Клинический случай острого перикардита у молодого пациента

• Останина Нина Григорьевна
• Сережина Елена Константиновна
• Обрезан Андрей Григорьевич

Резюме

Перикардит - это воспаление висцерального и/или париетального листка перикарда, которое может быть обусловлено множеством причин. Клиницистам следует проявлять онконастороженность и помнить о том, что почти каждый 10-й случай перикардита обусловлен новообразованием. Пример этой сочетанной патологии представлен данным клиническим случаем.

Ключевые слова:острый перикардит; онконастороженность; новообразование

Перикардитом называется утолщение и воспаление перикарда - оболочки, окружающей сердце, состоящей из висцерального и париетального листка. На данную патологию приходится ~5% обращений пациентов с болями в груди в отделение неотложной помощи. При этом частота рецидивов достигает 24% даже при лечении [1].

Наиболее распространен идиопатический перикардит, предполагается, что он имеет вирусную природу. К его возбудителям относят вирусы Коксаки А и В, герпеса, Эпштейна-Барр, гриппа, аденовирус, эховирус, вирус иммунодефицита человека, цитомегаловирус и парвовирус В19 [2]. Другие причины включают острый инфаркт миокарда, почечную недостаточность, травму грудной клетки, постперикардиотомию и операции на сердце в анамнезе, а также лучевую терапию и аутоиммунные воспалительные заболевания (гипотиреоз, гранулематоз Вегнера, системную красную волчанку, склеродермию, воспалительные заболевания кишечника и ревматоидный артрит) [1, 2]. Известно также, что некоторые лекарственные препараты, в том числе доксорубицин, изониазид, фенитоин и прокаинамид, тоже вызывают воспаление перикарда. Однако, в отличие от других причин, перикардит, возникающий вследствие приема лекарственных препаратов, обычно проходит с прекращением терапии [1].

Следует обратить особое внимание на такую причину перикардита, как новообразование. Перикард дренируется по лимфатическим сосудам к средостенным и трахеобронхиальным лимфатическим узлам, являясь основой для развития перикардита, связанного со злокачественными образованиями, чаще при легочных и других неоплазиях грудной клетки [1].

У онкологических больных в полости сердечной сумки нередко увеличено количество жидкости (от 9 до 12% пациентов имеют данное осложнение), а также подтверждена связь перикарда с плевральными лимфатическими сосудами. Первичные злокачественные опухоли сердца, приводящие к перикардиту: мезотелиома, фибросаркома, ангиосаркома и тератома,  встречаются редко [1, 2]. Вторичные метастатические опухоли являются более распространенной причиной заболеваний перикарда (прежде всего рак легких, молочной железы и лимфомы) [3].

Механизмы, с помощью которых рак приводит к развитию перикардита, многофакторны:

· прямая инфильтрация раковыми клетками из близлежащих структур;

· кровоизлияние в перикард;

· распространение раковых клеток в перикард через кровоток;

· лучевая или медикаментозная терапия, онкотерапия;

· снижение иммунитета от самого рака или от проводимой онкотерапии, повышающих риск оппортунистических вирусных либо бактериальных инфекций;

· паранеопластические синдромы - совокупность нарушений, являющихся результатом двух различных патогенных механизмов: вещества, вырабатываемые новообразованием, и антитела, направленные к опухоли, вызывают перекрестную реакцию с другими тканями [4]. Они обычно связаны с раком легких, молочной железы, лимфатической системы, яичников, яичек или тератомой.

Перикардит часто ассоциируется с токсической кардиомиопатией, вызванной доксорубицином, даунорубицином, цитозин-арабинозидом, циклофосфамидом, 5-фторурацилом, а в последнее время еще и с иммунотерапией [5]. При этом локализация опухоли, направление луча лучевой терапии и доза >30 Гр ответственны за увеличение частоты развития перикардита у пациентов с различными видами рака (левой и правой молочной железы, легких, пищевода) [6]. Острый перикардит, связанный с лучевой терапией, встречается редко и обычно ассоциируется с опухолями средостения [7-9].

Вышеприведенный список триггеров не является исчерпывающим, и при высоких клинических подозрениях следует провести диагностическое обследование. Пациенты обычно жалуются на лихорадку, недомогание и миалгии. Обычно возникает острая плевритная боль в груди, которая может отдавать в трапециевидную мышцу, шею, руки или челюсть. Боль обычно облегчается при наклоне вперед и усиливается при лежании на спине [1]. Классическим признаком при аускультации является трехфазное трение, которое лучше всего слышится вдоль левой границы грудины, однако часто оно бывает кратковременным и может различаться по качеству. Маркеры воспаления, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень С-реактивного белка (СРБ) и количество лейкоцитов, обычно повышены [1].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2015 г., диагноз перикардита подтверждается при наличии 2 из 4 следующих признаков [2]: боль в груди при перикарде; классический аускультативный звук трехфазного царапающего трения; снижение сегмента PR или диффузное повышение сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) и перикардиальный выпот при визуализации, например при эхокардиографии (ЭхоКГ), компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) [9-11].

Ниже представлена история больного К., 33 года, госпитализированного в кардиологическое отделение СПб ГБУЗ "Александровская больница" 17.07.2022 в тяжелом состоянии.

Согласно данным анамнеза, за 2 нед до госпитализации у больного появились катаральные явления, повысилась температура до 37,3 °С. Через 1 нед, когда проявления острого респираторного вирусного заболевания исчезли, повысилась температура до 38,0 °С, без определенных жалоб. Обратился в поликлинику, там исключили COVID и отметили незначительное расширение границ сердца на флюорограмме. Больной лечился амоксициллином, температура нормализовалась, но одышка нарастала. 17.07.2022 не смог передвигаться по квартире и был госпитализирован.

В 1-е сутки ему оказывали медицинскую помощь в отделении реанимации и интенсивной терапии, по жизненным показаниям выполнены пункция и дренирование перикарда. Эвакуировано 1740 мл геморрагического содержимого.

При осмотре 20.07.2022 жалоб нет. Состояние средней тяжести. Астеник. Пониженного питания. Сглажен грудной лордоз. Гипермобильность суставов кистей. Пульс ритмичный, 100 в минуту, артериальное давление (АД) 110/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца громкие. Хрипов нет. Печень по краю реберной дуги. Язык не обложен. Отеков нет.

В клиническом и биохимическом анализах крови лейкоцитоз (11,7×10⁹/л) без сдвига, тромбоцитоз (493×10⁹/л), повышены уровни трансаминаз: аланинаминострансфераза - 80 Ед/л, аспартатаминотрансфераза - 71 Ед/л, С-реактивный белок - 22,6 мг/л. Других отклонений от нормы не выявлялось. ЭКГ пациента представлена на рис. 1 и 2.

На мультиспиральной КТ (МСКТ) органов грудной клетки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выполненной по стандартной программе с болюсным внутривенным контрастированием 19.07.2022, обнаружен слой жидкости в перикарде толщиной до 22 мм. На ЭхоКГ от 19.07.2022 - сепарация листков перикарда за правым желудочком 5 мм.

Получено цитологическое описание перикардиальной жидкости: белковая субстанция, клетки мезотелия с дегенеративными изменениями, небольшое количество нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, многочисленные эритроциты. Атипичных клеток нет, образец отрицательный в отношении злокачественности (NFM), согласно Международной цитологической классификации выпотных жидкостей (IRSSFC). Больной расценивался как страдающий острым экссудативным перикардитом, вероятно, вирусным.

Получал ибупрофен по 600 мг 3 раза в сутки, колхицин 0,5 мг 1 раз в сутки, бисопролол 5 мг 1 раз в сутки.

Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжать ту же терапию.

10.09.2022 пациент вновь был госпитализирован в Александровскую больницу с диагнозом "острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST". Больной жаловался на одышку при минимальной нагрузке, потерю массы тела (10 кг за 2 мес).

При осмотре состояние средней тяжести, истощен (рост - 178 см, масса тела - 56 кг). Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс - 100 в минуту, ритмичный, частота сердечных сокращений - 100 в минуту. АД 90/62 мм рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости расширены на 2 см кнаружи левой среднеключичной линии и на 2 см кнаружи правой грудинной линии. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. Дыхание жесткое, хрипов нет. Отеков нет.

В анализах крови - лейкоцитоз 14,4×10⁹/л с нейтрофилезом, уровень С-реактивного белка - 22,1 мг/л, D-димера - 1971 нг/мл (референсное значение <230).

Выполнена МСКТ органов грудной клетки. Очаговых и инфильтративных изменений в легких, жидкости в плевральных полостях не обнаружено. Визуализируются многочисленные увеличенные внутригрудные лимфатические узлы размерами до 11 мм по короткой оси. Сердце увеличено за счет всех камер. В полости перикарда определяется выпот шириной до 22 мм неоднородной структуры с зонами уплотнения.

Диагноз: рецидивирующий экссудативный перикардит.

В тот же день больной отказался от лечения и покинул стационар.

23.09.2022 пациент К. опять доставили в стационар с жалобами на одышку. При очередном МСКТ в плевральных полостях определялись уровни жидкости: 16 мм справа, 14 мм слева. В легких множественные субплевральные очаги до 4 мм, многочисленные внутригрудные лимфоузлы до 37 мм (10.09 - 11 мм) неоднородной структуры. В полости перикарда отмечаются множественные зоны скопления жидкости шириной до 35 мм (10.09 - 22 мм), отграниченные утолщенной капсулой 8 мм. В паренхиме печени множественные гиподенсные округлые образования до 21 мм.

Результаты ЭхоКГ представлены на рис. 3, А и Б. Больной сразу после МСКТ снова покинул стационар.

28.09.2022 К. дома скончался. Родственники принесли в районную поликлинику справку из морга с диагнозом "NEO перикарда с прорастанием в сердце и средостение, метастазами в печень, лимфоузлы средостения и легких".

В заключение следует отметить, что перикардит часто является сопутствующим признаком онкологичес­кого заболевания, будь то первичная опухоль или метастазы.

В процессе наблюдения за онкологическими больными появление недавно развившегося перикардита может свидетельствовать о прогрессировании заболевания.

ЭхоКГ - наиболее доступное, дешевое, воспроизводимое и неинвазивное исследование для выявления перикардита даже при небольшом количестве перикардиальной жидкости. Выполнение МСКТ может дополнить полученные при ЭхоКГ данные или установить диагноз при неудовлетворительной визуализации при помощи ультразвука. Необходимо также отметить, что рецидивирующий выпотной перикардит является одним из характерных клинических проявлений паранеопластического синдрома и предиктором неблагоприятного прогноза.

Литература

1. Tingle L.E., Molina D., Calvert C.W. Acute pericarditis // Am. Fam. Physician. 2007. Vol. 76, N 10. P. 1509-1514.

2. Dababneh E., Siddique M.S. Pericarditis. Treasure Island, FL : StatPearls Publishing, Aug 2022.

3. Tombetti E., Mulè A., Tamanini S., Matteucci L., Negro E. et al. Novel pharmacotherapies for recurrent pericarditis: current options in 2020 // Curr. Cardiol. Rep. 2020. Vol. 22, N 8. P. 59.

4. Ala C.K., Klein A.L., Moslehi J.J. Cancer treatment-associated pericardial disease: epidemiology, clinical presentation, diagnosis, and management // Curr. Cardiol. Rep. 2019. Vol. 21. P. 156.

5. Ghosh A.K., Crake T., Manisty C., Westwood M. Pericardial disease in cancer patients // Curr. Treat. Opt. Cardiovasc. Med. 2018. Vol. 20. P. 60.

6. Radiation dose-volume effects in the heart // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2010. Vol. 76, N 3. Suppl. P. S 77-S 85. URL: https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(09)03290-8/fulltext (date of access December 2, 2020).

7. Madan R., Benson R., Sharma D.N., Julka P.K., Rath G.K. Radiation induced heart disease: pathogenesis, management and review literature // J. Egypt. Natl Cancer Inst. 2015. Vol. 27. P. 187-193.

8. Titulaer M.J., Soffietti R., Dalmau J., Gilhus N.E. et al. Screening for tumours in paraneoplastic syndromes: report of an EFNS task force // Eur. J. Neurol. 2011. Vol. 18. P. 19.

9. Арутюнов Г.П. Перикардит // Современные проблемы диагностики и лечения сердца. 2006. Т. 5, № 8.

10. Внутренние болезни : пер. с англ. / под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. Москва : Практика, 1996. Кн. 4.

11. Кардиология в таблицах и схемах : пер. с англ. / под ред. М. Франца, С. Грайнс. Москва: Практика, 1996.

12. Перикардиты. Версия: Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия).

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)