Клинический случай синдрома такоцубо, обусловленного острой микроваскулярной дисфункцией на фоне генерализованного тревожного расстройства

• Евдокимов Дмитрий Сергеевич
• Болдуева Светлана Афанасьевна
• Леонова Ирина Анатольевна

Резюме

Синдром такоцубо (СТ) представляет собой острую патологию, характеризующуюся транзиторным нарушением сократимости миокарда левого желудочка. Патогенез СТ пока до конца не изучен. Одним из обсуждаемых патологических механизмов развития данного заболевания является коронарная микрососудистая дисфункция. В данной статье приводится описание клинического наблюдения СТ, обусловленного острой микроваскулярной дисфункцией, у пациентки с генерализованным тревожным расстройством.

Ключевые слова:синдром такоцубо; микроваскулярная дисфункция; инфаркт миокарда; психологический стресс

Синдром такоцубо (СТ) представляет собой форму острой и, как правило, обратимой сердечной недостаточности (СН), провоцируемой у большинства пациентов различными стрессорными факторами, протекающей с транзиторной дисфункцией преимущественно левого желудочка (ЛЖ), клинически и электрокардиографически напоминающей острый коронарный синдром (ОКС) [1, 2].

В настоящее время точная распространенность СТ остается неизвестной. По данным различных регистров, заболевание диагностируется у 1,0-2,5% пациентов, госпитализированных с подозрением на ОКС [3]. Патофизиология CТ сложна, механизмы, которые лежат в основе заболевания, до конца не изучены и продолжают исследоваться [1]. Выдвигаются различные теории развития заболевания. Большое внимание уделяется прямому кардиотоксическому действию на миокард избытка катехоламинов, спазму коронарных микрососудов, вегетативному дисбалансу, оксидативному стрессу, воспалительным и метаболическим нарушениям в миокарде [1, 4].

Приводим клинический случай СТ, развившегося на фоне острой катехоламин-опосредованной микроваскулярной дисфункции.

Клинический случай

Пациентка У., 42 года, 30.03.2022 обратилась в консультативно-диагностический центр ФГБОУ ВО "СЗГМУ имени И.И. Мечникова" Минздрава России с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца, возникающее и купирующееся самостоятельно.

Из анамнеза известно, что с весны 2021 г. на фоне повышенной эмоциональной лабильности, тревожности, чувства страха, сопровождающихся вегетативными реакциями в виде тахикардии, у пациентки было зарегистрировано несколько эпизодов повышения артериального давления (АД) до 160-170/90-100 мм рт.ст. Физическую нагрузку переносила хорошо, ангинозные боли и одышку не описывала. Наследственность не отягощена, имеется 7-летний анамнез курения, около 10 лет не курит, гинекологический анамнез без особенностей.

В начале марта 2022 г. на работе (работает на руководящей должности в банке) возникла стрессорная ситуация. 05.03.2022 вечером впервые в жизни в покое появилась затяжная боль за грудиной давящего характера с иррадиацией в шею, спину, при измерении АД - 170/90 мм рт.ст. На фоне болей имел место кратковременный эпизод потери сознания, в связи с чем супруг пациентки вызвал бригаду скорой помощи.

Согласно записи из медицинской документации, электрокардиограмма (ЭКГ) не представлена, был зарегистрирован пароксизм желудочковой тахикардии (ЖТ) от 05.03.2022, купированный медикаментозно; аритмогенный коллапс от 05.03.2022. После медикаментозного купирования пароксизма ЖТ бригадой скорой медицинской помощи на ЭКГ - синусовый ритм, элевация сегмента ST в области передней, перегородочной, боковой стенки ЛЖ (рис. 1).

Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) кардиологического отделения одной из городских больниц с диагнозом "ишемическая болезнь сердца (ИБС): ОКС с подъемом сегмента ST 05.03.2022".

К моменту госпитализации в ОРИТ ангинозные боли были купированы бригадой скорой медицинской помощи.

При поступлении выполнена диагностическая коронарография (КАГ): ствол левой коронарной артерии без значимого стенозирования, передняя межжелудочковая артерия без значимого стенозирования, кровоток замедлен, TIMI II (контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла), после интракоронарного введения нитроглицерина - TIMI III (нормальный кровоток), без значимого стенозирования; правая коронарная артерия - без значимого стенозирования.

По данным эхокардиограммы (ЭхоКГ) от 05.03.2022 (рис. 2) (3 ч от начала ангинозного приступа) - на фоне тахисистолии (120 в минуту) определяется акинезия верхушечных сегментов ЛЖ, фракция выброса ЛЖ (ФВ) - 46%.

Тропонин I (норма 0-0,5 нг/мл) при поступлении - 0,932 нг/мл с последующим приростом до 3,47 нг/мл и достижением референсных значений к 4-м суткам госпитализации.

В клиническом анализе крови при поступлении отмечался нейтрофильный лейкоцитоз: лейкоцитов 12,4×10⁹/л (норма - 4-9×10⁹/л), нейтрофилов 9,1×10⁹/л (норма - 2-4,8×10⁹/л).

В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение следующих показателей: аспартатаминотрансферазы (АСТ) - до 87,8 ед/л (норма 0-42 ед/л), аланинаминотрансферазы (АЛТ) - до 57,3 ед/л (норма - 0-42 ед/л), креатинфосфокиназы МВ (КФК МВ) - до 81,6 ед/л (норма - 26-174 ед/л), креатинина - до 123,5 мкмоль/л (норма - 44-97 мкмоль/л). В дальнейшем, к 9-му дню госпитализации, все показатели были в пределах референсных значений.

Липидограмма: общий холестерин - 6,01 ммоль/л (норма - 3,4-5,2 ммоль/л), триглицериды - 1,25 ммоль/л (норма - 0-2,3 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности - 1,76 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 3,55 ммоль/л; коэффициент атерогенности - 2,4 (норма - 0-3,5). Коагулограмма, уровень электролитов крови - без особенностей. В общем анализе мочи: относительная плотность - 1,027, белок - 0,8 г/л (норма <0,1 г/л), в остальном без особенностей.

За время нахождения в ОРИТ ангинозные боли не рецидивировали, имела место гипотензия (снижение АД до 90/60 мм рт.ст.), клинически явления хронической сердечной недостаточности (ХСН) на уровне II функционального класса (ФК).

По данным ЭхоКГ от 06.03.2022: камеры сердца не расширены, сократительная способность резко снижена (ФВ 33%), акинезия верхушки, диффузная гипокинезия преимущественно верхушечных сегментов; в области верхушки нельзя исключить гиперэхогенное образование 12×13 мм - тромб (?).

В динамике по ЭхоКГ от 09.03.2022: ФВ - 28%, левые камеры сердца расширены: конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ - 110 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ - 69 мл, акинезия апикальных и срединных сегментов всех стенок ЛЖ; давление в легочной артерии - 33 мм рт.ст.

При выполнении ЭхоКГ на 10-е сутки госпитализации (от 15.03.2022) - ФВ 39%, отмечается положительная динамика в виде регресса локальных нарушений сократимости ЛЖ с акинеза до гипокинеза апикальных и срединных сегментов всех стенок ЛЖ; отмечается уменьшение КДО до 100 мл, давление в легочной артерии - до 25 мм рт.ст.

16.03.2022 выполнена сцинтиграфия миокарда с ^99mTc-ПИРФОТЕХ: гиперфиксация радиофармпрепа­рата в области верхушки ЛЖ - 163%. На ЭКГ при выписке (рис. 3) - синусовый ритм, отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, III, aVF, V₂-V₆.

На фоне расширения двигательного режима в пределах кардиологического отделения ангинозные боли не рецидивировали, АД - нормотензия, явления СН не выражены. Терапия - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, β-блокаторы, антикоагулянты, дезагреганты, диуретики. Несмотря на то что, согласно данным выписного эпикриза, обсуждался вопрос развития СТ, пациентка была выписана 22.03.2022 на амбулаторное лечение.

Основной диагноз: ИБС: острый циркулярный инфаркт миокарда ЛЖ от 05.03.2022.

Гипертоническая болезнь 3-й степени, артериальная гипертензия 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.

Осложнения: хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ IIа стадии, 2 ФК. Пароксизм ЖТ от 05.03.2022, купирован медикаментозно. Аритмогенный коллапс от 05.03.2022, купирован. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Сопутствующий: дегенеративно-дистрофическое заболевание шейно-грудного отдела позвоночника.

Пациентке рекомендовано выполнение контрольной ЭхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ амбулаторно, продолжение медикаментозной терапии: клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки 12 мес, ацетилсалициловая кислота 75 мг 1 раз в сутки, розувастатин 10 мг/сут, спиронолактон 25 мг/сут, метопролол 50 мг/сут, периндоприл 2,5 мг/сут.

Через 1 нед приема препаратов на амбулаторном этапе у пациентки появилась сыпь на коже лица, рук, туловища по типу крапивницы, в связи с чем она отменила все указанные препараты и обратилась за консультацией кардиолога в ФГБОУ ВО "СЗГМУ имени И.И. Мечникова" Минздрава России.

Объективно при осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров - остаточные изменения после крапивницы, видимые слизистые без особенностей, периферических отеков нет. АД - 125/70 мм рт.ст. на обеих руках. Пульс ритмичный, 76 в минуту, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, шумов нет. Частота дыхания - 15 в минуту. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. В остальном при осмотре по системам органов - без особенностей.

Пациентке рекомендовано проведение дополнительного обследования: ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, оценка функции эндотелия (Endo-PAT 2000), магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца.

Амбулаторно 31.03.2022 выполнена оценка функции эндотелия (Endo-PAT 2000) от 31.03.2022 - выраженное нарушение функции эндотелия (RHI 1,2 при норме >1,67).

По данным МРТ сердца с контастированием препаратами гадолиния от 05.04.22 (рис. 4, 5): ФВ 51%, магнитно-резонансные (МР) признаки нерезко выраженной гипокинезии срединных и апикальных сегментов, слабовыраженный отек передней стенки ЛЖ на уровне срединных сегментов; участков рубцового поражения миокарда не выявлено.

Суточное мониторирование ЭКГ от 11.04.2022: синусовая тахикардия в течение суток: днем средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) - 94 в минуту, ночью - 74 в минуту; достигнута субмаксимальная ЧСС - ишемические изменения не выявлены; значимых нарушений ритма и проводимости не выявлено. По данным ЭхоКГ от 20.04.2022 - ФВ 55%, локальных нарушений сократимости не выявлено.

Принимая во внимание клиническую картину (боль за грудиной давящего характера с иррадиацией в шею, спину); данные ЭКГ (элевация сегмента ST в области передней, перегородочной, боковой стенки ЛЖ); отсутствие поражения коронарных артерий по данным КАГ; нарушение кинетики миокарда по данным ЭхоКГ - акинезия апикальных и срединных сегментов всех стенок ЛЖ, с последующей нормализацией ЭКГ и полным восстановлением сократимости миокарда через 1 мес после острого эпизода; наличие провоцирующего стрессорного фактора (стресс на работе на фоне тревожного расстройства), учитывая признаки нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации по данным Endo-PAT 200, а также результаты КАГ - вазомоторные нарушения в бассейне передней межжелудочковой ветви (замедление коронарного кровотока, восстановленное после введения нитроглицерина) пациентке установлен диагноз - СТ, основным патогенетическим механизмом которого стала катехоламин-опосредованная микроваскулярная дисфункция.

Диагноз. Основной: синдром такоцубо от 05.03.22. Тревожные расстройства с вегетативной дисфункцией (синусовая тахикардия, артериальная гипертензия). Осложнения: пароксизм ЖТ от 05.03.2022, купирован медикаментозно.

Рекомендованы прием небиволола (как препарата с эндотелий-протективным свойством) 2,5 мг/сут с последующей титрацией дозы, консультация психотерапевта.

Пациентка консультирована психотерапевтом: генерализованное тревожное расстройство, хроническая головная боль напряжения; рекомендован прием сертралина, гидроксизина.

25.05.2022 повторный осмотр пациентки в динамике. На фоне терапии (небиволол 5 мг/сут, сертралин, гидроксизин, адаптол), перебои в работе сердца, ангинозные боли отрицает, переносимость физических нагрузок удовлетворительная. ЧСС - 65 в минуту, пульс ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких хрипов нет. Пациентка вернулась к трудовой деятельности.

В день контрольного визита выполнена повторная оценка функции эндотелия (Endo-PAT 2000) - данных за эндотелиальную дисфункцию не выявлено (RHI 1,99 при норме >1,67). Этот метод рекомендован Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств Соединенных Штатов Америки (FDA) для оценки наличия эндотелиальной дисфункции, его результаты соответствуют данным внутрикоронарного теста с ацетилхолином [5].

По данным кардиоритмографии выявлен вегетативный дисбаланс за счет значительного усиления парасимпатического влияния на регуляцию сердечного ритма.

Обсуждение

В представленном клиническом случае развитие СТ связано с острой микроваскулярной дисфункцией, подтвержденной инструментальными методами исследования, возникшей вследствие острой стрессовой реакции на фоне длительного тревожного расстройства.

Многочисленные исследования показали, что острая дисфункция микроциркуляторного коронарного русла довольно часто служит причиной развития СТ, особенно у женщин в перименопаузе без ИБС в анамнезе. Было выявлено, что у женщин с СТ в анамнезе наблюдались чрезмерная вазоконстрикция и нарушения периферической вазодилатации после воздействия острого психического стресса [6]. В развитии СТ, согласно данным литературы, немаловажную роль играет дисрегуляция вегетативной нервной системы, способствующая дисбалансу вегетативных реакций, повреждению эндотелия и, как следствие, нарушению микроваскулярной функции [7].

Так, по данным van der R.E. Meer и соавт., у женщин с СТ в анамнезе наблюдались чрезмерная вазоконстрикция и нарушения периферической вазодилатации после воздействия острого психического стресса [6]. Также с микроциркуляторной дисфункцией связан естественный ежедневный психосоциальный стресс, который, как известно, является провоцирующим фактором для развития СТ.

Установлено, что в ответ на острый психологический стресс происходит активация симпатоадренало-мозговой системы, значительно повышается уровень норадреналина в плазме с последующей активацией сигнальных путей, опосредованных адренергическими рецепторами и повышением сосудистого тонуса. Помимо этого, психологический стресс вызывает транзиторное нарушение функции эндотелия сосудов, частично за счет избыточного влияния вазоконстрикторных механизмов [8].

Согласно данным A.C. Yeung и соавт. (1991), выражен­ность эндотелиальной дисфункции эпикардиальных коронарных артерий коррелирует с эпикардиальной вазоконстрикцией во время психологического стресса [9]. Также в своей работе M. Hammadah и соавт. впервые установили, что состояние эндотелия коронарных микрососудов, по крайней мере частично, влияет на периферические микрососудистые вазомоторные реакции при психологическом стрессе, а также показали, что состояние эндотелия модулирует коронарную и периферическую микрососудистую реактивность и, следовательно, определяет объем коронарного кровотока во время психологического стресса [10].

Исходя из всего вышесказанного можно сделать вывод, что у пациентов с хроническим тревожным расстройством на фоне чрезмерного стрессорного воздействия высока вероятность развития острой микрососудистой эндотелиальной дисфункции, которая может реализоваться в СТ. Несмотря на последующее восстановление эндотелиальной функции, высока вероятность рецидива микроциркулярных нарушений, в связи с чем необходима разработка методов ведения таких пациентов, направленных как на психологическую реабилитацию, так и на профилактику эндотелиальной дисфункции.

Литература

1. Ghadri J.R., Wittstein I.S., Prasad A. et al. International Expert Con­sensus Document on takotsubo syndrome (part I): clinical characteristics, diagnostic criteria, and pathophysiology // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39. P. 2032-2046.

2. Болдуева С.А., Феоктистова В.С., Евдокимов Д.С. и др. Клини­­­чес­­кий случай синдрома такоцубо в раннем послеоперационном периоде ри­нопластики // Архивъ внутренней медицины. 2022. № 12 (4). С. 316-320.

3. Amin H.Z., Amin L.Z., Pradipta A. Takotsubo cardiomyopathy: a brief review // J. Med. Life. 2020. Vol. 13, N 1. P. 3-7.

4. Rawish E., Stiermaier T., Santoro F. et al. Current knowledge and future challenges in takotsubo syndrome. Part 1. Pathophysiology and diagnosis // J. Clin. Med. 2021. Vol. 10, N 3. P. 479.

5. Болдуева С.А., Рыжикова М.В., Швец Н.С. и др. Синдром такоцубо как острая форма микроваскулярной стенокардии. Описание клинического случая // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017. № 13 (4). С. 489-494.

6. van der Meer R.E., Maas A.H. The role of mental stress in ischaemia with no obstructive coronary artery disease and coronary vasomotor disorders // Eur. Cardiol. 2021. Vol. 16. P. e37.

7. Cattaneo M.M., Pravatà E., Provenzi M. et al. Role of the central autonomic nervous system intrinsic functional organisation and psychosocial factors in primary microvascular angina and takotsubo syndrome // Open Heart. 2020. Vol. 7, N 2. Article ID e001315.

8. Greaney J.L., Surachman A., Saunders E.F.H., Alexander L.M., Almeida D.M. Greater daily psychosocial stress exposure is associated with increased norepinephrine-induced vasoconstriction in young adults // J. Am. Heart Assoc. 2020. Vol. 9, N 9. Article ID e015697.

9. Yeung A.C., Vekshtein V.I., Krantz D.S. et al. The effect of atherosclerosis on the vasomotor response of coronary arteries to mental stress // N. Engl. J. Med. 1991. Vol. 325, N 22. P. 1551-1556.

10. Hammadah M., Kim J.H., Al Mheid I. et al. Coronary and peripheral vasomotor responses to mental stress // J. Am. Heart Assoc. 2018. Vol. 7, N 10. Article ID e008532.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)