ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Диагностика:
- оксигенация - газы крови, пульсоксиметрия;
- ЭКГ;
- мониторинг ЭКГ и АД;
- сердечные биомаркеры (тропонин, D-димер);
- эхокардиография;
- рентгенография грудной клетки;
- КТ-ангиография - ведущий метод;
- шкалы Wells/rGeneva, PESI;
- контроль активированного частичного тромбопластинового времени при инфузии гепарина, МНО, тромбоциты;
- исключение ИМ;
- противопоказания к антитромботической терапии.
Лечение:
- оксигенотерапия;
- тромболизис - при артериальной гипотензии и отсутствии противопоказаний;
- катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба;
- антикоагулянты.
Эхокардиография помогает исключить ИМ, инфекционный эндокардит, расслоение аорты, тампонаду перикарда и другие причины.
Эхокардиография наиболее информативна при диагностике массивной ЛЭ, когда определяется:
- увеличение и гипокинезия правого желудочка;
- соотношение правого желудочка к левому >0,5;
- время ускорения в легочной артерии <80 мс;
- градиент давления между правыми предсердием и желудочком >30 мм рт.ст.;
- повышение скорости регургитации через трехстворчатый клапан;
- отсутствие уменьшения диаметра v. cava inferior при вдохе;
- проксимальный тромб.
У пациентов с шоком или гипотензией отсутствие эхокардиографических признаков перегрузки или дисфункции правого желудочка исключает ЛЭ (ESC).
Рентгенография грудной клетки для диагностики ЛЭ малоинформативна, к тому же получить качественный снимок в острой ситуации у пациента с одышкой весьма сложно. При рентгенографии грудной клетки выявляются обычно неспецифические признаки: ателектаз или инфильтрат (49%), плевральный выпот (40-46%), подъем диафрагмы (36%), треугольная тень, снижение васкуляризации и ампутация легочной артерии (15-45%), расширение ствола легочной артерии.
КТ-ангиография. В настоящее время КТ-ангиография является оптимальным методом диагностики ЛЭ, позволяя прямо визуализировать тромбы с помощью контрастирования. Метод не показан при выраженной дисфункции почек и аллергии.
КТ-ангиография более точно выявляет центральные и лобарные, чем сегментарные, эмболы. Нормальная картина не исключает субсегментарные эмболы.
Использование аппаратов с большим количеством датчиков позволяет уменьшить толщину срезов и время исследования, существенно улучшить визуализацию сегментарных и субсегментарных сосудов. Чувствительность мультидетекторной КТ-ангиографии составляет 83%, специфичность - 96%, а однодетекторной - 70 и 90% соответственно (PIOPED II). У пациентов с умеренной или высокой вероятностью ЛЭ и негативным результатом КТ-ангиографии в 11-40% случаев выявляли легочные тромбы при традиционной ангиографии. Вероятность обнаружения тромбов снизилась до 8-18% при использовании КТ-венографии (PIOPED II).
Несмотря на двойное кровоснабжение, у трети пациентов с ЛЭ выявляется повреждение (инфаркт) легкого, при котором плевральные боли появляются через 24-67 ч, инфильтрация - через 48-72 ч, а плевральный выпот - через 72-96 ч (Terry P. et al., 2017).
У пациентов с невысокой вероятностью ЛЭ отрицательный результат однодетекторной КТ-ангиографии должен подкрепляться отрицательным результатом компрессионного ультразвукового исследования вен ног (ESC).
Биомаркеры. D-димер представляет собой продукт деградации фибрина, образующийся при лизисе тромба, и полезен для исключения ЛЭ.
Количественное определение концентрации D-димера - высокочувствительный, но неспецифичный тест.
Отрицательный результат (<500 мкг/л или возраст × 10 мкг/л для пациентов >50 лет) в 95% случаев позволяет исключить ЛЭ у пациентов с низкой клинической вероятностью (Geersing G. et al., 2009). Положительный результат не всегда подтверждает ЛЭ и может быть обусловлен многими факторами, способствующими образованию фибрина: опухоли, травмы (включая операции), беременность, воспаление, возраст >65 лет, дисфункция почек.
Если клиническая картина очень подозрительна на ЛЭ или при высоком риске, определение D-димера нецелесообразно, поскольку не исключены ложноотрицательные результаты.
Повышение уровня сердечных биомаркеров в плазме крови рассматривают как маркеры дисфункции и повреждения правого желудочка, неблагоприятного прогноза ЛЭ. Например, при повышении тропонина краткосрочная смертность возрастает в 5 раз, риск смерти от ЛЭ - в 9 раз, а неблагоприятных событий - в 7 раз (Becattini C. et al., 2007).
Повышение уровней мозгового натрийуретического пептида и белка, связывающего жирные кислоты, также ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
Поскольку проявления ЛЭ (торакалгии, одышка, гипотензия), ЭКГ и повышение маркеров повреждения миокарда могут походить на клинико-лабораторную картину коронарогенного ИМ, дифференциальная диагностика может представлять большие трудности.
Газы крови. При оценке газов крови у пациентов с ЛЭ в 75% случаев выявляется гипоксемия, но у молодых пациентов (<40 лет) с нормальной функцией легких показатели PaO2 могут быть нормальными.
Достаточную информативность имеет и чрескожная неинвазивная пульсоксиметрия. Нормальные показатели сатурации кислорода (SaO2) составляют ≥94% при погрешности измерения ±2-3%. В случае SaO2 <50% ошибка измерения может быть весьма велика.
Формулировка диагноза
- Ds: Тромбоз бедренной вены справа, осложненный легочной эмболией с шоком и острым легочным сердцем.
- Ds: Легочная эмболия, средневысокий риск.
Лечение. Основным подходом в лечении ЛЭ является активная антикоагулянтная терапия. Выбор тактики лечения также определяется риском заболевания и клинической картиной (табл. 2, рис. 3). Существует классификация тяжести ЛЭ, включающая массивную, субмассивную и немассивную ЛЭ, критерии которой аналогичны критериям ЛЭ высокого, умеренного и низкого риска (AHA).
Таблица 2. Стратификация риска легочной эмболии в зависимости от ранней смертности (ESC)
Примечание. а - тест не является необходимым; ЛЭ - легочная эмболия.
Рис. 3. Схема лечения легочной эмболии (ESC, ACCP)
АК - антикоагулянты; НМГ - низкомолекулярный гепарин; ТГВ - тромбоз глубоких вен; ЛЭ - легочная эмболия; АСК - ацетилсалициловая кислота.
У пациентов низкого риска возможно амбулаторное лечение (метаанализы: Zondag W. et al., 2013; Piran S. et al., 2013).
Троболизис проводится при отсутствии противопоказаний, достоверном диагнозе массивной ЛЭ, основным критерием которой считается артериальная гипотензия: систолическое АД <90 мм рт.ст. или снижение ≥40 мм рт.ст. более 15 мин.
Тромболизис позволяет быстрее устранить симптомы, уменьшить легочную гипертензию, стабилизировать респираторную и сердечно-сосудистую функции, предупреждает рецидивы ЛЭ, у пациентов с нарушением гемодинамики может снизить смертность (Marti G. et al., 2015). У пациентов с гемодинамическими нарушениями и средневысоким риском ЛЭ тромболизис снизил риск коллапса, других неблагоприятных событий, улучшил качество жизни к 3 мес (PEITHO; TOPCOAT).
В то же время почти в 3 раза увеличивается риск внутримозговых геморрагий, больших и фатальных кровотечений.
С целью лизиса тромба проще ввести стрептокиназу 1 500 000 МЕ в ускоренном режиме за 2 ч или традиционно 250 000 МЕ болюсом и далее 100 000 МЕ/ч в течение 12-24 ч.
Возможно применение значительно более дорогого тканевого активатора плазминогена (алтеплаза): 10 мг сразу, далее инфузия 90 мг за 2 ч или 0,6 мг/кг за 15 мин (но не более 50 мг). В случае инфузии НФГ чаще прерывают введение последнего (особенно при введении стрептокиназы) на период проведения тромболизиса.
Тромболизис максимально эффективен в первые 48 ч, но может быть полезен при сохранении симптомов и через 6-14 сут.
При развитии небольшого кровотечения из места пункции достаточно прижать кровоточащий участок; при серьезном кровотечении - прекратить введение тромболитика и ввести свежезамороженную плазму.
Для контроля АД при артериальной гипотензии применяют симпатомиметики (допамин, добутамин).
Проводится кислородотерапия через назальный катетер для уменьшения гипоксии, при критической гипоксемии показана искусственная вентиляция легких.
Ранняя активизация пациентов на фоне антикоагулянтной терапии не повышает риска ЛЭ и может ускорить разрешение симптомов тромбоза глубоких вен (Aissaoui N. et al., 2009).
Профилактика рецидивов тромбоэмболии проводится антикоагулянтами. Показана близкая эффективность и частота побочных эффектов НФГ, низкомолекулярного гепарина (НМГ) и фондапаринукса. В последние годы используют чаще НМГ или фондапаринукс (если не планируется тромболитическая терапия или хирургическое лечение), что связано с более удобным подкожным введением, отсутствием необходимости в контроле за показателями коагулограммы и более редкой гепарин-индуцированной тромбоцитопенией. Однако при массивной ЛЭ применяют только внутривенную инфузию НФГ.
Противопоказания для гепарина (ICSI)
- Абсолютные:
- активное кровотечение, включая внутримозговое кровоизлияние последние 2 нед;
- субарахноидальное кровоизлияние до окончательного лечения;
- тромболизис при инсульте в течение 24 ч;
- гепарин-индуцированная тромбоцитопения;
- гиперчувствительность к гепарину или свинине.
- Относительные:
- активная или недавняя гастроинтестинальная язва и геморрагия;
- инфекционный эндокардит;
- геморрагический диатез;
- терапия дезагрегантами;
- врожденное или приобретенное нарушение гемостаза;
- геморрагический инсульт;
- после оперативного лечения болезней нервной системы или глаз;
- неконтролируемая гипертензия;
- диабетическая ретинопатия;
- дисфункция почек с клиренсом креатинина <50 мл/мин.
При необходимости возможно лечение острой ЛЭ с помощью подкожного введения НФГ (если не планируется тромболитическая терапия или хирургическое лечение) без контроля коагулограммы: начальная доза - 333 ЕД/кг, а затем 250 ЕД/кг 2 раза в сутки (ACCP). Такое лечение, по данным метаанализа, не менее эффективно, чем другие методы введения гепарина (Cochrane Reviews).
Дозовый режим парентеральной терапии представлен в табл. 3. Антикоагулянтная терапия целесообразна даже при отсутствии верификации ЛЭ, особенно при высокой вероятности заболевания, поскольку позволяет снизить смертность (Blondon M. et al., 2012).
Таблица 3. Стартовая противотромботическая терапия при легочной эмболии
Примечание. НМГ - низкомолекулярный гепарин; НФГ - нефракционированный гепарин.
Лечение парентеральными антикоагулянтами (НФГ, НМГ или фондапаринукс) проводят не менее 5 сут до развертывания эффекта варфарина - МНО ≥2,0 в двух определениях с суточным интервалом (ICSI).
Лечение варфарином рекомендуют начинать с первых суток в дозе 10 мг/сут на 1-2 дня с последующей коррекцией дозы по МНО или с дозы 5 мг/сут (ACCP; ICSI). У пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений или трудностями контроля МНО начальная доза составляет 2,5-5,0 мг/сут (ICSI).
Для длительной профилактики рецидивов ЛЭ можно применить прямые антикоагулянты [апиксабан, дабигатран, эффективность которых сопоставима с варфарином (Cochrane Reviews)].
Лечение ривароксабаном (15 мг 2 раза 3 нед, затем по 20 мг 1 раз во время еды) и апиксабаном (10 мг 2 раза 7 сут, затем 5 мг 2 раза) можно проводить без предварительной парентеральной антикоагуляции, увеличив дозу в первые дни (EINSTEI-PE). Возможно использование дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза с предварительным введением парентеральных антикоагулянтов (ESC).
Антибиотики у пациентов с ЛЭ не используются, если только это не септическая эмболия, например вызванная инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана.
ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Диагностика:
- эхокардиография с оценкой легочной гипертензии;
- компьютерная томографическая ангиография;
- легочная ангиография;
- анализ крови на вирусы гепатита В, С, иммунодефицита человека.
Лечение:
- катетерная эмболэктомия, фрагментация тромба;
- кава-фильтры;
- тромбэндартерэктомия;
- баллонная ангиопластика
Катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба показаны пациентам с ЛЭ высокого риска и противопоказаниями к тромболизису, при нестабильном состоянии после тромболизиса (AHA).
При недостаточном эффекте антикоагулянтов или невозможности применения следует тщательно взвесить пользу и риски (тромбоз фильтра, эрозии вены) применения кава-фильтров (ASH).
Показания к имплантации кава-фильтра (АФР/ВОХ; AHA);
- острая ЛЭ и противопоказания к антикоагулянтам или активное/ завершившееся кровотечение;
- рецидивы ЛЭ и длительные противопоказания к антикоагулянтам;
- при временных противопоказаниях к антикоагулянтам показаны съемные фильтры, а при долгосрочных противопоказаниях - постоянные фильтры.
По данным метаанализа исследований, венозные фильтры снижают наполовину риск рецидивов ЛЭ, увеличивают на 70% частоту тромбоза глубоких вен и не влияют существенно на смертность (Bikdeli B. et al., 2017).
Назначение антикоагулянтов при имплантированном кава-фильтре должно основываться на оценке рисков тромбоза и кровотечений, а не на наличии кава-фильтра (BCSH).
Диагноз тромбоэмболической легочной гипертензии устанавливают не ранее 3 мес терапии антикоагулянтами на основании среднего АД в легочной артерии ≥25 мм рт.ст. и наличия обструкции легочной артерии. Основным методом лечения является легочная тромбэндартерэктомия.
При невозможности хирургического лечения используют баллонную ангиопластику, риоцигуат (стимулятор гуанилатциклазы), ингаляции илопроста (аналог простациклина), а также диуретики и кислородотерапию.
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
Диагностика:
- уточнение причины;
- контроль МНО при лечении варфарином;
- дуплексное УЗИ вен нижних конечностей;
- тест 6-минутной ходьбы.
Лечение:
- варфарин - подбор дозы;
- апиксабан, дабигатран, ривароксабан.
Для уточнения причины ЛЭ целесообразно провести ультразвуковое исследование вен нижних конечностей; при наличии тромбоза глубоких вен показаны соответствующие лечебные мероприятия. У пациентов с верифицированной ЛЭ ультразвуковой метод позволяет выявить тромбоз глубоких вен в 30-50% случаев, причем чаще - в проксимальном отделе. Именно поэтому нормальные результаты не исключают ЛЭ.
Ультразвуковое компрессионное дуплексное сканирование вен нижних конечностей позволяет выявить признаки тромбоза (АФР/ВОХ):
- невозможность сжать вену при давлении датчиком на ткани в проекции сосуда до полного исчезновения просвета;
- наличие в просвете вены однородных структур с ровными контурами;
- отсутствие кровотока по сосуду в допплеровском или цветовом режиме (окклюзивный тромб);
- сохранение просвета сосуда между тромботическими массами и венозной стенкой (неокклюзивный тромб);
- наличие в просвете вены однородных структур, не связанных со стенкой вены, фиксированных только у основания (флотирующий тромб);
- усиление кровотока по подкожным венам в сравнении с другой конечностью.
Если у пациента с ЛЭ не удается выявить признаков тромбоза глубоких вен конечностей, таза и нижней полой вены, следует осмотреть печеночные, почечные и гонадные вены.
На 3-7-й день заболевания может появиться картина инфаркта легкого:
- плевральные боли, часто рефрактерные;
- кашель;
- кровохарканье;
- ослабление дыхания, влажные хрипы, шум трения плевры;
- плевральный выпот;
- треугольная тень на рентгенограмме;
- лихорадка, лейкоцитоз.
Формулировка диагноза. ЛЭ обычно рассматривают как осложнение основного заболевания, что приводит к отсутствию заболевания в статистических документах в качестве причины смерти. Соответственно, важнейшая кардиологическая проблема выпадает из поля зрения органов здравоохранения. Безусловно, такое положение нельзя считать правильным; требуются пересмотр и согласование, закрепленные в нормативном документе.
При отсутствии заболевания, предрасполагающего к ЛЭ, целесообразно указывать последнее в качестве основного как в клиническом, так и в посмертном диагнозе (табл. 4).
Таблица 4. Примеры оформления диагноза
Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ФК - функциональный класс.
Лечение. Варфарин назначают с первого дня одновременно с парентеральными антикоагулянтами (если не планируется тромболизис или хирургическое лечение). Через 5 дней после развертывания эффекта варфарина и достижения целевого МНО ≥2,0 в течение 24 ч гепарин отменяют. Если показатели МНО существенно отклоняются от рекомендованных, то проводят коррекцию дозы варфарина (табл. 5).
Целевой уровень МНО при профилактическом лечении варфарином составляет 2,0-3,0. В исследовании PREVENT показано, что низкие дозы варфарина (МНО 1,5-2,0) более эффективны, чем плацебо, для длительной профилактики рецидивов тромбоэмболии (Ridker P.M. et al., 2003). Такой режим лечения можно рекомендовать пациентам с повышенным риском кровотечений, которые не могут осуществлять мониторинг МНО с адекватным интервалом или принимать прямые антикоагулянты (ACCP).
Таблица 5. Алгоритм подбора дозы варфарина (АФР; ВОХ; ACCP)
Примечание. МНО - международное нормализованное отношение.
При длительном лечении вместо варфарина можно принимать прямые антикоагулянты, которые реже вызывают внутримозговые геморрагии, но могут увеличить частоту желудочно-кишечных кровотечений (исключая апиксабан).
В случае недостаточного эффекта прямых антикоагулянтов варфарин может быть более эффективным (Rankin J. et al., 2016).
Первичная госпитальная профилактика. Наиболее перспективным подходом в лечении тромбоэмболий является профилактика тромбоза глубоких вен и последующих венозных эмболий.
Для профилактики тромбоза глубоких вен проводятся следующие мероприятия:
- ранняя активизация;
- гидратация;
- гепарин нефракционированный или низкомолекулярный;
- фондапаринукс;
- компрессионный трикотаж;
- перемежающаяся пневматическая компрессия;
- венозная помпа для стоп.
Компрессионный трикотаж предупреждает риск ТГВ у пациентов в общей и ортопедической хирургии, независимо от других методов тромбопрофилактикп (Cochrane Reviews).
Использование эластичных бинтов при наличии компрессионного трикотажа нецелесообразно, тем более что неправильное бинтование может усилить венозный застой.
Профилактическое лечение с помощью парентеральных антикоагулянтов показано пациентам с высоким риском венозных тромбоэмболий при отсутствии высокого риска кровотечений. Высокий риск венозных тромбоэмболий у нехирургических пациентов может быть установлен при наличии ≥7 баллов по шкале IMPROVE (рис. 4). Для оценки риска кровотечений может быть полезной шкала IMPROVE BRS.
Рис. 4. Профилактика венозных тромбоэмболий в стационаре
Для профилактики в острый период заболевания используются следующие антикоагулянты:
- НМГ - дальтепарин 5000 ЕД подкожно, эноксапарин 40 мг однократно подкожно (у пациентов с индексом массы тела ≥35 кг/м2 или весом ≥150 кг целесообразно использовать дозу эноксапарина 0,5 мг/кг), надропарин 2850 МЕ однократно подкожно;
- фондапаринукс 2,5 мг однократно подкожно;
- НФГ 5000 ЕД 2 раза подкожно.
АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Диагностика:
- оценка геморрагических проявлений;
- правило HERDOO2, шкала VTE-BLEED;
- контроль МНО при лечении варфарином.
Лечение:
- варфарин, апиксабан, дабигатран, ривароксабан, НМГ;
- контроль факторов риска ЛЭ.
Вторичная профилактика. Рекомендуется следующая длительность лечения оральными антикоагулянтами (ESC):
- 3 мес при преходящей причине тромбоэмболии;
- >3 мес при первом эпизоде неспровоцированной тромбоэмболии;
- неопределенно долго при рецидивах тромбоэмболии или в случае сохранения факторов риска.
Курс лечения антикоагулянтами проводится до 3 мес при преходящей причине, до 3-6 мес при неспровоцированной ЛЭ с низким риском рецидивов, а при повышенном риске рецидивов рекомендуют расширенную терапию до 12-24 мес и дольше в зависимости от клинической ситуации. Принимая решение о продолжительности лечения, следует учитывать, что после прекращения через 3 мес приема антикоагулянтов у пациентов с первой неспровоцированной ЛЭ риск рецидивов составляет 10% в течение первого года, 16% за 2 года, 25% за 5 лет и 36% за 10 лет, при этом 4% эпизодов заканчиваются смертью (Khan F. et al., 2019).
Для расширенной терапии наряду с варфарином можно использовать дабигатран в дозе 150 мг 2 раза (RE-MEDY), апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза (AMPLIFY-EXT), ривароксабан 10-20 мг 1 раз (EINSTEIN-CHOICE). Расширенная терапия прямыми антикоагулянтами снижает общую смертность, в отличие от варфарина (метаанализ: Mai V. et al., 2019).
В случае невозможности использовать оральные антикоагулянты применяется длительное лечение НМГ (Cochrane Reviews).
Для решения вопроса о длительной антикоагуляции может помочь правило HERDOO2 у больных с первым неспровоцированным эпизодом проксимального тромбоза глубоких вен или ЛЭ для оценки вероятности рецидивов венозной тромбоэмболии и шкала VTE-BLEED для оценки риска кровотечений.
Лечение оральными антикоагулянтами при первом эпизоде спонтанной тромбоэмболии может продолжаться неопределенно долго при жизнеугрожающей ЛЭ, высоком риске рецидивов ЛЭ [антифосфолипидный синдром, дефицит антитромбина III, гомозиготы по фактору V Лейдена, >1 генетического дефекта (например, гетерозиготы по фактору V Лейдена + мутация протромбина G20210A), резидуальном тромбозе проксимальных вен] и низком риске кровотечений (ASH; ESC; ACCP).
У пациентов невысокого риска повторной ЛЭ после прекращения лечения оральными антикоагулянтами целесообразно назначить ацетилсалициловую кислоту (АСК) 100 мг на 2-3 года с целью предупреждения тромбоэмболий и сосудистых событий (ASPIRE; WARFASA; Smilowitz N.R. et al., 2014).
Важно добиваться устойчивого контроля МНО в диапазоне 2,0-3,0 с ежемесячным контролем показателя. При стабильных показателях МНО в течение полугода возможен более редкий контроль, например раз в 3 мес (ACCP). Удобно пользоваться портативными устройствами (CoaguCheck) для оценки МНО. В случае неоптимального МНО необходима коррекция дозы варфарина (табл. 6).
Таблица 6. Тактика ведения пациентов при неоптимальном международном нормализованном отношении (ACCP)
Примечание. * Водорастворимый витамин К3 не может быть адекватной заменой препарата витамина К1.
** Использовать плазму или протромбиновый комплекс только в неотложных состояниях (большое кровотечение, внутримозговая геморрагия, перед неотложной операцией) (ASH).
МНО - международное нормализованное отношение.
При идиопатической ЛЭ и невозможности принимать антикоагулянты возможно использование АСК, которая снизила на 45% риск рецидивов тромбоэмболии в исследовании WARFASA.
Начало и интенсивность антикоагулянтной терапии при острых венозных тромбоэмболиях не зависят от наличия врожденной тромбофилии (BCSH; ASH).
В случае врожденного или приобретенного дефицита протеина С, посредника антикоагулянтного ответа, или его кофактора, протеина S, повышается риск некроза кожи (грудь, живот, бедра, ягодицы) при лечении варфарином, обусловленного гиперкоагуляцией, который может развиться и без дефицита протеинов C и S. Лечение лекарственного осложнения проводят с помощью гепарина, витамина К, свежезамороженной плазмы, концентрата протеинов С и S.
В последующем продолжают лечение варфарином (медленно титровать дозу), вначале вместе с НМГ (до получения целевых уровней МНО или вместо варфарина при повторных некрозах), или используют прямые антикоагулянты.
Первичная профилактика. Пациенты после плановых операций по замене тазобедренного или коленного сустава могут принимать апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день (ADVANCE-2, ADvAnCE-3), ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз независимо от приема пищи (RECORD1), дабигатран в дозе 150-220 мг 1 раз (RE-NOVATE, RE-MODEL).
После острых заболевания лечение ривароксабаном в течение 45 сут не снизило риск венозных ЛЭ (MARINER).
Возможно, АСК не уступает антикоагулянтам в эффективности и безопасности профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов с артроплатикой (метаанализ An V. et al., 2016; Cafri G. et al., 2017; Hood B. et al., 2018).
У пациентов с онкологическими заболеваниями, которым проводится химиотерапия, и повышенным риском венозных тромбоэмболий (шкала Khorana ≥2) апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в течение полугода снизил в 2,5 раза риск ЛЭ, однако при этом увеличился риск кровотечений (AVERT).
Литература
· Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений / Ассоциация флебологов России, Всероссийское общество хирургов // Флебология. 2010. № 1. С. 2-37.
· Бокарев И.Н. и др. Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии // Рос. кардиол. журн. 2011. № 4. С. 5-12.
· 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 3033-3069.
· ACCP. New Antithrombotic Drugs: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012. Vol. 141, N 2. Suppl. Р. 120S-151S.
· ACCP. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. 9th ed . American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012. Vol. 141, N 2. Suppl. Р. 195S-226S.
· ACCP. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Chest Guideline // Chest. 2016. Vol. 149, N 2. P. 315-352.
· ACP. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients // Ann. Intern. Med. 2011. Vol. 155. Р. 625-632.
· ASCO. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients with Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update 2014 // J. Clin. Oncol. 2015. Vol. 33, N 6. P. 654.
· Handbook of Venous Thromboembolism. Edited by Jecko Thachil and Catherine Bagot. 2018. 330 p.
· ICSI. Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment. 2013. 97 p.
· ICSI. Venous Thromboembolism Prophylaxis. 2012. 51 p.
· Mazzolai L., Aboyans V., Ageno W. et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function // Eur. Heart J. 2018. Vol. 47. P. 4208-4218.
· Vitamin K antagonists in heart disease: current status and perspectives (Section III). Position paper of the ESC Working Group on Thrombosis-Task Force on Anticoagulants in Heart Disease // Thromb. Haemost. 2013. Vol. 110. Р. 1087-1107.