Современные подходы к эхокардиографической оценке тяжелой аортальной регургитации, показания к хирургическому лечению

• Бартош-Зеленая Светлана Юрьевна
• Найден Татьяна Викторовна
• Гусева Олеся Андреевна

Резюме

В обзоре обсуждаются способы оценки тяжелой аортальной регургитации (АР) с помощью современных доступных режимов эхокардиографии в соответствии с алгоритмом, рекомендованным международными сообществами. Рассмотрены преимущества и ограничения каждого метода, начиная с морфологической характеристики аорты и аортального клапана в В-режиме, качественной и полуколичественной оценки степени тяжести АР в режиме цветовой, импульсно-волновой и постоянно-волновой допплерографии и завершая определением расчетных показателей: площади эффективного отверстия, объема и фракции регургитации. Приведены дополнительные функциональные параметры оценки, в частности со стороны левого желудочка для оценки тяжести АР. Изложены показания к хирургическому лечению тяжелой АР, а также принципы выбора вида хирургической операции.

Ключевые слова:аортальная регургитация; эхокардиография; площадь эффективного отверстия регургитации; объем регургитации; хирургические вмешательства на аортальном клапане; грудная аорта

Аортальная регургитация (АР) может быть вызвана первичной патологией полулуний аортального клапана (АК) и/или нарушениями геометрии корня и восходящего отдела аорты. В экономически развитых странах склеродегенеративные изменения АК представляют собой наиболее распространенную причину АР (~2/3 среди всех причин) [1]. К другим этиологическим факторам относят ревматизм и инфекционный эндокардит. Причиной аортальной недостаточности могут быть также врожденные аномалии АК (табл. 1). К развитию острой тяжелой аортальной недостаточности чаще всего приводит инфекционный эндокардит, реже - расслоение аорты.

Эхокардиография (ЭхоКГ) - ключевое исследование, используемое для анатомической характеристики аорты и АК, количественной оценки АР, определения ее механизмов, а также показаний к проведению клапаносохраняющих операций или вмешательств по замене клапана.

Анатомия корня аорты и этиология аортальной регургитации

С анатомической точки зрения важно понятие корня аорты, который определяется как часть грудной аорты, простирающаяся от аортального кольца до восходящей аорты. Это короткая часть длиной 2-3 см, состоящая из фиброзного кольца АК, синуса Вальсальвы и синотубулярного соединения. Внутренние структуры включают 3 створки АК в форме полулуний, 3 межстворчатых треугольника Генле и 3 комиссуры (линии соприкосновения смежных створок).

Свободные края смежных полулуний в закрытом положении образуют зону коаптации, занимающую площадь от комиссур к центру створки. АР является следствием недостаточной коаптации полулуний на фоне патологических изменений структуры АК и/или проксимального отдела аорты (см. табл. 1).

Выяснить механизм АР важно для определения хирургической тактики, выбора способа оперативного лечения и прогнозирования возможного рецидива. Классификация Carpentie, первоначально созданная для классификации механизмов формирования митральной регургитации, была адаптирована и для АК (рис. 1).

Согласно данной классификации выделяют 3 типа поражения.

- Тип I подразумевает сохранение подвижности полулуний и подразделяется на 4 подтипа в зависимости от локализации поражения:

IА (расширение синотубулярного соединения и восходящего отдела аорты, рис. 1А);

IБ (расширение синусов Вальсальвы и синотубулярного соединения, рис. 1Б);

IВ (расширение кольца АК, рис. 1В);

IГ (перфорация или фенестрация створки без первичного функционального поражения кольца аорты, рис. 1Г).

- Тип II связан с избыточной подвижностью полулуний вследствие пролапса клапана, который, в свою очередь, обусловлен удлинением створок АК или поражением комиссур (рис. 1Д).

- Тип III ассоциирован с ограничением подвижности полулуний в связи с врожденной патологией клапана, дегенеративными изменениями, кальцинозом и пр. (рис. 1Е) [2].

В рекомендациях ESC (2022) предложена градация тяжести кальциноза АК по данным двухмерной ЭхоКГ.

Степень 1: отсутствие кальциноза.

Степень 2: мелкие изолированные кальцинаты.

Степень 3: крупные кальцинаты, ограничивающие подвижность полулуний.

Степень 4: тотальный кальциноз полулуний с ограничением их подвижности.

Механизмы и гемодинамические последствия острой АР по сравнению с хронической АР принципиально различаются. При острой АР объем левого желудочка (ЛЖ) остается в пределах нормальных значений, а увеличение конечно-диастолического давления в его полости приводит к преждевременному закрытию митрального клапана (МК).

При хронической АР основным эхопараметром служит изменение геометрии ЛЖ (прогрессирующее увеличение объема) и систолической функции (прогрессирующее снижение) вследствие объемной перегрузки. Дилатация полости ЛЖ, особенно с сохранной глобальной сократимостью, при отсутствии иных причин ("спортивное сердце", анемия) является весьма специфичным признаком тяжелой АР.

Оценка степени тяжести аортальной регургитации

В настоящее время при выполнении ЭхоКГ рекомендован комплексный подход, учитывающий как качественные, полуколичественные и количественные параметры самой регургитации, так и показатели систолической функции ЛЖ. К последним относятся фракция выброса (ФВ) и глобальная продольная деформация (GLS) ЛЖ, которую необходимо определять у пациентов с пограничными значениями ФВ для принятия тактических решений о проведении хирургического вмешательства [2].

Когда установлено наличие АР, необходимо оценить анатомию корня аорты и АК с последующим определением размеров ЛЖ, его геометрии и функции.

Для корректного определения показаний к оперативному лечению при тяжелой АР важно наиболее точно измерить диаметры всех отделов грудной аорты.

Согласно рекомендациям ESC/ EACTS (2021) и согласительного документа EACVI/ ESC (2023), измерение корня и восходящего отдела аорты при двумерной ЭхоКГ выполняется на уровне фиброзного кольца, синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения и восходящей аорты из парастернального продольного сечения в конце диастолы "от наружного до внутреннего края", за исключением диаметра кольца аорты, которое измеряется в середине систолы, "от внутреннего до внутреннего края" (рис. 2, вверху) [3-6]. Рекомендовано рассчитывать индексированные значения размеров аорты, особенно у пациентов с большой и, напротив, малой площадью поверхности тела [2, 7].

Для выбора типа хирургического вмешательства на АК (клапаносохраняющие операции или замена клапана) различают 3 фенотипа восходящей аорты:

· аневризма корня аорты (диаметр в области синусов Вальсальвы >45 мм);

· аневризма синотубулярного соединения (синусы Вальсальвы <40-45 мм);

· изолированная АР (все отделы аорты в пределах нормальных значений) [7].

Следующий этап - допплерографическая оценка степени АР, предполагающая использование всех доступных режимов допплеровского картирования по принципу от простого к сложному.

В большинстве случаев поток АР легко визуализируется в режиме цветовой допплерографии из парастернального продольного сечения по длинной оси и апикального 5-камерного сечения. Для оценки АР могут быть использованы 3 компонента: наиболее узкая часть (шейка) струи - vena contracta (VC), зона проксимального ускорения кровотока и площадь потока.

Быстрая качественная оценка степени АР по градации "легкая/тяжелая" возможна с помощью визуализации зоны проксимального ускорения (проксимальной зоны конвергенции, proximal isovelocity surface area, PISA), которая отражает ускорение кровотока по мере приближения к регургитационному отверстию и имеет вид цветной полу­сферы перед отверстием со стороны аорты (рис. 2, внизу).

Если соблюдены все условия (увеличение Zoom, совпадение направления ультразвукового луча и потока АР, установлен наименьший предел Найквиста для получения полусферической формы), размеры зоны конвергенции коррелируют с величиной кровотока на уровне регургитантного отверстия. Чем больше зона конвергенции, тем тяжелее степень аортальной недостаточности, и наоборот, при незначимой регургитации она может вовсе не визуализироваться. Применение описанного способа ограничивается многоструйной АР и исходными изменениями АК, препятствующими оптимальной визуализации зоны конвергенции.

Другим надежным показателем при удовлетворительном качестве изображения, в том числе для эксцентрической АР, является измерение VC из парастернального доступа по длинной оси как самой узкой области струи на уровне АК (рис. 3, слева). Показатель VC <0,3 мм, как правило, указывает на легкую степень АР, >0,6 см - на тяжелую степень АР. Данный параметр наряду с простотой его определения при оптимальном качестве изображения соответствует диаметру отверстия, через которое проходит ретроградный кровоток.

При многоструйной регургитации, а также у пациентов с двухполулунным АК однозначная интерпретация значений VC затруднена. Кроме того, при нетяжелой АР погрешность даже в 2 мм может привести к ошибочной трактовке тяжести регургитации. В перечисленных ситуациях может помочь измерение VC в 3D-режиме (рис. 3, справа) [2].

Измерение ширины потока на 1 см ниже клапана и определение отношения ширины потока к размеру выносящего тракта ЛЖ (ВТЛЖ) в продольном парастернальном сечении в случае центральной ориентации потока может служить методом полуколичественной оценки степени тяжести АР: если данное значение <25%, регургитация обычно легкая, 25-64% - средней степени, >65% - тяжелая. Аналогичным образом может быть измерено отношение площади потока АР к площади ВТЛЖ в парастернальном сечении по короткой оси (рис. 4) [2].

Разграничение тяжелых и легких степеней АР возможно с помощью режима импульсно-волновой допплерографии (PW), который позволяет визуализировать спектр ретро­градного кровотока в нисходящей аорте (рис. 5, слева). В норме спектр кровотока в нисходящей аорте в режиме PW из супрастернального сечения имеет короткую диастолическую обратную фазу. Пандиастолический реверсивный кровоток в нисходящей аорте со скоростью >20 см/с, как правило, свидетельствует об умеренной или о тяжелой АР, тогда как выявление данного феномена на уровне брюшной аорты ассоциируется с тяжелой АР [2, 8].

Этиологию описанного явления необходимо дифференцировать с наличием патологических внутрисердечных сообщений (открытый аортальный проток), снижением упругости стенок аорты у пожилых людей, артериовенозной фистулой верхних конечностей, разрывом синусов Вальсальвы или диссекцией аорты с проникновением крови в ложный канал в диастолу. В случае брадикардии или при острой тяжелой АР инверсия кровотока в нисходящей аорте может занимать лишь часть диастолы вследствие быстрого выравнивания давления в аорте и полости ЛЖ.

Качественная и полуколичественная оценка спектра самой АР в режиме постоянно волновой допплерографии (CW) возможна по плотности спектра в сопоставлении с трансаортальным потоком и с помощью времени замедления скорости струи (времени полуспада градиента давления, pressure half time, PHT, рис. 5, справа) из апикального доступа, реже - в парастернальном сечении (при эксцентричной АР, рис. 6) [2].

Прерывистый или слабоинтенсивный спектр, особенно при сравнении с плотностью спектра трансаортального кровотока, чаще коррелирует с легкой АР, тогда как плотный спектр ассоциирован с более тяжелой степенью недостаточности, однако данный параметр не позволяет дифференцировать умеренную регургитацию от тяжелой АР.

Уменьшение времени полуспада градиента давления (PHT), определяемого по наклону допплеровского спектра АР, свидетельствует о быстром выравнивании давления в аорте и ЛЖ, его увеличение исключает наличие тяжелой АР. Пограничные значения для рассматриваемого показателя следующие: >500 мс - для легкой АР; <200 мс - для тяжелой АР. Необходимо отметить, что выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ может приводить к завышению PHT. На фоне приема вазодилататоров PHT закономерно увеличивается вследствие снижения трансаортального градиента. Разграничение умеренной и тяжелой АР данным способом некорректно.

Метод проксимального ускорения кровотока PISA обеспечивает не только качественную, но и количественную оценку тяжести АР, которая базируется на трех основных показателях: площадь эффективного отверстия регургитации (EROA); объем регургитации (RV) за сердечный цикл, который характеризует степень объемной перегрузки; фракция регургитации (RF, отношение RV к ударному объему, SV, данного пациента).

Первые два показателя, по данным многочисленных исследований, продемонстрировали наибольшую прогностическую ценность, особенно при индексации к площади поверхности тела (ППТ) [7].

В цветовом допплеровском режиме над отверстием регургитации отмечается ускорение кровотока с изменением цвета на противоположный при достижении предела Найквиста в виде полусферы. Для успешной визуализации требуется уменьшение предела Найквиста до 25-40 см/с. Важен выбор сечения, в котором поток регургитации направлен на датчик, особенно при эксцентричной струе.

Радиус (r, см) зоны конвергенции представляет собой расстояние между VC потока регургитации (или створками несостоятельного клапана, если VC визуализировать не удается) и первым изменением на цветном допплеровском изображении (смена окрашивания). Зная радиус полученной полусферы, можно вычислить площадь проксимальной зоны конвергенции PISA.

Имея данные площади проксимальной изоскоростной полусферы, скорости кровотока при этом уровне с учетом предела Найквиста, максимальной скорости кровотока регургитации, можно рассчитать площадь эффективного регургитационного отверстия (EROA).

EROA = 6,28 × r² × Vн/Vmax,

где r - радиус изоскоростной полусферы, мм; 6,28-2π; Vн - скорость, равная пределу Найквиста, см/с; Vmax - максимальная скорость кровотока регургитации, см/с.

Объем регургитации (RV, мл) за конкретный сердечный цикл определяется путем умножения эффективной площади отверстия на интеграл линейной скорости потока аортальной регургитации (VTI_АР, см, рис. 7):

RV=EROA × VTI_АР.

Этот метод применим у больных с фибрилляцией предсердий, в таких случаях необходимо вычислять среднее значение объема проксимальной струи из 5 или 10 показателей ввиду колебаний продолжительности сердечного цикла [2].

Важно, чтобы максимальная скорость потока и радиус проксимальной зоны регургитации были измерены в одну и ту же фазу сердечного цикла. Оценку радиуса (r) следует проводить с особой тщательностью, так как любая ошибка при вычислении будет возведена в квадрат. Чтобы ограничить риск такой ошибки, следует использовать функцию увеличения изображения (Zoom), выбирать для вычисления среднее арифметическое минимум из 5 последовательных измерений и добиваться визуализации полусферической формы потока.

При тяжелой АР EROA превышает 0,30 см², а RV - 60 мл (табл. 2). При утолщении и кальцинации АК для облегчения применения метода может быть использован правосторонний парастернальный доступ [2].

Другой метод оценки объема регургитации опирается на уравнение непрерывного потока. При АН объемы крови, проходящие через АК в систолу и митральный клапан в диастолу, не являются одинаковыми. Для определения EROA и RV по уравнению непрерывности потока необходимо измерить диаметры и определить интегралы линейной скорости кровотока на уровне кольца митрального клапана и ВТЛЖ. Для оценки объема трансаортального систолического потока измеряется диаметр ВТЛЖ и интеграл скорости потока, а для оценки трансмитрального диастолического потока - диаметр митрального кольца и интеграл скорости потока в режиме импульсно-волнового допплера.

Упрощенно объем крови, проходящий через любое отверстие, можно представить как произведение площади этого отверстия на интеграл линейной скорости кровотока. Объем регургитации получается с помощью вычитания объема крови, проходящего через состоятельный клапан, из объема крови, проходящего через несостоятельный клапан по формуле:

RV = (0,785 × D ²_ВТЛЖ × VTI_ВТЛЖ) - (0,785 × D ²_МК × VTI_МК),

где D_ВТЛЖ - диаметр выносящего тракта левого желудочка, см; VTI_ВТЛЖ - интеграл скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка, см; 0,785 - π/4; D_МК - диаметр митрального кольца, см; VTI_МК - интеграл трансмитрального кровотока на уровне кольца.

Площадь эффективного отверстия регургитации может быть выражена как отношение:

EROA = RV/VTI _АР,

где EROA - площадь эффективного отверстия регургитации, RV - объем регургитации, VTI_АР - интеграл потока аортальной регургитации.

Следовательно, для определения EROA и RV по уравнению непрерывности потока необходимо измерить диаметры и определить интегралы линейной скорости кровотока на уровне кольца МК (путь притока) и ВТЛЖ (путь оттока). При многоструйной и эксцентрической АР данный метод считается одним из самых воспроизводимых. При сочетании АР и митральной регургитации, а также при значительной степени кальциноза митрального кольца вместо приведенных показателей на МК используются измерения, полученные на уровне пульмонального клапана [8].

Критерии отнесения АР к той или иной степени представлены в табл. 2.

Интегральный подход в оценке степени аортальной регургитации

Каждый способ определения степени тяжести АР имеет свои преимущества и ограничения, поэтому эксперты ESC/EACTS (2021) и ESC/EACVI (2022) предложили использовать комплексный подход, опираясь на первичное разграничение легкой и тяжелой АР (рис. 7) [2]. В случае когда АР по результатам первичной оценки (VC, направление струи, размеры полости ЛЖ, PHT, зона конвергенции, спектр потока в CW) может быть сразу отнесена к легкой или тяжелой, дальнейшие измерения необязательны. Если же какие-либо перечисленные параметры противоречат друг другу, необходимо количественно оценить объем АР (показатель объемной нагрузки на ЛЖ) и EROA (критерий тяжести АР). В случаях когда ЭхоКГ не позволяет составить однозначное представление о тяжести АР или полученные данные противоречат клинической картине заболевания, рекомендуется применение дополнительных методов обследования (ЧПЭхоКГ или МРТ) [9].

Стресс-ЭхоКГ, несмотря на некоторые ограничения, может быть использована для оценки контрактильного резерва ЛЖ, изменения объемных показателей в ответ на нагрузку, исключения ишемии миокарда у бессимптомных пациентов и у предъявляющих жалобы [10].

Появление симптомов во время нагрузочного теста у пациентов с тяжелой АР и отсутствием симптомов в покое служит неблагоприятным прогностическим фактором. Величина изменения ФВ и ударного объема на фоне нагрузки определяется не только сократительным резервом миокарда ЛЖ, степенью его перегрузки объемом, но и вызванными физической нагрузкой изменениями преднагрузки и периферического сопротивления. Отсутствие сократительного резерва, определяемое как снижение ФВ ЛЖ на 5% при физической нагрузке, значимо коррелировало с частотой декомпенсации после хирургического вмешательства и может служить основанием для отказа от операции в пользу консервативного ведения данных пациентов [9]. Данные современной литературы по обсуждаемому вопросу немногочисленны, исследования значения стресс-тестов у бессимптомных пациентов с тяжелой АР продолжаются.

Влияние аортальной регургитации на размеры и функцию левого желудочка

Тяжелая АР в первую очередь оказывает значительное гемодинамическое влияние на ЛЖ в виде дополнительной объемной нагрузки. При острой АР ЛЖ обычно не увеличен, в то время как в случае хронической АР расширение полости ЛЖ происходит постепенно и в большинстве случаев носит необратимый характер. Следовательно, дилатация полости ЛЖ более характерна для хронической значимой (от умеренной до тяжелой) АР, в то время как обнаружение нормальных размеров ЛЖ с высокой степенью вероятности исключает тяжелую хроническую АР.

Необходимо помнить, что дилатация ЛЖ может наблюдаться при других состояниях. 3D-ЭхоКГ позволяет более точно определить объемы ЛЖ и ФВ, чем 2D-ЭхоКГ. Индекс конечного систолического объема ЛЖ ≥45 мл/м², определенный эхокардиографически, и/или значение конечно-диастолического объема ЛЖ >246 мл с ФВ >33%, полученный с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), ассоциированы с ухудшением клинического течения заболевания [9].

По мнению S.H. Ewe и соавт. (2015), оценка глобальной продольной деформации (GLS) с пограничным значением -19% может быть полезна для выявления субклинической дисфункции ЛЖ у пациентов с умеренной и тяжелой АР при динамическом наблюдении для стратификации риска (рис. 8).

Пороговые значения, рекомендуемые ESC/EACVI (2022) как показания к вмешательству у бессимптомных пациентов с тяжелой АР, включают ФВ ЛЖ ≤50%, конечно-систолический диаметр ЛЖ >50 мм или его индекс >25 мм/м².

МРТ можно использовать для выявления миокардиального фиброза, особенно у пациентов с высоким риском, сохранением симптомов после замены АК, с плохим восстановлением ЛЖ и неблагоприятным прогнозом, в настоящее время это является областью дальнейших исследований.

Показания к хирургическим вмешательствам

Острая АР, в основном вследствие инфекционного эндо­кардита и расслоения аорты, реже после тупой травмы грудной клетки или как результат ятрогенных осложнений во время катетерных вмешательств на сердце, может потребовать срочного хирургического вмешательства.

У пациентов с симптомами хирургическое вмешательство рекомендуется независимо от величины ФВ ЛЖ, если АР тяжелая и отсутствует высокий периоперационный риск [11], а также при планировании операции на восходящей аорте или на другом клапане.

У бессимптомных пациентов с тяжелой АР нарушение систолической функции ЛЖ (ФВ ≤50% или конечно-систолический диаметр ЛЖ >50 мм) связано с худшими исходами, поэтому возможность хирургического вмешательства следует рассматривать при превышении приведенных пороговых значений. Для пациентов с ППТ <1,68 м², а также у пациентов с большими значениями ППТ без избыточной массы тела рекомендовано рассчитывать индекс конечно-систолического размера с пороговым значением 25 мм/м².

У пациентов без симптомов, признаков тяжелой АР и/или дисфункции ЛЖ необходимо тщательное наблюдение. Прогрессирующее увеличение ЛЖ при наблюдении в динамике (конечно-диастолический диаметр левого желудочка >65 мм) или снижение его функции у бессимптомных пациентов, не достигающее приведенных значений (рис. 9), также может служить показанием для проведения хирургического вмешательства [12]. Возможно также проведение нагрузочных проб, позволяющих спровоцировать появление симптомов и/или ухудшение сократимости ЛЖ.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) служит методом выбора в специализированных центрах для отдельных пациентов с АР, не подходящих для хирургической замены (SAVR) [13].

У пациентов с дилатацией аорты обоснование хирургического вмешательства лучше всего определено для пациентов с синдромом Марфана и дилатацией корня аорты [14]. Так, при аневризме корня аорты требуется его замена с сохранением нативного или с протезированием аортального клапана. Напротив, тубулярные аневризмы восходящей аорты при наличии нормальных АК требуют установки только супракомиссурального трансплантата. У пациентов с пограничными для хирургических вмешательств значениями диаметров аорты следует учитывать семейный анамнез, возраст и предполагаемый риск операции. Независимо от степени аортальной недостаточности и вида клапанной патологии у пациентов с диаметром аорты ≥55 мм с трех- или двухполулунным АК рекомендуется операция на восходящем отделе аорты, если операционный риск не является чрезмерным. У пациентов с двухполулунным АК и дополнительными факторами риска (в том числе с коарктацией аорты) хирургическое вмешательство следует рассматривать при диаметре аорты ≥50 мм. У всех пациентов с синдромом Марфана хирургическое вмешательство на АК рекомендуется при максимальном диаметре аорты ≥50 мм. При наличии других факторов риска у пациентов с синдромом Марфана или мутаций TGFBR 1 либо TGFBR 2 (включая синдром Лойса-Дитца) оперативное вмешательство рекомендуется рассматривать при размерах аорты ≥45 мм и даже раньше (при диаметре аорты ≥40 мм) у женщин с низкими значениями ППТ [15, 16]. У пациентов, которым показана операция на АК, диаметр аорты ≥45 мм считается показанием для сочетанной коррекции корня аорты или восходящего отдела аорты.

Показания к операциям при АР в соответствии с рекомендациями ESC/EACTS (2021) приведены в табл. 3 [5].

Несомненно, в каждом конкретном случае хирургическая тактика должна носить индивидуальный характер в зависимости от этиологии порока (одно- или двухполулунный клапан), морфологии АК, толщины стенки восходящей аорты, наличия аневризмы аорты. Выбор хирургического пособия должен согласовываться с ожидаемой продолжительностью жизни и желаемым антикоагулянтным статусом, а также соответствовать возможностям и опыту лечебного учреждения и хирургической команды.

Замена клапана - это стандартная операция, проводимая у большинства пациентов с АР. Клапаносохраняющая замена корня аорты и восстановление клапана дают хорошие долгосрочные результаты у отдельных пациентов с низкой частотой неблагоприятных событий и улучшением качества жизни у молодых пациентов с расширением корня аорты без нарушения кинетики створок [15-17].

Заключение

ЭхоКГ-диагностика тяжелой АР представляет собой надеж­ный и воспроизводимый метод, в том числе для определения показаний, выбора вида хирургического вмешательства и прогнозирования риска и исходов. В оценке степени АР необходимо опираться на комплексный подход с учетом качественных, полуколичественных и количественных параметров как самой АР, так и показателей морфологии и функции ЛЖ, при возможности в сочетании с данными других методов исследования (мультимодальный подход).

Литература/References

1. Lung B., Delgado V., Rosenhek R. et al.; EORP VHD II Investigators. Contemporary presentation and management of valvular heart disease: The EURObservational Research Programme Valvular Heart Disease II Survey. Circulation. 2019; 140: 1156-69.

2. Zoghbi W.A., Adams D., Bonow R.O., et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation. A report from the American Society of Echocardiography developed in collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017; 30 (4): 303-71. DOI: https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.01.007

3. Erbel R., Aboyans V., Boileau C., et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014; 35: 2873-926.

4. Goldstein S.A., Evangelista A., Abbara S., et al. Multimodality imaging of diseases of the thoracic aorta in adults: from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging: endorsed by the Society of Cardiovascular Computed Tomography and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2015; 28: 119-82.

5. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al.; ESC/EACTS Scientific Document Group, ESC National Cardiac Societies. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2022; 43 (7): 561-632. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395

6. Evangelista A., Sitges M., Jondeau G. Multimodality imaging in thoracic aortic diseases: a clinical consensus statement from the European Association of Cardiovascular Imaging and the European Society of Cardiology working group on aorta and peripheral vascular diseases. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2023: 24 (5): 1-21. DOI: https://doi.org/10.1093/ehjci/jead024

7. Isselbacher E.M., Preventza O., Hamilton Black J. 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the diagnosis and management of aortic disease: a report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022; 146 (24): 334-482. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001106

8. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O., Carabello B.A., et al.; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129 (23): 2440-92. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000029

9. Lancellotti P., Pibarot Ph., Chambers J., et al.; The Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging. Multi-modality imaging assessment of native valvular regurgitation: an EACVI and ESC council of valvular heart disease position paper. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2022; 23 (5): e171-232. DOI: https://doi.org/10.1093/ehjci/jeab253

10. Lancellotti P., Pellikka P.A., Budts W., et al. The clinical use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease: recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016; 17 (11): 1191-229. DOI: https://doi.org/10.1093/ehjci/jew190

11. Kaneko T., Ejiofor J.I., Neely R.C., et al. Aortic regurgitation with markedly reduced left ventricular function is not a contraindication for aortic valve replacement. Ann Thorac Surg. 2016; 102: 41-7.

12. Yoon S.H., Schmidt T., Bleiziffer S., et al. Transcatheter aortic valve replacement in pure native aortic valve regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2017; 70: 2752-63.

13. Desai M.Y., Kalahasti V., Hutt Centeno E., et al. Adult patients with Marfan syndrome and ascending aortic surgery. J Am Coll Cardiol. 2019; 73: 733-4.

14. Baumgartner H., De Backer J., Babu-Narayan S.V., et al.; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J. 2021; 42: 563-645.

15. Alashi A., Khullar T., Mentias A., et al. Long-term outcomes after aortic valve surgery in patients with asymptomatic chronic aortic regurgitation and preserved LVEF: impact of baseline and follow-up global longitudinal strain. JACC Cardiovasc Imaging. 2020; 13: 12-21.

16. Elbatarny M., Tam D.Y., Edelman J.J., et al.; Canadian Thoracic Aortic Collaborative Investigators. Valve-sparing root replacement versus composite valve grafting in aortic root dilation: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2020; 110: 296-306.

17. Leontyev S., Schamberger L., Davierwala P.M., et al. Early and late results after David vs Bentall procedure: a propensity matched analysis. Ann Thorac Surg. 2020; 110: 120-6.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)