Сердечная недостаточность (СН) - одна из наиболее распространенных кардиоваскулярных патологий в мире, поразившая на данный момент >64,3 млн человек. Следует отметить неуклонный рост заболеваемости СН, связанный с множеством факторов: старение населения, приверженность к западному образу жизни, токсические поражения миокарда, последствия перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID‑19).
Мы хотели бы осветить актуальные рекомендации Европейского и Американского кардиологических сообществ по диагностике, лечению и профилактике данной патологии. Интересным представляется различие взглядов на критерии и формы самой СН и в терапевтических подходах. Для достижения консенсуса в данных вопросах необходимы проведение большего числа многоцентровых международных клинических исследований, а также тесная коммуникация и обмен клиническим опытом между врачами для обеспечения комплексного мультидисциплинарного подхода к каждому больному.
Следует заметить, что по сравнению с 2016 г. Европейское кардиологическое сообщество (ESC) уделяет больше внимания своевременной диагностике и эффективной терапии, нежели профилактике. Так, благодаря многочисленным проведенным исследованиям в терапии пациентов с СН появилась новая группа препаратов - ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера‑2 (SGLT‑2), которые показали свою эффективность не только как гипогликемические, но и как обладающие кардиопротективным эффектом средства. Кроме того, много внимания уделяется курации СН при наличии таких тяжелых сопутствующих патологий, как онкологические заболевания, амилоидоз, сахарный диабет и железодефицитная анемия.
Ключевые идеи новых рекомендаций ESC
Необходимо обратить особое внимание на основные положения нового руководства ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН.
Классификация пациентов с СН проводится на основании фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), причем те, у кого этот показатель находится в пределах от 41 до 49%, определяются как СН с умеренно сниженной фракцией выброса (HFmrEF).
Наиболее значимыми в диагностике СН являются данные, полученные при эхокардиографии (ЭхоКГ), уровень натрийуретического пептида (NT-proBNP).
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина, β-блокаторы, антагонисты минералокортикоидов рецепторов (АМР), SGLT‑2 представляются краеугольными камнями в курации пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF).
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) рекомендован пациентам с HFrEF ишемической этиологии, при этом он может быть рассмотрен и в случае неишемической этиологии СН.
Ресинхронизирующая терапия рекомендована пациентам с HFrEF, синусовым ритмом и блокадой левой ножки пучка Гиса с комплексом QRS >150 мс и может быть рассмотрена у больных:
- с HFrEF, синусовым ритмом и блокадой левой ножки пучка Гиса с комплексом QRS от 130 до 150 мс;
- с HFrEF, синусовым ритмом и блокадой внутрижелудочкового проведения импульса с комплексом QRS >150 мс.
Прогрессивные стратегии (трансплантация сердца, механическая поддержка кровообращения) могут применяться у определенных групп пациентов.
иАПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина, β-блокаторы, АМР могут быть рассмотрены у пациентов с HFmrEF.
Диагноз HFpEF требует объективных доказательств структурных или функциональных нарушений сердца, а также повышенного уровня концентрации натрийуретического гормона в плазме крови с соответствующей диастолической дисфункцией ЛЖ и повышенным давлением наполнения ЛЖ. В случае неоднозначности результатов исследований рекомендовано проведение диастолического стресс-теста.
В настоящее время нет данных о влиянии курации пациентов с HFpEF на заболеваемость и смертность у них.
К каждому пациенту с СН настоятельно рекомендован комплексный мультидисциплинарный подход.
Физические упражнения рекомендуются всем пациентам, которые в состоянии улучшить свою физическую работоспособность и качество жизни, а также сократить госпитализацию с СН.
Пациенты с прогрессирующей СН, рефрактерной к медикаментозной/аппаратной терапии, у которых нет абсолютных противопоказаний, должны быть направлены на рассмотрение вопроса о трансплантации сердца. Механическую циркуляторную поддержку также следует рассматривать как промежуточную или конечную терапию у отдельных пациентов
4 основных клинических проявления, которые могут возникнуть при острой СН: острая декомпенсация СН, острый отек легких, правожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок.
Лечение острой СН основано на применении диуретиков при застойных явлениях, инотропов и кратковременной механической циркуляторной поддержки для периферической гипоперфузии.
Необходимо исключать стойкие признаки застоя жидкости у пациентов, госпитализированных по поводу СН.
Перед выпиской следует оптимизировать лечение полости рта.
Следует рассмотреть стратегию контроля ритма, включая катетерную абляцию, в качестве дополнения к пероральной антикоагулянтной терапии у больных, симптомы и/или сердечная дисфункция которых связаны с фибрилляцией предсердий (ФП).
По решению кардиологической команды замена аортального клапана или транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) рекомендуется пациентам с симптомным тяжелым стенозом аортального клапана.
Больным с изолированными значимыми критериями тяжелой митральной регургитации и оцененными по шкале сердечно-сосудистых исходов чрескожной терапии Митраклипом у пациентов с СН с функциональной митральной регургитацией (СОАРТ-шкала) следует рассмотреть возможность чрескожного восстановления методом "край в край", в то время как у пациентов с тяжелой митральной регургитацией и ишемической болезнью сердца (ИБС), нуждающимся в реваскуляризации, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
Всем пациентам с сахарным диабетом (СД) 2-го типа рекомендованы SGLT‑2.
Пациентам рекомендуется периодически проводить скрининг на анемию и дефицит железа, следует рассмотреть возможность введения добавок железа с карбоксимальтозой железа симптомным пациентам с ФВ ЛЖ <45% и дефицитом железа, а также пациентам, недавно госпитализированным по поводу СН с ФВ ЛЖ <50% и дефицитом железа.
Для анализа представленного руководства необходимо знать несколько аспектов.
Трактовка представленных классов рекомендации
I класс: доказательства и/или общее согласие с тем, что данное лечение либо процедура являются полезными и эффективными.
II класс: противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях о полезности/эффективности данного лечения или процедуры.
IIa класс: весомость доказательств/мнений свидетельствует в пользу полезности/эффективности.
IIb класс: полезность/эффективность менее обоснована доказательствами/мнениями.
III класс: доказательства или общее согласие с тем, что данное лечение либо процедура не являются полезными/эффективными, а в некоторых случаях могут даже быть вредными.
Трактовка уровней доказательности рекомендаций
А - данные получены в результате многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.
В - данные получены в результате одного рандомизированного клинического исследования или нескольких крупных нерандомизированных исследований.
С - консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, реестров.
Кроме того, следует напомнить классификацию СН Нью-Йоркской ассоциации кардиологов по функциональным классам (NYHA).
I функциональный класс. Нет ограничений в физической активности, привычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения.
II функциональный класс. Умеренное ограничение физической активности, патологические симптомы в покое отсутствуют, привычная физическая нагрузка вызывает слабость, одышку, сердцебиение, утомляемость.
III функциональный класс. Наблюдается выраженное ограничение физической активности, больной ощущает комфорт только в состоянии покоя, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается слабостью, сердцебиением, одышкой.
IV функциональный класс. Невозможно выполнять какие-либо физические нагрузки без проявлений дискомфорта. Симптомы СН проявляются в состоянии покоя и усиливаются при любой физической нагрузке.
К наиболее важным разделам клинического руководства относится краткий перечень рекомендаций практикующему врачу, приведенный ниже.