СРАВНЕНИЕ ТРАНСРАДИАЛЬНОГО И ТРАНСФЕМОРАЛЬНОГО ДОСТУПОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ И ИШЕМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ИНВАЗИВНОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Возможность развития кровотечения - основной фактор, ограничивающий назначение антитромботической терапии пациентам, которым планируется проведение инвазивных вмешательств по поводу острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКС БП ST). Авторы из медицинского центра Шаар Зедек (Shaare Zedek, Medical Center, Иерусалим, Израиль) изучили особенности использования трансрадиального доступа у пациентов с ОКС БП ST и его связь с возможными исходами.
Методы. Авторы изучили клинические характеристики пациентов и географические отличия в использовании трансрадиального доступа, а также его связь с частотой развития кровотечений, переливаний эритроцитарной массы и частотой развития ишемических осложнений (96-часовая летальность/частота развития инфаркта миокарда (ИМ)/повторная ишемия миокарда/необходимость применения антитромботической "терапии спасения"; 30-дневная летальность/частота развития ИМ; смертность в течение года) в рамках проведенного сравнительного исследования EARLY раннего и отсроченного предварительного назначения эптифибатида при ОКС.
Результаты. У 13,5% пациентов из 9126 включенных в исследование применялся трансрадиальный доступ. Возраст, масса тела, женский пол, а также реваскуляризация миокарда в анамнезе были обратно пропорционально связаны с частотой использования трансрадиального доступа, также частота применения данного доступа сильно варьировала в разных странах (2-97%). В группе пациентов, которым осуществлялся трансрадиальный доступ, частота развития умеренных/тяжелых кровотечений по классификации GUSTO, а также частота трансфузий эритроцитарной массы были несколько меньшими. Однако данная связь не была столь выраженной после внесения поправок [относительный риск 0,73, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,50-1,06, p=0,094 и 1,00 (0,71-1,40), p=0,991]. Различий по частоте развития ишемических осложнений между группами трансрадиального и трансфеморального доступов выявлено не было.
Выводы. В результате проведенного ретроспективного анализа масштабного клинического исследования отмечена значительная вариабельность между разными странами частоты применения трансрадиального доступа у пациентов с ОКС БП ST с выбранной инвазивной стратегией лечения. Также наблюдалось предпочтительное использование данного доступа у пациентов с низким риском развития кровотечений. Применение трансрадиального доступа не ассоциировалось со значительным снижением частоты развития кровотечений или ишемических осложнений. Дальнейшие исследования позволят установить влияние более широкого применения трансрадиального доступа на общие исходы при лечении ОКС у пациентов с высоким риском кровотечений.
БИОМАРКЕРЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА, ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ПОВТОРНЫХ НЕФАТАЛЬНЫХ КОРОНАРНЫХ СОБЫТИЙ И ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПОСЛЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА В ИССЛЕДОВАНИИ MIRACL (MYOCARDIAL ISCHEMIA REDUCTION WITH AGGRESSIVE CHOLESTEROL LOWERING)
При остром коронарном синдроме (ОКС) уровень С-реактивного белка (СРБ) обладает сильной взаимосвязью с риском развития летального исхода, но не с риском формирования повторного инфаркта миокарда. Другие биомаркеры также могут быть взаимосвязаны с различными патологическими процессами, лежащими в основе данных исходов. Авторы из США исследовали 8 биомаркеров воспалительного процесса и сосудистых биомаркеров, а также связанный с ними риск развития летального исхода или повторного нефатального кардиоваскулярного события в течение 16 нед после развития ОКС.
Методика исследования и результаты. Авторы изучали уровни СРБ, сывороточного амилоида А (САА), интерлейкина-6 (ИЛ-6), растворимых молекул межклеточной адгезии (soluble intercellular adhesion molecule, ICAM), растворимых молекул адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа (soluble vascular cell adhesion molecule, VCAM), E-селектина, Р-селектина и антиген к тканевому активатору плазминогена (tissue plasminogen activator antigen, tPA) в течение 24-96 ч от развития ОКС у 2925 пациентов, включенных в многоцентровое клиническое исследование. При использовании модели пропорциональных рисков Кокса установлено, что уровни биомаркеров связаны с риском развития летального исхода и повторного нефатального ОКС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) в течение 16 нед. По результатам проведенного однофакторного анализа исходные уровни СРБ (p=0,006), САА (p=0,012) и ИЛ-6 (p<0,001) были связаны с риском летального исхода, но не с риском повторного развития нефатального ОКС. Уровни VCAM и tPA связаны с риском летального исхода (p<0,001, p=0,021 соответственно), а также с риском развития нефатального ОКС (p=0,021, p=0,049 соответственно). Тем не менее сохранялась взаимосвязь между концентрациями СРБ, САА и риском летального исхода с поправкой на снижение силы взаимосвязи для значимых ковариат.
Выводы. При ОКС активность воспалительного процесса, измеряемая по уровню СРБ, связана с риском развития летального исхода. Возможно, она отражает степень повреждения миокарда. Уровни VCAM и tPA, возможно, обладают большей специфичностью в отношении процессов, связанных с воспалением и тромбозом в эпикардиальных артериях, и тем самым определяют риск повторного развития ОКС.
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ОТАМИКСАБАНА И ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТАО
В настоящее время вопрос оптимального выбора антикоагулянтной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКС БП ST) при инвазивной стратегии их лечения остается открытым.
Авторы из Франции провели сравнение клинической эффективности и безопасности применения отамиксабана (нового прямого ингибитора Xa-фактора для внутривенного применения) и нефракционированного гепарина в сочетании с введением эптифибатида непосредственно перед вмешательством у пациентов с ОКС БП ST, для ведения которых выбрана стратегия раннего планового инвазивного вмешательства.
Методы. Проведено рандомизированное двойное слепое сравнительное клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности терапии, в котором приняли участие 13 229 пациентов с ОКС БП ST. Для ведения больных выбрана стратегия раннего планового инвазивного вмешательства. Исследование проводилось на базе 568 исследовательских центровна территории 55 стран с апреля 2010 г. по февраль 2013 г. Проведен запланированный промежуточный анализ для определения оптимальной дозы отамиксабана.
Участники исследования были рандомизированы на группу, получавшую отамиксабан (болюсное введение и продленная инфузия, 1 или 2 дозы), и группу, которой вводили нефракционированный гепарин в сочетании с эптифибатидом непосредственно при проведении чрескожного интервенционного вмешательства на коронарных артериях. Оптимальная доза отамиксабана, определенная по результатам промежуточного анализа, составила 80 мг/кг внутривенно болюсно с последующей инфузией 140 мг/кг в течение 1 ч.
Первичная конечная точка оценки эффективности определялась как смертность от всех причин или формирование повторного инфаркта миокарда в течение 7 дней.
Результаты. Частота исходов, относящихся к первичной конечной точке, составила 5,5% (279 из 5105 пациентов) в группе пациентов, получавших отамиксабан, и 5,7% (310 из 5466 пациентов), получавших нефракционированный гепарин в сочетании с эптифибатидом (скорректированный относительный риск, 0,99 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,85−1,16; p=0,93]. В частоте развития вторичных конечных точек, включая непосредственно связанные с вмешательством тромботические осложнения, различий не было. Частота развития первичной конечной точки безопасности (тромбоз, инфаркт миокарда, массивное или незначительное кровотечение) в течение 7 дней повышалась при применении отамиксабана [3,1% в сравнении с 1,5%, относительный риск 2,13; 95% ДИ, 1,63-2,78; p<0,001].
Выводы и клиническая значимость. Применение отамиксабана в сравнении с нефракционированным гепарином не снижало частоту развития ишемических осложнений, однако сопровождалось повышением частоты кровотечений. Данные результаты не поддерживают применение отамиксабана у пациентов с ОКС БП ST, которым предстоит раннее чрескожное вмешательство на коронарных артериях.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ПРАСУГРЕЛА ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Несмотря на доказанную эффективность антагонистов P2Y12 у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКС БП ST), влияние времени назначения (до или после коронароангиографии) в настоящее время не известно. Авторы из Франции изучили различия влияния прасугрела (антагониста P2Y12) при назначении его сразу после постановки диагноза и после выполнения коронароангиографии в случае, если пациенту показано выполнение интервенционного вмешательства на коронарных артериях.
Методы. В исследование включены 4033 пациента с ОКС БП ST с подтверждающим диагноз уровнем тропонина, которым планировалось проведение коронароангиографии в течение 2-48 ч от момента включения в исследование. Пациенты были рандомизированы случайным образом на группу предварительного лечения, получавшую перед ангиографией прасугрел (нагрузочная доза 30 мг), и группу, получавшую плацебо (контрольная группа). В том случае, когда пациенту было показано проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), назначали дополнительную дозу прасугрела - 30 мг больным из группы предварительного лечения (непосредственно при проведении ЧКВ) и 60 мг прасугрела пациентам контрольной группы.
Результаты. Значимых различий между группами в частоте комбинированной конечной точки, которая определялась как совокупная частота летальных исходов от кардиоваскулярных причин, развития инфаркта миокарда, инсульта, ургентных реваскуляризаций/назначения "терапии спасения" ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa в течение 7 дней [относительный риск (ОР) для предварительного лечения 1,02; 95% доверительный интервал (ДИ), 0,84-1,25; p=0,81], не было. Частота развития ключевой конечной точки безопасности, которая определялась как массивное кровотечение по шкале TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), связанное или не связанное с аортокоронарным шунтированием (АКШ), в течение 7 дней, была выше в группе предварительного лечения (ОР 1,90; 95% ДИ, 1,19-3,02; p=0,006). Отмечено увеличение частоты не связанных с АКШ массивных (по шкале TIMI) и жизнеугрожающих кровотечений в 3 и 6 раз соответственно. Предварительное лечение не снижало частоту первичных исходов у пациентов, которым выполнено ЧКВ (у 69% пациентов), но увеличивало частоту развития массивных кровотечений по критериям TIMI в течение 7 дней.
Выводы. У пациентов с ОКС БП ST, которым предстояло проведение ЧКВ, предварительное назначение прасугрела не снижало частоту развития основных ишемических событий в течение 30 дней, но сопровождалось увеличением частоты массивных кровотечений.
КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ДЕПРЕССИИ СЕГМЕНТА ST ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ: КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ PLATO
Авторы из Канады изучили корреляционную взаимосвязь между электрокардиографическими показателями и клиническими исходами, а также эффективность тикагрелора в разнообразной популяции пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКС БП ST), включенных в исследование PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes).
Методы. В исследовании приняли участие 8884 пациента. Анализ исходных электрокардиограмм (ЭКГ) проводили в центральном отделении функциональной диагностики. В 4395 случаях также была проведена оценка ЭКГ при выписке. Изучали взаимосвязь проводимой терапии со смертностью от сердечно-сосудистых причин и с частотой развития инфаркта миокарда в течение 1 года.
Результаты. Исходно у большинства пациентов на ЭКГ не отмечена депрессия сегмента ST, или она составляла ≤0,5 мм (57%); у 26% больных депрессия составила 1,0 мм; у 17% - 1 мм. У пациентов с различным уровнем депрессии сегмента ST отмечены преимущества назначения тикагрелора в сравнении с клопидогрелем в отношении снижения показателей смертности от сердечнососудистых причин, а также по частоте развития инфаркта миокарда. Выраженность остаточной депрессии сегмента ST, наблюдаемой при выписке, была одинаковой в обеих группах пациентов, терапевтический эффект не коррелировал с выраженностью остаточной депрессии сегмента ST. Наблюдалось пропорциональное повышение уровня смертности от сердечно-сосудистых причин и частоты развития инфаркта миокарда с увеличением выраженности, как исходной депрессии сегмента ST [депрессия сегмента ST 1,0 мм в сравнении с 0,5 мм или отсутствием депрессии: относительный риск (ОР) 1,22; 95% доверительный интервал (ДИ), 1,03-1,45; депрессия сегмента ST>1,0 мм: ОР 1,49; 95% ДИ, 1,24-1,78; р<0,001], так и уровня сегмента ST при выписке из стационара (ОР 1,28; 95% ДИ, 1,02-1,61; ОР 2,13; 95% ДИ, 1,54-2,95; p<0,001).
Выводы. Терапевтический эффект тикагрелора наблюдался во всех группах пациентов с ОКС БП ST с наличием исходной депрессии сегмента ST. Не отмечено преимуществ в отношении антиишемического эффекта данного препарата, оцениваемого по показателям ЭКГ при выписке из стационара. Полученные результаты подтверждают независимую прогностическую значимость как показателей исходных ЭКГ, так и данных ЭКГ при выписке из стационара в отношении исходов у пациентов с ОКС БП ST в течение 1 года.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НЕДИАГНОСТИРОВАННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА И ПРЕДИАБЕТА У ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Авторы изучили распространенность недиагностированного сахарного диабета и предиабета, а также их связь с ишемическими исходами у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКС БП ST).
Методы. 8795 пациентов, включенных в исследование EARLY ACS, распределили в следующие группы: "диагностированный диабет" [n=2860 (32,5%); с наличием отметки в индивидуальной регистрационной форме], "недиагностированный диабет" [n=1069 (12,2%); отсутствие диабета в анамнезе и уровень глюкозы натощак ≥126 мг/дл или уровень гликозилированного гемоглобина A1c ≥6,5%], "предиабет" [n=947 (10,8%0; уровень глюкозы натощак от 110 до 126 мг/дл, "здоровые" [n=3919 (44,5%)]. Оценивали корреляцию между наличием сахарного диабета, недиагностированного диабета, предиабета (по сравнению с группой пациентов без диабета) и исходами в течение 30 дней и 1 года, с поправкой на различные сопутствующие факторы.
Результаты. Наличие недиагностированного диабета ассоциировалось с более высокой 30-дневной летальностью или развитием инфаркта миокарда в течение данного промежутка времени [скорректированный относительный риск (ОР) 1,28, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,05-1,57], что в большей мере обусловлено повышением показателя 30-дневной летальности (скорректированный ОР 1,65, 95% ДИ 1,09-2,48). У пациентов с установленным диагнозом сахарного диабета показатели 30-дневной летальности и заболеваемости инфарктом миокарда были одинаковыми по сравнению со здоровыми пациентами, но показатель 30-дневной летальности был выше (скорректированный ОР 1,40, 95% ДИ 1,01-1,93). У пациентов с предиабетом уровни 30-дневной летальности и развития инфаркта миокарда были аналогичными по сравнению с пациентами без диабета. Смертность в течение 1 года была выше у пациентов с установленным диагнозом сахарного диабета (скорректированный ОР 1,38, 95% ДИ 1,13-1,67), но не среди пациентов с недиагностированным диабетом или предиабетом.
Выводы. Недиагностированный диабет и предиабет встречались довольно часто среди пациентов высокой группы риска с ОКС БП ST. Проведение рутинного скрининга для выявления недиагностированного диабета может быть полезно, поскольку больные с недиагностированным сахарным диабетом имеют плохой прогноз в отношении краткосрочных исходов и нуждаются в применении альтернативных методов лечения.
ВАЛИДАЦИЯ ВАНКУВЕРСКОЙ ШКАЛЫ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ УРОВНЯ ТРОПОНИНА В КАЧЕСТВЕ ЕДИНСТВЕННОГО БИОМАРКЕРА: ПРОСПЕКТИВНОЕ КОГОРТНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Цель данного исследования - оценка точности Ванкуверской шкалы боли в грудной клетке при исследовании уровня тропонина в качестве единственного биомаркера в условиях отделений неотложной помощи.
Методы. Данное исследование представляет проспективно выполненный анализ данных, полученных из двух отделений неотложной помощи Австралии и Новой Зеландии. Специально обученный медицинский персонал (медицинские сестры) проводил сбор клинических данных с использованием индивидуальных регистрационных форм. На основании модифицированной Ванкуверской шкалы боли в грудной клетке с изучением уровня тропонина в качестве единственного биомаркера в исследование включены пациенты из группы низкого риска с учетом анамнеза, возраста, характеристик болевого синдрома, данных электрокардиограммы и результатов определения уровня тропонина в момент обращения за медицинской помощью и через 2 ч в отделении неотложной помощи. Первичным исходом был установленный диагноз острого коронарного синдрома (ОКС) в течение 30 дней от момента обращения, что должно быть подтверждено мнением двух независимых кардиологов. Изучали чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность для оценки точности данной шкалы.
Результаты. В исследовании были проанализированы данные 1635 пациентов, в 20,4% случаев диагностирован ОКС. 121 пациент (7,4%) отнесен к группе низкого риска при исходной оценке на момент обращения в отделение неотложной помощи, а в последующем, через 2 ч после обращения, 418 (25,6%) пациентов были отнесены к группе низкого риска на основании показателей электрокардиограммы и уровня тропонина. Из 539 пациентов, отнесенных к группе низкого риска и не нуждающихся в госпитализации, у 30 (5,6%) в последующем установлен диагноз ОКС. Чувствительность составила 91,0% [95% доверительный интервал (ДИ) 85,7-93,6%], отрицательная прогностическая ценность - 94,4% (95% ДИ 92,2-96,1), специфичность - 39,1% (95% ДИ 36,5-41,8), а положительная прогностическая ценность - 27,7% (95% ДИ 25,2-30,5).
Выводы. Ванкуверская шкала боли в грудной клетке при исследовании уровня тропонина в качестве единственного биомаркера позволила определить достаточное количество пациентов низкого риска. Тем не менее чувствительность оказалась ниже, чем заявленная по результатам оригинального исследования, и была расценена как недостаточная для безопасной ранней выписки пациента из стационара. Применение данного метода оценки степени риска необходимо, когда в качестве единственного биомаркера используется тропонин.
ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ В РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РАННЕЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПО СРАВНЕНИЮ СО СТАНДАРТНЫМ ПРОТОКОЛОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСТРОЙ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ: II ФАЗА КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ROMICAT (THE RULE-OUT MYOCARDIAL INFARCTION WITH COMPUTER-ASSISTED TOMOGRAPHY)
Авторы из США изучили половые различия в результативности проведения ранней компьютерной томографии коронарных артерий (КТ КА) и стандартного протокола обследования в отделении неотложной помощи у пациентов с острой болью в грудной клетке.
Методы исследования и результаты. В рамках II фазы многоцентрового контролируемого рандомизированного клинического исследования ROMICAT по изучению результативности КТ КА для исключения инфаркта миокарда 1000 пациентов (из них 47% женщины) с симптомами острого коронарного синдрома были рандомизированы на 2 группы. Больным 1-й группы проводили раннюю КТ КА, пациенты 2-й группы обследованы согласно стандартному протоколу отделения неотложной помощи. Показано снижение продолжительности пребывания в стационаре пациенток 1-й группы, а также меньший процент госпитализаций и меньшая совокупная лучевая нагрузка, чем у мужчин, по сравнению с больными 2-й группы (р для взаимодействия ≤0,02). Несмотря на меньшую частоту развития острого коронарного синдрома у женщин (3% в сравнении с 12%; р<0,0001), половые различия в длительности пребывания в стационаре сохранялись после внесения поправок на исходные отличия в группах, включая поправку на разницу в частоте развития острого коронарного синдрома (р для взаимодействия <0,03). Длительность пребывания в стационаре была одинаковой у пациентов обоих полов при нормальных результатах ранней КТ КА (p=0,11). Случаи гиподиагностики инфаркта миокарда как у мужчин, так и у женщин не зарегистрированы. Не отмечены отличия в частоте развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий между мужчинами и женщинами, а также между 2-мя стратегиями обследования пациентов (р для взаимодействия 0,39). У женщин чаще, чем у мужчин, результаты ранней КТ КА были нормальными (58% в сравнении с 37%; p<0,0001), в меньшем числе случаев отмечались признаки обструктивного поражения коронарных артерий (5% в сравнении с 17%; p=0,0001), однако наблюдалась одинаковая частота нормальных результатов функционального тестирования в обеих группах (р=0,65). В 1-й группе у мужчин наблюдалась более высокая частота выполнения инвазивной коронароангиографии (18%) по сравнению с данным показателем у женщин обеих групп (5%).
Выводы. Результаты проведенного клинического исследования поддерживают стратегию выполнения ранней КТ КА в качестве приемлемого варианта обследования женщин с симптомами острого коронарного синдрома в условиях отделения неотложной помощи. Полученные данные могут быть объяснены более низкой распространенностью ишемической болезни сердца среди женщин.
СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ ТРОМБОЗА СТЕНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ РИВАРОКСАБАНОМ В КЛИНИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ATLAS-ACS 2 TIMI 51
Цель данного исследования - определение взаимосвязи терапии ривароксабаном со снижением частоты тромбоза стентов у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) в рамках проведенного исследования ATLAS-ACS 2 TIMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects With Acute Coronary Syndrome-Thrombolysis in Myocardial Infarction 51).
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) стала основой мероприятий, направленных на предотвращение тромбоза стента. В связи с тем, что тромбин является мощным стимулятором активации тромбоцитов, авторы предположили, что уменьшение образования тромбина посредством подавления активности фактора Xa может способствовать снижению риска тромбоза стента.
Методы. Плацебо-контролируемое исследование ATLAS-ACS 2 TIMI 51 включало 15 526 пациентов с предшествующим ОКС, которые случайным образом были рандомизированы на группы, получавшие 2,5 и 5 мг ривароксабана или плацебо на протяжении 31 мес (в среднем 13 мес).
Результаты. У пациентов, которым стент установлен до или во время индексного события, ривароксабан значительно снижал частоту тромбоза стента, подтвержденного как определением Академического исследовательского объединения (Academic Research Consortium), так и вероятного тромбоза стента в объединенной группе терапии ривароксабаном [1,9% в сравнении с 1,5%; относительный риск (ОР) 0,65; p=0,017] и в группе пациентов, получавших 2,5 мг препарата 2 раза в сутки (1,9% в сравнении с 1,5%; ОР 0,61; p=0,023), при сравнении с группой плацебо, с тенденцией к уменьшению эффекта в группе терапии ривароксабаном в дозе 5 мг 2 раза в сутки (1,9% в сравнении с 1,5%; ОР 0,70; p=0,089). Среди пациентов, получавших аспирин в комбинации с тиенопиридином (группа 2), преимущество ривароксабана наблюдалось в сочетании с активной ДАТ (ОР 0,82; 95% ДИ 0,50-0,92 группа комбинированной терапии ривароксабаном в сравнении с плацебо). У пациентов, которым выполнено стентирование и которые получали ДАТ, наблюдалось снижение смертности в группе, получавшей ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки (ОР 0,56; 95% ДИ 0,35-0,89; р=0,014).
Выводы. У пациентов, которым выполнено стентирование с целью лечения ОКС и которые получали ДАТ, назначение ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки ассоциировалось со снижением частоты тромбоза стента и снижением смертности.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ НАГРУЗОЧНОЙ ДОЗЫ КЛОПИДОГРЕЛА ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ, ПОЛУЧАЮЩИМ ПОСТОЯННУЮ ТЕРАПИЮ КЛОПИДОГРЕЛОМ, ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ ЧРЕСКОЖНОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ [ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ARMYDA-8 RELOAD-ACS (ANTIPLATELET THERAPY FOR REDUCTION OF MYOCARDIAL DAMAGE DURING ANGIOPLASTY)]
В настоящее время окончательно не установлено, имеются ли преимущества при дополнительном назначении нагрузочной дозы клопидогрела пациентам с острым коронарным синдромом, находящимся на постоянной терапии клопидогрелом, перед проведением чрескожной коронарной ангиопластики (ЧКА).
242 пациента с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКС БП ST), которые получали клопидогрел длительностью более 10 дней, были рандомизированы на получение нагрузочной дозы клопидогрела (600 мг) за 4-8 ч до ЧКА (n=122) или плацебо (n=120). Первичной конечной точкой стало развитие основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, реваскуляризация целевого сосуда, летальный исход) в течение 30 дней. Первичная конечная точка отмечена у 4,1% пациентов в группе пациентов, получивших нагрузочную дозу клопидогрела, по сравнению с 14,1% в группе плацебо (относительный риск 0,26, 95% доверительный интервал 0,10-0,73, р=0,013). Наблюдаемое преимущество в группе повторного назначения нагрузочной дозы клопидогрела главным образом обусловлено предотвращением развития периоперационного инфаркта миокарда (4,1% в сравнении с 13%, р=0,02), она сопровождалось снижением реактивности тромбоцитов в периоперационном периоде. Данные исследования агрегационной способности тромбоцитов соответствовали наблюдаемым клиническим исходам. Различий в частоте развития кровотечений между двумя группами нет. В заключение следует отметить, что по результатам клинического исследования ARMYDA-8 RELOAD-ACS отмечено значительное клиническое преимущество при назначении нагрузочной дозы клопидогрела перед ЧКА у пациентов с ОКС на фоне постоянной терапии данным препаратом.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА: ПРОСПЕКТИВНОЕ ОБСЕРВАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Цель данного исследования заключалась в изучении того, в каких случаях патологические изменения расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), полученные в условиях отделения неотложной помощи, ассоциировались с острым коронарным синдромом (ОКС) у пациентов, поступивших с острым болевым синдромом в грудной клетке.
Методы. Авторы проанализировали проспективно полученные данные пациентов, поступивших в два отделения неотложной помощи Австралии и Новой Зеландии по поводу подозрения на ОКС. Специально обученный медицинский персонал (медицинские сестры) проводили сбор клинических данных с использованием индивидуальных регистрационных форм. При поступлении определяли уровень креатинина и рассчитывали СКФ (в миллилитрах в минуту на 1,73 м2) по формуле CKD-EPI. Первичной конечной точкой был диагноз ОКС, развившийся в течение 30 дней от момента обращения. С использованием метода логистической регрессии анализировали связь между рСКФ и ОКС.
Результаты. Диагноз ОКС установлен у 421 (21%) из 1986 пациентов. По сравнению с пациентами с уровнем рСКФ более 90 мл/мин на 1,73 м2 у пациентов с рСКФ от 60 до 90 мл/мин на 1,73 м2 и у пациентов с рСКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м2 вероятность развития ОКС была выше в 1,64 раза [95% доверительный интервал (ДИ) 1,10-2,44 и 1,70 раз 95% ДИ 1,01-2,77 соответственно], после поправки на возраст, пол, наличие артериальной гипертензии, дислипидемии, семейного анамнеза по наличию сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, сердечно-сосудистые заболевания у пациента в анамнезе, уровень сердечного тропонина и изменения на электрокардиограмме.
Выводы. Существует независимая взаимосвязь между рСКФ и риском развития ОКС у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи по поводу острого болевого синдрома в грудной клетке. Данная взаимосвязь не зависит от возраста, наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, данных анамнеза, уровня тропонина и изменений на электрокардиограмме. Снижение рСКФ следует рассматривать в качестве фактора риска развития ОКС, что должно поддерживать высокий уровень клинической настороженности врачей в отношении возможности развития ОКС у пациентов с нарушением функции почек независимо от наличия установленной патологии почек, традиционных факторов риска развития ОКС или патологических изменений, выявленных при обследовании. Шкалы стратификации риска развития ОКС должны включать фактор снижения рСКФ, который должен быть отнесен к факторам высокого риска.
НАБЛЮДАЕМЫЕ НА ПРОТЯЖЕНИИ 1 ГОДА ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ ИСХОДЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST : ДАННЫЕ РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ, ПОЛУЧЕННЫЕ В ИССЛЕДОВАНИИ ACSIS
Целью данного исследования стала оценка стратегии ведения и исходов у пациентов в возрасте 80 лет и старше с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в условиях реальной клинической практики.
Методы. Оценивали риск 30-дневной и годичной смертности в зависимости от возраста и времени выполнения коронароангиографии [со стратификацией на раннее (≤48 ч от момента госпитализации) и позднее (>48 ч от госпитализации) выполнение исследования] у 2021 пациента с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, включенных в исследование ACSIS за 2004-2008 гг.
Результаты. Пациенты пожилого возраста (≥80 лет) составили почти 20% исследуемой популяции. Частота внутригоспитальных осложнений у них значительно выше. Риск годичной смертности у пациентов 80 лет и старше в 3,4 раза (р<0,001) превышал таковой у пациентов, не достигших 80 лет. Проведенный многофакторный анализ продемонстрировал, что среди пациентов, достигших возраста 80 лет, выполнение реваскуляризации миокарда ассоциировалось со снижением риска смерти в течение 1 года [относительный риск (ОР) 0,50, р=0,004], но не со снижением риска 30-дневной смертности по сравнению со стратегией консервативного ведения пациентов. Тем не менее направление пациента на раннюю коронароангиографию ассоциировалось со снижением как 30-дневной, так и годичной смертности (ОР=0,4, р=0,04 и ОР=0,38, р=0,02 соответственно).
Выводы. Полученные данные указывают на то, что пациенты 80 лет и старше составляют группу высокого риска в популяции пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у которых раннее направление на коронароангиографию независимо связано со снижением риска 30-дневной и годичной смертности.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ MR-PROANP И MR-PROADM В КАЧЕСТВЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ФАКТОРА ДЛЯ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ БОЛЬЮ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Изучение среднерегионарных предшественников адреномедуллина (MR-proADM) и предсердного натрийуретического пептида (MR-proANP) в качестве биологических прогностических маркеров в когорте пациентов, отражающей реальную популяцию, с предполагаемым острым коронарным синдромом (ОКС).
Дизайн исследования. Проспективное наблюдательное многоцентровое когортное исследование.
Условия проведения. Палаты обследования пациентов с острой болью в грудной клетке трех крупных клиник Германии на протяжении 2007-2008 гг.
Участники исследования. Пациенты с признаками или симптомами ОКС.
Критерии основного исхода. Первичной конечной точкой было развитие нефатального инфаркта миокарда (ИМ) или летального исхода, а вторичной конечной точкой - развитие нефатального ИМ, острой сердечной недостаточности, инсульта, необходимость проведения реваскуляризации миокарда, госпитализация по поводу кардиоваскулярных причин, а также случаи летального исхода в течение 6 мес от момента включения пациентов в исследование.
Результаты. В исследование включены 1386 пациентов (мужчин/женщин = 920/466). Полученная в ходе дальнейшего наблюдения информация была доступна для 97,8% пациентов (медиана периода наблюдения составила 183 дня). У 43 пациентов наблюдались события, относящиеся к первичной конечной точке, а у 132 - к вторичной конечной точке. У пациентов, достигших первичной конечной точки, концентрации MR-proANP (271 в сравнении 101 пмоль/л, p<0,001) и MR-proADM (0,86 в сравнении с 0,59 нмоль/л, p<0,001) были значительно выше, чем у не достигших ее больных. Регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса выявил 2,55-кратное повышение риска смерти или развития нефатального ИМ [95% доверительный интервал (ДИ) 1,48-2,46, p<0,001] с повышением логарифмированной концентрации MR-proANP на одно стандартное отклонение после поправки на факторы кардиоваскулярного риска, а также 1,91-кратное повышение риска (95% ДИ 1,48-2,46, p<0,001) с увеличением уровня MR-proADM. Показатели определения обоих пептидов могут привести к значительному перераспределению пациентов по группам риска в шкале оценки риска Глобального реестра острых коронарных событий (Global Registry of Acute Coronary Events risk score GRACE) с показателем улучшения распределения по группам риска на 41,2% для MR-proADM и на 35,7% для MR-proANP.
Выводы. MR-proADM и MR-proANP являются предикторами развития кардиоваскулярных событий в будущем у пациентов, обратившихся с острой болью в грудной клетке, и могут облегчить выбор тактики ведения в соответствии с определенным уровнем риска.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОПЕПТИНА У ПАЦИЕНТОВ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ОТДЕЛЕНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ С ОСТРОЙ БОЛЬЮ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Боль в грудной клетке - одна из ведущих причин обращения пациентов в отделение неотложной помощи. Копептин (С-концевой фрагмент аргинин-вазопрессина) является индикатором стресса. Недавно проведенные клинические исследования продемонстрировали, что нормальный уровень копептина в сочетании с нормальным уровнем тропонина позволяют с высокой степенью достоверности позволяют исключить диагноз острого коронарного синдрома (ОКС). В данном проспективном наблюдательном многоцентровом клиническом исследовании изучали возможность с высокой степенью достоверности исключить диагноз ОКС и другие жизнеугрожающие причины острой боли в грудной клетке при получении нормальных показателей копептина и тропонина.
Результаты. Из 472 включенных в исследование пациентов (64,6% мужчин, средний возраст 60,1 года) 28 (5,9%) больным был установлен диагноз инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, 28 (5,9%) - ИМ без подъема сегмента ST, 43 (9,1%) - нестабильная стенокардия, 13 (2,8%) - другая жизнеугрожающая патология, не связанная с ОКС (расслоение аорты, легочная эмболия, отек легких, сепсис), 360 (76,2%) - другие неугрожающие состояния, вызвавшие болевой синдром в грудной клетке. Уровни копептина у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и с ИМ без подъема сегмента ST были значительно выше, чем у пациентов с другой патологией, но не выше, чем у пациентов с нестабильной стенокардией. Уровни копептина и Т-тропонина имеют отрицательную прогностическую значимость, равную 86,8% для ОКС, 97,9% для других потенциально угрожающих жизни пациента состояний, вызывающих болевой синдром в грудной клетке, и 85% для всех заболеваний, которые могут приводить к летальному исходу (ОКС и др.).
Выводы. Одновременное определение уровней тропонина и копептина значительно превышает диагностическую значимость определения только тропонина как при ОКС (ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST), так и при других жизнеугрожающих заболеваниях. Определение уровня данного маркера может рассматриваться не только в качестве стратегии исключения заболевания, но и в качестве предупреждающего сигнала, свидетельствующего о возможном наличии у пациен