Список сокращений
АВ - атриовентрикулярный
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АС - аортальный стеноз
БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса
ВТЛЖ - выносящий тракт левого желудочка
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ГПЖ - гипертрофия правого желудочка
ЖТ - желудочковая тахикардия
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИОТ - индекс относительной толщины
КДО - конечный диастолический объем
КДР - конечный диастолический размер
КСО - конечный систолический объем
КСР - конечный систолический размер
ЛА - легочная артерия
ЛГ - легочная гипертензия
ЛП - левое предсердие
МЕТ - метаболический эквивалент
МЖП - межжелудочковая перегородка
МК - митральный клапан
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
НПВ - нижняя полая вена
ОКС - острый коронарный синдром
ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса
ПЖ - правый желудочек
ПП - правое предсердие
ППТ - площадь поверхности тела
СН - сердечная недостаточность
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССС - сердечно-сосудистая система
СУ - синусовый узел
ТР - трикуспидальная регургитация
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ФВ - фракция выброса
ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ХМ - холтеровское мониторирование
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭКС - электрокардиостимуляция
ЭОС - электрическая ось сердца
ЭхоКГ - эхокардиография
Холтеровское мониторирование в клинической практике
Трешкур Т.В., Тихоненко В.М.
Впервые результаты применения мониторирования ЭКГ в условиях повседневной жизни были опубликованы в 1961 г. Сфера применения метода, предложенного американским биофизиком Норманном Холтером, - выявление и диагностика аритмических событий, а также ишемических изменений на ЭКГ с целью подтверждения диагноза ИБС. С тех пор такое мониторирование называют холтеровским (ХМ) по имени его автора - Н. Холтера. За полвека метод ХМ претерпел значительные изменения и сейчас представляет целое семейство технологий, отличающихся длительностью, числом регистрируемых отведений, включением дополнительных способов обработки ЭКГ, регистрацией других функций. Клинические возможности разных вариантов мониторирования также значительно отличаются, и для достижения оптимального результата они должны применяться по показаниям.
Классическое холтеровское мониторирование
Современные мониторы, оснащенные записью ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и регистрацией сигнала в течение суток, используются для выявления нарушений ритма/проводимости и подтверждения диагноза ИБС. Анализ холтеровской записи в 12 отведениях особенно востребован при планировании хирургического лечения нарушений ритма вследствие более корректной оценки политопности аритмий. Кроме того, он незаменим для повышения чувствительности в выявлении ишемических изменений ЭКГ и для более точной оценки их локализации. В ряде случаев ХМ имеет преимущества перед нагрузочным тестированием у пациентов с ИБС и может быть показанием I класса. Это прежде всего больные с нестабильным течением ИБС, включая впервые возникшую и раннюю постинфарктную стенокардию, больные с вазоспастической стенокардией, а также лица с подозрением на безболевую ишемию миокарда. С помощью ХМ возможна объективизация колебаний толерантности к нагрузкам и подтверждение диагноза "стенокардии с вариабельным порогом ишемии". Проведение ХМ показано (IIA класс) больным с СД и подозрением на ИБС, больным с жалобами на боль в области сердца при аортальных пороках сердца, а также пожилым пациентам, в связи с тем что нагрузочный тест может оказаться неинформативным из-за низкой толерантности к нагрузкам.
В настоящее время при анализе холтеровской записи широко применяются дополнительные методики:
· сигнал-усредненная ЭКГ, позволяющая обнаружить поздние потенциалы желудочков и предсердий, фрагментации комплексов QRS, а также нерегулярность проведения как характеристику электрической нестабильности миокарда. Оценить эти низкоамплитудные (5-20 мкВ) и высокочастотные (40-250 Гц) потенциалы, требующие записи ЭКГ с частотой квантования не менее 1000 Гц, способны не все холтеровские мониторы;
· вариабельность и турбулентность сердечного ритма выявляют ригидность ритма как показателя неблагоприятного прогноза при ИБС. Первая методика определяет разброс синусовых R-R-интервалов без аритмий, вторая - влияние желудочковых аритмий на синусовый ритм;
· дисперсия и микроальтернация зубца Т - показатели, которые используют как для оценки прогноза, так и аритмогенной готовности миокарда. Удлинение/укорочение интервала Q-T, большой разброс его длительности в разных отведениях (дисперсия) или наличие колебаний формы Т-зубца от комплекса к комплексу (альтернация) являются важным прогностическим признаком с высоким уровнем доказательности (А).
Многосуточное мониторирование электрокардиограммы
Проводится обычно в течение 3-7 дней, а при необходимости может быть продлено до 1 мес. С помощью малогабаритного, необременительного для пациента, влаго-пылестойкого прибора регистрируются 12 отведений ЭКГ (рис. 20).
&hide_Cookie=yes)
Особую ценность многосуточное мониторирование ЭКГ представляет в сочетании с телеметрией (см. мониторирование с телеметрической передачей данных).
Показания для проведения многосуточного мониторирования:
· диагностика редких приступов сердцебиений, обморочных или предобморочных состояний (при частоте от нескольких раз в неделю до 1 раза в месяц);
· высокий риск развития жизнеугрожающих сердечных аритмий/нарушений проводимости при таких заболеваниях, как врожденный синдром удлиненного интервала Q-T, синдром короткого интервала Q-T, синдром Бругада, синдром слабости синусового узла и бинодальной слабости, первичная легочная гипертензия (ЛГ), дилатационная и ГКМП;
· при решении вопроса об имплантации искусственного водителя ритма, кардиовертера-дефибриллятора;
· дифференцирование редко возникающих болей, подозрительных на стенокардию покоя.
Бифункциональное (комбинированное) мониторирование электрокардиограммы и артериального давления
Используется как для оценки аритмий и ишемии миокарда у больных с АГ, так и при контроле назначения антиангинальных и антиаритмических препаратов - многие из них влияют на уровень АД. Кроме выявления АГ или гипотензии, сопоставление ЭКГ и АД позволяет оценить влияние ишемии миокарда или пароксизмальной тахикардии на АД, рассчитать индекс Робинсона при возникновении приступа стенокардии. Мониторы ЭКГ и АД, которые используют два метода измерения - метод Короткова и осциллометрический, делают измерения более помехоустойчивыми и дают возможность зарегистрировать АД в условиях свободного поведения пациента. Еще одна особенность современных мониторов ЭКГ и АД - запись давления в манжете и тонов Короткова при измерении АД верифицирует любое измерение, т. е. диагностические выводы можно делать даже по одному измерению (например, при обмороке, физической нагрузке). Комбинированное мониторирование позволяет выявить гипертензию белого халата, ночную гипертензию, оценить циркадный ритм давления. Мониторирование АД показано при АГ, резистентной к терапии, при большой лабильности АД, при подозрении на скрытую АГ. При назначении антигипертензивной терапии мониторирование помогает не только определить ее эффективность, но и оценить влияние на циркадный ритм (не должен искажаться) и вариабельность АД.
Комбинированное мониторирование электрокардиограммы и дыхания (кардиореспираторное)
Проводится с помощью приборов, записывающих ЭКГ в 3 или 12 отведениях, и сигналы дыхания, среди которых обязательны спирограмма, пневмограмма, запись храпа и пульс-оксиметрия с оценкой содержания оксигемоглобина. Метод в основном применяется для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна, хотя весьма эффективен и для оценки периодического дыхания при нарушениях мозгового кровообращения, для выявления гипоксемии при тяжелой СН. Все это разрешает не только обнаружить эпизоды апноэ, но и определить их генез (обструктивный или центральный) и степень тяжести. Показано, что кардиореспираторное мониторирование позволяет оценить связь апноэ с подъемом АД и нарушениями ритма сердца, являясь, собственно, верифицирующим методом при диагностике синдрома обструктивного апноэ сна. Высокая потребность в кардиореспираторном мониторировании способствовала появлению более простых методик, например сочетания записи ЭКГ с каким-нибудь одним каналом дыхания (мониторирование ЭКГ и скрининговое мониторирование дыхания).
Обычно это регистрация содержания оксигемоглобина с помощью датчика пульсоксиметрии либо запись реопневмограммы с ЭКГ-электродов. Для практического использования удобнее реопневмограмма, так как при этом не требуется установка каких-либо дополнительных датчиков. Чувствительность скрининговых методов в выявлении синдрома обструктивного апноэ сна составляет 80-85%, т. е. при регистрации апноэ и/или эпизодов гипоксемии наиболее вероятен синдром обструктивного апноэ сна, однако их отсутствие не исключает данную патологию. Ведение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) значительно осложняется при апноэ, которые часто приводят к развитию АГ, резистентной к терапии, тяжелым нарушениям ритма, вплоть до остановок сердца, резко ухудшают течение ИБС.
Полифункциональное мониторирование электрокардиограммы, артериального давления и дыхания
Сочетает достоинства двух методов комбинированного мониторирования, используется с 2012 г. С его помощью можно не только сопоставить аритмию/асистолию с апноэ, но и объективно установить взаимосвязь остановок дыхания и колебаний АД. Показания к его применению аналогичны методам бифункционального мониторирования.
Мониторирование с телеметрической передачей данных
В России появилось сравнительно недавно. Сочетает достоинства холтеровского наблюдения и постоянной телеметрии. От привычного мониторирования ЭКГ отличается возможностью более частого врачебного контроля - при передаче в центр для анализа зарегистрированной информации по каналам связи. Частота передачи задается врачом: каждые 5-10 мин у больных, нуждающихся в постоянном контроле, до 6-12 ч при многосуточном наблюдении. Сочетание многосуточного мониторирования с телеметрической передачей ЭКГ через интернет является перспективным направлением в диагностике редко возникающих нарушений ритма и проводимости, в подборе антиаритмических препаратов и оценке эффективности терапии. Наличие обратной связи (врач-пациент) позволяет принимать верные решения о ведении больного, дает возможность оперативно корректировать лечение при возникновении проаритмогенного эффекта. Понятие проаритмогенности включает как провокацию новой аритмии, так и усиление существующей аритмии на фоне проводимой медикаментозной антиаритмической терапии.
Противопоказаний к проведению ХМ по сути нет, однако возможности метода очень сильно зависят от правильной организации исследования. Так, например, если мы проводим ХМ больному с подозрением на стенокардию напряжения, а пациент весь день находится в покое, в недополучении необходимой информации повинен не метод, а его неправильное применение. Перед проведением мониторирования необходимо определиться с датой наблюдения, принимаемой терапией, возможностью включения физических/эмоциональных нагрузок. Иногда нужно выбрать особый день - например, день расширения режима у пациента после перенесенного ИМ или в послеоперационном периоде. При планировании диагностического мониторирования желательно не назначать (или временно отменить) препараты. Тогда не только увеличится чувствительность метода, но и будет получен исходный фон, с которым в дальнейшем можно будет сравнивать, оценивая эффективность проводимой терапии. У больных без противопоказаний к физическим нагрузкам часть суточного наблюдения можно посвятить оценке нагрузок, таких как тест с 6-минутной ходьбой, подъем по лестнице или имитация трудовой деятельности. Пациенту может быть предложено включить в протокол ХМ иные моменты жизнедеятельности - от эмоциональных проб до занятий сексом, не забыв указать это в дневнике, сопровождающем исследование. Все классифицированные при ХМ классы аритмий должны быть оценены и подтверждены визуально грамотным и опытным врачом функциональной диагностики, которому желательно иметь сертификат, и кардиологом, хорошо знающим особенности ЭКГ при ХМ. В то же время клиническую оценку выявленных аритмий по данным ХМ, определение показаний к консервативному или хирургическому лечению необходимо делать только на основании анализа всего комплекса клинико-инструментального обследования больного, что не входит в компетенцию врача, анализирующего результаты ХМ, и не может быть отражено в финальном протоколе исследования. В отечественной практике специалисты по работе с ХМ должны иметь сертификат специалиста по функциональной диагностике, пройти теоретический и практический курс подготовки продолжительностью не менее 2 нед (72 ч), за которые стажер должен овладеть практическими навыками проведения исследования и провести анализ совместно с опытным врачом-наставником. Анализ врача-стажера должен включать не менее 35 холтеровских записей больных с разнообразной кардиоваскулярной патологией и не менее 10 самостоятельных исследований под контролем врача-наставника.
В финальном протоколе по ХМ основной задачей специалиста по мониторированию является возможность дать лечащему врачу максимально объективный документ с обязательным отражением всех параметров ритма сердца, способных в той или иной мере повлиять на тактику лечения и прогноз больного. Необходимо документирование всех оцениваемых параметров исследования: таблиц, трендов, всех образцов нормальной и атипичной ЭКГ, аритмий, графиков, цифровых показателей, используемых дополнительных опций и т. д., интерпретация полученных данных, сравнение со специфическими нормативными параметрами (в том числе половозрастными). В заключение дается резюме врача, проводившего исследование, комментирующее отдельные положения протокола, с выделением наиболее значимых с клинической точки зрения параметров.
В сентябре 2013 г. на пленарном заседании Российского национального конгресса кардиологов приняты национальные российские рекомендации по применению методики ХМ в клинической практике.