ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Определение
Легочная гипертензия (ЛГ) - гемодинамическое и патофизиологическое состояние, при котором среднее давление в легочной артерии (ЛА) в покое ≥25 мм рт.ст. по данным катетеризации правых отделов сердца.
Эпидемиология
Точных данных по заболеваемости ЛГ нет в связи с разнородностью причин, приводящих к высокому давлению в ЛА.
Классификация легочной гипертензии
Выделяют 5 групп ЛГ:
- группа 1 - идиопатическая легочная АГ (ИЛАГ) - ранее называлась первичная ЛГ;
- группа 2 - ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца;
- группа 3 - ЛГ, связанная с патологией легких и/или гипоксемией;
- группа 4 - хроническая тромбоэмболическая ЛГ;
- группа 5 - ЛГ неизвестного или смешанного генеза. Группы 2-4 ранее назывались вторичными ЛГ. С практической точки зрения вполне оправданно использование прежней терминологии - первичная ЛГ и вторичные ЛГ.
В данной главе рассматриваются вопросы только ИЛАГ.
Идиопатическая легочная артериальная гипертензия
ИЛАГ - клиническое состояние, характеризующееся наличием прекапиллярной ЛГ при отсутствии других причин прекапиллярной ЛГ, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая тромбоэмболическая ЛГ или другие редкие болезни.
Этиология ИЛАГ неизвестная, в связи с чем она и называется идиопатической. Тем не менее выделяют агенты, которые могут индуцировать ИЛАГ (табл. 1).
Таблица 1. Лекарственные средства и токсины, индуцирующие легочную артериальную гипертензию (European Society of Cardiology, 2015)
Примечание.* лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации.
Эпидемиология идиопатической легочной артериальной гипертензии
Точных данных по распространенности ИЛАГ нет. Показатели заболеваемости ИЛАГ колеблются в пределах от 2,4 до 5,9 случаев на 1 млн взрослого населения в год.
Имеется выраженное гендерное различие в заболеваемости ИЛАГ - соотношение женщин и мужчин составляет 1,7:1.
Патологическая анатомия, патогенез идиопатической легочной артериальной гипертензии
Основным характерным проявлением ЛГ считается облитерирующее ремоделирование артериол и артерий легких, в котором участвуют все клеточные элементы сосудистой стенки - клетки эндотелия, гладкомышечные клетки, фибробласты, а также тромбоциты и циркулирующие воспалительные клетки. Ремоделирование стимулирует отложение компонентов матрикса соединительной ткани, таких как коллаген, эластин, фибронектин.
Упрощенно основные механизмы при ЛГ можно представить в виде активации 3 крупных патологических процессов:
- вазоконстрикция, в которой принимают участие эндотелин-1, простациклин, оксид азота, натрийуретический пептид, вазоактивный кишечный пептид, адреномедуллин;
- ремоделирование сосудов, в котором участвуют воспалительные клетки, белки костного морфогенеза, сосудистый эндотелиальный фактор роста, фактор роста тромбоцитов, Rho-киназа, остеопротегерин и ряд других;
- тромбоз, в котором участвуют эндотелин-1, простациклин, тромбоксан.
Постепенная облитерация сосудистого артериального русла приводит к:
- ухудшению газообмена в легких (клинические проявления - одышка, цианоз);
- увеличению нагрузки на правый желудочек (ПЖ), вызывая его гипертрофию, ишемию и в последующем декомпенсацию деятельности.
Клиническая картина и диагностика идиопатической легочной артериальной гипертензии
В большинстве случаев диагноз ИЛАГ устанавливается поздно. Это связано с рядом объективных и субъективных факторов:
1) неспецифичность проявлений: одышка, слабость, головокружение, боли в груди;
2) часто при дифференциальной диагностике необходимо исключать другие заболевания, например ХОБЛ, анемию, сердечную недостаточность (СН), бронхиальную астму;
3) отсутствие у врачей достаточных знаний об ИЛАГ.
Диагностика ЛГ состоит из следующих компонентов.
1. Клиническое обследование (анамнез, аускультация).
2. Измерение ЛГ методом допплерэхокардиографии.
3. Исключение наиболее частых причин ИЛАГ.
4. Количественное определение ЛГ методом катетеризации правых отделов.
5. Оценка ФК (табл. 2) и степени риска фатального исхода в течение 1 года по данным лабораторного и инструментального обследований (табл. 3).
Аускультативные признаки ИЛАГ являются поздними и могут включать акцент II тона над ЛА, систолический шум над трехстворчатым клапаном из-за трикуспидальной регургитации (ТР), диастолический шум в результате недостаточности клапана ЛА, правожелудочковый III тон.
При возникновении СН имеются признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) - расширение югулярных вен, увеличение печени, периферические отеки, асцит.
Таблица 2. Функциональная классификация легочной гипертензии по Всемирной организации здравоохранения (1998)
Примечание. ЛГ - легочная гипертензия.
Изменения на ЭКГ возникают при значительной перегрузке ПЖ и предсердия. Отмечается отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо, перегрузка правого предсердия (ПП), признаки гипертрофии правого желудочка. Могут регистрироваться нарушения ритма сердца - наджелудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий.
При рентгенографии органов грудной клетки изменения выявляются только в продвинутой стадии болезни. Они могут выражаться в расширении крупных артерий с уменьшением сосудистого рисунка на периферии, выбухании ствола ЛА.
ЭхоКГ после исключения структурных поражений сердца (врожденные или приобретенные пороки сердца, аневризма ЛЖ) позволяет предположить наличие ИЛАГ. При скорости ТР >2,9 м/с по данным допплерэхокардиографии вероятность ИЛАГ высокая.
Верификация диагноза ИЛАГ проводится в условиях стационара методом исключения всех возможных причин высокого давления в ЛА. Для этой цели используются, кроме ЭхоКГ, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, МРТ легких и катетеризация правых отделов сердца как "золотой стандарт" диагностики.
Таблица 3. Оценка риска больных идиопатической легочной артериальной гипертензией (European Society of Cardiology, 2015)
Примечание. Здесь и в табл. 4-10: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Лечение идиопатической легочной артериальной гипертензии
Лечение ИЛАГ состоит из 3 взаимно дополняющих воздействий:
1) применение общих мероприятий;
2) поддерживающее медикаментозное лечение;
3) патогенетическое медикаментозное лечение.
Общие мероприятия
Состоят из образовательных действий, включающих советы по ограничению физических нагрузок, путешествий воздушным транспортом, по эффективной контрацепции женщин (летальность при наступлении беременности составляет 50%, эстрогены имеют протромбогенный эффект, в связи с чем лучше использовать барьерную контрацепцию), по вакцинации от гриппа и пневмонии (причины летального исхода).
Поддерживающее медикаментозное лечение
Включает применение антикоагулянтов, диуретиков, АК, препаратов железа, кислорода.
Антикоагулянты (как правило, варфарин) используются для предупреждения тромбозов артериального русла, хотя доказательной базы нет (рекомендация на уровне мнения экспертов).
Диуретики применяются при признаках задержки жидкости (декомпенсации ПЖ).
АК могут эффективно снижать давление в ЛА, но это наблюдается только у пациентов с положительным вазореактивным ответом при проведении катетеризации правых отделов сердца. Следует начинать лечение АК с последующей титрацией доз до максимальных (нифедипин до 240 мг/сут или дилтиазем до 900 мг/сут). При отсутствии эффекта через 1 мес или не достижении I или II ФК через 3 мес АК следует отменить.
Препараты железа. У больных ИЛАГ возникает вторичный эритроцитоз в ответ на гипоксию, что приводит к повышенной утилизации железа из его хранилищ. У таких пациентов следует рассмотреть применение препаратов железа внутрь.
Для урежения ритма сердца можно использовать дигоксин (доказательной базы нет, рекомендация на уровне мнения экспертов).
Противопоказанные лекарственные средства для лечения ИЛАГ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), сартаны, β-блокатор (ББ), ивабрадин.
Патогенетическое медикаментозное лечение идиопатической легочной артериальной гипертензии
Состоит в назначении ингибиторов фосфодиэстеразы-5, антагонистов эндотелина и простаноидов как в виде монотерапии, так и в виде комбинированной терапии.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил, варденафил). Механизм действия ингибиторов фосфоди-эстеразы-5 заключается в блокировании распада вторичного мессенджера оксида азота, циклического гуанозинмонофосфата, что приводит к повышению уровня оксида азота и последующей вазодилатации в легких. Силденафил назначается внутрь в дозе 20 мг 3 раза в сутки (до 80 мг 3 раза в сутки).
ПЭ: постуральная гипотензия, желудочно-кишечные нарушения.
Антагонисты эндотелина (бозентан, амбризентан, мацитентан).
Механизм действия бозентана заключается в неспецифическом ингибировании рецепторов типов А и В к эндотелину гладкомышечных клеток, что приводит к снижению уровня эндотелина и уменьшению вазоконстрикции.
Бозентан назначается 62,5 мг 2 раза в сутки с последующим увеличением дозы до 125 мг 2 раза в сутки под тщательным ежемесячным контролем ферментов печени. Бозентан может вызывать развитие анемии, что требует контроля уровней гемоглобина и гематокрита крови. Другим ПЭ бозентана является задержка жидкости с появлением периферических отеков.
Амбризентан в отличие от бозентана является специфическим ингибитором рецепторов типа А эндотелина. Амбризентан назначается по 5 мг 1 раз в сутки с последующим увеличением до 10 мг. При лечении амбризентаном по сравнению с бозентаном чаще возникают периферические отеки. Нарушение функций печени при лечении амбризентаном составляет 0,8-3%.
Мацитентан - антагонист рецепторов эндотелина типа А и Б, обладающий более лучшей переносимостью за счет его тканевой специфичности. Назначается по 10 мг 1 раз в сутки.
Простаноиды (илопрост, трепростенил, эпопростенол*) являются аналогами простациклина (продукт каскада арахидоновой кислоты), способствующими вазодилатации и ингибированию пролиферации сосудов и агрегации тромбоцитов. Трепростенил вводится подкожно, эпопростенол* - в вену, илопрост - в виде ингаляций через небулайзер.
ПЭ простаноидов - головные боли, боли в животе, тошнота, рвота, покраснение лица, боли в конечностях.
*Лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации