Клинические случаи тромбоэмболии и тактика их ведения

Резюме

В статье представлены 3 клинических случая тромбоэмболии ветвей легочной артерии у пациентов молодого возраста, лечившихся в 3-м кардиологическом отделении СПб ГБУЗ "Александровская больница".

Ключевые слова:тромбоэмболия; легочная артерия; сердечная недостаточность; компьютерная томография; эхокардиография; наследственность

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Сережина Е.К., Обрезан А.Г., Останина Н.Г. Клинические случаи тромбоэмболии и тактика их ведения // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 1. С. 40-44. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-1-40-44

Более 100 лет назад Рудольф Вирхов установил, что к тромбозу вен предрасполагают 3 фактора:

1. Локальное повреждение эндотелия.

2. Повышение свертываемости крови.

3. Локальное замедление кровотока (стаз).

В настоящее время считается, что большинство больных тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) имеют наследственную предрасположенность к тромбозу.

Оторвавшиеся от венозной стенки в месте своего образования тромбы уносятся с током крови в легочную артерию.

Примерами ТЭЛА, связанной с наследственной предрасположенностью, могут служить истории болезни пациентов, лечившихся в 3-м кардиологическом отделении Александровской больницы (Санкт-Петербург).

Клинический случай 1

Больная Б., 26 лет, была госпитализирована после серии судорожных припадков.

У больной детский церебральный паралич, но на учет она не вставала, заболевание проявлялось незначительным нарушением походки. В течение полугода принимала оральные контрацептивы.

Пациентка сообщила, что за 3 нед до госпитализации перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, тогда же почувствовала боль в левой ноге. За 5 дней до госпитализации появились слабость и одышка.

При поступлении: состояние тяжелое, избыточного питания, одышка при малейшей нагрузке, поворотах в постели. Пульс - 100 в минуту, артериальное давление (АД) - 105/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в норме. I тон на верхушке раздвоен, выслушивается систолический клик. Частота дыхания - 24 в минуту, дыхание жесткое, хрипов нет. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Левое бедро и голень болезненны на ощупь.

Больной выполнена эхокардиография (ЭхоКГ), проведена спиральная компьютерная томография (КТ) грудной клетки с контрастированием. Выявлена массивная тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии.

Рис. 1. Электрокардиограмма пациентки 26 лет с массивной тромбоэмболией крупных ветвей легочной артерии

Выше представлена электрокардиограмма пациентки.

На спиральной КТ грудной клетки с контрастированием признаки массивной тромбоэмболии главных, долевых и сегментарных ветвей легочной артерии.

По данным ЭхоКГ: фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) - 66%, правое предсердие - 4,5 см, правый желудочек -5,5 см, диаметр легочной артерии - 3,2 см, давление в легочной артерии - 39 мм рт.ст., нижняя полая вена - 2,7 см, спадается <50%, гипо-/дискинезия межжелудочковой перегородки. Диастолическое переполнение правых отделов. Митральный клапан - миксоматозно изменена передняя створка.

Бедренная вена слева расширена до 1,2 см, компрессирует плохо, определяется рефлюкс 0,5 см, справа вена - 0,8 см, компрессирует, рефлюксов нет.

Больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), выполнен системный тромболизис альтеплазой 100 мг. Динамика стабилизировалась.

На контрольной ЭхоКГ: правое предсердие - 4,2 см, правый желудочек - 4,3 см, межжелудочковая перегородка сокращается нормально, нижняя полая вена - 1,9 см, спадается на вдохе. Уменьшилась степень легочной гипертензии, исчезла дискинезия межжелудочковой перегородки.

Анализ крови больной обследован в Институте гематологии и трансфузиологии: фактор VIII - 257% (N 58-180); фактор Виллебранда - 180% (N 54-153), D-димер 500-1000 нг/мл (N <500), антитромбин III - 110 (N 80-120), МНО -2,93.

Заключение: гиперкоагуляционные изменения МНО в целевом терапевтическом диапазоне. Рекомендовано генетическое исследование.

Через 3 нед в компенсированном состоянии больная выписана под наблюдение в НИИ гематологии и трансфузиологии. Рекомендовано ношение компрессионного трикотажа, продолжить прием варфарина 2,5 мг - 3/4 таблетки, целевой уровень МНО 2-3.

Клинический случай 2

Больной Т., 44 года, был госпитализирован в связи с одышкой и кровохарканьем.

В 2009 г. перенес инфаркт миокарда. Приехал в Санкт-Петербург обследоваться в связи с выявленной год назад легочной гипертензией.

Обследован.

Рис. 2. Электрокардиограмма больного 44 лет

По данным ЭхоКГ: зон гипо- и дискинезии в миокарде не выявлено, ФВ ЛЖ - 70%, увеличен правый желудочек - 34,7 (норма 7-26)мм.

Выполнена спиральная КТ грудной клетки без контрастирования.

Заключение КТ: хроническая обструктивная болезнь легких, КТ-картина обструктивного синдрома, хронический бронхит, пневмосклероз, буллезная дегенерация легочной паренхимы и верхушки правого легкого. Внутригрудная лимфаденопатия. Легочная гипертензия неуточненного генеза (идиопатическая).

Был консультирован пульмонологом.

Заключение пульмонолога: исключен пульмоногенный (обструктивные, интерстициальные заболевания) генез легочной гипертензии. Исключены рецидивирующая ТЭЛА, врожденные и приобретенные пороки сердца.

Для исключения пороков развития сосудов малого круга кровообращения больному было рекомендовано обратиться в НИИ кардиологии Санкт-Петербурга.

В связи с развитием кровохарканья был госпитализирован скорой помощью.

В анализах: лейкоцитоз 12,4х109 /л, анемия - гемоглобин 106 г/л.

Выше представлена электрокардиограмма больного.

Больной расценивался как переносящий тромбоэмболию ветвей легочной артерии. Через 1 нед с момента госпитализации у пациента развилось легочное кровотечение, наступил летальный исход.

На секции выявлены ЛЖ желудочка, субэндокардиальные рубцы передней стенки и межжелудочковой перегородки ЛЖ. Тромбоэмболия ствола легочной артерии. Организованный пристеночный тромбоэмбол, обтурирующий просвет ствола легочной артерии на 1/3 диаметра, гипертрофия стенки правого желудочка - 0,5 см, дилатация полостей правого предсердия и желудочка.

Хроническая легочно-сердечная недостаточность. Рецидивирующая ТЭЛА ветвей легочной артерии. Множественные рассеянные геморрагические инфаркты легких. Легочное кровотечение: в просветах мелких и средних бронхов свертки крови. Отек легких. Выявлен очаговый посттуберкулезный пневмосклероз верхушки левого легкого.

Клинический случай 3

Больная М., 45 лет, госпитализирована с диагнозом ТЭЛА.

Больная известна с 2004 г., когда впервые перенесла ТЭЛА. Была обследована в НИИ гематологии и трансфузиологии, выявлена гипергомоцистеинемия - 17,5 (норма 4,5-7,9) ммоль/л.

Страдает хроническим обструктивным бронхитом. Постоянно получает варфарин. За 3 нед до госпитализации перенесла травму - повреждение мениска правого коленного сустава.

За 3 дня до госпитализации начала расширять режим, появилась одышка, и больную госпитализировали.

Лечилась в ОРИТ, состояние было тяжелым, пульс - 100 в минуту, АД - 95/60 мм рт.ст., частота дыхательный движений - 28-32 в минуту, в легких масса сухих рассеянных хрипов.

Рис. 3. Электрокардиограмма больной 45 лет

Электрокардиограмма больной представлена выше.

Учитывая тяжесть состояния, выполнена ангиопульмонография, подтверждена массивная субтотальная тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Пациентке выполнены селективный тромболизис, актелизис с роторно-катетерной реканализацией ветвей легочной артерии.

На контрольной ангиопульмонографии следов дефектов контрастирования ветвей легочной артерии не выявлено. В верхней долевой артерии справа пристеночное протекание контраста вдоль фиксированных плотноэластических масс (организовавшийся тромб - ТЭЛА 2004 г.).

По данным ЭхоКГ, выполненной после проведенного лечения ФВ ЛЖ - 50%, камеры сердца нормальных размеров, легочная гипертензия I степени.

При поступлении: по данным ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей лоцируются все глубокие подкожные вены слева. Справа в глубокой подколенной вене тромб с флотирующей верхушкой, вена частично реканализирована. Тромбомассы в виде гиперэхогенных включений на протяжении 5-6 см.

При контрольном исследовании тромб фиксирован к стенке вены.

В компенсированном состоянии больная выписана под наблюдение сосудистого хирурга с рекомендацией ношения компрессионного трикотажа и приема варфарина 2,5 мг -1,5 таблетки в день. Уровень МНО 2-3.

Литература

1. Антитромботическая терапия при мерцательной аритмии. Под ред. Б.А.Сидоренко. М., 2010;

2. Тромбоэмболия легочной артерии. Санкт-Петербург, 2013;

3. Внутренние болезни. Под ред. Э.Фаучи, Ю.Браунвальда, К.Иссельбахера, и др. Книга 4. Пер. с англ. М.: "Практика", 2005;

4. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА, АссХ. Российский кардиологический журнал. 2013; 3; 4 (102);

5. Зотова И.В., Затейщиков Д.А. Внедрение клинических рекомендаций по ведению больных с мерцательной аритмией в практику работы лечебно-профилактического учреждения. М., 2016.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022"

XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" 28 - 30 сентября 2022 года в очном формате состоится XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" - самое значимое мероприятие для акушеров-гинекологов и смежных...

"Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..."

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..." в Воронеже, которая состоится с 23 по 24 июня Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков"; · НМИЦ...

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов Летний сезон Общество офтальмологов России открыло Всероссийской научно-практической конференцией с международным участием "Фёдоровские чтения"! Это одно из немногих российских...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»