оценку систолического давления в ЛА при сочетании с данными о давлении в ПП. В связи с тем, что случаи наличия сочетания первичной ЛГ и СН с сохранной ФВ редки, повышенное систолическое давление в ЛА подтверждает наличие повышенного ДЛП.

Если для интерпретации доступны все три показателя и только один из них превышает границы нормы, ДЛП признается нормальным, и диастолической дисфункции присваивается I степень. Если два из трех или все три показателя превышают соответствующие границы нормы, ДЛП повышено и имеется II степень диастолической дисфункции. Если для получения доступен лишь один показатель ДЛП, степень диастолической дисфункции определить невозможно; аналогично это не должно происходить при расхождениях между двумя доступными параметрами.

У пациентов с сохраненной ФВ для помощи в анализе диастолической функции ЛЖ проводят аналогичную первичную оценку клинических и эхокардиографических данных в В-режиме и при цветовом допплеровском картировании, в том числе оценивают ФВ, ГЛЖ, индекс максимального объема ЛП и наличие выраженной патологии МК. При оценке диастолической функции у пациентов с сохраненной ФВ должна быть использована как структурная, так и функциональная информация о сердце. Особенно важно выявлять увеличения ЛП, когда оно явно шире ПП в оптимальной апикальной 4-камерной позиции, что с высокой долей вероятности свидетельствует о хронически повышенном давлении наполнения ЛЖ, при этом необходимо исключать такие состояния, как анемия, предсердные аритмии и патология МК. У спортсменов также могут иметься расширенные предсердия без увеличения давления наполнения ЛЖ. Однако нормальный индекс объема ЛП не исключает наличия диастолической дисфункции в случае, когда другие данные говорят о ее наличии. Часто нормальный объем ЛП наблюдается у пациентов с самой ранней стадией диастолической дисфункции и в ситуациях, связанных с острым повышением давления наполнения ЛЖ. При наличии ГЛЖ (наиболее точно подтверждаемой при определении массы ЛЖ, которая превышает нормальные значения, специфичные для данного пола) выявление патологической гипертрофии говорит о наличии диастолической дисфункции. Повышенное систолическое давление в ЛА, рассчитанное по потоку ТР, с высокой вероятностью говорит о повышении давления наполнения ЛЖ при условии отсутствия заболеваний легких или ЛГ.

Аналогично пациентам со сниженной ФВ, ДЛП, вероятно, нормально при отношении E/A ≤0,8 и максимальной скорости пика E ≤50 см/с и у пациентов со структурной патологией сердца, но нормальной ФВ. Соответствующая степень диастолической дисфункции - I. У пациентов с E/A ≤0,8 и скоростью пика E >50 см/с, или отношением E/A >0,8, но <2, должны быть получены дополнительные параметры. Как и для пациентов со сниженной ФВ, это требует получения индекса максимального объема ЛП, максимальной скорости потока ТР и среднего отношения E/e’. Важно отметить, что показано значение всех трех параметров в выявлении пациентов с СН с сохраненной ФВ. Границами нормы для повышенного ДЛП являются среднее E/e’ >14, индекс максимального объема ЛП >34 мл/м² и поток ТР >2,8 м/с. В связи с тем, что у молодых здоровых людей отношение S/D в легочных венах часто бывает нормальным, оно имеет низкое значение у пациентов с нормальной ФВ.

Если два из трех показателей превышают границы нормы, среднее ДЛП повышено, - имеется II степень диастолической дисфункции. В противоположность этому, если два из трех показателей не превышают границу нормы, то ДЛП является нормальным, и имеется I степень диастолической дисфункции. Если один из двух доступных показателей превышает границы нормы, в отличие от другого, или если имеется лишь один показатель, который можно анализировать с удовлетворительным качеством, то ни ДЛП, ни степень диастолической дисфункции не должны репортироваться. При наличии отношения E/A ≥2 имеется диастолическая дисфункция III степени. В табл. 16 суммированы ожидаемые изменения показателей при различной степени диастолической дисфункции.

Оценка степени выраженности приобретенных пороков сердца

Хотя в рамках одной главы невозможно дать полноценное представление об ЭхоКГ, мы считаем необходимым в заключительной части упомянуть о наличии европейских рекомендаций по оценке приобретенных стенозов и недостаточности клапанов. Несмотря на то что эти рекомендации вышли из печати несколько лет назад, в России в большинстве лабораторий используется устаревшая классификация тяжести пороков и, что более важно, отсутствует рутинная практика количественной оценки выраженности порока, что в значительной степени затрудняет динамическое наблюдение и объективное решение о необходимой тактике лечения.

Заключение

В рамках одной главы трудно представить все возможности ЭхоКГ - визуализирующего метода, наиболее часто применяющегося в кардиологии. В связи с неинвазивным характером, относительно низкой стоимостью и безопасностью у клиницистов часто появляется соблазн выполнить ЭхоКГ на всякий случай. Однако это приводит к значительной перегрузке врачей-диагностов и, как следствие, к неизбежному сокращению времени на одно исследование, а значит, к снижению его качества. Поэтому современные показания к ЭхоКГ в различных клинических ситуациях, ранжированные экспертами Американской эхокардиографической ассоциации по степени обоснованности, имеют для российских кардиологов и терапевтов особую ценность.

Стандартизация ЭхоКГ-исследования и унификация заключений является еще одной, не менее актуальной проблемой. Отсутствие единых нормативов и подходов в количественной оценке структурно-функционального состояния камер сердца, клапанного аппарата и магистральных сосудов приводит к плохой воспроизводимости результатов исследований, проводимых не только в различных лечебно-профилактических учреждениях, но даже в одной клинике, что, как правило, обусловлено отклонениями от стандартного протокола обследования, использованием различных нормативов, а нередко низкой информативностью заключения, обусловленной недостаточным профессионализмом врача функциональной диагностики. Вследствие этого возникает необходимость повторных исследований. Одним из важнейших компонентов решения данной проблемы является интеграция российского эхокардиографического сообщества в европейское и мировое образовательное пространство с последующим использованием наиболее значимых его достижений.

Именно поэтому в данной главе представлены ключевые фрагменты рекомендаций Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации (ранее Европейская эхокардиографическая ассоциация), без рутинного использования которых в настоящее время невозможно представить полноценное ЭхоКГ-исследование. Активное внедрение этих рекомендаций в клиническую практику и научно-исследовательскую работу не только повысит средний уровень выполнения рутинных исследований, но и значительно упростит трансляцию российского научного опыта в ведущие зарубежные медицинские журналы, на международные научные конференции и конгрессы.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)