Острое расслоение аневризмы - самое частое неотложное состояние, связанное с заболеваниями аорты, причиной которого является циркулярный или поперечный надрыв ее интимы. Пульсирующий кровоток расслаивает стенку аорты по ходу эластических волокон, образуя ложный канал. Оно ассоциировано с очень высокой смертностью: большинство пациентов умирают еще до того, как попадают в отделение неотложной помощи. В то же время больные с хроническим расслоением аорты (>2 нед) имеют несколько лучший прогноз.
М. Дебейки и соавт. выделили 3 типа расслаивания.
I тип: надрыв интимы происходит в восходящей аорте, при этом расслаивание распространяется на нисходящую аорту.
II тип: расслаивание ограничивается восходящей аортой.
III тип: надрыв интимы происходит в нисходящей аорте, расслаивание распространяется на брюшную аорту.
Согласно Стендфордской классификации, диссекции аорты делятся на 2 типа:
тип А - поражение восходящей аорты и дуги, требующее хирургического вмешательства;
тип В - начинается дистальнее места отхождения плечеголовного ствола, левой подключичной и общей сонной артерии, встречается в 40% случаев диссекции аорты, ведется консервативно с контролем артериального давления.
По данным большинства исследований, правильный диагноз ставится лишь в 50% случаев. История пациента Л. - пример своевременной диагностики расслаивания аорты.
Клинический случай
Пациент Л., 57 лет, был госпитализирован 28.03.2016 с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). При поступлении его беспокоили головокружение, головная боль, слабость, шум в ушах, подъем температуры до 38 °С. С 11.03.2016 лечился амбулаторно в связи с тромбофлебитом левой нижней конечности.
При поступлении: состояние средней тяжести, отечность левого бедра и голени. Пульс ритмичный, 90 в минуту, артериальное давление (АД) слева - 180/70 мм рт.ст., справа - 80/40 мм рт.ст., границы относительной сердечной тупости в норме, I тон на верхушке приглушен, хрипов нет.
Клинический анализ крови: лейкоциты - 11,6×109/л, тромбоциты - 231×109 /л, гемоглобин - 141 г/л.
Биохимические анализы крови в норме.
На рентгенограмме при поступлении: диффузный пневмофиброз, границы сердца расширены влево, аорта уплотнена.
Представлена электрокардиограмма больного Л. при поступлении (см. рисунок).
&hide_Cookie=yes)
По результатам проведенной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга - без патологии.
По данным эхокардиографии (ЭКГ) обнаружены признаки диффузной гипокинезии на фоне тахиаритмии, а также расширение восходящего отдела аорты.
06.04.2016 выполнена МСКТ с внутривенным контрастированием: от корня аорты определяется диссекция стенки аорты на всем протяжении с преобладанием ложного просвета, который контрастирован аналогично истинному просвету. Истинный просвет: в восходящем отделе неравномерно сужен минимально до 4% в диаметре, на уровне дуги аорты неравномерно сужен до 28%, в нисходящем грудном отделе сужен до 19%, коронарная артерия отходит от истинного просвета аорты. Диаметр правой коронарной артерии в области устья - 2,8 мм, левой - 4,3 мм. Проксимальное фенестрационное окно определяется в восходящем отделе аорты на уровне корня размерами 7,8×21 мм.
Диссекция распространяется в плечеголовной ствол (диаметр 13,7 мм) и далее в правую общую сонную артерию (диаметр 8,1 мм), истинный просвет составляет 18%, определяется до уровня нижней трети общей сонной артерии, правая подключичная артерия отходит от истинного просвета, равномерно контрастирована, диаметром до 7,5 мм. Левая общая сонная артерия отходит от истинного просвета дуги аорты, в ее просвете по латеральной стенке определяются тромботические напластования толщиной до 8 мм, истинный просвет - 33%, протяженность - 90 мм. Левая подключичная артерия контрастирована на всем протяжении, отходит от истинного просвета аорты, диаметр до 9,4 мм; внутренние и наружные сонные артерии с обеих сторон равномерно контрастированы в зоне сканирования без признаков диссекции.
В брюшном отделе аорты также определяются КТ-признаки диссекции на всем протяжении (истинный и ложный просветы аорты контрастированы в равной степени). Диаметр брюшной аорты на уровне почечных артерий - 23,6 мм, на уровне чревного ствола - 26,8 мм, на уровне верхней брыжеечной артерии - 23,7 мм, на уровне бифуркации - 24,8 мм, правая общая подвздошная артерия - 15,9 мм, левая общая подвздошная - 16,3 мм. От истинного просвета аорты отходят чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, обе почечные артерии. Диссекция распространяется на устье правой почечной артерии на протяжении 7,3 мм; просвет почечной артерии на уровне диссекции сужен до 70%. На этом же уровне определяется фенестрационное окно размерами 5,6×8,8 мм. В инфраренальном отделе истинный просвет определяется по переднемедиальной стенке с кальцинозом стенки истинного просвета на этом уровне.
Истинный просвет брюшной аорты также неравномерно сужен - до 21% общего диаметра сосуда (на уровне тела L4V позвонка, до 4,5 мм).
В инфраренальном отделе определяется левосторонняя ангуляция брюшной аорты, подвздошные артерии в зоне сканирования извитые.
Диссекция распространяется на общие подвздошные артерии, справа (по переднелатеральной стенке) до 27%, слева (по переднемедиальной стенке) до 30%. Внутренняя подвздошная артерия слева и наружная подвздошная артерия справа отходят от ложного просвета, далее подвздошные артерии равномерно контрастированы на всем протяжении.
Заключение: КТ-признаки диссекции грудной и брюшной аорты на всем протяжении по Дебейки, тип I, с распространением на плечеголовной ствол и правую общую сонную артерию, общие подвздошные артерии. Расширение восходящего отдела аорты.
Больной был консультирован сосудистым хирургом, рекомендован перевод в отделение сердечно-сосудистой хирургии.
В стационаре больной получал конкор, перинева, диувер, верошпирон.
Диагноз основной: гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.
Осложнение: расслаивающая аневризма восходящей аорты, тип I (по Дебейки).
Сопутствующий диагноз: варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит большой подкожной вены слева.
Пациент переведен в ФГБУ "СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова" для дальнейшего оперативного лечения.
Литература
1. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой медицине / под ред. Зайпс Дуглас П., Манн Дуглас Л., Боноу Роберт О., Либби Питер и др. Кн. 3. Пер. с англ. Москва : Рид Элсилвер, 2015.
2. Howard D.P., Sideso E., Handa A., Rothwell P.M. Incidence, risk factors, outcome and projected future burden of acute aortic dissection // Ann. Cardiothorac. Surg. 2014. Vol. 3, N 3. P. 278-284.
3. Ilacosta I., San Román J.A., di Bartolomeo R. et al. Acute aortic syndrome revisited: JACC state-of-the-art review // J. Am. Coll. Cardiol. 2021. Vol. 78, N 21. P. 2106-2125.