Клапанные пороки сердца

Резюме

* Глава из книги "Тактика врача-кардиолога : практическое руководство" / под ред. Ж.Д. Кобалава. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. 320 с. : ил. (Серия "Тактика врача"). DOI: 10.33029/9704-5815-0-KAR-2021-320

Приобретенные пороки сердца, или клапанные пороки, - это не связанные с нарушением внутриутробного развития морфологические и/или функциональные изменения одного или нескольких клапанов сердца, приводящие к нарушению его деятельности. Изменения могут быть в виде стеноза клапанного отверстия, недостаточности или их сочетания, а также комбинации поражения нескольких клапанов.

Приобретенные пороки классифицируются:

- по этиологии: ревматический, дегенеративный, в исходе инфекционного эндокардита (ИЭ), на фоне аутоиммунных заболеваний, дилатации камер сердца и др.;

- по локализации поражения: митральный порок, аортальный порок, трикуспидальный порок, порок клапана легочной артерии (ЛА);

- по степени выраженности порока, определяющей степень нарушений внутрисердечной гемодинамики.

КОДЫ ПО МКБ-10

I05 Ревматические болезни митрального клапана.

105.0 Митральный стеноз.

105.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана.

105.2 Митральный стеноз с недостаточностью.

105.8 Другие болезни митрального клапана.

105.9 Болезнь митрального клапана неуточненная.

I34.2 Неревматический стеноз митрального клапана.

134.0 Митральная клапанная недостаточность.

106.0 Ревматический аортальный стеноз.

106.1 Ревматическая недостаточность аортального клапана.

135.0 Неревматический аортальный (клапанный) стеноз.

135.1 Неревматическая аортальная (клапанная) недостаточность.

135.8 Другие поражения аортального клапана.

I07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана.

107.0 Трикуспидальный стеноз.

107.1 Трикуспидальная недостаточность.

107.2 Трикуспидальный стеноз с недостаточностью.

107.8 Другие болезни трехстворчатого клапана.

107.9 Болезнь трехстворчатого клапана неуточненная.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

- Дегенеративный аортальный стеноз тяжелой степени. Концентрическая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).

- Ревматический митральный порок: рестеноз отверстия митрального клапана средней степени тяжести (укажите год проведения оперативного вмешательства). Относительная трикуспидальная недостаточность.

ДИАГНОСТИКА

Примечание. Здесь и в других таблицах: ФР - фактор риска; ЭКГ - электрокардиография; КТ - компьютерная томография; МРТ - магнитно-резонансная томография; ЭхоКГ - эхокардиография; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ЛАГ - легочная артериальная гипертензия; НУП - натрийуретический пептид. Расшифровку остальных аббревиатур см. в тексте статьи.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Наиболее эффективным методом лечения клапанной болезни сердца является оперативное вмешательство. В основе решения вопроса о выборе тактики ведения лежит стратификация риска, которая позволяет сопоставить риск оперативного вмешательства и предполагаемого естественного течения клапанной болезни сердца.

Для определения риска хирургической коррекции клапанов и более точного прогнозирования послеоперационного результата Европейским обществом кардиологов рекомендовано использовать шкалу EuroSCORE II (http://www.euroscore.org/calc.html) и шкалу Общества торакальных хирургов (http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/). Кроме того, при решении вопроса о хирургическом лечении необходимо принимать во внимание ожидаемую продолжительность жизни больного, ожидаемое качество жизни, общее состояние (наличие астенизации) и предпочтения пациента.

ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

Модификация образа жизни

1. Рекомендуется информировать пациентов о заболевании, факторах риска и стратегии лечения, включая профилактику различных осложнений [хроническая сердечная недостаточность (ХСН), тромбоэмболические осложнения, ИЭ и др.].

2. Рекомендуется обсудить с пациентом возможности как медикаментозного, так и хирургического лечения выявленного у него клапанного порока, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований.

3. Рекомендуется рассказать о самых типичных симптомах ухудшения течения заболевания и его осложнений, объяснить важность быстроты обращения за помощью при их появлении.

4. Рекомендуется дать больному четкие рекомендации по здоровому образу жизни и важности правильного лечения сопутствующих заболеваний.

Физические нагрузки в зависимости от вида клапанного порока

Всем симптомным пациентам с коронарной болезнью сердца показано ограничение физических нагрузок.

Избегать тяжелых физических нагрузок следует больным с тяжелым митральным стенозом даже при отсутствии симптоматики, бессимптомным пациентам с митральной регургитацией с дилатацией левого желудочка (ЛЖ), легочной гипертензией (ЛГ) или любой степенью систолической дисфункции ЛЖ в покое.

При аортальном стенозе рекомендуемый уровень физической активности определяется по результатам стресс-тестов.

При дилатации аорты уровень бытовых и спортивных нагрузок остается предметом индивидуального клинического решения. Существующие рекомендации носят строго ограничительный характер, особенно в отношении изометрических упражнений, для профилактики катастрофических осложнений.

Хирургическое лечение

Митральный стеноз

Вид хирургического лечения, а также его сроки определяются на основе клинической характеристики, анатомии клапана и опыта клиники.

Показания к вмешательству должны быть ограничены пациентами с клинически значимым (умеренным или тяжелым) митральным стенозом (площадь клапана <1,5 см²).

При площади клапана >1,5 см² и наличии симптомов можно рассматривать проведение чрескожной митральной комиссуротомии (ЧМК) (если симптомы не могут быть объяснены другой причиной и анатомия благоприятна для выполнения ЧМК).

При неудачной ЧМК должно быть рассмотрено раннее хирургическое лечение, если нет явных противопоказаний.

При выраженном дегенеративном митральном стенозе у симптомных пожилых неоперабельных пациентов с благоприятной анатомией митрального клапана возможно проведение транскатетерной имплантации биопротеза TAVI в митральную позицию.

Показания к чрескожной митральной комиссуротомии и хирургическому лечению митрального клапана при клинически значимом (умеренном или тяжелом) митральном стенозе (площадь клапана - ...1,5 см²)

Противопоказания к чрескожной митральной комиссуротомии

Митральная недостаточность

Первичная митральная недостаточность

Экстренное хирургическое вмешательство показано пациентам с острой тяжелой митральной недостаточностью.

Показания к вмешательству определяются симптомами и стратификацией риска, которые включают оценку функции и размера ЛЖ, наличие фибрилляции предсердий (ФП), систолическое давление в ЛА и размер левого предсердия (ЛП). Наблюдательная стратегия является безопасной для бессимптомных пациентов с тяжелой первичной митральной недостаточностью и отсутствием предикторов плохого прогноза.

Пластика клапана, если она осуществима, имеет преимущество; при невозможности проведения пластики (пациенты с неблагоприятными морфологическими особенностями) предпочтение отдается протезированию митрального клапана с сохранением подклапанного аппарата. При необходимости должна выполняться одновременная реконструкция трикуспидального клапана. Для лечения первичной митральной недостаточности были разработаны транскатетерные вмешательства на митральном клапане из транссептального либо трансапикального доступа.

Из имеющихся катетерных процедур в настоящее время широко применяется только митральная реконструкция "край в край".

Показания к интервенционному лечению при тяжелой первичной митральной недостаточности

Вторичная митральная недостаточность

В настоящее время нет доказательств того, что уменьшение вторичной митральной недостаточности улучшает выживаемость.

Предпочтительным методом вмешательства является пластика митрального клапана с замкнутым опорным кольцом меньшего диаметра для восстановления коаптации створок и состоятельности клапана, однако у пациентов с ЭхоКГ-факторами риска остаточной или рецидивирующей митральной недостаточности следует рассматривать протезирование клапана. Чрескожная реконструкция "край в край" связана с низким риском, но ее эффективность для снижения митральной недостаточности по-прежнему уступает хирургии.

Аортальный стеноз

Показания к вмешательству на митральном клапане при хронической вторичной митральной недостаточности

Основным показанием к хирургическому вмешательству являются клинические симптомы аортального стеноза (спонтанные или под действием стресс-тестов).

Большое значение имеет раннее лечение из-за неблагоприятного прогноза естественного течения заболевания, исключением являются пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с предполагаемой продолжительностью жизни <1 года, низкой вероятностью улучшения качества и продолжительности жизни вследствие серьезных сопутствующих заболеваний или общего состояния в пожилом возрасте.

Выбор метода хирургического лечения (хирургическое или транскатетерное протезирование) основывается на нескольких факторах, включая хирургический риск, хрупкость пациента, сопутствующие заболевания, опыт и результативность конкретной клиники, а также предпочтения пациента.

У пациентов <75 лет с низким хирургическим риском эталонным методом лечения остается хирургическое протезирование аортального клапана.

Показания к вмешательству при стенозе аорты и рекомендации по выбору типа вмешательства

Аортальная недостаточность

У большинства пациентов стандартным хирургическим вмешательством является протезирование клапана.

У пациентов с эластичным, некальцинированным трех- или двустворчатым клапаном и аортальной недостаточностью I типа (расширение корня аорты с нормальной подвижностью створок) или II типа (пролапс створок) следует рассматривать пластику клапана или клапаносохраняющую хирургию.

Показания к хирургическому вмешательству при (А) тяжелой аортальной недостаточности и (В) заболеваниях корня аорты (независимо от степени аортальной недостаточности)

Трискупидальная недостаточность

При первичной трикуспидальной недостаточности хирургическое вмешательство должно проводиться достаточно рано, чтобы избежать необратимой дисфункции правого желудочка (ПЖ).

При тяжелой первичной трикуспидальной недостаточности хирургическое лечение рекомендуется не только симптомным, но и бессимптомным пациентам с прогрессирующей дилатацией или снижением функции ПЖ.

Пластика клапана предпочтительнее замены клапана.

Протезирование клапана следует рассматривать при значительном сращении створок клапана и при выраженной дилатации фиброзного кольца.

Вторичная трикуспидальная недостаточность должна активно лечиться одномоментно с левосторонними клапанными операциями.

Показания к хирургическому лечению болезни трикуспидального клапана

Трискупидальый стеноз

Отсутствие подвижности створок является основным ограничением для пластики клапана. При протезировании предпочтительны биологические протезы (в трикуспидальной позиции имеют удовлетворительную долговечность, меньший риск тромбозов).

Имеется небольшой опыт чрескожной баллонной дилатации трехстворчатого клапана как изолированно, так и в сочетании с ЧМК, но результатом часто бывает значительная недостаточность клапана.

Вмешательство на трехстворчатом клапане обычно выполняется одномоментно с вмешательствами на других клапанах.

Показания к хирургическому лечению болезни трикуспидального клапана

Комбинированные и многоклапанные заболевания

Тактика ведения пациентов с несколькими пораженными клапанами диктуется преобладающей клапанной болезнью сердца.

При сопоставимой степени тяжести стеноза и недостаточности показания к вмешательствам должны больше базироваться на клинических симптомах и объективных последствиях, а не на показателях тяжести клапанного порока (для оценки тяжести состояния следует больше полагаться на градиент давления, отражающего гемодинамическую нагрузку на пораженный клапан, а не на площадь клапана и уровень регургитации).

Решение о многоклапанном вмешательстве следует принимать с учетом дополнительного хирургического риска, связанного с комбинированными процедурами.

Выбор хирургической техники должен учитывать наличие дополнительной клапанной болезни сердца; идеальным вариантом вмешательства остается пластика клапана.

Фармакотерапия

Медикаментозная терапия может приводить к симптоматическому улучшению самочувствия у лиц с клапанными пороками сердца, которые не могут быть прооперированы. Кроме того, медикаментозная терапия должна быть назначена оперированным пациентам, у которых сохраняются симптомы сердечной недостаточности (СН) или гипертензия.

Основные препараты, назначаемые пациентам с клапанной болезнью сердца

Нередко у пациентов с клапанной болезнью сердца развивается фибрилляция предсердий (ФП), что требует назначения антикоагулянтной терапии.

Лечение фибрилляции предсердий у пациентов с клапанной болезнью сердца

Пациентам с механическими протезами показано назначение антикоагулянтной терапии антагонистом витамина К (АВК) независимо от риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA₂DS₂-VASc. Пациентам с биологическими протезами или перенесенной пластикой митрального клапана и ФП необходима постоянная антикоагулянтная терапия; в том числе можно рассмотреть назначение антикоагулянтов при наличии 0-1 балла по шкале CHA₂DS₂-VASc. Пациентам с ревматическим митральным стенозом и ФП показано назначение АВК независимо от риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA₂DS₂-VASc. Остальным пациентам с клапанной болезнью сердца и ФП назначение антикоагулянтов проводится при риске тромбоэмболических осложнений по шкале CHA₂DS₂-VASc ≥2 балла.

Особенности медикаментозного лечения в зависимости от вида клапанного порока

Показания к экстренной госпитализации

Диспансерное наблюдение

Все пациенты с клапанной болезнью сердца

- Регулярное диспансерное наблюдение в целях раннего выявления показаний к оперативному лечению, предотвращения развития и прогрессирования ХСН, предотвращения развития осложнений, уменьшения количества госпитализаций, улучшения качества жизни.

- Регулярность амбулаторного посещения врача определяется видом и тяжестью порока, наличием осложнений, необходимостью контроля безопасности проводимого лечения [контроль над международным нормализованным отношением (МНО)].

Диспансерное наблюдение в зависимости от вида порока сердца

- Пациенты должны быть информированы о выполнении мероприятий, направленных на профилактику развития ИЭ:

- строгая кожная и зубная гигиена, санация ротовой полости не реже 1 раза в год;

- дезинфекция ран;

- эрадикация или подавление хронического бактериального носительства (кожа, моча);

- антибиотикотерапия любого очага бактериальной инфекции;

- запрещены пирсинг и татуирование;

- уменьшение использования инфузионных катетеров и инвазивных процедур

Пациенты с клапанными протезами, включая установленные эндоваскулярно, после применения любого протезного материала для восстановления клапана, больные, перенесшие ИЭ, пациенты с нелечеными "синими" врожденными пороками сердца (ВПС) и пациенты с паллиативными послеоперационными шунтами, проводниками или другими протезами

Проведение системной антибиотикопрофилактики при стоматологических процедурах, связанных с манипуляциями на деснах, периапикальной области зубов или слизистой оболочке ротовой полости (включая работу с корнем и снятие зубного камня), при перфорации слизистой оболочки ротовой полости.

Рекомендации по антибактериальной профилактике инфекционного эндокардита при проведении стоматологических манипуляций у пациентов высокого риска

Пациенты с ревматической болезнью сердца

Всем пациентам с ревматической болезнью сердца показано проведение вторичной долгосрочной профилактики ревматической лихорадки антибиотиками пенициллинового ряда, при непереносимости - макролидами.

Продолжительность профилактики ревматической лихорадки должна составлять ≥10 лет после последнего эпизода этого заболевания или до достижения пациентом 40-летнего возраста (в зависимости от того, что дольше).

У пациентов высокого риска в зависимости от тяжести клапанной болезни сердца и носительства Streptococcus A следует рассматривать пожизненную профилактику.

Вторичная профилактика ревматической лихорадки

Всем пациентам с клапанной болезнью сердца перед планируемым внесердечным хирургическим вмешательством показано выполнение ЭхоКГ и определение функционального резерва (по результатам нагрузочных тестов или по обычной бытовой активности). Решение о лечении принимается после мультидисциплинарного обсуждения с участием кардиологов, хирургов и анестезиологов.

Симптомные тяжелые пороки (аортальный или митральный стеноз) могут потребовать проведения протезирования клапана или чрескожного вмешательства перед внесердечной хирургией.

Ведение пациентов после клапанного протезирования

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ

Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)