Более 100 лет назад Рудольф Вирхов установил, что к тромбозу вен предрасполагают 3 фактора:
1. Локальное повреждение эндотелия.
2. Повышение свертываемости крови.
3. Локальное замедление кровотока (стаз).
В настоящее время считается, что большинство больных тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) имеют наследственную предрасположенность к тромбозу.
Оторвавшиеся от венозной стенки в месте своего образования тромбы уносятся с током крови в легочную артерию.
Примерами ТЭЛА, связанной с наследственной предрасположенностью, могут служить истории болезни пациентов, лечившихся в 3-м кардиологическом отделении Александровской больницы (Санкт-Петербург).
Клинический случай 1
Больная Б., 26 лет, была госпитализирована после серии судорожных припадков.
У больной детский церебральный паралич, но на учет она не вставала, заболевание проявлялось незначительным нарушением походки. В течение полугода принимала оральные контрацептивы.
Пациентка сообщила, что за 3 нед до госпитализации перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, тогда же почувствовала боль в левой ноге. За 5 дней до госпитализации появились слабость и одышка.
При поступлении: состояние тяжелое, избыточного питания, одышка при малейшей нагрузке, поворотах в постели. Пульс - 100 в минуту, артериальное давление (АД) - 105/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в норме. I тон на верхушке раздвоен, выслушивается систолический клик. Частота дыхания - 24 в минуту, дыхание жесткое, хрипов нет. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Левое бедро и голень болезненны на ощупь.
Больной выполнена эхокардиография (ЭхоКГ), проведена спиральная компьютерная томография (КТ) грудной клетки с контрастированием. Выявлена массивная тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cardio,383,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cardio,383,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Электрокардиограмма пациентки 26 лет с массивной тромбоэмболией крупных ветвей легочной артерии
Выше представлена электрокардиограмма пациентки.
На спиральной КТ грудной клетки с контрастированием признаки массивной тромбоэмболии главных, долевых и сегментарных ветвей легочной артерии.
По данным ЭхоКГ: фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) - 66%, правое предсердие - 4,5 см, правый желудочек -5,5 см, диаметр легочной артерии - 3,2 см, давление в легочной артерии - 39 мм рт.ст., нижняя полая вена - 2,7 см, спадается <50%, гипо-/дискинезия межжелудочковой перегородки. Диастолическое переполнение правых отделов. Митральный клапан - миксоматозно изменена передняя створка.
Бедренная вена слева расширена до 1,2 см, компрессирует плохо, определяется рефлюкс 0,5 см, справа вена - 0,8 см, компрессирует, рефлюксов нет.
Больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), выполнен системный тромболизис альтеплазой 100 мг. Динамика стабилизировалась.
На контрольной ЭхоКГ: правое предсердие - 4,2 см, правый желудочек - 4,3 см, межжелудочковая перегородка сокращается нормально, нижняя полая вена - 1,9 см, спадается на вдохе. Уменьшилась степень легочной гипертензии, исчезла дискинезия межжелудочковой перегородки.
Анализ крови больной обследован в Институте гематологии и трансфузиологии: фактор VIII - 257% (N 58-180); фактор Виллебранда - 180% (N 54-153), D-димер 500-1000 нг/мл (N <500), антитромбин III - 110 (N 80-120), МНО -2,93.
Заключение: гиперкоагуляционные изменения МНО в целевом терапевтическом диапазоне. Рекомендовано генетическое исследование.
Через 3 нед в компенсированном состоянии больная выписана под наблюдение в НИИ гематологии и трансфузиологии. Рекомендовано ношение компрессионного трикотажа, продолжить прием варфарина 2,5 мг - 3/4 таблетки, целевой уровень МНО 2-3.
Клинический случай 2
Больной Т., 44 года, был госпитализирован в связи с одышкой и кровохарканьем.
В 2009 г. перенес инфаркт миокарда. Приехал в Санкт-Петербург обследоваться в связи с выявленной год назад легочной гипертензией.
Обследован.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cardio,383,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Электрокардиограмма больного 44 лет
По данным ЭхоКГ: зон гипо- и дискинезии в миокарде не выявлено, ФВ ЛЖ - 70%, увеличен правый желудочек - 34,7 (норма 7-26)мм.
Выполнена спиральная КТ грудной клетки без контрастирования.
Заключение КТ: хроническая обструктивная болезнь легких, КТ-картина обструктивного синдрома, хронический бронхит, пневмосклероз, буллезная дегенерация легочной паренхимы и верхушки правого легкого. Внутригрудная лимфаденопатия. Легочная гипертензия неуточненного генеза (идиопатическая).
Был консультирован пульмонологом.
Заключение пульмонолога: исключен пульмоногенный (обструктивные, интерстициальные заболевания) генез легочной гипертензии. Исключены рецидивирующая ТЭЛА, врожденные и приобретенные пороки сердца.
Для исключения пороков развития сосудов малого круга кровообращения больному было рекомендовано обратиться в НИИ кардиологии Санкт-Петербурга.
В связи с развитием кровохарканья был госпитализирован скорой помощью.
В анализах: лейкоцитоз 12,4х109 /л, анемия - гемоглобин 106 г/л.
Выше представлена электрокардиограмма больного.
Больной расценивался как переносящий тромбоэмболию ветвей легочной артерии. Через 1 нед с момента госпитализации у пациента развилось легочное кровотечение, наступил летальный исход.
На секции выявлены ЛЖ желудочка, субэндокардиальные рубцы передней стенки и межжелудочковой перегородки ЛЖ. Тромбоэмболия ствола легочной артерии. Организованный пристеночный тромбоэмбол, обтурирующий просвет ствола легочной артерии на 1/3 диаметра, гипертрофия стенки правого желудочка - 0,5 см, дилатация полостей правого предсердия и желудочка.
Хроническая легочно-сердечная недостаточность. Рецидивирующая ТЭЛА ветвей легочной артерии. Множественные рассеянные геморрагические инфаркты легких. Легочное кровотечение: в просветах мелких и средних бронхов свертки крови. Отек легких. Выявлен очаговый посттуберкулезный пневмосклероз верхушки левого легкого.
Клинический случай 3
Больная М., 45 лет, госпитализирована с диагнозом ТЭЛА.
Больная известна с 2004 г., когда впервые перенесла ТЭЛА. Была обследована в НИИ гематологии и трансфузиологии, выявлена гипергомоцистеинемия - 17,5 (норма 4,5-7,9) ммоль/л.
Страдает хроническим обструктивным бронхитом. Постоянно получает варфарин. За 3 нед до госпитализации перенесла травму - повреждение мениска правого коленного сустава.
За 3 дня до госпитализации начала расширять режим, появилась одышка, и больную госпитализировали.
Лечилась в ОРИТ, состояние было тяжелым, пульс - 100 в минуту, АД - 95/60 мм рт.ст., частота дыхательный движений - 28-32 в минуту, в легких масса сухих рассеянных хрипов.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cardio,383,,4,photo4,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 3. Электрокардиограмма больной 45 лет
Электрокардиограмма больной представлена выше.
Учитывая тяжесть состояния, выполнена ангиопульмонография, подтверждена массивная субтотальная тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Пациентке выполнены селективный тромболизис, актелизис с роторно-катетерной реканализацией ветвей легочной артерии.
На контрольной ангиопульмонографии следов дефектов контрастирования ветвей легочной артерии не выявлено. В верхней долевой артерии справа пристеночное протекание контраста вдоль фиксированных плотноэластических масс (организовавшийся тромб - ТЭЛА 2004 г.).
По данным ЭхоКГ, выполненной после проведенного лечения ФВ ЛЖ - 50%, камеры сердца нормальных размеров, легочная гипертензия I степени.
При поступлении: по данным ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей лоцируются все глубокие подкожные вены слева. Справа в глубокой подколенной вене тромб с флотирующей верхушкой, вена частично реканализирована. Тромбомассы в виде гиперэхогенных включений на протяжении 5-6 см.
При контрольном исследовании тромб фиксирован к стенке вены.
В компенсированном состоянии больная выписана под наблюдение сосудистого хирурга с рекомендацией ношения компрессионного трикотажа и приема варфарина 2,5 мг -1,5 таблетки в день. Уровень МНО 2-3.
Литература
1. Антитромботическая терапия при мерцательной аритмии. Под ред. Б.А.Сидоренко. М., 2010;
2. Тромбоэмболия легочной артерии. Санкт-Петербург, 2013;
3. Внутренние болезни. Под ред. Э.Фаучи, Ю.Браунвальда, К.Иссельбахера, и др. Книга 4. Пер. с англ. М.: "Практика", 2005;
4. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА, АссХ. Российский кардиологический журнал. 2013; 3; 4 (102);
5. Зотова И.В., Затейщиков Д.А. Внедрение клинических рекомендаций по ведению больных с мерцательной аритмией в практику работы лечебно-профилактического учреждения. М., 2016.