Виссерен Ф.Л. Дж., Мах Ф., Смулдерс Ю.М., Карбалло Д., Коскинас К.С., Бэк М., Бенетос А., Биффи А., Боавида Дж.М., Каподанно Д., Косинс Б., Кроуфорд К., Давос К.Х., Десормаис И., Ди Ангелантонио Э., Франко О.Х., Халворсен С., Хоббс Ф.Д.Р., Холландер М., Янковска Э.А., Михал М., Сакко С., Саттар Н., Токгозоглу Л., Тонстад С., Циуфис К.П., ван Дис И., ван Гелдер И.К., Ваннер С., Уильямс Б.; ESC (Европейское общество кардиологов) Национальные кардиологические общества; Группа научной документации ESC
Перевод под редакцией профессора А.Г. Обрезана и Е.К. Сережиной
* Впервые опубликовано в журнале "European Heart Journal": Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M., Carballo D., Koskinas K.C., Bäck M., Benetos A., Biffi A., Boavida J.M., Capodanno D., Cosyns B., Crawford C., Davos C.H., Desormais I., Di Angelantonio E., Franco O.H., Halvorsen S., Hobbs F.D.R., Hollander M., Jankowska E.A., Michal M., Sacco S., Sattar N., Tokgozoglu L., Tonstad S., Tsioufis K.P., van Dis I., van Gelder I.C., Wanner C., Williams B.; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021; 42 (34): 3227-37. DOI: https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484.
С 2016 г. существенно изменились подходы к оценке сердечно-сосудистого риска. Кроме того, благодаря современным технологиям стали возможны более эффективная и персонализированная оценка, а также коррекция его факторов. К тому же в этот период было проведено несколько крупномасштабных исследований, результаты которых также нашли свое отражение в изменении подхода к предупреждению кардиоваскулярной патологии. В связи с вышесказанным многие разделы предыдущего руководства по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) были расширены и дополнены новыми положениями, посвященными пациент-ориентированной медицине, а также предложены возможные меры на популяционном уровне. Так, в новых рекомендациях появился целый раздел, посвященный факторам риска и индивидуальным клиническим обстоятельствам пациента. Следует также отметить, что в новом документе были пересмотрены прежние терапевтические стратегии.
Для анализа представленного руководства необходимо знать несколько аспектов.
Трактовка представленных классов рекомендации
I класс: доказательства и/или общее согласие с тем, что данное лечение или процедура являются полезными, полезными, эффективными.
II класс: противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях о полезности/эффективности данного лечения или процедуры.
IIa класс: весомость доказательств/мнений свидетельствует в пользу полезности/эффективности.
IIb класс: полезность/эффективность менее обоснована доказательствами/мнениями.
III класс: доказательства или общее согласие с тем, что данное лечение или процедура не являются полезными/ эффективными, а в некоторых случаях могут даже быть вредными.
Трактовка уровней доказанности рекомендаций
А - данные получены в результате многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.
В - данные получены в результате одного рандомизированного клинического исследования или нескольких крупных нерандомизированных исследований.
С - консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, реестров.
Новые положения в клинических рекомендациях 2021 г.
Факторы риска и клинические условия
I класс
1. Рекомендована оценка 10-летнего жизнеугрожающего и нефатального риска ССЗ по шкале SCORE 2 у практически здоровых людей не старше 70 лет без установленных заболеваний: атеросклероза, хронической болезни почек (ХБП), сахарного диабета (СД), редких или генетических нарушений липидного обмена и регуляции артериального давления (АД).
2. У практически здоровых людей старше 70 лет без установленных атеросклероза, ХБП, СД, редких или генетических нарушений липидного обмена и регуляции АД рекомендована оценка 10-летнего жизнеугрожающего и нефатального риска ССЗ по шкале SCORE 2ОР.
3. Пациенты с атеросклерозом, ХБП, СД, редкими или генетическими нарушениями липидного обмена и регуляции АД должны рассматриваться как группы высокого или очень высокого риска ССЗ.
4. Рекомендуется поэтапный подход к интенсификации лечения, направленный на усиление коррекции фактора риска как для практически здоровых людей с высоким или очень высоким риском, так и для пациентов с установленным атеросклерозом и/или СД, с учетом риска ССЗ, пользы от коррекции факторов риска и их модификаторов, а также сопутствующих заболеваний и предпочтения пациента.
5. Лечение атеросклероза и его факторов риска рекомендовано практически здоровым пациента без СД, ХБП, редких или генетических нарушений липидного обмена и регуляции АД, имеющих высокий риск ССЗ (SCORE 2 ≥7,5% для пациентов моложе 50 лет, SCORE 2 ≥10% для пациентов от 50 до 69 лет и SCORE 2ОР ≥15% для пациентов старше 70 лет).
6. Рекомендуется информированное обсуждение риска ССЗ и преимуществ лечения с учетом потребностей пациента.
7. Необходимо рассматривать психические расстройства со значительными функциональными нарушениями или сниженное обращение к ресурсам системы здравоохранения как факторы, влияющие на реализацию профилактики ССЗ.
IIа класс
1. Коррекцию факторов риска ССЗ следует рассматривать у практически здоровых людей без СД, ХБП, генетических/более редких нарушений липидного обмена или АД, которые подвержены высокому риску ССЗ (SCORE 2 от 2,5 до 7,5% в возрасте до 50 лет; SCORE 2 от 5 до <10% в возрасте 50-69 лет; SCORE 2ОР от 7,5 до <15% для пациентов старше 70 лет) с учетом модификаторов риска ССЗ, продолжительности жизни пациента и пользы от проводимого лечения, а также предпочтений пациента.
2. У практически здоровых людей после оценки 10-летнего смертельного и нефатального риска ССЗ следует учитывать продолжительность жизни и пользу от лечения, модификаторы риска, хрупкость пациента, полипрагмазию и предпочтения пациентов.
3. Наличие мигрени с аурой следует учитывать при оценке риска ССЗ.
4. Оценка риска ССЗ должна быть рассмотрена у мужчин с эректильной дисфункцией.
IIb класс
1. У женщин с преждевременными родами или мертворождением в анамнезе может быть рассмотрен вопрос о периодическом обследовании на артериальную гипертензию и СД.
2. Оценка общего риска ССЗ может быть рассмотрена у взрослых с хроническими воспалительными заболеваниями.
3. Уклонение от комбинированных гормональных контрацептивов может быть рассмотрено у женщин с мигренью с аурой.
Оценка факторов риска и меры вмешательства на индивидуальном уровне
1 класс
1. Рекомендуется сократить время сидячего образа жизни, заниматься хотя бы легкой активностью в течение дня, с целью снижения смертности и заболеваемости от всех причин и ССЗ.
2. Для снижения риска ССЗ рекомендуется придерживаться средиземноморской или аналогичной диеты.
3. Рекомендовано ограничить потребление алкоголя максимум 100 г в неделю.
4. Рекомендуется есть рыбу, желательно жирную, не реже 1 раза в неделю и ограничивать обработанное мясо.
5. Необходимы усиленное внимание и поддержка пациентам с психическими расстройствами для повышения их приверженности к изменению образа жизни и медикаментозному лечению.
6. Отказ от курения рекомендуется независимо от массы тела.
7. Пациентам с установленным атеросклерозом рекомендуется гиполипидемическая терапия с конечной целью уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и снижением ХС-ЛПНП ≥50% по сравнению с исходным уровнем.
8. Для пациентов, не достигших своего целевого уровня липидов при максимально переносимой дозе статина и эзетимиба рекомендуется комбинированная терапия, включающая ингибитор PCSK9.
9. Пациентам с СД 2-го типа с очень высоким риском (например, с установленным атеросклерозом и/или тяжелым поражением органов-мишеней) рекомендуется интенсивная гиполипидемическая терапия, в конечном итоге направленная на снижение уровня ХС-ЛПНП ≥50% и ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл).
10. Рекомендуется снижение уровня ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) у пациентов с СД 2-го типа > 40 лет в группе высокого риска, гиполипидемическое лечение с конечной целью снижения уровня ХС-ЛПНП ≥50%.
11. Первой целью терапии рекомендуется снижение АД до <140/90 мм рт.ст. у всех пациентов, последующие целевые показатели АД должны быть адаптированы к возрасту и конкретным сопутствующим заболеваниям.
12. У пациентов в возрасте от 18 до 69 лет, получающих лечение, рекомендуется снизить систолическое АД (САД) до целевого диапазона 120-130 мм рт.ст.
13. У пациентов в возрасте старше 70 лет, получающих лечение, рекомендуется снизить САД до целевого диапазона <130-140 мм рт.ст. при хорошей переносимости.
14. Всем пациентам, получающим лечение, рекомендовано снижение диастолического АД (ДАД) <80 мм рт.ст.
15. Для снижения кардиоваскулярных и кардиоренальных осложнений рекомендовано назначение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA) и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT-2) пациентам с СД 2-го типа и атеросклерозом.
16. У пациентов с СД 2-го типа и ХБП рекомендуется применение ингибитора SGLT2 для улучшения сердечно-сосудистых и/или кардиоренальных исходов.
17. У пациентов с СД 2-го типа и сердечной недостаточностью (СН) со сниженной фракцией выброса (HFrEF) рекомендуется применение ингибитора SGLT-2 для уменьшения госпитализаций с СН и смертности от ССЗ.
18. Для улучшения прогноза рекомендовано участие в структурированной комплексной многопрофильной программе кардиореабилитации на основе физических упражнений и профилактической программе под наблюдением врача для пациентов, перенесших кардиоваскулярное событие или реваскуляризацию, а также пациентов с СН (особенно HFrEF).
IIa класс
1. Меры по модификации образа жизни, такие как групповое или индивидуальное обучение, методы изменения поведения, консультирование по телефону и использование портативных индивидуальных трекеров активности, следует рассматривать для расширения физической активности (ФА).
2. Бариатрическую хирургию для пациентов группы высокого риска, страдающих ожирением, следует рассматривать в тех случаях, когда изменение образа жизни не приводит к постоянной потере массы тела.
3. ПУ пациентов с ССЗ, страдающих стрессом, следует рассмотреть возможность направления на психотерапевтическое лечение данной патологии для улучшения исходов ССЗ и уменьшения симптомов стресса.
4. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), страдающих тяжелой депрессией средней и тяжелой степени, следует рассмотреть возможность антидепрессивного лечения с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
5. Конечная цель по снижению ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и на ≥50% исходного уровня следует рассматривать у внешне здоровых лиц <70 лет с очень высоким риском.
6. Снижение уровня ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) и на ≥50% исходного уровня следует рассматривать у практически здоровых лиц моложе 70 лет с высоким риском.
7. Для мотивированных пациентов должна быть рассмотрена значительная потеря массы тела с использованием низкокалорийных диет, последующим восстановлением питания и поддержанием массы. Данная мера на ранних стадиях после постановки диагноза может привести к ремиссии СД.
11в класс
1. Применение ингибитора SGLT-2 или GLP-1RA может рассматриваться как способ снижения в будущем ССЗ и общей смертности у пациентов с СД 2-го типа и поражением органов-мишеней (преимущества данных препаратов доказаны в отношении улучшения прогноза вышеуказанных групп пациентов).
2. Для первичной профилактики у пациентов очень высокого риска, не страдающих семейной гиперхолестеринемией, может быть рассмотрена комбинированная терапия, включающая ингибитор PCSK9, если цель по ХС-ЛПНП не достигается при максимально переносимой дозе статина и эзетимиба.
3. У пациентов с высоким риском (или выше) и уровнем триглицеридов >1,5 ммоль/л (135 мг/дл), несмотря на лечение статинами и меры по изменению образа жизни, м-3 полиненасыщенные жирные кислоты (этил икосапент по 2 г 2 раза/сут) могут рассматриваться в сочетании со статином.
4. Может быть рассмотрена инициация терапии статинами для первичной профилактики у пожилых людей в возрасте старше 70 лет, если они относятся к высокой или очень высокой группе риска.
5. Терапия статинами может быть рассмотрена у лиц моложе 40 лет с СД 1-го или 2-го типа с признаками поражения органов-мишеней и/или при уровне ХС-ЛПНП >2,6 ммоль/л (100 мг/дл), если у пациентки не планируется беременность.
6. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты могут быть рассмотрены для первичной профилактики у пациентов с СД и высоким или очень высоким риском ССЗ при отсутствии явных противопоказаний
7. Кардиореабилитация на дому, телемедицина, медицинские консультации на основе мобильных устройств могут рассматриваться как меры по расширению участия пациентов в терапии и долгосрочной приверженности здоровому образу жизни.
III класс
1. У пациентов с СН и тяжелой депрессией не рекомендуется применять селективные ингибиторы захвата серотонина, ингибиторы захвата серотонина-норадреналина и трициклические антидепрессанты.
2. Не рекомендуется начинать терапию статинами у пациентов с ХБП без ССЗ, находящихся на диализе.
Рекомендации по профилактике на популяционном уровне
I класс
1. Принять меры по сокращению загрязнения воздуха, включая сокращение выбросов твердых частиц и газообразных загрязнителей, сокращение использования ископаемых видов топлива и ограничение выбросов двуокиси углерода для снижения смертности и заболеваемости ССЗ.
Управление рисками сердечно-сосудистых заболеваний
I класс
1. Пациентам с СН рекомендуется зачисление в комплексную программу кардиореабилитации с целью снижения риска госпитализации с СН и смерти.
2. Рекомендуется проводить скрининг пациентов с СН на наличие сопутствующих заболеваний (как сердечно-сосудистых, так и иных), которые следует лечить при условии наличия безопасных и эффективных вмешательств не только для облегчения симптомов, но и для улучшения прогноза.
3. Пациентам с нарушением мозгового кровообращения рекомендуется модификация образа жизни в дополнение к соответствующему фармакологическому лечению.
4. Выявление и лечение факторов риска и сопутствующих заболеваний рекомендуется в качестве неотъемлемой части лечения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).
IIa класс
1. Добавление второго антитромботического препарата (ингибитора P2Y 12 или ривароксабана в низкой дозе) к ацетилсалициловой кислоте для долгосрочной вторичной профилактики следует рассмотреть у пациентов с высоким риском ишемических событий и без высокого риска кровотечения.
IIb класс
1. У пациентов с СД и атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей без высокого риска кровотечения может быть рассмотрена комбинация низких доз ривароксабана (2,5 мг/сут) и ацетилсалициловой кислоты (100 мг/сут).
2. Добавление второго антитромботического препарата к ацетилсалициловой кислоте для долгосрочной вторичной профилактики может быть рассмотрено у пациентов с умеренным риском ишемических событий и без высокого риска кровотечения.
Пересмотр классов и уровней предыдущих рекомендаций в 2021 г.
Кроме расширения и дополнения разделов новыми рекомендациями, внесены существенные изменения в положения 2016 г.
1. С 2021 г. рутинный сбор других потенциальных факторов, таких как оценка генетического риска, биомаркеры крови или мочи, сосудистые тесты или методы визуализации (кроме оценки кальцификации коронарных артерий или УЗИ сонных артерий для определения бляшек), не рекомендуется (III), в то время как в 2013 г. отклонения показателя лодыжечно-плечевого индекса могли быть рассмотрены как негативный фактор при оценке риска ССЗ (IIb).
2. В новых рекомендациях расширены показания и повышен класс рекомендации инициации медикаментозной терапии. Так, основанная на оценке риска ССЗ, предполагаемой пожизненной выгоды и наличии опосредованного повышенным АД поражением органов-мишеней она рекомендуется пациентам с гипертензией I степени (I).
3. В то время как в 2013 г. у пациентов с СД 2-го типа и ССЗ следовало рассмотреть возможность применения ингибитора SGLT-2 на ранних стадиях заболевания для снижения рисков ССЗ и общей смертности (IIa), с 2021 г. у лиц с СД 2-го типа и атеросклеротическими поражениями сердечно-сосудистой системы рекомендуется применение ингибитора GLP-1RA или SGLT-2 с доказанными исходными преимуществами для снижения сердечно-сосудистых и/или кардиоренальных исходов (I).
Ключевые идеи новых рекомендаций
В заключение перечислим основные положения руководства по профилактике ССЗ Европейского общества кардиологов, опубликованные в 2021 г.
Факторы риска и их классификация
■ Основными факторами риска развития ССЗ являются повышенный уровень холестерина, АД, курение сигарет, СД и ожирение.
■ Факторы риска подвергаются коррекции поэтапно для достижения конечных целей лечения у практически здоровых людей, пациентов с установленным атеросклерозом и с СД.
■ 10-летний риск ССЗ оценивается у практически здоровых людей в возрасте 40-69 лет с SCORE 2, а у людей в возрасте старше 70 лет с оценкой SCORE 2OP.
■ Возрастные 10-летние пороговые значения риска ССЗ с учетом модификаторов риска, хрупкости, сопутствующих заболеваний, пожизненного риска ССЗ, пользы от лечения, полипрагмазии и предпочтений пациентов определяют решения о терапии гиперлипидемии и артериальной гипертензии.
■ Существуют различные варианты информирования о (резидуальном) риске ССЗ, они должны быть адаптированы к отдельному пациенту.
Модификация факторов риска
■ Психосоциальный стресс связан с риском развития ССЗ.
■ Текущие оценки риска могут занижать или завышать риск ССЗ в различных группах этнических меньшинств.
■ Оценка кальцификации коронарных артерий - наиболее зарекомендовавший себя способ визуализации для улучшения стратификации риска ССЗ.
■ Хрупкость является функциональным фактором риска как сердечно-сосудистой, так и не сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
■ Оценка хрупкости не является методом определения инициации конкретного лечения, а скорее играет роль в составлении индивидуального плана ухода с заранее определенными приоритетами.
■ Семейный анамнез следует всегда выяснять, и положительный семейный анамнез преждевременного развития атеросклероза должен сопровождаться всесторонней оценкой риска ССЗ.