Начавшаяся в 2019 г. пандемия коронавирусной инфекции (COVID‑19) продолжает оставаться глобальной проблемой здравоохранения во всем мире.
Важно заметить, что наибольшие изменения у госпитализируемых с ней пациентов выявляются со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) [1]. Повреждение миокарда на фоне COVID‑19, сопровождающееся увеличением уровня тропонина, наблюдается преимущественно у лиц, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ), гиперхолестеринемией, и протекает более тяжело, чем у людей без вышеперечисленных коморбидных патологий [2].
На фоне выраженной системной воспалительной реакции может происходить быстрая декомпенсация сердечной недостаточности (СН) любой этиологии [3]. Коронавирус проникает в клетки организма хозяина через присоединение его структурного белка, известного как S-гликопротеин, к ангиотензин-превращающему ферменту 2 (АПФ2) [4]. Снижение экспрессии АПФ2 на поверхности клеток приводит к уменьшению конвертации ангиотензина II в ангиотензин 1-7. Накопление ангиотензина II у инфицированного человека вызывает провоспалительные, протромботические, фиброзные и сосудосуживающие побочные эффекты, повышая вероятность сердечно-сосудистых осложнений [5, 6].
Двойная антитромбоцитарная терапия из аспирина и антагониста P2Y 12-рецепторов - краеугольный камень лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) [7]. За последнее десятилетие использование такой комбинации, особенно для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, значительно улучшило клинические исходы [8, 9]. В то же время в ряде работ отмечено повышение риска развития подагры при применении тикагрелора, так как препарат метаболизируется в почках, через которые также выводится мочевая кислота [10], а это может вызывать необходимость принятия решения о возможном продолжении приема этого препарата.
Представленный ниже клинический случай демонстрирует возможность сохранения приверженности двойной антитромбоцитарной терапии ацетилсалициловой кислотой с тикагрелором, несмотря на обострение подагры в начале лечения, у кардиохирургического пациента с ИБС, перенесшего стентирование по поводу ОКС после недавней коронавирусной инфекции.
Клинический случай
Пациент К., 50 лет, 06.09.2021 из-за выраженной боли за грудиной, не купируемой сублингвальным применением до 3 раз аэрозоля нитроглицерина, и слабости вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в приемное отделение ГАУЗ "Оренбургская областная клиническая больница" с диагнозом: "ОКС без подъема сегмента ST".
В анамнезе отмечена ИБС: постинфарктный кардиосклероз (2012, 2013). В 2014 г. ему выполнено аортокоронарное шунтирование. В последнее время отмечал боли за грудиной сжимающего, давящего, жгучего характера, периодически иррадиирущие в левое плечо, купирующиеся нитроглицерином. Боли возникали при перемене погоды и физической нагрузке: ходьбе в обычном темпе до 300 м, ускорении шага и подъеме на 2-й этаж.
Пациент принимал нитроглицерин 1-2 раза в день, но не ежедневно. Кроме того, периодически он ощущал перебои в работе сердца. Одышка беспокоила при обычной физической нагрузке (ходьбе в обычном темпе, подъеме по лестнице). Прием в этот период триметазидина, по мнению пациента, помогал ему предупреждать новые приступы стенокардии. Тем не менее 06.09.2021 развилось вышеописанное состояние, потребовавшее обращения за медицинской помощью.
За месяц до госпитализации (04.08.2021) пациент заболел новой коронавирусной инфекцией в легкой форме, подтвержденной исследованием мазков из носа и ротоглотки методом полимеразной цепной реакции. Заболевание протекало с температурой до 37,8 °C, потерей обоняния, сонливостью, слабостью, нечастым кашлем.
Участковый врач сделала медикаментозные назначения после дистанционной консультации по телефону. Пациент получал умифеновир, парацетамол, интраназальное средство интерферон-α. Поскольку температура нормализовалась через 3 дня, компьютерную томографию органов грудной клетки не выполняли. Легкое течение болезни пациент связал с получением до поездки на отдых в Турцию в начале июля 2021 г. двух компонентов вакцины "Гам-КОВИД-Вак". Так как симптомы ковидной инфекции развились почти через 1 мес после возвращения из-за границы, когда пациент уже работал, заражение с большой вероятностью произошло в своем городе вследствие игнорирования им рекомендованного масочного режима в общественном транспорте.
При поступлении пациента в стационар 06.09.2022: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожа бледно-розовой окраски. Температура тела - 36,5 °C. Аускультативно в легких и со стороны сердца нет признаков острой сердечной недостаточности. Пульс - 74 в минуту. Артериальное давление (АД) - 130/80 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Шейные вены не набухшие. Отеков нет.
В клиническом анализе крови: гемоглобин - 152 г/л, эритроциты - 4,45×1012/л, лейкоциты - 7,0×109/л, лейкоцитарная формула без патологии. В общем анализе мочи изменений не выявлено.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 75,3 г/л, альбумин - 50,3 г/л, креатинин - 96 мкмоль/л, мочевина - 6,16 ммоль/л, аланиновая аминотрансфераза - 34,8 ммоль/л, аспарагиновая аминотрансфераза - 34,6 ммоль/л, глюкоза - 6,31 ммоль/л (повторное исследование глюкозы проводили через 1 сут: уровень снизился до 4,03 ммоль/л). Уровень тропонина Т составил 53 нг/л, при повторном измерении через 3 ч - 69 нг/л (выраженного изменения в динамике не обнаружено).
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: признаков пневмонии не выявлено, пневмосклероз, оперированное сердце.
На электрокардиограмме (ЭКГ): депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6 на 0,5 мм. При эхокардиографии фракция выброса (ФВ) - 56% (норма - 55-75%), выявлены признаки атеросклероза аорты, увеличение полости левого предсердия, гипокинезия переднеперегородочной области левого желудочка.
Наблюдался в отделении интенсивной терапии с оценкой ЭКГ в динамике. На ЭКГ от 08.09.2021 ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 82 в минуту. Отрицательная динамика переднеперегородочной области, верхушки, боковой стенки (углубилась депрессия ST в V3-V6 до 1 мм).
При дуплексном сканировании экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий выявлен атеросклероз; стеноз в области бифуркаций общей сонной артерии справа 25-30%, слева - 35-40%.
Данные коронарографии: хроническая окклюзия передней нисходящей артерии от устья, маммарокоронарный анастомоз к передней нисходящей артерии проходим. Протяженный стеноз огибающей артерии в терминальном отделе до 80%. Стеноз в устье ветви тупого края и на протяжении - до 95%. Хроническая окклюзия аортокоронарного шунта к ветви тупого края, к правой коронарной артерии.
08.09.2021 выполнены транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование ветви тупого края (стент Promus Premier 3,5-28,0 мм).
После операции состояние стабильное. Пациенту проводилась терапия, включающая ацетилсалициловую кислоту (100 мг/сут), тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки, рабепразол (для снижения риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта) 20 мг 1 раз в сутки, метопролол ретард 25 мг 1 раз в сутки, рамиприл 5 мг 1 раз в сутки, аторвастатин 80 мг/сут, эзетимиб 10 мг/сут, нитроминт аэрозоль ситуационно по 1-2 дозе.
Липидный профиль от 09.09.2021 (на фоне постоянного приема статинов): холестерин общий - 3,57 ммоль/л, липопротеины высокой плотности - 1,0 ммоль/л, липопротеины низкой плотности - 1,6 ммоль/л (целевой уровень не достигнут. - Прим. авторов), триглицериды - 2,12 ммоль/л.
Коагулограмма от 09.09.2021: протромбиновое время - 16,4 с (норма - 13-18 с), протромбиновый индекс - 69% (норма - 60-130%), активированное частичное тромбопластиновое время - 35,9 с (норма - 22-32 с), международное нормализованное отношение - 1,2 (норма ≈1,0).
Предсердный натрийуретический пептид от 10.09.2021-40,5 пг/мл.
ЭКГ от 13.09.2021: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 72 в минуту, уменьшились признаки ишемии переднеперегородочной, верхушечной области и боковой стенки. Зарегистрирована единичная желудочковая экстрасистола.
Пациент был выписан 14.09.2021 с основным диагнозом: I20.0 Нестабильная стенокардия. ИБС. Прогрессирующая стенокардия со стабилизацией во II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2012, 2013). Оперированное сердце: маммарокоронарный анастомоз к передней нисходящей артерии, аортокоронарный шунт к ветви тупого края, аортокоронарный шунт к правой коронарной артерии. Операция 08.09.2021: баллонная ангиопластика, стентирование ветви тупого края. Фон: гипертоническая болезнь III стадии. Контролируемая АГ. Атеросклероз аорты. Риск 4. Целевое АД <130/<80 мм рт.ст. Осложнения: СН I (ФВ 56%). ФК II.
Пациента включили в региональный сегмент льготного лекарственного обеспечения препаратом тикагрелор в течение 12 мес и рекомендовали наблюдение у кардиолога по месту жительства.
На 6-е сутки после операции, к моменту выписки у пациента появились жалобы на боли и припухлость в левом локтевом суставе с ограничением движений в нем. Он расценил это как обострение подагры, впервые проявившейся у него 8 лет назад острым артритом I плюснефалангового сустава после ушиба. Возникшие симптомы он связал с назначением тикагрелора, так как ранее принимаемые препараты на основе ацетилсалициловой кислоты не вызывали таких атак. Кардиохирург не рекомендовал заменять тикагрелор на клопидогрел из-за повторных случаев инфаркта миокарда у пациента и допускал такую замену только в случае непереносимости тикагрелора.
С суставными жалобами пациент обратился за консультацией к ревматологу, будучи информирован о нежелательном применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ИБС из-за высокого кардиального риска, сделав самостоятельно внутримышечную инъекцию мелоксикама. Учитывая очень сильную боль в пораженном локтевом суставе [по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 80 мм] и стабильные показатели функции ССС, было принято совместное с врачом решение о краткосрочной терапии селективным НПВП мелоксикамом в дозе 1,5 мл 1 раз в сутки для купирования артрита при условии ежедневного контроля состояния пациента с оценкой боли по ВАШ в динамике. Боль купирована после 3-й инъекции, объем движений в левом локтевом суставе восстановился, в связи с этим пациент и врач приняли решение о прекращении терапии мелоксикамом. При этом лечение тикагрелором было продолжено. После купирования артрита ревматолог инициировал лечение пациента аллопуринолом, так как уровень мочевой кислоты составлял 433,9 мкмоль/л.
При оценке состояния через 12 мес после операции пациент продемонстрировал приверженность назначенной ему терапии кардиальными средствами, включая прием тикагрелора.
Таким образом, в описанном клиническом случае острый подагрический артрит не впервые развился у кардиохирургического пациента на фоне назначения нового для него препарата тикагрелора в связи с проведенным стентированием. Этот антиагрегант мог спровоцировать обострение уже имеющейся в анамнезе подагры.
Несмотря на то что применение НПВП для пациента с повторными инфарктами миокарда и оперированным сердцем (аортокоронарное шунтирование, стентирование) нежелательно из-за максимального кардиоваскулярного риска, вопрос купирования острой суставной боли при подагрической атаке может быть решен совместно с ревматологом при ежедневном врачебном контроле самочувствия пациента путем назначения короткого, как, например, в данном случае, 3-дневного курса инъекций селективного НПВП. Следует отметить, что в приведенном случае не применялся колхицин - это объясняется более широким применением в России НПВП для купирования атак подагры. Индивидуализированный подход ревматолога, а также диспансерное наблюдение кардиологом в течение 12 мес после операции способствовали сохранению приверженности пациента к рекомендованному антиагреганту тикагрелору в составе антитромботической терапии.
Развитие ОКС у пациента с ИБС после недавней коронавирусной инфекции является актуальным вопросом, подчеркивающим важность наблюдения за пациентом с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями после выздоровления. Организованная в первичном звене здравоохранения углубленная диспансеризация может быть инициирована для кардиохирургического пациента и раньше чем через 2 мес после выздоровления от COVID‑19. Рассмотренная клиническая ситуация подтверждает целесообразность такого подхода.
Литература
1. Puntmann V.O., Careri M.L., Wieters I. et al. Outcomes of cardiovascular magnetic resonance imaging in patients recently recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19) // JAMA Cardiol. 2020. Vol. 5, N 11. 1265-1273. DOI: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.3557
2. Case B.C., Yerasi Ch., Forrestal B.J. et al. The impact of COVID-19 patients with troponin elevation on renal impairment and clinical outcome // Cardiovasc. Revasc. Med. 2021. Vol. 33. P. 45-84. DOI: https://doi.org/10.1016/j.carrev.2021.05.004
3. Обрезан А.А., Соловьева М.В., Михайлова Л.В. и др. Коморбидный пациент кардиологического профиля, перенесший новую коронавирусную инфекцию // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 2. С. 51-56. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-2-51-56
4. Adu-Amankwaah J., Mprah R., Adekunle A.O. et al. The cardiovascular aspect of COVID-19 // Ann. Med. 2021. Vol. 53, N 1. P. 227-236. DOI: https://doi.org/10.1080/07853890.2020.1861644
5. Augustine R., Abhilash S. Nayeem A. et al. Increased complications of COVID-19 in people with cardiovascular disease: role of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) dysregulation // Chem. Biol. Interact. 2022. Vol. 351, N 5. Article ID 109738. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cbi.2021.109738
6. Драпкина О.М., Васильева Л.Э. Спорные вопросы применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина у пациентов с COVID-19 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020. Т. 19, № 3. С. 2580. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2020-2580
7. Dobesh P.P., Oestreich J.H. Ticagrelor: pharmacokinetics, pharmacodynamics, clinical efficacy, and safety // Pharmacotherapy. 2014. Vol. 34, N 10. P. 1077-1090. DOI: https://doi.org/10.1002/phar.1477
8. Jourdi G., Marquis-Gravel G., Martin A.C. et al. Antiplatelet therapy in atherothrombotic diseases: similarities and differences across guidelines // Front. Pharmacol. 2022. Vol. 13. Article ID 878416. DOI: https://doi.org/10.3389/fphar.2022.878416
9. Linder M., Andersen M. Patient characteristics and safety outcomes in new users of ticagrelor and clopidogrel - an observational cohort study in Sweden // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2022. Vol. 31, N 2. P. 235-246. DOI: https://doi.org/10.1002/pds.5387
10. Zhang N., Zhang. Z, Yang Y. et al. Ticagrelor-related gout: an underestimated side effect // Int. J. Cardiol. 2015. Vol. 192. P. 11-13. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.05.023