Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме
УКАЗАТЕЛЬ ОПИСАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Анальгетики
Морфин
Фентанил
Антагонисты опиоидных рецепторов
Налоксон
Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота
Клопидогрел
Плавикс
Монафрам
Тиклопидин
Антиаритмические ЛС
Амиодарон
Лидокаин
Антикоагулянты непрямого действия
Варфарин
Антикоагулянты прямого действия
Нефракционированный (стандартный) гепарин
Фондапаринукс
Эноксапарин натрия
Клексан
β-адреноблокаторы
Атенолол
Бисопролол
Карведилол
Метопролол
Пропранолол
Антагонисты кальция
Верапамил
Дилтиазем
Блокаторы М-холинорецепторов
Атропин
Диуретики
Фуросемид
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Каптоприл
Лизиноприл
Периндоприл
Рамиприл
Трандолаприл
Эналаприл
Ренитек
Эналаприл + гидрохлоротиазид
Ко-ренитек
Адреномиметики
Добутамин
Допамин
Норэпинефрин
Нейролептики
Дроперидол
Нитраты
Тринитрат глицерина (нитроглицерин)
Транквилизаторы
Диазепам
Фибринолитики
Алтеплаза
Проурокиназа
Стрептокиназа
Тенектеплаза
Инфаркт миокарда - заболевание, обусловленное острым нарушением коронарного кровотока, приводящим к ишемии миокарда с последующим образованием некроза, сопровождающееся развитием характерной клинической картины, специфических ЭКГ-изменений и появлением в крови маркеров поврежденного миокарда.
Эпидемиология
Заболеваемость ИМ увеличивается с возрастом. Наиболее часто он возникает у мужчин среднего и пожилого возраста и женщин в постменопаузе. За последние 20 лет смертность от ИМ во многих западных странах снизилась.
Классификация
С практической точки зрения представляется важным выделение двух клинических вариантов ИМ:
ИМ с подъемами сегмента ST или с остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ;
ИМ без подъемов сегмента ST, когда симптомы не сочетаются со стойкими подъемами сегментов ST или с блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. С учетом общности патогенеза, подходов к лечению и трудностей при проведении дифференциального диагноза эту форму ИМ и нестабильную стенокардию в ранние сроки заболевания объединяют общим понятием "острый коронарный синдром без подъема сегмента ST".
Приведенная классификация позволяет быстро выбрать оптимальный метод лечения в ранние сроки заболевания.
Варианту ИМ с подъемами сегмента ST соответствует развивающийся крупноочаговый ИМ, основной причиной которого является тромботическая окклюзия эпикардиальной коронарной артерии, поэтому основной способ лечения состоит в скорейшем восстановлении кровотока по пораженной артерии, поддержан ии ее проходимости и борьбе с повторной окклюзией. В данной главе описываются подходы к ведению больных именно с таким вариантом острого ИМ.
Острый ИМ, не сопровождающийся появлением стойких подъемов сегмента ST или блокады левой ножки пучка Гиса, описывается в гл. "Нестабильная стенокардия-".
В зависимости от сформировавшихся изменений на ЭКГ выделяют:
ИМ с формированием патологических зубцов Q;
ИМ без формирования патологических зубцов Q.
В зависимости от локализации очага некроза выделяют:
ИМ передней стенки левого желудочка;
ИМ боковой стенки левого желудочка;
ИМ верхушки сердца;
ИМ задней стенки левого желудочка (задний, нижний);
ИМ межжелудочковой перегородки;
ИМ правого желудочка;
ИМ предсердий.
Этиология и патогенез
Причины развития ИМ:
в преобладающем большинстве случаев - кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку или нарушение ее целостности с последующим формированием в этой области окклюзирующего тромба, бога того фибрином;
длительный спазм коронарных артерий;
несоответствие притока крови по коронарным сосудам возросшей потребности миокарда в кислороде.
Размеры зоны некроза определяются:
уровнем и выраженностью поражений коронарного русла;
длительностью и стойкостью окклюзии коронарной артерии;
состоянием коллатерального кровообращения;
сопутствующим спазмом коронарных артерий;
степенью и объемом нарушения микроц иркуляции в мышце сердца.
Как правило, отделы миокарда вокруг формирующегося очага некроза по условиям метаболизма и функционирования находятся в промежуточном состоянии между интактным миокардом и некро тически измененными кардиомиоцитами. Состояние периинфарктной зоны во многом зависит от уровня прекодициро вания миокарда, состояния коллатерального кровообращения, спазма коронарных сосудов и выраженности нарушений микроциркуляции проводимой терапии. При улучшении коронарного кровотока возможно восстановление нормальной жизнеспособности этой области. Характер и степень поражения миокарда во многом зависят от длительности прекращения кровотока по коронарной артерии.
При сохраняющейся окклюзии коронарной артерии:
через 15 мин жизнеспособность миокарда обычно полностью сохранена;
через 30 мин, как правило, наблюдается гибель отдельных кардиомиоцитов в субэндокардиальных отделах сердца;
через 60 мин некротические изменения появляются во внутренней трети мио карда;
через 3 ч подвергается некрозу средний слой миокарда;
через 6 ч, как правило, формируется очаг трансмурального некроза.
Таким образом, развивающийся ИМ с электрокардиографическими признаками трансмуральной ишемии в конечном итоге не всегда является крупноочаговым. При быстрой ликвидации окклюзии коронарной артерии размер очага некроза может оказаться незначительным, а иногда некроз нельзя обнаружить даже с помощью чувствительных методов биохимической диагностики.
Клинические признаки и симптомы
В типичном случае ИМ начинается с характерного длительного приступа давящей загрудинной боли с возможной иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, левую руку, не проходящего после повторного приема нитроглицерина (status anginosus). Диагностические затруднения обычно возникают при атипичном или стертом течении заболевания. Так, вместо характерного status anginosus возможно возникновение боли в эпигастральной области (status gastralgicus), приступа одышки или удушья (status asthmaticus). Первыми проявлениями болезни могут стать тяжелые нарушения ритма сердца, потеря сознания и т. д.
На основании клинических, морфологических и ряда других признаков сегодня в течении ИМ выделяют несколько периодов.
Развивающийся ИМ - от 0 до 6 ч. Это наиболее опасный период, когда чаще всего возникают тяжелые осложнения (кардиогенный шок, отек легких, нарушения ритма и проводимости, включая фибрилляцию желудочков).
Острый ИМ - от 6 ч до 7 сут. В этот период сохраняется опасность возникновения острой сердечной недостаточности (СН), тяжелых нарушений ритма и проводимости, включая фибрилляцию желудочков. Появляется опасность возникновения тромбоэмболических осложнений, разрыва мышцы сердца, развития перикардита, синдрома Дресслера.
Заживающий (рубцующийся) ИМ - от 7 до 28 сут. Время полного рубцевания и консолидации рубца, восстановления нарушенных функций сердца и его компенсаторных возможностей. Продолжительность данного периода зависит от размеров ИМ и характера течения заболевания. Частота развития осложнений (включая СН, формирование аневризмы сердца, синдром Дресслера) невелика.
Заживший ИМ - начиная с 29 сут.
Деление на эти периоды, конечно, относительно, однако может оказаться полезным как в исследовательских целях, так и для статистики.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для диагностики ИМ необходимо наличие одного из перечисленных критериев.
I. Типичное повышение и снижение биохимических маркеров некроза миокарда (МВ КФК, тропонин I или Т) в сочетании с одним из перечисленных ниже призна ков: 1) клиническая картина ОКС; 2) появл ение патологических зубцов Q на ЭКГ; 3) изменения ЭКГ (устойчивое повышение сегмента ST, появление вновь развившей ся БЛПНГ; 4) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушение локальной сократимости.
II. Признаки ИМ при аутопсии
К диагностически значимым изменения м уровней маркеров ИМ в крови относят:
увеличение уровня сердечного тропонина T или I в крови выше верхней границ ы нормы, начиная с 8-12 ч заболевания (если при первом определении уровень сердечного тропонина не повышен, анализ нужно повторить через 4-6 ч);
увеличение уровня МВ-фракции КФК (масса или активность) в крови выше верхней границы нормы при двух последовательных определениях с интервалом в 4-6 ч или превышение более чем в 2 раза верхней границы нормы после 6-8 ч болезни;
превышение нормального уровня общей КФК в крови в 2 раза и более (данное исследование выполняют, если определение сердечных тропонинов или МВфракции КФК невозможно).
Рано и быстро повышающиеся уровни менее специфичных маркеров ИМ (миоглобин) могут служить первоначальным ориентиром, однако в дальнейшем наличие некроза миокарда необходимо подтвердить с помощью изменения уровней других, более надежных биомаркеров. Характерным для ИМ является повышение уровня биомаркера с последующим его снижением. Повышенный уровень сердечных тропонинов в крови сохраняется достаточно долго (примерно 10-14 сут), и в эти сроки он мало подходит для диагностики рецидива ИМ.
При ИМ применяют также следующие инструментальные и лабораторные исследования:
эхокардиографию;
радионуклидные методы;
рентгенографию органов грудной клетки;
наблюдение по монитору за ритмом сердца, степенью смещений сегментов ST (если возможно, как минимум, впервые 24 ч);
мониторирование ЭКГ по Холтеру (при необходимости);
коронарную ангиографию с возможной последующей реваскуляризацией миокарда (при необходимости);
инвазивную оценку параметров центральной гемодинамики и электрофиз иологическое исследование (при необ ходимости);
определение уровня гемоглобина, гематокрита, скорости оседания эритроцитов, содержания в крови лейкоцитов (с подсчетом лейкоцитарной формулы), тромбоцитов, калия, уровней креатинина, глюкозы, холестерина;
контроль насыщения артериальной крови кислородом (при острой СН), кис лотно-щелочного состояния крови (при кардиогенном шоке);
пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил) или фармакологические нагрузочные тесты (применяют в постинфарктном периоде для определения дальнейшей тактики лечения).
Дифференциальная диагностика
ИМ необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:
заболевания пищевода (эрозии и др.) язвенная болезнь;
острый холецистит, острый панкреатит и др.;
обострение остеохондроза, межреберная невралгия, плексит;
тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
пневмония или плеврит;
опоясывающий герпес;
расслаивающая аневризма аорты;
острый перикардит;
спонтанный пневмоторакс.
Для проведения дифференциальной диагностики важен тщательный анализ клинических проявлений, данных физического обследования, характера изменений ЭКГ. Существенную помощь могут оказать ультразвуковое исследование сердца, рентгенография органов грудной клетки, лабораторные данные (уровни гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, биохимических маркеров некроза миокарда). В сложных случаях требуются динамическое наблюдение за больным и применение дополнительных методов обследования.
Общие принципы лечения
Основные направления лечения ИМ включают:
восстановление нарушенного коронар ного кровотока и поддержание проходимости пораженной коронарной артерии (медикаментозное с использованием фибринолитических препаратов и немед икаментозное с применением различн ых механических способов устранений тромбоза коронарной артерии);
ограничение размеров очага поражения;
профилактику и лечение угрожающих жизни осложнений.
Применяют как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения заболевания.
Инфаркт миокарда в ранние сроки заболевания
Обезболивание
Обезболивание - важнейший компонент лечения ИМ. ЛС вводят только внутривенно. Применяют анальгетики, в том числе наркотические, нейролептики или их сочетание:
морфин в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при необходимости введение повторяют по 2 мг каждые 5-10 мин до исчезновения боли (10 мг морфина разводят не менее чем в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида) или фентанил в/в медленно 0,05-0,1 мг +дроперидол в/в медленно 5-10 мг.
При необходимости ЛС повторно вводят в более низких дозах с интервалами 5 -10 мин до исчезновения боли. ЛС разводят в 20 мл 40% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в медленно со скоростью 2-3 мл/мин. Дозу дроперидола выбирают в зависимости от уровня АД: чем выше АД, тем более высокие дозы используют, и наоборот. Помимо обезболивания введение морфина и сочетания анальгетика фентанила с нейролептиком дроперидолом (нейролептаналгезия) приводит к исчезновению тревоги, страха смерти и возбуждения. Другие ЛС, предназначенные для обезболивания, малоэффективны.
Редко при непроходящем выраженном возбуждении может понадобиться введение транквилизатора: диазепам в/в медленно 5-10 мг (обычно однократно).
Восстановление проходимости артерии, снабжающей кровью зону ИМ
Тромболитическая терапия
Суть тромболитической терапии заключается в медикаментозном разрушении тромба. Применение тромболитических препаратов является обязательным мероприятием при ИМ с подъемом сегмента ST. Решающий фактор эффективности вмешательства - время начала лечения после возникновения ОКС. Наибольший эффект восстановления коронарного кро вообращения, проявляющийся сохранени ем сократимости миокарда, исчезновени ем изменений на ЭКГ и симптомов острой коронарной недостаточности, достигается в тех случаях, когда от начала заболева ния прошло не более 3 ч (а лучше в тече ние первого "золотого" часа). Поэтому введение фибринолитика рекомендуется начинать как можно раньше, уже на дого спитальном этапе. В стационаре время от принятия решения до начала тромболитической терапии не должно превышать 30 мин.
Показания к проведению тромболитической терапии:
ангинозный приступ, возникший в пред шествующие 6-12 ч и сочетающийся со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ не менее чем в двух смежных отведениях (>0,2 мВ в отведениях V1-V3, >0,1 мВ в других отведениях) или с остро возникшей (предположительно остро возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса.
Противопоказания к тромболизису тесно связаны с риском развития геморрагических осложнений. В зависимости от значимости их разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания к про ведению тромболитической терапии:
геморрагический инсульт (любой давнос ти), другие варианты нарушения мозго вого кровообращения (последние 12 мес);
внутричерепное новообразование;
активное внутреннее кровотечение (не menses);
диссекция аорты.
Относительные противопоказания к проведению тромболитической терапии:
высокая АГ (>180/110 мм рт.ст.) (при поступлении);
другие поражения сосудов мозга (кроме указанных в противопоказаниях) в анамнезе;
применение антикоагулянтов в терапевтических дозировках (МНО >2,3);
склонность к кровоточивости;
недавняя (2-4 нед) травма, включая травму головы, и травматичная или дли тельная (>10 мин) реанимация;
серьезное хирургическое вмешательство (<3 нед);
пункция некомпрессируемых сосудов;
недавнее (2-4 нед) внутреннее кровотечение;
для SK: предыдущее введение (особенно в пределах 5 дней - 2 года); известные аллергические реакции;
беременность;
обострение язвенной болезни;
тяжелая АГ в анамнезе.
При наличии относительных противопоказаний вопрос о целесообразности про ведения тромболитической терапии решается по результатам оценки соотношения пользы и риска в каждом конкретном случае. На практике выбор фибринолитика основывается на индивидуальном соотношении пользы и риска, а также доступности и стоимости ЛС.
При наличии относительных противопоказаний вопрос о целесообразности про ведения тромболитической терапии решается по результатам оценки соотношения пользы и риска в каждом конкретном случае. На практике выбор фибринолитика основывается на индивидуальном соотношении пользы и риска, а также на доступности и стоимости ЛС.
Алтеплаза в/в 100 мг (вводят в тече ние 90 мин: первые 15 мг болюсно, 50 мг инфузионно в течение 30 мин, 35 мг инфузионно в течение 60 мин) или проурокиназа в/в 8 млн ЕД или 80 мг (вводят в течение 60 мин:
первые 20 мг болюсно, 60 мг инфузионно в течение 60 мин) или для пациентов с массой тела менее 65 кг - в/в 6 млн ЕД или 60 мг (20 мг болюс 40 мг инфузия/ 60 мин;
стрептокиназа в/в 1,5 млн ЕД (ввод ят в течение 30-60 мин) или тенектеплаза в/в 0,5 мг/кг (от 30 до 50 мг с учетом массы тела) за 5-10 с.
Все фибринолитики применяют в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом и одновременно вводят нефракционированный (стандартный) гепарин или эноксапарин.
Чрескожное коронарное вмешательство
Данное вмешательство - альтернатива тромболитической терапии. Проблема остаточного стеноза после тромболитической терапии является чрезвычайно важной, так как частота возникновения повторных окклюзий в первые 2-3 нед после успешного тромболизиса достигает 8-12%, а в течение первого года наблюдения - 15-25%. Кроме того, оптимальный уровень коронарного кровотока к 90-й минуте тромболизиса отмечается лишь у 50-60% больных. Поэтому в последние годы все шире используют инвазивные способы восстановления коронарного кровотока: баллонную ангиопластику и стентирование, объединяемые общим термином "чрескожное коронарное вмешательство". Располагая современным оборудованием, полноценного восстановления коронарного кровотока с помощью ЧКВ можно достичь более чем в 90% случаев. Кроме того, геморрагические осложнения (в том числе геморрагический инсульт) при ЧКВ встречаются в 10 раз реже, снижаются также частота развития повторного ИМ и смертность (по сравнению с результатами тромболитической терапии).
ЧКВ предпочтительнее тромболитической терапии, если имеется возможность его выполнения опытной командой в течение 90 мин после поступления пациента с развивающимся ИМ в специализированный стационар, имеющий лабораторию рентгеноангиографии. Если в силу каких-либо причин провести ЧКВ в эти сроки невозможно, больному ИМ проводят фибринолитическую терапию (если она не была проведена ранее, например на догоспитальном этапе). Особенно очевидны преимущества первичной ЧКВ в случаях осложненного течения ИМ (острая сердечная недостаточность, кардиологический шок).
ЧКВ проводят на фоне приема ацетилсалициловой кислоты в сочетании с клопидогрелом (600-миллиграммовая нагрузочная доза) или тикагрелолом (180 мг - нагрузочная доза) и внутривенного введения НФГ.
Выбор метода реперфузионной терапии
Выбор способа реперфузии определяю т несколько факторов: время от начала ангинозного приступа, прогноз больного, риск тромболитической терапии (ТЛТ), доступность квалифицированной лаборатории для проведения транслюминальной баллонной ангиографии (ТБА).
Если лечение может быть начато в первые 2-3 ч ИМ с подъемом сегмента ST, эффективность ТЛТ и ТБА одинакова.
ТЛТ не уступает по эффективности ТБА, если:
больной госпитализирован в первые 3 ч ИМ с подъемом сегмента ST, и нет возможности быстро выполнить ТБА;
проведение ТБА невозможно (нет ангиографии или лаборатория занята, есть проблемы с сосудистым доступом, нет возможности доставить больного в ангиографическую лабораторию или недостаточен навык исследователя);
ТБА не может быть проведена в течение 90 мин после первого контакта с медицинским персоналом, а также когда ожидаемое время задержки между первым раздуванием баллона в КА и возможным началом ТЛТ превышает 60 мин;
если время, необходимое для перевода больного в стационар, оснащенный лабораторией ангиографии, превышает 120 мин.
Инвазивная стратегия предпочтительнее, если:
имеются ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 первичных ТБА в год, а время от первого контакта с медицин ским персоналом до раздувания баллона в коронарной артерии (КА) не превышает 90 мин;
у больного тяжелые осложнения ИМ: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, угрожающие жизни аритмии;
имеются противопоказания к ТЛТ: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта;
поздняя госпитализация больного - длительность симптомов ИМ с подъемом сегмента ST >3 ч;
имеются сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА.
Антиагрегантная терапия
Антиагреганты (антитромбоцитарные ЛС) назначают всем пациентам с предполагаемым ИМ, не имеющим противопоказаний. Лечение нужно начать как можно раньше. Комбинированное применение ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела - стандарт лечения ИМ с подъемами сегмента ST независимо от метода коронарной реперфузии. Нагрузочные дозы:
ацетилсалициловая кислота внутрь однократно 160-325 мг (разжевать и проглотить таблетку, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой)+клопидогрел (плавикс) 300 (600 мг - если планируется ЧКВ) - однократно внутрь. Затем ацетилсалициловая кислота 75-100 мг 1 раз в сутки неопределенно долго + клопидогрел 75 мг в течение 1-го года ИМ.
Двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + плавикс) значительно улучшает прогноз у больных ИМ с подъемом сегмента ST как в тех случаях, когда использовались методы восстановления коронарного кровотока, так и у больных, у которых попыток коронарной реперфузии не было.
Ацетилсалициловая кислота противопоказана при обострении язвенной болезни, продолжающемся тяжелом кровотечении, геморрагическом диатезе.
Применение блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов сегодня показано в лаборатории ангиографии при осложнениях ЧКВ (тромбоз коронарной артерии или его диссеминация в микрососудистое русло).
Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянты прямого действия при ИМ применяются для повышения эффективности тромболитической терапии, предупреждения повторной окклюзии коронарной артерии тромбом, профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений.
НФГ как сопровождение тромболитической терапии вво дится в/в в течение 24-48 ч:
нефракционированный гепарин в/в 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД) болюсно, затем инфузионно с начальной скоростью 12 ЕД/кг в час (максимально 1000 ЕД/ч) в течение 24-48 ч, в после дующем подбор дозы в зависимости от АЧТВ.
Дозу подбирают таким образом, чтобы АЧТВ через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения НФГ в 1,5-2 раза превышало нормальное для лаборатории данного лечебного учреждения. Это позволит снизить риск кровотечений и тромбозов.
Более длительная терапия НМГ эноксапарином снижает риск повторной окклюзии, повторного ИМ и ишемических событий. Эноксапарин следует вводить п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 8 дней болезни.
Терапия фондапаринуксом 2,5 мг/сут под кожу живота на протяжении 8 дней снижает риск кровотечений и не требует лабораторного контроля проводимой терапии.
Для предупреждения артериальных тромбоэмболий НФГ назначают при обширном или переднем ИМ, выражен ном снижении сократительной функции левого желудочка или СН, предшествующих эпизодах артериальных тромбоэмболий, тромбе в полости левого желудочка, фибрилляции предсердий (ФП) даже в случаях, когда тромболитическая терапия не проводилась.
Антикоагулянты показаны также при наличии у больного факторов риска раз вития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. В случаях, когда более высокие дозы гепарина не назначены по другим показаниям, используются следующие профилактические дозы.
Нефракционированный гепарин п/к 7500 ЕД 2 раза в сутки (контроль АЧТВ не требуется), по крайней мере до прек ращения постельного режима, или далтепарин п/к 5000 анти-Ха ЕД 1 раз в сутки, или надропарин кальция п/к 2850 анти-Ха ЕД (0,3 мл) 1 раз в сутки, или эноксапарин натрия п/к 4000 анти-Ха ЕД (40 мг) 1 раз в сутки.
Применение β-адреноблокаторов
β-адреноблокаторы способны уменьшить боль, ограничить ишемическое повреждение миокарда, предотвратить появление угрожающих жизни желудочковых аритмий, повторное возникновение ИМ и улучшить прогноз заболевания. ББ при меняют у всех больных, не имеющих противопоказаний. Принцип дозирования: начало лечения с малых доз и их постепенное увеличение до достижения целевой ЧСС, устранения симптомов или появления тяжелых побочных эффектов. Цель лечения - поддерживать ЧСС 50-60 в минуту в покое. Лечение может быть начат о с в/в введения. При хорошей переносимости необходимо назначать ББ в дозах, оказывающих доказанное положительное влияние на прогноз.
Симптомные показания:
боль, не проходящая после применения наркотических анальгетиков;
повышение АД;
тахикардия при отсутствии СН.
Противопоказания:
тяжелая левожелудочковая недостаточность;
низкая фракция выброса;
высокий риск кардиогенного шока;
длительность интервала P-Q более 0,24 с;
АВ-блокада II и III степени без функционирующего искусственного водителя ритма;
активная бронхиальная астма.
Начать лечение ББ целесообразно и в более поздние сроки заболевания, если оно не было начато своевременно после исчезновения ряда противопоказаний, имевшихся в остром периоде ИМ (выра женной брадикардии, быстро проходящих блокад, артериальной гипотензии, острых проявлений СН). При этом ЛС назначают внутрь с более низких доз, которые увеличивают медленнее и осторожнее.
Критерии прекращения увеличения дозы:
ЧСС менее 50 в минуту;
систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или ухудшение состояния пациента при снижении АД;
выраженные нарушения внутрисердечной проводимости;
появление или усугубление СН;
возникновение бронхообструкции (требуется отмена).
Атенолол в/в 2,5-5 мг, при хорошей переносимости 2 раза с интервалом 10 мин, через 15 мин внутрь 50 мг, затем внутрь 100 мг/сут, или метопролол в/в по 2,5-5 мг при хоро шей переносимости каждые 2-5 мин до суммарной дозы 15 мг, через 15 мин внутрь 50 мг, затем внутрь по 50 мг 4 раза в сутки 2 сут, в последующем по 100 мг 2 раза в сутки, или пропранолол в/в 2-3 мг, при хорошей переносимости по 1 мг не менее чем через каждые 2 мин до суммарной дозы 0,1 мг/кг, через 1-2 ч внутрь по 40 мг 4 раза в сутки, через 2-3 сут внутрь по 80 мг 3 раза в сутки.
ББ вводят внутривенно небольшими дозами под контролем АД, ЧСС, состояния внутрисердечной проводимости, симптомов СН и признаков бронхоспазма. Введение следующего внутривенного болюса возможно при хорошей переносимости предыдущего.
Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
Ингибиторы АПФ показаны больным с ИМ, особенно при СН, низкой фракции выброса (ФВ) или обширном поражении миокарда, не имеющим противопоказаний, начиная с первых суток заболевания.
Противопоказания:
систолическое АД менее 100 мм рт. ст.;
гиповолемия;
выраженная почечная недостаточность;
двусторонний стеноз почечных артерий;
беременность;
непереносимость ЛС.
Лечение начинают с приема внутрь малых разовых доз, которые увеличивают постепенно, обычно достигая рекомендуемой (или максимально переноси мой) дозы в течение ближайших 24-48 ч. Первоначально целесообразно использовать ЛС короткого действия (каптоприл). Каптоприл внутрь в начальной дозе 6,25-12,5 мг, рекомендуемая доза по 50 мг 2-3 раза в сутки, или лизиноприл внутрь в начальной дозе 2,5-5 мг, рекомендуемая доза 10 мг 1 раз в сутки, или периндоприл внутрь в начальной дозе 2 мг, рекомендуемая доза 2-4 мг 1 раз в сутки, или рамиприл внутрь в начальной дозе 1,25-2,5 мг, рекомендуемая доза по 5 мг 2 раза в сутки, или трандолаприл внутрь в начальной дозе 0,5-1 мг, рекомендуемая доза 4 мг 1 раз в сутки, или эналаприл внутрь в начальной дозе 2,5 мг, рекомендуемая доза по 10 мг 2 раза в сутки.
Нитраты
Нитраты назначают при наличии показаний. Их применение у всех больных острым ИМ не приводит к уменьшению частоты неблагоприятных исходов и считается нецелесообразным.
Показания:
стойкая или возобновляющаяся ишемия миокарда;
острые проявления СН;
стойкая АГ.
Противопоказания:
выраженная сократительная дисфункция правого желудочка, когда его выброс зависит от преднагрузки;
гиповолемия;
систолическое АД менее 90 мм рт.ст.;
ЧСС менее 50 в минуту;
выраженная тахикардия;
применение силденафила в предшествующие 24 ч.
Нитроглицерин в/в инфузионно с начальной скоростью 5-10 мкг/мин в течение 24-48 ч. При необходимости дозу ЛС удваивают каждые 5-15 мин до исчезновения ишемии миокарда, получения гемодинамически значимого эффекта (уменьшение систолического АД не менее чем на 15 мм рт.ст., но не ниже 90 мм рт.ст.) или возникновения побочных реакций.
В дальнейшем при сохранении стенокардии или выраженной СН возможен переход на прием ЛС внутрь, их доставку через кожу или слизистые оболочки с наличием периодов времени для преду преждения развития толерантности, сво бодных от действия нитратов.
Инфаркт миокарда в более отдаленные сроки
Длительная фармакотерапия ИМ необходима для предотвращения смерти, повторного возникновения ИМ, предупрежден ия и устранения возможных осложнений (нарушения ритма сердца, СН, тромбоэмболии, перикардит, синдром Дресслера) и не имеет определенной специфики.
Антиагрегантная терапия
Двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) предупреждает повторный тромбоз корон арных сосудов, улучшает прогноз ИМ независимо от стратегии лечения в остром периоде, в том числе у больных, которым реперфузионная терапия не проводилась.
Ацетилсалициловая кислота (таблетки, покрытые или не покрытые кишечнорастворимой оболочкой) внутрь неопределенно долго 75-100 мг 1 раз в сутки и клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки в течение 1-го года ИМ. При невозможности применения ацети лсалициловой кислоты из-за наличия противопоказаний или непереносимости ЛС назначают клопидогрел внутрь 75 мг 1 раз в сутки.
Применение Я-адреноблокаторов
ББ при хорошей переносимости применяют неопределенно долго. Положительное влияние на отдаленный прогноз ИМ доказано для ацебутолола, карведилола, метопролола, пропранолола и тимолола, однако пока нет оснований полагать, что другие препараты менее эффективны.
Карведилол внутрь неопределенно долго по 25 мг 2 раза в сутки, или метопролол внутрь неопределенно долго по 200 мг/сут в 2-3 приема, или пропранолол внутрь неопределенно долго по 180-240 мг/сут в 3-4 приема.
В целом предпочтительны ББ без внутренней симпатомиметической активности, в остальном выбор ЛС зависит от особенностей фармакокинетики и опыта врача. Цель лечения - поддерживать ЧСС 50-60 в минуту в покое. В зависимости от ЧСС и динамики симптомов возможно применение более высоких доз ББ (например, при сохранении стенокардии у больных без выраженного снижения сократи тельной функции левого желудочка).
Использование ингибиторов АПФ
Ингибиторы АПФ не только предупреждают развитие СН, но и благоприятно влияют на прогноз. Они применяются неопределенно долго у больных с выраженной сократительной дисфункцией левого желудочка (ФВ менее 40%) и клинически ми проявлениями СН (даже преходящими, в ранние сроки заболевания) при отсутствии противопоказаний. Целесообразность длительного применения ингибиторов АПФ у больных без тяжелого нарушения сократительной способности левого желудочка уточняется. Обычно используют рекомендуемые, а при невозможности - максимально переносимые дозы ЛС.
Каптоприл внутрь неопределенно долго по 50 мг 3 раза в сутки, или лизиноприл внутрь неопределенно долго по 10 мг 1 раз в сутки, или рамиприл внутрь неопределенно долго по 5 мг 2 раза в сутки, или периндоприл внутрь неопределенно долго по 8 мг 1 раз в сутки, или трандолаприл внутрь неопределенно долго по 4 мг 1 раз в сутки, или эналаприл внутрь неопределенно долго по 10 мг 2 раза в сутки.
При непереносимости иАПФ они должны быть заменены на блокаторы рецепторов ангиотензина II: валсартан 100 мг 2 раза в сутки неопределенно долго.
Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянты непрямого действия (АКНД) целесообразно назначать при непереносимости ацетилсалициловой кислоты у больных с обширным перед ним ИМ, тромбозом полости ЛЖ, при ФП и наличии протезов клапанов сердца. Комбинированное применение АКНД и ацетилсалициловой кислоты должно про водиться крайне осторожно из-за высокого риска развития кровотечений (при этом целевой уровень МНО должен составлять 1,8-2,2).
Варфарин внутрь 2,5-5,0 мг/сут (начальная доза), затем средняя поддерживающая доза 2,5-10 мг/сут. Средние поддерживающие дозы АКНД подбирают с учетом МНО, значение которого должно составлять от 2,5 до 3,5.
Длительность применения ЛС зависит от конкретной клинической ситуации и составляет от 3-6 мес (при наличии тромб а, выступающего в полость левого желуд очка) до неопределенно долгого времени (вторичная профилактика ИМ, сохраня ющаяся ФП).
Использование антагонистов кальция
Антагонисты кальция широко применять не следует.
Показания:
дилтиазем или верапамил - при невозможности применения ББ при отсутствии СН, выраженного нарушения сократительной способности левого желудочка, тяжелых нарушений АВ-проводимости и функции синусно-предсердного узла;
невозможность адекватной фармакотерапии стенокардии или АГ другими ЛС. Следует избегать применения коротко действующих производных дигидропиридина.
Гиполипидемическая терапия
Гиполипидемические ЛС (статины, в отдельных случаях фибраты) применяют у всех больных, перенесших ИМ, начиная с ранних сроков заболевания.
Ориентиром может служить содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (или общего холестерина) в крови при поступлении, если больной госпитализирован вскоре после болевого приступа.
Нарушения ритма и проводимости
Желудочковые аритмии
У всех больных ИМ необходимо поддерживать нормальный уровень калия и магния в крови. При пароксизмах устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков требуется немедленное устранение с помощью электрического разряда, однако это не предупреждает их повторного возникновения. Привоз обновляемых пароксизмах устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков применяют внутривенно атенолол, метопролол или пропранолол (см. выше) либо: амиодарон в/в инфузионно 5 мг/кг в течение первого часа, затем инфузионно 900-1200 мг/сут, или лидокаин в/в 1 мг/кг болюсно, затем по 0,5 мг/кг болюсно каждые 8-10 мин до суммарной дозы 4 мг/кг или инфузионно со скоростью 1-3 мг/мин до стойкого исчезновения аритмии.
Брадиаритмии
Синусовая брадикардия или АВ-блокада II степени типа Мобитц 1 с артериальной гипотензией, ишемией миокарда, появлением или утяжелением СН, выскальзывающими желудочковыми аритмиями.
Атропин в/в 0,3-0,5 мг, при необходимости повторно с интервалами 5-10 мин до суммарной дозы 1,5-2 мг. При недостаточном эффекте показана временная наружная эндокардиальная электрокардиостимуляция.
АВ-блокада II степени типа Мобитц 2, полная поперечная блокада
Метод выбора - электрокардиостимуляция.
Профилактическая установка электро да в полость правого желудочка с присо единением электрокардиостимулятора, работающего в режиме "по необходимо сти" показана при возникновении двух- или трехпучковой блокады проведения.
Острая сердечная недостаточность
Данное осложнение возникает в тех случаях, когда нагрузка на сердце превышает его способность совершать необходимую работу. Как правило, имеется прямая зависимость между обширностью ИМ и развитием острой СН. Острая СН может развиваться и при небольших поражениях миокарда, если ИМ возникает в измененной мышце сердца, обычно в связи с перенесенными в прошлом инфарктами. Нередко СН развивается на фоне гипертонического криза. Она часто сопровожда ет инфаркт папиллярных мышц сердца и при внутренних и наружных разрывах миокарда.
Медикаментозное лечение острой СН при ИМ не отличается от тех принципов и схем, которые обычно используются для лечения данного состояния. Восстановление кровотока по сосуду, снабжающему зону ИМ, повышает выживаемость больных. В тяжелых случаях существенную помощь может оказать внутриаортальная баллонная контрпульсация. В процессе лечения тяжелой СН важен инвазивный контроль состояния центральной гемодинамики.
Умеренная и тяжелая СН, отек легких
Цель лечения - уменьшить давление в капиллярах легких. Основные лечебные мероприятия:
скорейшее восстановление кровотока по тромбированной коронарной артерии (тромболитическая терапия, ЧКВ);
подача кислорода через носовые катет ры или маску (в тяжелых случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких - ИВЛ).
При сохраняющейся боли, удушье, отеке легких:
морфин в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при необходимости введение ЛС повторяют по 2 мг каждые 5-10 мин до исчезновения боли (10 мг морфина разводят не менее чем в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида);
нитроглицерин с начальной скоростью 5-10 мкг/мин; при необходимости дозу удваивают каждые 5-15 мин до получения желаемого гемодинамического эффекта (уменьшения систоли ческого АД не менее чем на 15 мм рт. ст., но не ниже 90 мм рт. ст., сниже ния давления заклинивания легочной артерии менее 20 мм рт. ст., дости жения сердечного выброса более 2 л/мин·м2) или возникновения побоч ных реакций;
фуросемид 20-60 мг в/в, при необходимости повторно с интервалами 1-4 ч в возрастающих дозах.
При артериальной гипотензии, а также при преобладании застойных явлений в легких вводят:
добутамин в/в инфузионно с начальной скоростью 2,5 мкг/кг в минуту, при необходимости увеличение дозы с интервалом 5-10 мин до гемодинамического улучшения или достиже ния дозы 10 мкг/мин.
При артериальной гипотензии, а также при признаках нарушения перфузии почек показано введение допамина в/в инфузионно 2,5-5 мкг/кг в минуту. При отсутствии противопоказаний назначают ингибиторы АПФ.
К терапии хронической СН целесообразно присоединить верошпирон (25-50 мг/сут).
Кардиогенный шок
Кардиогенный шок - клинический синдром, при котором наряду с артериальной гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) имеются признаки сниженной перфузии органов и тканей (бледность и похолодание кожных покровов с повышенным потоотделением, олигоанурия, вялость и заторможенность). Основным механизмом развития кардиогенного шока при ИМ служит критическое падение минутного объема сердца, которое не компенсируется повышением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС).
Причины кардиогенного шока при ИМ:
значительное уменьшение функционирующего миокарда (истинная форма);
рефлекторные влияния на работу сердца и тонус периферических сосудов (рефлекторная форма);
тахи- и брадиаритмии (аритмогенная форма).
При лечении шока первоначально необходимо выявить и устранить ряд предрасполагающих факторов.
Гиповолемия
Натрия хлорид в/в инфузионно (быстро) 0,9% р-р, 500 мл. При необходимости ЛС вводят повтор но до повышения систолического АД, появления или усугубления застоя в легких, достижения давления заклинивания легочной артерии 15 мм рт. ст. и более.
Вазовагальная реакция (сочетание артериальной гипотензии и брадикардии).
Внутривенно вводят обезболивающие ЛС (см. выше) в сочетании с атропином: атропин в/в 0,3-0,5 мг, при необходим ости повторно с интервалами 5-10 мин до суммарной дозы 1,5-2 мг.
Тахиаритмия (лечение зависит от вида аритмии, часто требуется электроимпульсная терапия).
Брадиаритмия (чаще всего показана электрокардиостимуляция).
Электролитные нарушения
Побочные действия ЛС
Истинный кардиогенный шок
Фармакотерапия истинной формы кардиогенного шока менее перспективна. В принципе она должна заключаться, с одной стороны, в повышении сократительной способности сохранившегося миокарда, с другой стороны, в повышении ОПСС. При отсутствии функциональной активности значительной части миокарда обеспечить достаточно эффективное повышение сократительной способности сердца край не трудно. Сложности появляются и при повышении ОПСС ввиду того, что повышение АД и увеличение притока крови к сердцу должны соответствовать его возможностям. Избыточное повышение периферического сопротивления сосудов может приводить к истощению функциональных возможностей сердечной мышцы. Вот почему при назначении средств, повышающих периферическое сопротивление сосудов, необходимы постоянный контроль и осторожность.
Скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии (тромболитическая терапия, ЧКВ, коронарное шунтирование). Предпочтительнее инвазивные способы реваскуляризации миокарда, которые считаются оправданными в течение 48 ч после возникновения ИМ и вплоть до 18 ч после развития шока.
Подача кислорода через носовые катетеры или маску (в тяжелых случаях может потребоваться ИВЛ).
Введение ЛС:
добутамин в/в инфузионно 2,5-5 мкг/кг в минуту+допамин в/в инфузионно 2,5-5 мкг/кг/мин, постепенно увеличи вая дозу каждые 5-10 мин до дости жения систолического АД более 90 мм рт. ст., сердечного выброса более 1,8 л/мин·м2 или дозы каждого из ЛС 20 мкг/кг/мин.
В наиболее тяжелых случаях:
норэпинефрин в/в инфузионно в возрастающих дозах от 0,5 до 30 мкг/кг/мин. Обычно при очень низком систолическом АД применяют норэпинефрин, при увеличении АД до 80 мм рт. ст. и выше переходят на допамин, при АД 90 мм рт. ст. и выше добавляют добутамин и стремятся уменьшить дозу допамина. Инфузию негликозидных инотропных стимуляторов прекращают, когда систолическое АД удерживается на уровне 100-110 мм рт. ст. и исчезают признаки сниженной перфузии органов и тканей.
ИМ правого желудочка
При ИМ правого желудочка необходимо:
исключить применение вазодилататоров (нитраты, ингибиторы АПФ и др.) и мочегонных ЛС;
увеличить преднагрузку для правого желудочка.
Натрия хлорид в/в инфузионно 0,9% раствор, 500 мл, раствор должен быть теплым и вводиться быстро 250-300 мл за 20 мин - контроль АД сист. и давления в легочной артерии. При необходимости ЛС вводят повторно до повышения систолического АД, появления или усугубления застоя в легких и достижения давления заклинивания легочной артерии 15 мм рт. ст. и более.
При недостаточной эффективности этих мероприятий или появлении застоя в легких:
добутамин в/в инфузионно 2,5-5 мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу каждые 5-10 мин до достиже ния систолического АД более 90 мм рт. ст., сердечного выброса более 1,8 л/мин·м2 или дозы 20 мкг/кг/мин.
Добиваться сохранения согласованности сократительной активности правых предсердия и желудочка (устранять парокс измы наджелудочковых аритмий и при брадиаритмиях использовать последова тельную атриовентрикулярную электри ческую стимуляцию сердца).
Оценка эффективности лечения
Адекватное лечение уменьшает число осложнений ИМ и улучшает ближайший и отдаленный прогноз.
Общепризнанный критерий эффективности лечения - восстановление проходимости тромбированной коронарной артерии: чем в более ранние сроки это происходит, тем благоприятнее прогноз при ИМ. Неинвазивным методом подтверждения реперфузии миокар да служит ЭКГ; при этом выявляется быстрое уменьшение степени максимального подъема сегмента ST не менее чем на 50% в течение 90-180 мин после начала тромболитической терапии.
Важен также симптомный эффект - быстрое и полное обезболивание, ликвидация других острых проявлений заболевания.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Осложнения, связанные с применением ЛС при ИМ, специфики не имеют.
Осложнения от применения морфина
Для устранения выраженной брадикардии (особенно сочетающейся с артериальной гипотензией), тошноты, рвоты, пареза кишечника и мочевого пузыря:
атропин в/в струйно 0,3-0,5 мг, при необходимости повторно с интервалами 5-10 мин до суммарной дозы 1,5-2 мг.
Для устранения артериальной гипотензии (обычно возникает при гиповолемии или ИМ правого желудочка), помимо придания ногам возвышенного положения, вводят:
натрия хлорид в/в инфузионно 0,9% р-р (быстро), 500 мл. В тяжелых случаях может потребоваться внутривенная инфузия допамина или норэпинефрина.
При выраженном угнетении дыхания (чаще у пожилых лиц), стойкой артериальной гипотензии применяют:
налоксон в/в инфузионно (медленно) 0,1-0,8 мг, при недостаточном эффекте повторно каждые 2-3 мин. Доза зависит от тяжести симптомов; предпочтительнее медленный подбор дозы для восстановления дыхания при сохранении эффекта обезболивания.
Геморрагические осложнения
Это наиболее частые побочные эффекты тромболитической терапии; их часто та составляет в среднем 0,7% (из них 0,4% приходится на геморрагические инсульты).
Факторы риска развития геморрагического инсульта (по M. Simoons) включают:
возраст старше 65 лет;
масса тела менее 70 кг;
повышенное АД при поступлении в стационар;
применение тканевого активатора плазминогена.
До начала тромболитической терапии необходимо тщательно взвесить соотношение пользы и риска лечения, особенно при наличии относительных противопоказаний. Наименьшим риском развития кровотечений характеризуется схема, включающая стрептокиназу в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (при отсутствии гепарина).
Из-за своих антигенных свойств стрептокиназа может вызывать анафилактические реакции, частота которых достигает 0,1%. При введении ЛС возможно развитие артериальной гипотензии, обусловленной образованием брадикинина. Для устранения данной побочной реакции обычно достаточно уменьшения скорости введен ия или приостановки инфузии препарата. Повторное введение стрептокиназы допустимо не ранее чем через 3-5 лет.
При увеличении доз добутамина, допамина, норэпинефрина возникают или усугубляются тахикардия (или иногда брадикардия при использовании норэпинефрина), нарушения ритма сердца, ишемия миокарда, спазм периферических сосудов (менее характерны для добутамина), а также тошнота и рвота.
Ошибки и необоснованные назначения
В настоящее время при ИМ не рекомендуются следующие подходы:
профилактическое применение антиаритмических ЛС (включая лидокаин);
специальное лечение бессимптомных желудочковых аритмий, ускоренного идиовентрикулярного ритма, синусо вой брадикардии, АВ-блокады I степени типа Мобитц 1;
применение солей магния при отсутствии гипомагниемии и тяжелых желудочковых аритмий;
назначение производных дигидропиридина короткого действия;
длительное использование нитратов при отсутствии стенокардии.
Основные ошибки фармакотерапии:
отказ от проведения тромболитической терапии у больных ИМ с подъемами сегмента ST, поступивших через 6-12 ч после появления симптомов;
проведение тромболитической терапии при отсутствии сохраняющихся подъемов сегмента ST или остро возникшей (предположительно остро возникшей) блокады левой ножки пучка Гиса;
введение лечебных доз НФГ без контроля АЧТВ (особенно опасно при сочетании с тромболитической терапией);
отказ от назначения ЛС, улучшающих прогноз при ИМ;
недооценка или переоценка имеющихся противопоказаний к использованию ЛС;
в случае применения нитроглицерина, добутамина, допамина, норэпинефрина при тяжелой СН благоприятные гемодинамические изменения наступают раньше, чем клиническое улучшение.
Оценка результатов лечения на основании косвенных признаков (включая признаки застоя в легких по данным физического обследования, степень растяжения вен шеи, данные рентгенологического исследования) может стать причиной назна чения неоправданно высоких доз ЛС.
Прогноз
Прогноз при ИМ зависит от многих факторов, включая возраст больного, наличие сахарного диабета и других тяжелых сопутствующих заболеваний, предшествующее состояние сердца, особенности развившегося ИМ, своевременность и правильность лечения, адекватность профилактики осложнений, а также доступность и качество инвазивных вмешательств. В целом при отсутствии надлежащего лечения смертность от ИМ в течение 1-го месяца может достигать 30-50%, причем примерно 50% больных умирают в первые 2 ч заболевания. Адекватная терапия ИМ с подъемами сегмента ST способна снизить смертность до 10% и менее.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение больных ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации. - М., 2007.
2. The Task Force on the Management of Acu te Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients with presenting ST-segment elevation // Eur. Heart. J. - 2008. - Vol. 29. - P. 2909- 2945.
3. 2009 Focused Update: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-elevation Myocardial Infarction. (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focus Update) and ACC/AHA SCAI Guidelines on Percutaneus Coronary Intervention (Updating the 2005 and 2007 Focus Update. JACC v. 54 # 23, 2205-41, 2019).
4. Cairns J., Theroux P., Lewis H.D. et al. Antitrombotic Agents in Coronary Heart Disease // Sixth ACCP Consensus Conference. // Chest. - 2001. - Vol. 119 (Suppl). -P. 228-252.
5. Davies M.J., Thomas A. Thrombosis and acute coronary-artery lesions in sudden cardiac ischemic death // N. Engl. J. Med. - 1984. - Vol. 310. - P. 1137-1140.
6. Falk E. Plaque rupture with severe pre existing stenosis precipitating coronary thrombosis // Br. Heart. J. - 1983. - Vol. 50. - P. 127-134.
7. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. - 2002. - Vol. 324. - P. 71-86.
8. Чазов Е.И., Матвеева Л.С., Мазаев А.В. и др. Внутрикоронарное назначение фибринолизина при остром инфаркте миокарда // Тер. арх. - 1976. - № 4 - С. 8.
9. DeWood M.A., Spores J., Notske R., et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural MI // N. Engl. J. Med. - 1980. - Vol. 303. - P. 897.
10. Rentrop K.P., Blanke H., Karsch K.R. et al. Intracoronary application of nitroglycerin and SK. Clin. Cardiol. 1979. - Vol. 1. - P. 354.
11. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardica (GISSI): Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction // Lancet. - 1986. - Vol. 1. - P. 397-402.
12. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17, 187 cases of suspected acute myocardial infarction // ISIS-2 // Lancet. - 1988. - Vol. 2. - P. 349-60.
13. Meta-analysis by the FTT collaborative gro up // Lancet. - 1994. - Vol. 343. - P. 311- 322.
14. Boersma E. et al. Meta-analysis of throm -bolysis trials // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P. 771-775.
15. Wilcox R.G., von der Lippe G., Olsson C.G. et al for the ASSET (Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis) Study Group. Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute myocardial infarction: AngloScandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET) // Lancet. - 1988. - Vol. 2. - P. 525.
16. Gruppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza Nell’Infarto Miocardico. GISSI-2: A factorial randomised trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12,490 patients with acute myocardial infarction // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 65-71.
17. ISIS-3: a randomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41 299 cases of suspected acute myocardial infarction // Lancet. - 1992. - Vol. 339. - P. 753-769.
18. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolitic strategies for acute myocardial infarc tion // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 673-82.
19. The Global Use Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) Investigators. A comparison of reteplase with alteplase fоr acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337. - P. 1118-1123.
20. Assessment of the Safety an Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: The ASSENT-2 double blind randomised trial // Lancet. - 1999. - Vol. 354. - P. 716-722.
21. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfrationated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction // Lancet. - 2001. - Vol. 338. - P. 605-613.
22. Guidelines on management of acute myocardial infarction in patients presenting with Persistent ST- elevation.
ESC 2012 www.escardio.org/guidelines