Неинвазивные методы исследования в кардиологии (практическое руководство). Электрокардиография

Список сокращений

АВ - атриовентрикулярный

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АС - аортальный стеноз

БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса

ВТЛЖ - выносящий тракт левого желудочка

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГПЖ - гипертрофия правого желудочка

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИОТ - индекс относительной толщины

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛП - левое предсердие

МЕТ - метаболический эквивалент

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК - митральный клапан

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НПВ - нижняя полая вена

ОКС - острый коронарный синдром

ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ППТ - площадь поверхности тела

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

СУ - синусовый узел

ТР - трикуспидальная регургитация

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФВ - фракция выброса

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ХМ - холтеровское мониторирование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭОС - электрическая ось сердца

ЭхоКГ - эхокардиография

Электрокардиография

Нифонтов Е..М.

Введение

Электрокардиография (ЭКГ) - метод, основанный на регистрации электрической активности сердца. Электрические потенциалы, возникающие в сердце, воспринимаются электродами электрокардиографа с поверхности тела, усиливаются и приводят в действие пишущий гальванометр, стрелка которого оставляет след на ЭКГ-ленте, движущейся с заданной скоростью. Активный электрод присоединен к положительному полюсу гальванометра, пассивный - к отрицательному. Электрокардиограф графически отображает динамику разности потенциалов между активным и пассивным электродами. В тот момент, когда ток направлен в сторону активного электрода, стрелка гальванометра отклоняется вверх, когда ток уходит от активного электрода, стрелка смещается вниз. Так формируются положительные и отрицательные элементы электрокардиограммы. Современные электрокардиографы используют аналогово-цифровое преобразование сигнала для компьютерной обработки, автоматизированных измерений и формирования компьютер-генерируемых диагностических заключений. Между тем окончательное заключение по ЭКГ должно быть дано врачом-специалистом.

Электрокардиографические отведения

В настоящее время общеприняты 12 отведений: 6 от конечностей и 6 грудных (прекардиальных).

Отведения от конечностей

Отведения от конечностей состоят из двух подгрупп - стандартных (I, II, III) и усиленных (aVR, aVL, aVF). Для их регистрации на правую руку накладывают электрод, помеченный красным цветом (R), на левую руку - желтым (L), на левую ногу - зеленым (F). Черный электрод на правой ноге используется для устранения электрических помех.

Стандартные отведения от конечностей регистрируют разность потенциалов между двумя конечностями: I - между левой и правой рукой, II - между левой ногой и правой рукой, III - между левой ногой и левой рукой.

Усиленные отведения от конечностей, обозначаемые aVR, aVL, aVF, регистрируют разность потенциалов между электродом на соответствующей конечности и "электродом", полученным объединением электродов от двух других конечностей. Пространственная ориентация и полярность 6 отведений от конечностей во фронтальной плоскости представлены на рис. 1.

Грудные отведения

Грудные отведения регистрируют разность потенциалов между активным электродом, помещенным на грудную клетку, и индифферентным электродом, который получается объединением всех трех электродов от конечностей. Грудные отведения обозначают буквой V и цифрой порядкового номера грудного отведения. Положение электрода в грудных отведениях (рис. 2):

V₁ - по правому краю грудины в четвертом межреберье;

V₂ - симметрично по левому краю грудины;

V₃ - на середине расстояния между V₂ и V₄;

V₄ - по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

V₅ и V₆ - соответственно по передней и средней аксиллярной линиям на уровне V₄.

По показаниям снимают дополнительные отведения.

Грудные отведения с правой половины грудной клетки - грудные электроды устанавливают справа как зеркальное отражение обычного положения; чаще всего снимают отведения V₃R и V₄R для выявления инфаркта миокарда (ИМ) правого желудочка (ПЖ).

Пищеводное отведение. Один из грудных проводов присоединяют к зонду-электроду, введенному в пищевод через нижний носовой ход. ЭКГ регистрируют как обычное грудное отведение; используют для диагностики заднего ИМ и для выявления зубца Р при аритмиях.

Крайние левые грудные отведения - V₇, V₈ и V₉.

Грудные электроды устанавливают на уровне отведений V₄-V₆ соответственно по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям; используют для диагностики заднего ИМ.

Нормальная электрокардиограмма

Электрокардиограмма представляет собой кривую, состоящую из зубцов P, Q, R, S, T, волны U, интервалов P-Q (или P-R), сегмента ST, интервалов Q-T и T-P (рис. 3).

Высота и глубина зубцов по вертикали выражаются в миллиметрах или милливольтах. При записи ЭКГ регистрируется калибровочный сигнал c амплитудой 10 мм, соответствующей 1 мВ. При необходимости высота калибровочного сигнала может быть увеличена или уменьшена, что влияет на амплитуду элементов ЭКГ.

Каждый элемент ЭКГ имеет продолжительность или ширину, которая измеряется на уровне изоэлектрической линии (линии, соединяющей 2 соседних интервала P-Q). При скорости лентопротяжного механизма электрокардиографа 50 мм/с 1 мм на снятой ЭКГ соответствует 0,02 с, при скорости 25 мм/с - 0,04 с. При анализе ЭКГ измеряют ширину зубца Р, комплекса QRS, продолжительность интервалов P-Q (P-R), Q-T (QRST), а также интервалов между соседними зубцами R.

Интервал R-R соответствует длительности сердечного цикла. По этой величине определяют частоту сердечного ритма. Если разница между самым длинным и самым коротким интервалами R-R не превышает 10%, ритм правильный. Для определения частоты при правильном ритме вычисляют среднее значение из трех интервалов R-R; при неправильном ритме, например при фибрилляции предсердий, вычисляют среднее значение из 10 интервалов R-R. ЧСС в 1 мин получают, разделив 60 с на длительность среднего интервала R-R. Например, при среднем интервале R-R = 0,75 с, частота сердечных сокращений (ЧСС) = 60: 0,75 = 80 в 1 мин.

Зубец Р отражает охват возбуждением предсердий. Возникнув в синусовом узле (СУ), возбуждение распространяется радиально, вызывая сначала деполяризацию правого предсердия (ПП), а затем межпредсердной перегородки и ЛП. В норме зубец P обычно положительный, кроме отведения aVR, где отрицательны большинство элементов ЭКГ. В отведениях III, aVL и V₄ зубец Р может быть двухфазным. Чаще всего наибольшая высота зубца Р отмечается во II отведении, где она колеблется в пределах 0,3-2,5 мм. Нормальная продолжительность зубца Р не превышает 0,11 с.

Интервал P-Q (или P-R при отсутствии Q) определяет время, необходимое для проведения синусового импульса по предсердиям, АВ-узлу (АВ - атриовентрикулярный), пучку Гиса, волокнам Пуркинье до сократительного миокарда. Нормальная продолжительность интервала P-Q при ритме средней частоты (60-80 в минуту) составляет 0,12-0,20 с.

Комплекс QRS отражает период деполяризации желудочков, последовательность которой определяется структурой проводящей системы. Миокард желудочков возбуждается, начиная с субэндокардиальных слоев (изнутри кнаружи).

Продолжительность комплекса QRS обычно находится в пределах 0,07-0,09 с, как правило, не превышает 0,10 с, но в некоторых случаях у взрослых может достигать 0,11 с. Амплитуда зубцов, составляющих комплекс QRS, зависит от многих причин, в том числе от экстракардиальных. У молодых людей с тонкой стенкой грудной клетки амплитуда QRS может быть высокой, и, наоборот, она понижена у тучных людей. ЭКГ считают низковольтной, если сумма всех зубцов QRS в трех стандартных отведениях <15 мм.

Зубец Q - первый отрицательный зубец желудочкового комплекса (перед ним не должно быть даже самого маленького колебания вверх). Обычно зубец Q выражен в тех отведениях, где регистрируется высокий зубец R, т. е. в I, II, III, V₄, V₅ и V₆ отведениях. Глубина нормального зубца Q не должна быть более 1/4 амплитуды зубца R в том же отведении, а ширина не должна превышать 0,03 с.

Зубец R - первый положительный зубец желудочкового комплекса. Амплитуда зубца R варьирует в широких пределах - 1,0-30 мм. При нормальном положении сердца зубец R самый высокий во II отведении и в левых грудных отведениях. В грудных отведениях зубец R увеличивается справа налево от V₁ к V₄ и далее несколько уменьшается в V₅-V₆.

Зубец S следует за зубцом R и является вторым отрицательным зубцом желудочкового комплекса. Зубец S наиболее выражен в правых грудных отведениях, его глубина уменьшается справа налево от V₂ к V₆. Грудное отведение, в котором зубцы R и S равны по амплитуде, называется переходной зоной. В норме переходная зона регистрируется в отведении V₃ или между отведениями V₃-V₄.

Сегмент ST в норме обычно расположен на изоэлектрическом уровне. Он начинается в точке J, в которой заканчивается восходящее колено зубца S или нисходящее колено зубца R, если зубец S отсутствует. Сегмент ST плавно переходит в восходящую часть зубца Т. В норме может наблюдаться смещение сегмента ST совместно с точкой J:

· вверх в правых грудных отведениях (V₁-V₃), в наибольшей степени у молодых мужчин, особенно у лиц африканской расы. Нормальный верхний предел для повышения J-точки в отведении V₂ составляет 0,3 мВ у белых мужчин моложе 40 лет и приблизительно 0,25 мВ у белых мужчин 40 лет и старше. Для белых женщин независимо от возраста допустимо повышение ST до 0,15 мВ;

· вверх во многих отведениях при синдроме ранней реполяризации;

· вниз в III отведении (если не повторяется в отведениях II и aVF) при вертикальном положении сердца.

Зубец Т отражает период быстрой реполяризации желудочков. В большинстве отведений у взрослых зубец Т положительный. В норме отрицательный зубец Т может регистрироваться в III и V₁ отведениях, в aVR зубец Т закономерно отрицателен.

Волна U следует через 0,02-0,04 с после окончания зубца Т. Она непостоянный элемент ЭКГ, более отчетлива при медленном ритме в отведениях V₂-V₃. Вольтаж волны U возрастает при патологических состояниях, особенно при гипокалиемии. Интервал Q-T соответствует электрической систоле и измеряется от начала зубца Q (а при отсутствии Q - от начала зубца R) до окончания зубца Т. Продолжительность электрической систолы, включающей деполяризацию и реполяризацию желудочков, зависит от частоты ритма и различна у мужчин и женщин, поэтому при анализе ЭКГ требуется корректировка интервала Q-T по продолжительности QRS, полу и ЧСС.

Учитывая важное клиническое значение продолжительности интервала Q-Т (опасность желудочковых аритмий), его определение требует особой точности. Измерение рекомендуется выполнять во многих отведениях, включая грудные, рассчитывая самый длинный Q-T. Окончание интервала Q-T должно совпадать с четким затуханием зубца T, по крайней мере в одном из отведений. Различия до 50 мс (возможно до 65 мс) в разных отведениях у здоровых субъектов могут расцениваться как нормальные. При слиянии зубцов T и U интервал Q-T рекомендуют измерять в отведениях без зубца U (чаще в aVR и aVL) либо продолжить линию нисходящего колена зубца T до пересечения с сегментом TP. Значение корригированного (относительно ЧСС) значения Q-T вычисляют по формуле Базетта: QTс = Q-T: √R-R, где QTc - корригированная величина интервала Q-T, а R-R - расстояние между данным комплексом QRS и QRS, предшествующим ему. Формула применима в пределах ЧСС от 60 до 100 в 1 мин. Интервал Q-T удлинен, если у женщины он составляет ≥460 мс, а у мужчины - >450 мс; интервал Q-T укорочен, если он составляет ≤390 мс независимо от пола. Значимое укорочение Q-T - <360 мс.

Электрическая ось сердца. Повороты сердца

Электрическая ось сердца (ЭОС) - направление суммарного вектора деполяризации желудочков во фронтальной плоскости. Для определения ЭОС используют 6-осевую систему координат, в которой оси отведений, состоящие из положительной (ближе к активному электроду) и отрицательной (ближе к пассивному электроду) частей, соединяются в точке с нулевым значением разности потенциалов (рис. 4). Оси отведений располагаются под углом 30°.

Представление о пространственной ориентации ЭОС можно составить по тому, как она проецируется на линии отведений от конечностей. Амплитудные характеристики ЭКГ в каждом отведении определяются проекцией ЭОС на линию этого отведения. Если ЭОС расположена вдоль оси какого-либо отведения, в нем регистрируется наибольший суммарный комплекс QRS. Суммарный комплекс представляет собой алгебраическую сумму, т. е. результат сложения положительных и отрицательных компонентов комплекса QRS с учетом площади (используется мысленное планиметрирование). В отведении, по отношению к которому ЭОС перпендикулярна, определяется эквифазный комплекс QRS, т. е. алгебраическая сумма положительных и отрицательных зубцов равна 0. На равноудаленные отведения ЭОС проецируется одинаково, в них комплексы QRS имеют одинаковые по площади суммарные комплексы QRS.

Положение ЭОС выражается величиной угла α, который она образует с направлением оси I стандартного отведения (0°).

Для определения угла α визуальным методом с использованием 6-осевой системы координат необходимо:

· найти отведение, в котором суммарный комплекс QRS максимален по площади (он может быть и отрицательным). ЭОС приблизительно совпадает с осью этого отведения. Если определяются два отведения с одинаковыми максимальными значениями QRS, ЭОС располагается между ними;

· найти отведение, в котором суммарный комплекс QRS приближается к 0 (R=S или R=Q + S, т. е. регистрируется эквифазный комплекс QRS). Ось этого отведения перпендикулярна по отношению к ЭОС;

· сравнить комплексы QRS в отведениях, равноудаленных от предполагаемого положения ЭОС. Если они по абсолютному значению равны, положение ЭОС найдено верно. Если один из сравниваемых комплексов QRS по амплитуде и площади больше, ЭОС расположена ближе к этому отведению. В этом случае предполагаемую ЭОС следует сместить на 15° в направлении отведения с большей амплитудой QRS и вновь сравнить комплексы в равноудаленных отведениях (теперь это другие отведения). При необходимости следует провести дополнительное смещение оси на 5° в сторону отведения с большим комплексом QRS (рис. 5).

У взрослых в зависимости от конституции значения ЭОС QRS могут находиться в пределах -30° и 90°. Традиционно выделяют горизонтальное (∠α от 0° до +30°), нормальное (∠α от 30° до +70°), вертикальное (∠α от +70° до +90°) положения ЭОС. Умеренное отклонение ЭОС вправо у взрослых - при значениях ∠α от 90° до 120°, резкое отклонение ЭОС вправо (∠α между 120° и 180°) ассоциируется с гипертрофией правого желудочка (ГПЖ) или блокадой задней ветви ЛНПГ. Отклонением влево считается ∠α от 0° до -30°. Резкое отклонение ЭОС влево (∠α от -45° до -90°) указывает на блокаду передней (передневерхней) ветви левой ножки пучка Гиса. Важное значение для правильной интерпретации ЭОС и диагностики блокад имеет оценка ЭКГ в динамике.

Ориентировочно о положении ЭОС можно судить по соотношению зубцов R в стандартных отведениях: при нормальном положении оси - R_II > R_I > R_III, при горизонтальном - R_I > R_II > R_III, при вертикальном - R_II > R_III > R_I. При отклонении ЭОС вправо R_III > R_II > R_I. При отсутствии патологических изменений в миокарде анатомическая и электрическая оси сердца практически совпадают. Позиционные варианты нормальной ЭКГ возникают при изменении положения сердца.

Повороты сердца

Могут возникать повороты сердца вокруг его продольной оси, идущей от основания к верхушке. При повороте ПЖ кпереди наблюдается смещение переходной зоны в грудных отведениях влево: желудочковый комплекс типа R = S отмечается в отведениях V₄, V₅. Поскольку ЭОС при этом располагается более вертикально, в стандартных отведениях углубляются Q_III и S_I. При повороте ЛЖ кпереди переходная зона в грудных отведениях смещается вправо - в отведение V₂ или V₁. ЭОС располагается более горизонтально, могут углубляться Q_I и S_III.

Повороты сердца вокруг поперечной оси, обозначаемые как повороты верхушкой вперед или кзади, встречаются значительно реже. Резко выраженный вариант поворота верхушкой кзади наблюдается у лиц молодого возраста астенической конституции со срединно расположенным сердцем (висячее сердце). При этом уменьшается амплитуда комплекса QRS, он приобретает форму rS в отведениях I, II, III, aVF. Поворот сердца верхушкой вперед сопровождается появлением зубцов Q в отведениях I, II, III, aVF.

Изменения электрокардиографии при гипертрофии отделов сердца

Гипертрофия предсердий

Гипертрофия ЛП проявляется уширением зубца Р до ≥0,12 с с последующим расщеплением и появлением двугорбости с расстоянием между зубцами >0,04 с. В отличие от нарушения межпредсердной проводимости, увеличивается вторая фаза зубца P типа набегающей волны, наиболее отчетливо в отведениях I, II, aVL, V₄-V₆. Специфичный признак гипертрофии ЛП и особенно его дилатации - регистрация в отведениях V₁ и V₂ отрицательного или двухфазного зубца Р с четкой отрицательной фазой (рис. 6).

Гипертрофия ПП проявляется на ЭКГ высокими (>2,5 мм) остроконечными зубцами Р в отведениях II, III, aVF. В правых грудных отведениях V₁-V₂ увеличивается первая, положительная фаза зубца Р. Ширина зубца Р при гипертрофии ПП остается нормальной (рис. 7).

При гипертрофии обоих предсердий ЭКГ-признаки комбинируются: регистрируются широкие и высокие Р, расщепленные Р и широкие, двухфазные P в отведении V₁. Зубцы Р могут быть изменены во всех грудных отведениях (рис. 8).

Гипертрофия желудочков

Основные изменения ЭКГ, связанные с желудочковой гипертрофией, проявляются в увеличении амплитуды и продолжительности QRS и отклонениях сегмента ST и зубца T вторичного характера.

Гипертрофия ЛЖ

Увеличение вольтажа комплекса QRS:

· высокий зубец R в I, aVL, V₄, V₅, V₆ отведениях (R_V5 > R_V4 или даже R_V6 > R_V5);

· глубокий зубец S в III, aVF, V₁ и V₂ отведениях.

Критерии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ):

· R_I >20 мм, S_III + R_I >25 мм, R_aVL >11 мм, R_V5 или R_V6 >25 мм, критерий Соколова-Лайона: R_V5 + S_V1 >35 мм;

· корнельский вольтажный критерий: S_V3 + R_aVL >28 мм у мужчин и >20 мм у женщин.

· корнельское вольтажное произведение: длительность QRS × корнельский вольтажный критерий: >2436 мм×мс.

У молодых людей с тонкой грудной стенкой вольтажные критерии недостаточно специфичны, а у тучных лиц - недостаточно чувствительны.

Изменение реполяризации:

· смещение сегмента ST в сторону, противоположную QRS: выпуклое смещение вниз сегмента ST, переходящее в асимметричный (с пологим спуском и более крутым подъемом), отрицательный, реже двухфазный (-/+) зубец Т в тех отведениях, где регистрируются высокие зубцы R, т. е. в I, aVL, V₅, V₆ отведениях;

· слегка вогнутый (провисом вниз) подъем сегмента ST, переходящий в положительный зубец Т в отведениях III, aVF, V_1-2 (дискордантные изменения).

Признак T_V1 > T_V6 является ранним признаком ГЛЖ (см. рис. 6).

Изменение реполяризации может быть обусловлено как сугубо электрофизиологической особенностью выхода из возбуждения гипертрофированного миокарда, так и сопутствующей коронарной недостаточностью. Никогда не следует расценивать изменения реполяризации в левых грудных отведениях как признак недостаточности коронарного кровообращения. Степень выраженности депрессии сегмента ST и глубины зубца Т может увеличиваться при повышении артериального давления (АД) и быть обусловлена систолической перегрузкой ЛЖ. Трактовать эти изменения следует с учетом клинической ситуации.

ГЛЖ может сопровождаться некоторым замедлением деполяризации с уширением комплекса QRS >110 мс и увеличением времени внутреннего отклонения в отведениях V₅ или V₆ >0,055 с. При этом следует исключить внутрижелудочковую блокаду как самостоятельную патологию.

Косвенные признаки ГЛЖ:

· горизонтальное положение или отклонение ЭОС QRS влево, редко превышающее -30°;

· ЭКГ признак R_I > R_II > R_III и глубокий S_III;

· смещение переходной зоны вправо (отведение V₂ или V₂-V₃) - поворот ЛЖ кпереди.

В некоторых случаях по ЭКГ можно различить ГЛЖ с преимущественно систолической или диастолической перегрузкой. Так, для ЭКГ при систолической перегрузке [высокая артериальная гипертензия (АГ), аортальный стеноз (АС)] характерны очень высокие зубцы R в левых грудных отведениях со значительной депрессией сегмента ST и глубокими отрицательными зубцами Т. При гипертрофии из-за диастолической перегрузки ЛЖ (аортальная и митральная регургитация и др.) в отведениях с высоким зубцом R регистрируется выраженный зубец Q, но ширина его <0,03 с, а глубина - не более 1/4 амплитуды зубца R. Увеличение зубца Q объясняется гипертрофией межжелудочковой перегородки (МЖП) и может потребовать дифференциальной диагностики с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Нередко при диастолической перегрузке ЛЖ в отведениях с высокими зубцами R регистрируются положительные, иногда высокоамплитудные зубцы Т.

Гипертрофия правого желудочка

Нормальный ПЖ заметно уступает левому по мышечной массе и соответственно электрической активности. ГПЖ должна быть довольно выраженной, чтобы появились характерные изменения ЭКГ. На характер ЭКГ существенно влияют экстракардиальные факторы, отмечаемые при легочной патологии. Иногда даже значительная ГПЖ не сопровождается четкими изменениями ЭКГ. В связи с этим при анализе ЭКГ придают значение не только прямым, но и косвенным, даже минимальным, признакам ГПЖ, особенно если последние сочетаются с гипертрофией ПП и коррелируют с клиническими симптомами.

Увеличение вольтажа комплекса QRS:

высокий зубец R в III, aVF, V₁ и V₂ отведениях (обычно показатель очень резкой ГПЖ);

глубокий зубец S в I отведении и выраженные зубцы S в левых грудных отведениях;

неглубокие зубцы S в отведениях V₁-V₂, вплоть до их исчезновения.

Критерии ГПЖ:

R_V1 >7 мм;

S_V1 <2 мм, R_V1 + S_V6 >10,5 мм;

R/S в отведении V₁ >1 при R_V1 >5 мм;

R/S в отведении V₅ <1;

S_V5 или S_V6 >7 мм и др.

Все эти признаки, к сожалению, низкоспецифичны.

Изменение реполяризации:

· смещение вниз сегмента ST в отведениях V_1-2, III, aVF, переходящего в асимметричные, отрицательные или двухфазные зубцы Т, однако иногда при выраженной ГПЖ смещение сегмента ST отсутствует, хотя и регистрируется отрицательный зубец Т;

· в отведениях с глубоким зубцом S может быть небольшой подъем сегмента ST.

Нарушение деполяризации:

· изменение формы комплексов QRS в отведении V₁ c различными вариантами доминирования зубца R в виде rR, rsR’, RS, Rsr’ и без доминирования в виде rsr’ (комплекс, характерный для легочного сердца);

· замедление деполяризации проявляется увеличением времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V₁ и V₂ >0,035 с, что свидетельствует об увеличении мышечной массы ПЖ (см. рис. 7).

На ГПЖ могут указывать вертикальное положение или отклонение ЭОС QRS вправо (∠α >+90°), нередко >120°, смещение переходной зоны влево (из-за поворота сердца вокруг продольной оси ПЖ кпереди) с углублением зубцов S в отведениях V₅ и даже V₆ и V₇ при отсутствии нарастания высоты зубцов R в этих отведениях.

При хронической обструктивной болезни легких иногда отмечается S-тип ЭКГ - преобладание S_I, S_II, S_III, отношение R/S в отведении V₆ <1. Диагностическое значение всех этих критериев резко увеличивается при выявлении гипертрофии ПП.

Острая перегрузка правых отделов может развиваться при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), отличается скоротечностью изменений ЭКГ в динамике (часы, дни) и зависит от объема поражения. При ТЭЛА мелких ветвей ЭКГ может оставаться интактной.

Классический ЭКГ признак ТЭЛА - синдром S_I, Q_III, (-Т_III) - встречается достаточно редко, сочетается с отклонением оси QRS вправо, подъемом сегмента ST в III, aVF и правых грудных отведениях, поворотом сердца по часовой стрелке и перегрузкой ПП (рис. 9). Часто регистрируется неполная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). ТЭЛА может сопровождаться низким вольтажом зубца R и глубокими S_I, S_II, S_III, изменениями сегмента ST (депрессия или подъем) и инверсией зубца Т в правых грудных отведениях (один из наиболее частых признаков).

Гипертрофия обоих желудочков

Одновременная гипертрофия обоих желудочков редко проявляется на ЭКГ полными признаками гипертрофии каждого из них. Так, ГПЖ на фоне выраженной ГЛЖ либо не проявляется совсем, либо проявляется косвенными признаками: отсутствием отклонения ЭОС QRS влево или отклонением ЭОС QRS вправо при явной ГЛЖ, смещением переходной зоны влево. Легче определить ГЛЖ при наличии ГПЖ, так как при этом в левых грудных отведениях определяются типичные для ГЛЖ изменения QRS, сегмента ST и зубца T (рис. 10).

Внутрижелудочковые блокады (продольные блокады)

Внутрижелудочковые блокады проявляются удлинением времени внутрижелудочкового проведения импульса, что вызывает уширение комплекса QRS или только удлинение времени внутреннего отклонения, которое определяется как расстояние от начала комплекса QRS до перпендикуляра, опущенного из вершины последнего зубца R (в норме в отведениях V₁-V₂ не превышает 0,03 с, а в отведениях V₅-V₆-0,05 с). Общий признак полной БПНПГ и полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) - расширение желудочкового комплекса ≥120 мс. Блокады ветвей левой ножки пучка Гиса обычно проявляются лишь выраженным отклонением ЭОС (рис. 11).

Блокада правой ножки пучка Гиса

Выделяют следующие критерии диагностики полной БПНПГ:

- продолжительность QRS >120 мс у взрослых, >100 мс у детей 4-16 лет и >90 мс у детей младше 4 лет;

- комплексы QRS типа rsr’, rsR’ или rSR’ в отведениях V₁ или V₂; второй зубец (R’ или r’) обычно выше и шире первого; у меньшей части пациентов в отведениях V₁ и/или V₂ может присутствовать широкий и часто зазубренный зубец;

- в отведениях I и V₆ у взрослых зубец S большей продолжительности, чем зубец R, или продолжительность S превышает 40 мс;

- нормальное время внутреннего отклонения в отведениях V₅ и V₆, но >50 мс в отведении V₁.

Для постановки диагноза должны присутствовать первые 3 критерия. Когда в отведении V₁ явно доминирует зубец R с зазубринкой или без таковой, обязательно наличие последнего критерия.

Эти изменения QRS обычно сочетаются с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательными зубцами Т в этих отведениях. В левых грудных отведениях регистрируется широкий, с закругленной вершиной, чаще неглубокий зубец S.

Неполная БПНПГ определяется при продолжительности QRS 110-120 мс у взрослых, 90-100 мс у детей 4-16 лет и 86-90 мс у детей младше 8 лет с увеличением времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях. Для неполной БПНПГ не характерно выраженное снижение ST-T в отведениях V₁-V₂. Часто признаки неполной БПНПГ наблюдаются при ГПЖ.

Блокада левой ножки пучка Гиса

· ПБЛНПГ имеет характерную графику и легко распознается (см. рис. 11).

· Продолжительность QRS ≥120 мс у взрослых, >100 мс у детей 4-16 лет, >90 мс у детей младше 4 лет.

· Широкий зазубренный или сплошной зубец R в отведениях I, aVL, V₅ и V₆ и иногда RS в V₅ и V₆.

· Отсутствие зубца q в отведениях I, V₅, и V₆, но в отведении aVL может быть узкий зубец q.

· Время внутреннего отклонения >60 мс в отведениях V₅ и V₆, но нормальное в правых грудных отведениях.

· Сегмент ST и зубец T обычно противоположны по направлению к QRS (дискордантны).

· Снижение сегмента ST и/или отрицательный зубец T в отведениях с отрицательным QRS (отрицательная конкордантность) ненормальны и могут свидетельствовать об ишемическом повреждении миокарда.

· Появление БЛНПГ может изменить направление электрической оси QRS, в некоторых случаях она может меняться в зависимости от ЧСС.

Наличие БЛНПГ ввиду резкого изменения пути проведения импульса маскирует признаки других изменений миокарда желудочков. В большинстве случаев невозможно установить или отвергнуть ИМ или гипертрофию желудочков.

При выявлении ПБЛНПГ не следует детально описывать изменения каждого элемента желудочковых комплексов, достаточно констатировать в заключении по ЭКГ наличие этого вида блокады, но в описательной части ЭКГ необходимо отметить те изменения, которые не укладываются в ее типичную картину, так как они могут помочь в выявлении сопутствующей патологии.

Признаки неполной БЛНПГ:

· продолжительность QRS 110-119 мс у взрослых, 90-100 мс у детей 8-16 лет и 80-90 мс у детей младше 8 лет;

· наличие признаков ГЛЖ;

· время внутреннего отклонения >60 мс в отведениях V₄-V₆;

· отсутствие зубца q в отведениях I, V₅ и V₆.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

ЭКГ признак этого вида блокады - резкое отклонение ЭОС сердца влево (∠α от -45° до -90°). Максимальные положительные значения комплекса QRS выявляются в отведении aVL (см. рис. 11). При полной блокаде передней ветви ∠α от -60°, иногда регистрируется глубокий S_V6, продолжительность QRS <120 мс.

Эти критерии не относятся к больным с врожденным пороком сердца, у которых отклонение оси влево определяется с детства.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Проявляется резким отклонением ЭОС вправо (∠α >120°), диагностируется при исключении ГПЖ. Самые высокие R - в отведениях III, aVF, в отведениях I, aVL - комплексы типа rS (см. рис. 11). Продолжительность QRS иногда увеличена до 0,11 с.

Сочетанные блокады

При сочетании нескольких блокад (2-3-пучковые блокады) на ЭКГ выявляют признаки нарушений, свойственных каждой блокаде. Иногда признаки взаимно нивелируются. При трехпучковой блокаде нередко регистрируют нарушения АВ-проводимости различной степени. Если при двухпучковой блокаде определяют нарушения АВ-проводимости, блокаду расценивают как трехпучковую.

Периферические блокады

Периинфарктная блокада

Для блокад мелких разветвлений проводящей системы наиболее типичны проявления в виде зазубренности или расщепления зубцов R в средней или конечной части комплекса QRS минимум в двух из 12 отведений. Длительность комплекса обычно не изменена, реже несколько увеличена. Время внутреннего отклонения не увеличено ни в правых, ни в левых грудных отведениях. Может применяться термин "местная внутрижелудочковая блокада". Периинфарктная блокада возникает в зоне инфаркта и характеризуется на ЭКГ уширением и расщеплениями зубцов QRS при наличии патологического зубца Q.

Феномен и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), или феномен преждевременного возбуждения желудочков, обусловлен наличием врожденных дополнительных проводящих путей между предсердиями и желудочками либо между дистальной частью АВ-узла и миокардом желудочков. Если это сопровождается нарушениями ритма, используют термин "синдром WPW". Феномен WPW может быть выявлен случайно при ЭКГ как у практически здоровых людей, так и у больных с различной сердечной патологией.

ЭКГ-признаки:

· укорочение интервала P-Q <0,12 с;

· волна δ (дельта) в начале желудочкового комплекса;

· уширение желудочкового комплекса QRS свыше 0,12 с (за счет деформации его начальной части волной δ);

· сумма укороченного интервала P-Q и уширенного QRS не превышает длительности нормального проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса-Пуркинье (0,28-0,30 с); иными словами, насколько укорочен интервал P-Q, настолько уширен комплекс QRS;

· вторично изменены сегмент ST и зубец Т - в большинстве случаев дискордантно по отношению к комплексу QRS.

В левых грудных отведениях комплекс QRS напоминает БЛНПГ - отсутствует зубец Q и увеличено время внутреннего отклонения.

По форме комплексов QRS в правых грудных отведениях традиционно выделяют несколько типов феномена WPW: тип A, при котором в правых грудных отведениях QRS начинается с положительной волны (рис. 12), тип B, когда в правых грудных отведениях регистрируются желудочковые комплексы типа RS или типа QS (см. рис. 12), а также типы АВ и С. В настоящее время морфологические характеристики комплексов QRS используются для топической диагностики дополнительных путей с последующим уточнением по результатам электрофизиологического исследования. Феномен WPW может быть постоянным или интермиттирующим. Нередко у пациентов с синдромом WPW развиваются АВ-реципрокные тахикардии (АВРТ) по механизму макро-re-entry. Более подробная информация представлена в соответствующем разделе руководства.

CLC-синдром, или феномен ускоренного АВ-проведения, связан с наличием дополнительного пучка с проведением предсердного импульса на желудочки в обход АВ-соединения и характеризуется укорочением интервала P-Q <12 мc без изменения морфологии желудочкового комплекса (рис. 13). Как и WPW-синдром, может сопровождаться аритмией.

Электрокардиографические изменения при ишемической болезни сердца

ЭКГ признаки ишемической болезни сердца (ИБС) зависят от длительности ишемии (острая или хроническая), характера процесса (обратимая или необратимая ишемия), глубины поражения (трансмуральная или субэндокардиальная), локализации, соответствующей бассейну пораженной коронарной артерии (передняя, нижняя, задняя или боковая стенки), площади ишемизированного участка миокарда. Правильная интерпретация ЭКГ имеет ключевое значение для выбора лечебного вмешательства, особенно в неотложных ситуациях.

Стабильная ишемическая болезнь сердца

ЭКГ, зарегистрированная вне ишемического приступа, часто оказывается неизмененной либо выявляет сопутствующие изменения, не всегда связанные с ИБС. Могут обнаруживаться нарушения внутрижелудочковой проводимости, ГЛЖ, признаки перенесенного ИМ, изменения конечной части желудочкового комплекса различного генеза. Выявление на ЭКГ в покое у больного стабильной ИБС депрессии сегмента ST или отрицательных зубцов Т требует исключения ИМ или тяжелой многососудистой коронарной обструкции с вовлечением передней нисходящей коронарной артерии (стойкие распространенные изменения в грудных отведениях). Следует ограничить излишне широкое применение термина "хроническая коронарная недостаточность" и исключить из употребления формулировку "нарушение питания миокарда", которыми часто обозначают любые изменения ST-T, в то время как они могут быть обусловлены гипертрофией желудочков, нарушениями проводимости, неспецифическими дисгормональными, дисметаболическими, дисэлектролитными, а также позиционными изменениями. Тем не менее любые отклонения от нормы, тем более динамические изменения реполяризации, требуют пристального анализа и исключения их коронарного генеза. На ЭКГ, снятой во время ангинозного приступа, обычно регистрируется горизонтальная, косонисходящая, реже косовосходящая депрессия сегмента ST, что является признаком субэндокардиальной ишемии миокарда (рис. 14А). Депрессии сегмента ST могут сопутствовать изменения зубцов Т, которые становятся низкими, двухфазными (+/-) или отрицательными. После прекращения ангинозного приступа возникшие при болях изменения ЭКГ обычно исчезают, что является специфическим признаком ИБС.

Стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия)

Причина стенокардии Принцметала - спазм в проксимальной части крупной коронарной артерии. Чаще всего у этих больных обнаруживают обструктивный коронарный атеросклероз, а вазоспазм вызывает кратковременную трансмуральную ишемию (субэпикардиальное повреждение) без развития некроза миокарда (см. рис. 14Б).

Такие больные не подпадают под тактику, рекомендуемую при остром коронарном синдроме (ОКС) со стойкой элевацией сегмента ST (в частности, им не проводят тромболизис), однако большая часть пациентов требует инвазивного вмешательства.

Острая ишемия/инфаркт миокарда

Наиболее раннее проявление ишемии миокарда на ЭКГ - изменения сегмента ST, вызванные током повреждения, который генерируется градиентами напряжения на границе между ишемизированным и неишемизированным миокардом в течение фазы покоя и плато желудочкового потенциала действия. Трансмуральная ишемия (может применяться термин "субэпикардиальное повреждение") проявляется элевацией сегмента ST, субэндокардиальное повреждение проявляется депрессией сегмента ST. Пролонгированная глобальная ишемия сопровождается развитием миокардиального некроза, обычно приводит к появлению патологических зубцов Q и/или снижению амплитуды зубца R. При развитии ИМ ЭКГ претерпевает динамические изменения конечной части желудочкового комплекса, скорость и стадийность которых варьируют в широких пределах в связи с различиями в сроках и характере вмешательств, направленных на восстановление кровотока.

При регистрации первой ЭКГ у пациента с клиническими признаками ОКС можно уточнить его форму:

· ОКС с элевацией сегмента ST, который характеризуется превышением пороговой величины элевации в двух или более анатомически смежных поверх­ностных отведениях ЭКГ, а также включает остро развившуюся ПБЛНПГ;

· ОКС без элевации сегмента ST (включая меньшую степень повышения сегмента ST, патологическое повышение сегмента ST менее чем в двух смежных отведениях, депрессию сегмента ST, отрицательные зубцы Т, отсутствие изменений на ЭКГ).

Элевацию сегмента ST оценивают в точке J, которая соответствует окончанию комплекса QRS. Учитывая, что в грудных отведениях элевация сегмента ST может выявляться и в норме, а также зависит от пола, возраста и отведения ЭКГ (более выражена у молодых мужчин, максимальна в V₂ и V₃ отведениях), установлены пороговые значения подъема точки J:

· в отведениях V₂ и V₃ для мужчин 40 лет и старше пороговые величины для патологического повышения J-точки составляют 0,2 мВ (2 мм), для мужчин моложе 40 лет - 0,25 мВ (2,5 мм), во всех других отведениях - 0,1 мВ (1 мм) независимо от возраста;

· для женщин пороговые величины для патологического повышения J-точки составляют 0,15 мВ (1,5 мм) в отведениях V₂ и V₃ и больше 0,1 мВ (1 мм) во всех других отведениях;

· для мужчин и женщин пороговое значение патологического повышения J-точки в дополнительных правых грудных отведениях V₃R и V₄R составляет 0,05 мВ (0,5 мм), для мужчин моложе 30 лет - 0,1 мВ (1 мм);

· для мужчин и женщин пороговая величина для патологического повышения J-точки в дополнительных отведениях V₇-V₉ составляет 0,05 мВ (0,5 мм).

Пороговая величина патологической депрессии J-точки как для мужчин, так и для женщин всех возрастов составляет 0,05 мВ (0,5 мм) в отведениях V₂ и V₃ и 0,1 мВ (1 мм) во всех других отведениях. Предлагается учитывать и инверсию зубца Т, равную или превышающую 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R или отношением R/S >1.

Естественно, речь идет о выявлении новых изменений, однако при отсутствии предшествующих ЭКГ у больных с соответствующей клинической картиной эти изменения расценивают как ишемические.

Анатомически смежными являются любые рядом расположенные грудные отведения, включая дополнительные V₇-V₉, а также следующие стандартные - aVL, I, aVR (с измененной полярностью) и II, aVF, и III.

Существует корреляция между локализацией острых ишемических изменений (элевация сегмента ST) и окклюзированной коронарной артерии, что имеет принципиальное значение для определения симптом-связанной артерии. Ишемия/инфаркт передней стенки всегда происходит из-за окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии. Проксимальная окклюзия выше первой перегородочной и первой диагональной ветвей приводит к поражению базальной части ЛЖ, передней, боковой стенок и МЖП, сопровождается повышением сегмента ST в отведениях V₃-V₄, I, aVL и часто aVR и реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях II, III, aVF и нередко V₅. При уровне окклюзии между первой перегородочной и первой диагональной ветвями не вовлекается базальный отдел МЖП, не происходит элевации сегмента ST в отведении V₁, она выявляется в отведении aVL, в III отведении определяется реципрокная депрессия сегмента ST. Более дистальный уровень окклюзии, т. е. ниже первой перегородочной и ниже первой диагональной ветви, приводит к повышению сегмента ST в отведениях V₃-V₆ и менее заметно в V₂, без вовлечения отведений V₁, aVR или aVL и без депрессии сегмента ST в отведениях II, III, или aVF (в этих отведениях может выявляться элевация сегмента ST). Инфаркт нижней стенки сопровождается повышением сегмента ST только в отведениях II, III, aVF и обусловлен окклюзией правой коронарной артерии при правом (более частом) типе коронарного кровоснабжения, значительно реже при окклюзии левой огибающей коронарной артерии при доминантном левом типе кровоснабжения. При окклюзии правой коронарной артерии степень элевации сегмента ST в отведении III больше, чем в отведении II, обычно это сопровождается депрессией сегмента ST в отведении I и aVL. Проксимальная окклюзия правой коронарной артерии может сопровождаться ишемией/инфарктом ПЖ, что нередко проявляется элевацией ST в отведении V₁. Следует заметить, что повышение сегмента ST в дополнительно снятых правых грудных отведениях исчезает значительно быстрее, чем в отведениях от конечностей, поэтому они должны быть зарегистрированы как можно раньше при выявлении острой ишемии/инфаркта нижней стенки.

Депрессия сегмента ST в отведениях V₁, V₂ и V₃ при наличии инфаркта нижней стенки с элевацией сегмента ST и патологически высокие, широкие зубцы R в отведениях V₁ и V₂ могут быть обусловлены окклюзией как правой коронарной артерии, так и левой огибающей коронарной артерии, однако отсутствие указанных реципрокных изменений более характерно для передней коронарной артерии. Эти изменения считают проявлением задней или заднебоковой трансмуральной ишемии/инфаркта. Окклюзия левой огибающей коронарной артерии при правом типе коронарного кровоснабжения вызывает изменения в боковой стенке ЛЖ (V₅-V₆). Окклюзия главного ствола левой коронарной артерии вызывает обширные изменения всей передней и боковой стенок ЛЖ, при этом в 8 или больше поверхностных отведений ЭКГ регистрируется не элевация, а депрессия сегмента ST. Элевация сегмента ST выявляется только в отведении aVR и иногда в V₁.

На смену термину "проникающий, трансмуральный инфаркт" пришел термин "инфаркт миокарда с зубцом Q". Патологическим считается любой зубец Q в отведениях V₂-V₃ ≥0,02 с или зубец QS в этих отведениях, зубец Q ≥0,03 c и ≥0,1 мВ (1 мм глубиной) либо QS в отведениях I, II, aVL, aVF или V₄-V₆ в двух любых смежных отведениях.

Кроме того, проявлением некроза миокарда может быть признано наличие зубца R ≥0,04 c в отведениях V₁-V₂ и R/S ≥1 c конкордантным положительным зубцом T.

Диагностика инфаркта при наличии ПБЛНПГ во многих случаях невозможна. Между тем на инфаркт могут указывать повышение сегмента ST ≥0,1 мВ (1 мм) в отведениях с положительным комплексом QRS и депрессия сегмента ST ≥0,1 мВ (1 мм) в отведениях V₁-V₃ - в отведениях с доминирующим зубцом S (высокоспецифичный признак), а также повышение сегмента ST ≥0,5 мВ (5 мм) в отведениях с отрицательным комплексом QRS.

ИМ без зубца Q могут проявляться депрессией или элевацией сегмента ST, появлением отрицательных зубцов T c последующей динамикой - постепенным возвращением сегмента ST к изолинии, углублением, а затем повышением зубцов T в самые различные сроки, обусловленные характером поражения коронарного русла, выраженностью миокардиального повреждения, выбранной лечебной тактикой. В ряде случаев ИМ не сопровождается динамическими изменениями ЭКГ, особенно при изначально измененной ЭКГ.

Часто после разрешения ишемического эпизода в отведениях V₂, V₃, V₄, иногда V₅ в зоне предшествующей элевации сегмента ST регистрируют глубокие отрицательные зубцы T (>5 мм), которые остаются отрицательными в течение длительного времени. Нередко при этом выявляют значительное удлинение интервала Q-T. Эти изменения очень напоминают ЭКГ при внутричерепном кровоизлиянии и асимметричной ГЛЖ (ГКМП). Указанные изменения характерны для выраженной проксимальной обструкции левой передней нисходящей коронарной артерии с коллатеральным кровотоком.

В настоящее время приняты следующие локализации ИМ, которые обычно устанавливают по отведениям с элевацией сегмента ST и патологическими зубцами Q:

· передний ИМ (I, II, aVL, V₁-V₄);

· нижний ИМ (II, III, aVF);

· задний ИМ (реципрокные изменения в отведениях V₄-V₃, дополнительные V₇-V₉);

· боковой ИМ (I, aVL - не всегда, V₅-V₆);

· переднеперегородочный ИМ (I, aVL, V₃-V₃);

· распространенный передний ИМ (I, II, aVL, V₃-V₆);

· ИМ с наличием БЛНПН (иногда депрессия сегмента ST в правых и элевация в левых грудных отведениях);

· ИМ ПЖ (V₃R и V₄R и V₁).

В большинстве случаев на противоположной стенке выявляют дискордантные изменения (депрессия сегмента ST). Различные локализации могут сочетаться.

Раннее восстановление коронарного кровотока влияет на классическое течение ИМ, в частности меняются традиционно обозначаемые сроки острой, подострой и рубцовой стадий, поэтому используются термины развивающийся, острый, текущий, завершившийся, недавний, старый, перенесенный, неопределенной давности. Несомненно, терминология ЭКГ стадий ИМ нуждается в обсуждении и унификации (рис. 15).

Учитывая важность правильной оперативной оценки ЭКГ при подозрении на острую ишемию/инфаркт, следует иметь в виду, что, помимо острой ишемии, повышение или депрессия сегмента ST и патология зубца Т могут быть обусловлены:

· изменениями вторичного характера при гипертрофии миокарда, острой перегрузке желудочков, нарушениях внутрижелудочковой проводимости (см. рис. 6-11);

· влиянием препаратов, например, сердечных гликозидов (рис. 16);

· электролитными нарушениями, например гипокалиемией (рис. 17);

· изменениями воспалительного или дисметаболического генеза;

· перикардитом (рис. 18);

· синдромом ранней реполяризации (рис. 19) и др.

Последовательность анализа электрокардиограммы

Перед началом анализа ЭКГ следует убедиться в удовлетворительном качестве записи, отсутствии значительных помех, оценить амплитуду калибровочного сигнала и скорость записи.

Определить водитель ритма.

Оценить правильность ритма.

Определить число сокращений предсердий и желудочков.

Оценить длительность зубца Р, интервала P-Q, комплекса QRS и электрической систолы - Q-T.

Определить положение ЭОС - угол α.

Описать элементы ЭКГ по порядку от зубца Р до зубцов Т и U.

Сформулировать ЭКГ диагноз.

Сравнить ЭКГ с предыдущими и оценить динамику.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)