Деформация левого предсердия у больных кардиологического профиля

• Обрезан Андрей Григорьевич
• Перуцкий Дмитрий Николаевич
• Сережина Елена Константиновна
• Зарудский Александр Александрович
• Перуцкая Елена Александровна

Резюме

Актуальность. Роль функции левого предсердия (ЛП) в развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН) и способность прогнозировать течение заболевания на основании параметров его функции являются предметом научного изучения. Оценка деформации ЛП предоставляет дополнительную диагностическую информацию о степени нарушения диастолической функции у пациентов с явлениями ХСН.

Цель исследования - выявить особенности пиковой продольной деформации ЛП у пациентов кардиологического профиля и у здоровых людей.

Материал и методы. 78 пациентам с ХСН и 20 здоровым людям группы контроля проведена эхокардиография (ЭхоКГ) в покое и при выполнении стресс-пробы, оценены показатели систолической и диастолической функции миокарда, в том числе данные speckle tracking. При нормальном распределении корреляционная матрица строилась на основании корреляции Пирсона, в противном случае для выявления взаимосвязи использовали ранговые корреляции и корреляция Фехнера. Для оценки возможности предсказания значений зависимой переменной использовался регресионный анализ с дисперсионным анализом (ANOVA) полученного уравнения.

Результаты. В ходе исследования выявлена зависимость между значением PLAS и показателями, характеризующими как систолическую, так и диастолическую функцию левого желудочка (ДФ ЛЖ). Значение PLAS у здоровых людей существенно больше, чем у больных с ХСН, что, вероятно, обусловлено большим количеством пациентов с нарушением ДФ ЛЖ по типу замедления релаксации. Согласно полученным данным, отмечается прогрессивное ступенчатое снижение значений деформации ЛП у пациентов с увеличением степени нарушения ДФ ЛЖ.

Заключение. Значение пиковой продольной деформации ЛП связано с целым рядом показателей, характеризующих систолодиастолическую функцию ЛЖ. Зависимость степени изменений PLAS от выраженности нарушений ДФ ЛЖ, возможно, имеет прогностическое значение в развитии течения ХСН, что требует дальнейших наблюдений.

Ключевые слова:хроническая сердечная недостаточность; нарушение диастолической функции; левый желудочек; левое предсердие; деформация миокарда предсердия

По данным российских эпидемиологических исследований, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в общей популяции составляет ~7%, из них клинически выраженная - ~4,5%. В зависимости от степени снижения глобальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) она классифицируется на сердечную недостаточность с низкой фракцией выброса (ФВ) - <40% (СНнФВ), с промежуточной ФВ - от 40 до 49% (СНпФВ) и с сохранной ФВ - ≥50% (СНсФВ) [1]. СНсФВ характеризуется нарушением диастолической функции (ДФ) ЛЖ с преимущественным вовлечением в структурные изменения левого предсердия (ЛП) [2]. Выявление ранних нарушений функции данной камеры сердца играет важную роль в диагностике СНсФВ и прогнозировании ее течения.

Цель исследования - выявить особенности пиковой продольной деформации ЛП у пациентов кардиологического профиля и у здоровых людей.

Материал и методы

В исследование были включены 78 пациентов, обратившихся за плановой медицинской помощью в поликлинику ОГБУЗ "Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа". 20 здоровых пациентов составили группу контроля.

После сбора анамнеза, физикального осмотра, установки предварительного диагноза пациентам была выполнена эхокардиография (ЭхоКГ) в покое с определением основных параметров: индексированного конечно-диастолического (иКДО) и конечно-систолического объемов (иКСО), а также ФВ ЛЖ по методу Симпсона, индексированного объема левого предсердия (иЛП), индексированной массы миокарда ЛЖ (иММЛЖ), а также определялись параметры нарушения ДФ ЛЖ [3].

Регистрировались показатели тканевой допплерографии с определением диастолической скорости движения фиброзного кольца митрального клапана с вычислением отношения трансмитрального Е пика к тканевому миокардиальному допплеровскому е´ (среднее значение), определением скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в систолу предсердия - значение s’. С помощью методики speckle tracking проводилась регистрация глобальной продольной деформации ЛЖ (2D GLS - от англ. global longitudinal strain), а также вычисление глобальной пиковой продольной деформации ЛП (PLAS - от англ. Global peak left atrium strain).

Проводилась оценка клапанного аппарата с расчетом значений систолического давления в легочной артерии (СДЛА), регистрировалась степень недостаточности митрального и трикуспидального клапанов. Далее пациентам была проведена стресс-ЭхоКГ с газоанализом.

Физическая нагрузка выполнялась на тредмиле с параллельной оценкой выполненной нагрузки, изменений электрокардиограммы (ЭКГ), определением пикового потребления кислорода. После достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или появления показаний к прекращению пробы пациенту выполняли ЭхоКГ с регистрацией вновь появившихся зон нарушений локальной сократимости в течение 1 мин после прекращения нагрузки; регистрировались в раннем восстановительном периоде значения Е/е’, s’, СДЛА. Основанием для прекращения пробы выступали стандартные критерии, согласно рекомендациям [4].

Все полученные данные вносились в таблицы Excel с последующей статистической обработкой с помощью программного пакета StatPlus. Все данные представлены в виде средних значений со стандартной ошибкой среднего. При условии нормальности корреляционная матрица строилась на основании корреляции Пирсона. При наличии значений признака, не соответствующих нормальному распределению, для выявления взаимосвязи использовались ранговые корреляции и корреляция Фехнера. Для оценки возможности предсказания значений зависимой переменной использовался регресионный анализ с дисперсионным анализом (ANOVA) полученного уравнения.

Результаты

78 пациентов составивших основную группу страдали повышением артериального давления более 5 лет, регулярно принимали гипотензивную терапию: β-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы Са²⁺-каналов. 20 больных из исследуемой группы принимали диуретики, пациенты на монотерапии не регистрировались. У всех пациентов была медикаментозно достигнута нормотензия. У 31 пациента имел место перенесенный в прошлом инфаркт миокарда со стентированием коронарных артерий и нарушением локальной сократимости по данным ЭхоКГ. 20 здоровых пациентов, вошедших в группу контроля, не состояли на учете у кардиолога, не имели анамнеза гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, воспалительных заболеваний миокарда, не принимали медикаментозную терапию.

Средний возраст пациентов основной группы составил 61,1±0,87 года, среднее значение индекса массы тела (ИМТ) составило 29±0,56 кг/м². По данным ЭхоКГ: иММЛЖ составил 118,1±4,61 г/м², среднее значение иЛП - 32,2±1,01 мл/м², иКДО ЛЖ - 125,1±3,32 мл/м², ФВ ЛЖ - 55,7±0,79%, СДЛА - 33,6±0,58 мм рт.ст. Показатели сократимости миокарда были зарегистрированы у всех пациентов, включенных в исследование: средние значения 2D GLS ЛЖ составили 10,1±0,26%, s’ - 6,3±0,11 мм/с. Индексированный объем ЛП составил 32,2±1,01 мл/м², а показатель PLAS (пиковая предсердная продольная деформация) - 21,6±0,72%.

При анализе эффективности работы ЛЖ у пациентов, включенных в исследование, у 29 было выявлено снижение глобальной ФВ. Из них у 14 регистрировалось снижение глобальной ФВ ЛЖ в промежутке от 40 до 50%, что относит данных пациентов в группу с незначительным снижением, ФВ <40% регистрировалось у 2 пациентов. По результатам теста с 6-минутной ходьбой 1 пациент наблюдался с ХСН III функционального класса (ФК), у 14 пациентов регистрировалась ХСН II ФК, у 40 пациентов регистрировалась ХСН I ФК, у остальных пациентов признаков ХСН не было. Сравнительные показатели основных функций сердечно-сосудистой системы (ССС), зафиксированные во время выполнения нагрузочного тестирования, представлены в табл. 1.

Среднее значение объема выполненной работы в METs составило 5,5±0,15, индексированное пиковое потребление кислорода - 20,3±0,62 мл/кг. У 17 больных регистрировался положительный нагрузочный тест, соответствующий стенокардии напряжения I-II ФК с подтвержденными ЭхоКГ-нарушениями локальной сократимости.

6 женщин и 14 мужчин составили группу контроля (средний возраст - 31±1,13 года, ИМТ - 27,6±2,45 кг/м²). Средние значения иКДО ЛЖ составили 120,8±4,23 мл/м², ФВ ЛЖ - 58,1±0,63%, СДЛА - 23,9±0,67 мм рт.ст., иММЛЖ - 84,1±3,05 кг/м², иЛП - 23,8±0,84 мл/м². Диастолическая функция у пациентов данной группы нарушена не была - среднее значение Е/А составило 1,2±0,1, значение DcT 203,3±3,47 мс, Е/е’ - 8,3±0,33. Значения глобальной продольной деформации ЛЖ составили 19,2±0,41%, PLAS - 23,4±0,49%. По данным нагрузочного тестирования, у здоровых лиц регистрировались следующие значения: VO₂/кг - 33,3±0,74 мл/кг, СДЛА - 36,3±0,78 мм рт.ст., значения Е/е’ - 9,6±0,36, Е/А - 1,6±0,32.

Сравнительный анализ структурно-функциональных показателей ССС между пациентами основной группой и здоровыми людьми представлен в табл. 2.

Для оценки взаимосвязи значений деформации ЛП с параметрами систолической и диастолической функции ЛЖ нами был проведен корреляционный анализ с последующим регрессионным анализом. Результаты данного анализа представлены в табл. 3.

В регрессионном уравнении была оценена возможность применения изучаемых параметров в прогнозировании степени увеличения объема ЛП, который был выбран нами как критерий степени и длительности нарушения ДФ ЛЖ. Регрессионная статистика представлена в табл. 4.

У всех без исключения пациентов основной группы регистрировалось нарушение ДФ ЛЖ на основании паттернов трансмитрального кровотока, скорости трикуспидальной регургитации, показателей скорости движения кольца митрального клапана. Также мы учитывали показатели индексированного объема ЛП в спорных ситуациях. Для оценки взаимосвязи интересующих нас параметров, согласно общепринятой классификации, пациенты были разделены на группы в зависимости от степени нарушения ДФ [5]. В группу D1 вошли пациенты с нарушением ДФ ЛЖ по типу замедления релаксации, в группу D2 - пациенты с переходным типом нарушения ДФ ЛЖ, в группу D3 - пациенты с рестриктивным типом нарушения ДФ ЛЖ. Среди пациентов данных подгрупп нами проведен сравнительный анализ изучаемых параметров для уточнения связи их значений со степенью нарушения ДФ ЛЖ; сравнительная характеристика представлена в табл. 5.

Обсуждение

Прогностическая ценность показателя PLAS в отношении развития фибрилляции предсердий и инсульта показана в различных исследованиях на протяжении последних 5 лет [6]. Нами была проведена попытка установить взаимосвязь степени изменения PLAS с различными показателями функции ЛЖ. У здоровых людей в нашей работе регистрируется достоверно большее значение PLAS по сравнению с основной группой включенных в исследование пациентов. Достоверные отличия в систолодиастолических показателях сердца (ФВ, 2D GLS, иЛП, СДЛА) могут объясняться наличием в анамнезе гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения, что влияет на структурно-функциональные параметры.

Выявленная зависимость между значением PLAS и показателями, характеризующими как систолическую, так и диастолическую функцию ЛЖ, была показана в работах R.M. Fernandes и соавт. [7, 8]. Невыразительное, но, тем не менее, достоверное отличие средних значений PLAS в основной группе и группе сравнения, вероятно, обусловлено большим числом пациентов с нарушением ДФ ЛЖ по типу замедления релаксации.

В нашей работе у данной подгруппы пациентов регистрируются довольно высокие значения PLAS, схожие данные представлены в работе A. Singh и соавт. [9]. Среднее значение PLAS у здоровых людей составило 23,4±0,49%, что отличается от работы M. Cameli и соавт., где данный показатель >35%. Возможно, данное отличие обусловлено различным программным обеспечением ультразвуковых аппаратов [10]. Прогрессивное снижение PLAS у пациентов с увеличением степени нарушения ДФ ЛЖ продемонстрировано в работе J.M. Steelе и соавт. [11]. В нашей работе мы тоже обнаружили ступенчатые изменения значений деформации ЛП в зависимости от степени нарушения ДФ.

Таким образом, в нашей работе было показано, что значение пиковой продольной деформации ЛП связано с целым рядом показателей, характеризующих систоло­диастолическую функцию ЛЖ. Зависимость степени изменений PLAS от выраженности нарушений ДФ ЛЖ, возможно, имеет прогностическое значение в развитии течения ХСН, что требует дальнейших наблюдений.

Литература

1. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25, № 11. C. 311-374.

2. Nagueh S.F., Smiseth O.A., Appleton C.P. et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2016. Vol. 29, N 4. P. 277-314.

3. Mitchell C., Rahko P.S., Blauwet L.A. et al. Guidelines for performing a comprehensive transthoracic echocardiographic examination in adults: recommendations from the American Society of Echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2019. Vol. 32, N 1. P. 1-64.

4. Pellikka P.A., Arrruda-Olson A., Chaudhry F.A. et al. Guidelines for performance, interpretation, and application of stress echocardiography in ischemic heart disease: from the American Society of Echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2020. Vol. 33, N 1. P. 1-41.

5. Nagueh S.F., Smiseth O.A., Appleton C.P. et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2016. Vol. 17, N 12. P. 1321-1360.

6. Park J.J., Park J.H., Hwang I.C. et al. Left atrial strain as a predictor of new-onset atrial fibrillation in patients with heart failure // JACC Cardiovasc. Imaging. 2020. Vol. 13, N 10. P. 2071-2081.

7. Miranda-Aquino T., Hernandez-del R.J.E., Perez-Topete S.E. et al. Impact of the diastolic dysfunction in the left atrial strain in patients with ischemic heart disease. A cross-sectional study // Cardiovasc. Metab. Sci. 2021. Vol. 32, N 4. P. 170-178.

8. Fernandes R.M., Le Bihan D., Vilela A.A., Barretto R.B.M., Santos E.S., Assef J.E. et al. Association between left atrial strain and left ventricular diastolic function in patients with acute coronary syndrome // J. Echocardiogr. 2019. Vol. 17, N 3. P. 138-146.

9. Singh A., Addetia K., Maffessanti F., Mor-Avi V., Lang R.M. LA strain for categorization of LV diastolic dysfunction // JACC Cardiovasc. Imaging. 2017. Vol. 10, N 7. P. 735-743.

10. Cameli M., Miglioranza M.H., Magne J. et al. Multicentric atrial strain comparison between two different modalities: MASCOT HIT study // Diagnostics (Basel). 2020. Vol. 10 N 11. Abstr. 946.

11. Steele J.M., Urbina E.M., Mazur W.M., Khoury P.R., Nagueh S.F., Tretter J.T. et al. Left atrial strain and diastolic function abnormalities in obese and type 2 diabetic adolescents and young adults // Cardiovasc. Diabetol. 2020. Vol. 19, N 1. Abstr. 163.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)