Диагностика:
· электрокардиограмма (ЭКГ);
· липидограмма;
· стресс-тест;
· коронарный кальций;
· компьтерная томография (КТ)-ангиография;
· холтеровское мониторирование ЭКГ [вазоспастическая стенокардия (СК), аритмии];
· коронарная ангиография (для реваскуляризации);
· шкалы CADC2, SMART, SYNTAX, SYNTAX II, NCDR CathPCI Risk.
Лечение:
· дезагреганты [ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел], ривароксабан;
· антиангинальные препараты (β-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, никорандил, триметазидин, ранолазин);
· статины;
· реваскуляризация [чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), коронарное шунтирование (КШ)].
1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти населения. В Иркутске в 2018 г. умерли 6735 человека, из них от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - 3001 (45%) человек, в том числе от ИБС 1601 (53%) человек.
В последние годы смертность от всех форм ИБС в крупном сибирском городе демонстрирует слабую положительную динамику (рис. 1).
Рис. 1. Динамика смертности от ишемической болезни сердца в Иркутске в 1995-2018 гг.
2. КЛАССИФИКАЦИЯ
Ведущие экспертные группы профессиональных кардиологических обществ выделяют следующие формы ИБС.
· Стенокардия:
- стабильная СК напряжения [I-IV функциональный класс (ФК)];
- нестабильная СК;
- особые формы: вазоспастическая, микрососудистая.
· Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда.
· Инфаркт миокарда (с подъемом и без подъема ST).
· Ишемическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность (функциональный класс, стадия).
· Нарушения сердечного ритма и проводимости.
· Внезапная коронарная смерть.
В настоящее время впервые возникшая и прогрессирующая СК не выделяются, а состояния классифицируют как стабильную или нестабильную СК, что важно для определения тактики ведения пациента.
Стабильная СК - самая распространенная форма, 70-80% всех случаев хронической ИБС. Стабильную СК напряжения в зависимости от тяжести делят на 4 функциональных класса (табл. 1).
Таблица 1. Канадская классификация стабильной стенокардии
Примечание. Здесь и в : расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Нестабильная СК. Различают следующие клинические варианты нестабильной СК (Braunwald E., 1989, 2015):
· впервые возникшая тяжелая (III-IV ФК) СК;
· внезапное учащение или интенсификация существующей СК;
· длительные (>20 мин) боли в покое с наличием или без недавнего ИМ.
Нестабильная СК характеризуется повышенным риском инфаркта миокарда (ИМ) и смерти в ближайшие недели и месяцы. Тактика лечения нестабильной СК аналогична лечению пациентов с острым коронарным синдром (ОКС) в соответствии с оценкой риска.
Нецелесообразно устанавливать диагноз нестабильной СК при отсутствии критериев для обоснования госпитализации.
Вазоспастическая СК характеризуется следующими признаками (COVADIS).
1. Реагирует на нитраты и проявляется хотя бы одним признаком: а) возникает в покое, особенно ночью и рано утром; б) выраженная суточная вариативность переносимости нагрузок, со снижением по утрам; в) провокация при гипервентиляции; г) хороший профилактический эффект антагонистов кальция (но не β-блокаторов).
2. Преходящие ишемические изменения ЭКГ в ≥2 отведениях во время спонтанного эпизоды: подъем ST ≥1 мм, депрессия ST ≥1 мм, новая отрицательная волна U.
3. Спазм коронарной артерии, определяемый как преходящая тотальная или субтотальная окклюзия (>90%) артерии с СК и ишемическими изменениями на ЭКГ спонтанно или в ответ на провокационные стимулы [ацетилхолин, эргоновин при коронарная ангиография (КАГ), гипервентиляция].
При вазоспастической СК хороший эффект выявлен у антагонистов кальция, а β-блокаторы, АСК и короткодействующий изосорбид мононитрат могут ухудшить состояние (Kim C. et al., 2018).
Микрососудистая СК (коронарная микроваскулярная болезнь). В случае клинических проявлений типичной СК, объективных признаков ишемии миокарда при стресс-тесте, отсутствия значимой обструкции эпикардиальных коронарных артерий при ангиографии предполагают микрососудистую СК. В основе заболевания дисфункция (повышенная вазоконстрикция, нарушенная вазодилатация) малых коронарных сосудов. Кроме того, при ишемии миокарда с нормальными коронарными артериями возможны атеросклероз малых артерий, миокардиальные мостики (сдавление миокардом коронарной артерии извне). Дискомфорт в груди может сохраняться несколько минут после прекращения нагрузки, а нитроглицерин - не оказывать быстрого или полного эффекта (Lanza G. et al., 2010).
Международной группой COVADIS предложены следующие критерии микрососудистой СК.
1. Симптомы ишемии миокарда: СК напряжения и/или покоя, эквиваленты СК (например, одышка).
2. Отсутствие обструктивной коронарной болезни (диаметр <50% или резерв кровотока >0,8) при компьютерной томографии или инвазивной КАГ.
3. Объективные признаки ишемии миокарда: ишемические изменения на ЭКГ во время эпизода боли в груди, стресс-индуцированные боли в груди и/или ишемические изменения на ЭКГ при наличии или отсутствии преходящих нарушений перфузии или дискинезии миокарда.
4. Доказательства микрососудистой дисфункции: нарушение резерва кровотока (граница ≤2,0-2,5), микрососудистый спазм (воспроизведение симптомов, ишемических изменений на ЭКГ без эпикардиального спазма во время теста с ацетилхолином), аномальный индекс коронарной микроваскулярной резистентности (>25), феномен медленного коронарного кровотока.
Микрососудистую СК рекомендуют считать определенной при наличии всех 4 критериев, а возможной - если наряду с первыми двумя критериями имеется третий либо четвертый.
Обструктивная и микрососудистая формы ИБС могут сочетаться у одного пациента. Прогноз микрососудистого заболевания благоприятнее, чем при обструктивной форме болезни. Для контроля симптомов и улучшения качества жизни, наряду с β-блокаторами и антагонистами кальция, могут быть полезны ранолазин, никорандил и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) (Turgeon R. et al., 2018).
Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда. Часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без СК или ее эквивалентов, вплоть до развития бессимптомного ИМ. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Эпизоды бессимптомной ишемии миокарда обычно диагностируют при стресс-тесте, холтеровском мониторировании, случайной регистрации ЭКГ. Результаты холтеровского мониторирования у пациентов без установленной ИБС или факторов высокого риска (преклонный возраст, диабет, дислипидемия) следует оценивать очень осторожно, так как нередко встречаются ложноположительные результаты.
Ишемическая кардиомиопатия. Нередко ишемия миокарда приводит к снижению сократимости и расширению левого желудочка, а впоследствии и других камер сердца. Предложены следующие критерии дилатационной кардиомиопатии ишемической природы (Felker G. et al., 2002):
· 75% стеноз ствола левой коронарной артерии или проксимального отдела левой нисходящей коронарной артерии;
· 75% стеноз ≥2 эпикардиальных коронарных артерий;
· анамнез ИМ или реваскуляризации (КШ, ЧКВ).
Кодировка хронических форм ИБС по Международной классификации болезней (МКБ) и примеры оформления диагноза у пациентов со СК представлены в табл. 2 и 3.
Важное значение для ранней профилактической терапии представляют пациенты с бессимптомным коронарным атеросклерозом (без ИБС), который можно выявить при оценке коронарного кальция.
Таблица 2. Классификация хронических форм ишемической болезни сердца по МКБ-10
Таблица 3. Примеры оформления диагноза
Примечание. 0; ПНКА - передняя нисходящая коронарная артерия.
3. ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина. СК - клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, нижней челюсти, плече, спине или руке; провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и прекращается в покое или после приема нитроглицерина (ESC). Боль за грудиной обычно непродолжительная - от 1 до 10 мин. Наряду с типичной СК встречаются и атипичные проявления СК (табл. 4).
Таблица 4. Клиническая классификация болей в грудной клетке (ACC/AHA)
Для выявления СК важен квалифицированный опрос пациента. Исследования выявили существенную недооценку врачами имеющейся у пациента стенокардии (Kemp I. et al., 2019; Shafiq A. et al., 2016).
Вероятность ИБС существенно зависит как от клинической картины болей, так и от других факторов риска: возраст, пол, дислипидемия, ожирение, диабет, курение, артериальная гипертензия. Оценка претестовой вероятности обструктивной ИБС позволяет оценить нужность дальнейшего обследования, включая стресс-тест (рис. 2, табл. 5). Для расчета претестовой вероятности широко используют модели Diamond-Forrester (обновленная), Duke, CAD consortium, включенные в программу "КардиоЭксперт".
Рис. 2. Выбор диагностического метода в зависимости от претестовой вероятности обструктивной ишемической болезни сердца
Если вероятность низкая (<15%), тестирование неоправданно, поскольку высока частота ложноположительного результата (ESC). При высокой вероятности значимого стеноза коронарной артерии (>85%) можно рассмотреть целесообразность инвазивной КАГ и последующей реваскуляризации. В случае промежуточной вероятности стеноза коронарных артерий показано дальнейшее неинвазивное обследование, включающее функциональный стресс-тест (ЭКГ, эхокардиография, сцинтиграфия) или анатомическую оценку при помощи компьютерной томографической (КТ) ангиографии. При КТ-ангиографии, по сравнению со стресс-тестами, чаще выявляют коронарную болезнь и назначают медикаментозное или инвазивное лечение, что приводит к снижению частоты ИМ, но общая смертность существенно не различается (метаанализ: Foy A. et al., 2017).
По данным метаанализа проспективных исследований пациентов с подозрением на ИБС, диагноз обструктивного коронарного заболевания с помощью КТ-ангиографии более точен в случае претестовой вероятности 7-67% (COME-CCT).
Таблица 5. Вероятность ишемической болезни сердца у пациентов с болями в зависимости от возраста и пола (обновленная модель Diamond-Forrester)
Лабораторные тесты
· Липидограмма [общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицериды] (табл. 6).
· Гликемия (при необходимости - пероральный тест толерантности к глюкозе, HbA1c).
· Гемоглобин.
· Креатинин, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI [при наличии факторов риска хроническая болезнь почек (ХБП)].
Таблица 6. Нормальные и целевые показатели липидограммы (НОА, ESC/EAS)
Примечание. Коэффициенты перевода: холестерин мг/дл в ммоль/л - 0,0259, обратно - 38,61; триглицериды мг/дл в ммоль/л - 0,0113, обратно - 88,5.
Уровень ХС ЛНП обычно рассчитывается по формуле Friedewald, которая менее точна при уровне триглицеридов >2,3 ммоль/л и может дать большую ошибку при уровне триглицеридов >4,5 ммоль/л, а также занижает величину ХС ЛНП при невысоких значениях последнего. При выраженной гипертриглицеридемии предпочтительнее оценивать уровень холестерина не-ЛВП или отношение общего холестерина к ХС ЛВП.
Американскими специалистами предложено пациентам с атеросклеротическими ССЗ проводить терапию максимальными дозами статинов, добиваясь снижения уровня ХС ЛНП ≥50% (ACC/ AHA).
Для более точной оценки дислипидемии, с учетом выраженной биологической вариабельности липидов и липопротеинов, большинство экспертов перед назначением статинов советуют повторить липидограмму через неделю. Хотя рекомендуют сдавать анализ не позднее 8-12 ч после последнего приема пищи; в исследовании NHANES-III прогностическое значение ХС ЛНП в анализе крови, взятом раньше 8 ч, не уменьшилось.
Стресс-тесты. Для выявления ИБС (обструктивного коронарного атеросклероза) чаще всего применяют стресс-тесты. В качестве нагрузки (стресса) для миокарда используют физический тест (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводную стимуляцию сердца, симпатомиметики (добутамин) или вазодилататоры (дипиридамол, аденозин). Оценку ишемии миокарда проводят по ЭКГ (↓ST) или визуальным тестам - накоплению радиофармпрепарата (99Tc) и нарушению локальной сократимости (эхокардиография).
Важно понимать, что чем выше вероятность ИБС (на основании наличия факторов риска заболевания, клинической картины, лабораторных тестов), тем более информативен стресс-тест. У асимптомных пациентов с низким риском ИБС применение ЭКГ и стресс-теста нецелесообразно (ICSI).
Рекомендации по стресс-тесту (АСС/АНА).
- Показания:
- дифференциальная диагностика ИБС;
- определение индивидуальной толерантности к нагрузке у больных с ИБС;
- оценка эффективности лечебных мероприятий, в том числе хирургических и реабилитационных;
- экспертиза трудоспособности;
- оценка прогноза;
- оценка эффективности антиангинальных препаратов.
- Противопоказания абсолютные:
- острый ИМ первые 2 сут;
- продолжающаяся ишемия миокарда;
- неконтролируемая аритмия с нарушениями гемодинамики;
- активный эндокардит;
- симптомный тяжелый аортальный стеноз;
- декомпенсация СН;
- острая легочная эмболия (ЛЭ), инфаркт легкого или тромбоз глубоких вен;
- острый миокардит или перикардит;
- острое расслоение аорты;
- физические ограничения, препятствующие безопасному и адекватному тестированию.
- Противопоказания относительные:
- стеноз ствола левой коронарной артерии;
- умеренный тяжелый аортальный стеноз с неясной связью с симптомами;
- тахиаритмии с неконтролируемой частотой сокращений желудочков;
- приобретенная выраженная или полная блокада сердца;
- гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия с высоким градиентом в покое;
- недавний инсульт или транзиторная ишемическая атака;
- психические расстройства с ограниченной способностью к сотрудничеству;
- гипертензия покоя с систолическим артериальным давлением (АДс) или АД >200/110 мм рт.ст.;
- неконтролируемые медицинские состояния, например выраженная анемия, дисбаланс электролитов или гипертиреоз.
- Критерии остановки теста абсолютные:
- подъем ST (>1,0 мм) в отведениях без зубца Q вследствие предшествующего ИМ (не aVR, aVL, V1);
- снижение АДс >10 мм рт.ст., несмотря на повышение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии миокарда;
- умеренная или тяжелая СК;
- симптомы центральной нервной системы (атаксия, головокружение, пресинкопе);
- симптомы сниженной перфузии (цианоз, бледность);
- устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) или другая аритмия, включая АВ-блокаду II-III степени, влияющая на поддержание сердечного выброса при нагрузке;
- технические трудности мониторирования ЭКГ или АДс;
- требование пациента остановить тест.
- Критерии остановки теста относительные:
- выраженное смещение ST (горизонтальное или косонисходящее >2 мм, измеренное через 60-80 мс после точки J у пациента с подозрением на ишемию);
- снижение АДс >10 мм рт.ст. (персистирующее ниже исходного), несмотря на повышение нагрузки, при отсутствии других признаков ишемии;
- нарастающая боль в груди;
- усталость, одышка, свистящее дыхание, судороги ног или перемежающаяся хромота;
- аритмии, отличные от устойчивой ЖТ, включая мультифокусную экстрасистолию, желудочковые триплеты, наджелудочковую тахикардию и брадиаритмии, которые могут осложниться или повлиять на стабильность гемодинамики;
- усиленный гипертензивный ответ [АДс >250 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление (АДд) >115 мм рт.ст.];
- появление блокады ножек пучка Гиса, которую нельзя быстро отличить от ЖТ.
Основным скрининговым тестом коронарного обструктивного атеросклероза является нагрузочный стресс-тест с ЭКГ. Критерием положительной пробы считается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥1 мм (АСС/АНА; ICSI). Чем глубже депрессия сегмента ST, тем более выражен коронарный атеросклероз.
Косовосходящая депрессия сегмента ST, особенно медленно восходящая (<10 мм или ≥1 мм через 80 мс от точки J), свидетельствует о повышенном риске ИБС (Rijneke R. et al., 1980; Stuart R., Ellestad M., 1976). При использовании этого критерия повышается чувствительность теста (79 против 58%), но снижается специфичность (88 против 92%) для случаев с коронарным стенозом >70% (Rijneke R. et al., 1980).
Для оценки теста предпочтительнее использовать термины "нормальный" и "аномальный" (а не "положительный" и "отрицательный") с описанием отклонений - субъективного состояния, изменений ЭКГ, пиковой нагрузки и т.д. (AHA).
Информативность стресс-теста может уменьшаться при приеме антиангинальных препаратов. В этих случаях следует иметь в виду, для чего выполняется нагрузочная проба. Когда она проводится для того, чтобы установить, есть ли у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-72 ч до теста.
Визуальные тесты (эхокардиография, сцинтиграфия) показаны при ограничениях регистрации ишемии миокарда по ЭКГ (табл. 7):
- синдром WPW;
- блокада ножки пучка Гиса;
- ↓ST в покое ≥1 мм;
- предшествующая реваскуляризация (локализация ишемии);
- желудочковый ритм электрокардиостимулятора;
- неясный результат стресс-теста с ЭКГ.
Таблица 7. Информативность анатомических и функциональных тестов для диагностики ишемической болезни сердца (метаанализ: Knuuti J. et al., 2018)
Примечание. Приведена медиана и 95% доверительные интервалы. Чувствительность - частота положительного теста при ИБС, специфичность - частота отрицательного теста при отсутствии ИБС.