Варанцевич Е.Р., Сорокоумов В.А.
Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), - одна из главных причин смертности и основная причина тяжелой инвалидизации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в большинстве развитых стран, в том числе и в России. Инсульт представляет собой глобальную эпидемию, которая является угрозой жизни и здоровью населения всего мира.
Патофизиология и диагностика ишемического инсульта
Мозговой кровоток (МК) зависит от нескольких составляющих, включающих в себя среднее артериальное давление (АД), сопротивление, зависящее от тонуса мышц и соответственно просвета резистивных артерий, вязкость крови. МК остается в норме относительно неизменным (пока системное АД находится в пределах 60-160 мм рт.ст.) в связи со способностью мозговых артерий отвечать расширением на снижение давления крови и сужением на его повышение. Эту способность называют ауторегуляцией МК. Метаболические механизмы, такие как изменения рН и парциального давления СО2, а также симпатико-парасимпатический контроль, регулируют региональный МК, поддерживая ауторегуляцию.
Нормальный МК - 55 мл/100 г мозгового вещества в минуту. Критический уровень мозговой ишемии - падение дебита МК ниже 23 мл/100 г мозгового вещества в минуту. В случае быстрой реперфузии до нормальных величин возникшие функциональные нарушения будут обратимыми. Если МК падает ниже 12 мл/100 г мозгового вещества в минуту, возникает инфаркт мозговой ткани и создаются предпосылки для быстрого развития необратимых морфофункциональных нарушений. Вокруг ядра инфаркта формируется зона обратимых нарушений, называемая зоной ишемической полутени (пенумбры), в которой величины МК варьируют в пределах 12-23 мл/100 г мозгового вещества в минуту. Метаболические сдвиги в зоне пенумбры, включающие в себя в первую очередь увеличение концентрации ионов калия вне клеток, а также снижение уровня аденозинтрифосфата, при адекватной реперфузии подвергаются регрессу. При персистировании ишемии происходит развитие клеточной смерти, возникающей по типу некроза или апоптоза.
В настоящее время общепринята концепция гетерогенности ишемического инсульта (ИИ), согласно которой выделяют следующие его основные подтипы:
· атеротромботический;
· кардиоэмболический;
· гемодинамический;
· лакунарный;
· гемореологический.
При поступлении больного с инсультом в стационар и за время нахождения его в инсультном блоке необходимо провести минимально необходимые исследования:
· клиническое неврологическое обследование;
· оценку лабораторных показателей, обязательно включающую оценку гемостаза с определением основных реологических свойств крови;
· ультразвуковую допплерографию/дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для верификации локализации окклюзии или стеноза "симптомной" артерии;
· электрокардиографию (ЭКГ) (+холтеровское мониторирование, ХМ), эхокардиографию (ЭхоКГ), АД (+суточное мониторирование артериального давления);
· нейровизуализацию - компьютерную (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для верификации характера очага и определения его величины, характера процесса, типа инсульта (ИИ, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние), локализации и размеров очага поражения. При возможности проводят КТ или МР-ангиографию для верификации окклюзии крупных артериальных стволов.
Подобный подход дает возможность определить показания к тромболитической терапии, необходимость интенсивной терапии, показания к хирургическому лечению и назначению антитромбоцитарных препаратов, позволяет выделить подтипы ИИ, оценить эффективность реабилитации, что определяет дальнейшее обследование больного и проведение вторичной профилактики.
Кардиоэмболический инсульт
Случаи кардиогенной эмболии составляют около 20% среди всех случаев ИИ и транзиторной ишемической атаки (ТИА); установлено около 20 кардиальных источников, способных приводить к инсульту. В 1997 г. J. Hanna и A. Furlan предложили классификацию, согласно которой кардиальные источники могут быть связаны с патологией клапанов и полостей сердца:
· патология клапанов сердца может быть обусловлена аортальным стенозом, кальцинозом митрального кольца, искусственными клапанами сердца, инфекционным эндокардитом;
· патология полостей сердца представлена острым инфарктом миокарда (ИМ), постинфарктным кардиосклерозом, постоянной и пароксизмальной формами фибрилляции предсердий (ФП), опухолями сердца, аневризмами.
Наибольшая частота микроэмболических сигналов при кардиоэмболическом инсульте (КЭИ) отмечается при заболеваниях, характеризующихся формированием эмбологенного субстрата в камерах сердца.
Постоянная и пароксизмальная формы ФП - наиболее частая причина КЭИ. Тромбы, обусловленные ФП, чаще всего формируются в ушке левого предсердия (ЛП). При пароксизмальной ФП условия, предрасполагающие к эмболии, обычно создаются после восстановления синусового ритма, когда возобновившееся сокращение ушка ЛП способствует отрыву находящегося в нем тромботического материала и выбросу его в кровоток. Независимые факторы риска (ФР) ИИ при ФП у больных без поражения клапанов - сердечная недостаточность, АГ, пожилой возраст и сахарный диабет. У больных с ФП образованию тромбов способствуют дисфункция эндотелия, активация тромбоцитов, повышенное содержание биохимических маркеров свертывания крови.
Постинфарктные изменения ЛЖ - следующая по частоте после ФП причина КЭИ. Гипокинетический сегмент миокарда способствует формированию внутрижелудочковых циркуляторных нарушений и приводит к образованию между трабекулами мелких тромбов с последующей их эмболией. В настоящее время острый ИМ составляет около 2% общего числа КЭИ.
При ревматических пороках митрального и аортального клапанов причиной эмболических осложнений являются и собственно клапанные изменения, и нередко сопутствующая ревматическому пороку постоянная ФП. У больных с пролапсом митрального клапана частота кардиоэмболии составляет около 5%. Одна из причин кардиоэмболии - протезированные клапаны сердца.
КЭИ - клинически тяжелый подтип ИИ с частыми повторными эпизодами ОНМК. Важный клинический симптом КЭИ - потеря или угнетение сознания в дебюте инсульта, которое регистрируется в 20-30% случаев. Для КЭИ в 10-15% случаев также характерен быстрый регресс симптомов. Быстрое улучшение тяжелого неврологического дефицита можно объяснить дистальной миграцией эмбола с последующей реканализацией окклюзированного сосуда.
Примерно в 60-70% случаев КЭИ развивается геморрагическая трансформация очага ишемии, которая может протекать как петехиальная, мультифокальная, обычно бессимптомная, либо как вторичная гематома, манифестирующая появлением новых симптомов и приводящая к утяжелению клинической картины.
Основные методы определения причин КЭИ - ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ. ХМ целесообразно проводить больным с подозрением на кардиогенную эмболию и неизвестным эмболическим источником. Следует обращать внимание на наличие пароксизмальной ФП. При отсутствии потенциальных эмболических источников при трансторакальной ЭхоКГ и ХМ следует провести трансэзофагеальную ЭхоКГ. Необходимо обращать внимание на наличие тромбоза левых отделов сердца, вегетаций на створках митрального или аортального клапана, атеромы аорты.
Частая проблема определения причины ИИ - наличие двух конкурентных причин очаговой ишемии корково-подкорковой локализации или большого очага в бассейне средней мозговой артерии: гемодинамически значимый атеросклеротический стеноз внутренней сонной артерии и ФП. Дополнительную диагностическую информацию можно получить с помощью транскраниальной допплерографии с эмболической программой и с помощью МРТ, которая позволяет выявить ишемические очаги в разных сосудистых бассейнах.
Криптогенный инсульт и открытое овальное окно
Открытое овальное окно (ООО), играющее важную роль в кровообращении плода, представляет собой дефект между первичной и вторичной межпредсердной перегородкой (МПП). До рождения кровь, поступающая из v. umbilicalis в нижней полой вене и правом предсердии (ПП), частично сбрасывается в ЛП.
После рождения у большинства людей первичная и вторичная МПП сливаются, и, следовательно, овальное окно закрывается. Такого слияния не происходит, по данным разных авторов, в 17-35% случаев. В этой ситуации овальное окно остается открытым, однако сброса крови через него обычно не бывает, так как в норме давление в ЛП выше, чем в ПП. Обычно ООО не функционирует благодаря наличию со стороны ЛП своеобразной "заслонки", представляющей собой часть рудиментарной первичной МПП.
В тех случаях, когда по каким-либо причинам давление в ПП возрастает и начинает превышать давление в ЛП, через ООО возникает праволевый сброс крови и развивается возможность миграции тромбов, обычно имеющих не очень большой размер (до нескольких миллиметров), но часто оказывающихся клинически значимыми.
При инсульте неясной этиологии, который составляет до 30% случаев ИИ, показана значимость ООО по сравнению со случаями инсульта известной этиологии.
Традиционно наиболее частым источником эмболии в сосуды головного мозга при наличии ООО считают глубокие вены нижних конечностей. Значимым для возможности развития эмболии представляется сочетание ООО и аневризмы МПП.
Для установления диагноза OOO целесообразно проведение ЭхоКГ. Проведение в дальнейшем трансэзофагеальной ЭхоКГ обеспечивает высокое качество визуализации МПП и обоих предсердий.
Лечение ишемического инсульта
Проведение эффективной терапии в возможно более раннем периоде инсульта предусматривает:
· госпитализацию больных в первые часы инсульта; госпитализацию абсолютного большинства больных с ОНМК;
· интенсивную терапию в первые часы и сутки ОНМК;
· раннюю реабилитацию больных с первого дня инсульта;
· продолженную реабилитацию в больнице с ангионеврологическим отделением или в других реабилитационных стационарах.
Основные составляющие ранней реабилитации - позиционирование, гидратация, питание, ведение пациентов на приподнятом под углом 30° изголовье, положение сидя, вставание, ходьба.
Реабилитация должна начинаться с первого дня инсульта, так как позволяет добиться профилактики осложнений.
Базисная терапия в острейшем периоде инсульта
Для всех больных с подтвержденным диагнозом ОНМК, в том числе и в тот период времени, когда тип и подтипы инсульта остаются неясными, должна проводиться так называемая базисная терапия:
· лечение острых сердечно-сосудистых расстройств;
· лечение расстройств дыхания;
· борьба с отеком головного мозга;
· поддержание нормального водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (КОС) у больных с нарушениями сознания;
· борьба с гипертермией;
· предупреждение осложнений, в том числе борьба с пролежнями, устранение психической возбудимости, предупреждение мышечных контрактур.
В острейшем периоде инсульта рекомендуют подачу кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом менее 95%, регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или расстройствами глотания. Физиологический раствор рекомендуют для восполнения водного баланса в течение первых 24 ч от начала инсульта.
Показан мониторинг уровня глюкозы в крови. При уровне гликемии >10 ммоль/л рекомендуют снижение уровня глюкозы в сыворотке крови с помощью инсулина. При гипогликемии <2,8 ммоль/л показано внутривенное введение декстрозы или инфузия 10-20% раствора декстрозы.
Рекомендации по специфической (дифференцированной) терапии ишемического инсульта
Реперфузионная терапия
В первые часы ИИ у части больных возможен фармакологический лизис тромба или его механическое удаление с восстановлением кровотока по закупоренной артерии. Наилучшие результаты достигают при проведении этого лечения в первые 3 ч или раньше. Однако для системного тромболизиса терапевтическое окно составляет до 4,5 ч, для локального - до 6 ч, при механической экстракции эмбола - по-видимому, до 8-9 ч. Один из сложных вопросов - применение методов реперфузии у пациентов, принимавших до возникновения инсульта оральный антикоагулянт, обычно варфарин. Считают, что в этих случаях тромболитическая терапия допустима при международном нормализованном отношении (МНО) <1,5, однако появляются работы, в которых доказывают безопасность тромболитической терапии и при МНО 2,0.
Артериальное давление
В острейшем периоде инсульта не рекомендуют рутинное снижение АД. Однако перед тромболитической терапией рекомендуют снижение АД в случае повышения его до 185/110 мм рт.ст. и более.
Антиагреганты, антикоагулянты
В остром периоде ИИ доказана польза применения ацетилсалициловой кислоты в дозах 100-325 мг/сут, в то время как не рекомендуют использование других антитромбоцитарных препаратов и раннее назначение нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина и гепариноидов.
Хирургические методы лечения в остром периоде ишемического инсульта
В случае тотального инсульта в каротидном бассейне для части пациентов доказана польза проведения декомпрессивной трепанации черепа.
При наличии симптомного атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии показана операция - каротидная эндатерэктомия (КЭАЭ). Наибольший профилактический эффект достигают в случае раннего вмешательства, оптимально - в течение первых 2 нед от начала ИИ. Такие сравнительно ранние операции КЭАЭ проводят в региональных сосудистых центрах РФ.
Вторичная профилактика инсульта
Основные методы первичной и вторичной медикаментозной профилактики инсультов:
· антигипертензивная терапия;
· антиагрегантная или антикоагулянтная терапия;
· гиполипидемическая терапия;
· каротидная эндартерэктомия и ангиопластика;
· лечение заболеваний сердца;
· лечение сахарного диабета.
Антигипертензивная терапия
Неоднократно доказано, что АГ является важнейшим ФР, а антигипертензивная терапия - эффективный метод первичной и вторичной профилактики инсульта.
Согласно Европейским рекомендациям (2008), нормальный уровень АД составляет 120/80 мм рт.ст. Однако впервые обращается внимание на то, что не следует значительно снижать АД у больных с предполагаемым гемодинамическим инсультом или с билатеральным стенозом сонных артерий.
По данным НЦ неврологии РАМН (2008), при двустороннем атеросклеротическом стенозе сонных артерий свыше 70% просвета оптимальным систолическим артериальным давлением (САД) будет уровень 150-160 мм рт.ст., при аналогичном одностороннем стенозе - 135-140 мм рт.ст. и САД 120-135 мм рт.ст. - для других категорий пациентов.
Постепенно накапливаются данные о том, что определенные классы антигипертензивных средств могут быть более эффективны для вторичной профилактики инсульта (антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II - БРА) и для профилактики когнитивных нарушений после инсульта (сочетание индапамида и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, а также БРА).
Согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2013), антигипертензивная терапия показана пациентам с АГ, перенесшим ОНМК или ТИА, даже если исходное САД составляет 140-150 мм рт.ст. (I-B). У пациентов с АГ, перенесших ОНМК или ТИА, целевое САД должно быть менее 140 мм рт.ст. (IIа-В). У пожилых пациентов, перенесших ОНМК или ТИА, исходный и целевой уровень САД может быть выше (IIb-B). Все схемы лечения рекомендуют для профилактики инсульта при условии, что АД эффективно снижается (I-A).