В современной кардиохирургии широко распространены реконструктивные операции на митральном и трехстворчатом клапанах. Клапаносохраняющие операции оптимальны для лечения патологии клапанов различной этиологии и в настоящее время считаются часто выполняемой хирургической процедурой.
К сожалению, при протезировании клапана аорты даже самый современный протез, биологический или механический, по гемодинамическим характеристикам не сопоставим с нативным аортальным клапаном. Кроме того, при использовании механических клапанов пациентам нужен пожизненный прием непрямых антикоагулянтов. У молодых пациентов биологические клапаны при всех своих достоинствах кальцинируются, поэтому их имплантируют пациентам старше70 лет [1].
Техника реконструкции аортального клапана створками из аутоперикарда впервые была предложена и выполнена в 1964 г. V.O. Bjork и G. HuLtquist, она аналогична той, что используется в настоящее время [2]. Однако для этой процедуры был использован необработанный перикард, и дегенерация клапана происходила очень быстро.
В 1986 г. J.W. Love, J.H. Calvin, R.F. PheLan и C.S. Love впервые сообщили об обработке аутологичного перикарда в 0,6% растворе глутаральдегида (10 мин) и устранении проблемы ранней дегенерации и кальциноза [3].
Широкое распространение имплантации аортального клапана с использованием аутоперикарда связано с именем профессора Shigeyuki Ozaki, который с 2007 г. выполнил более 850 подобных операций [4, 7]. Данный метод реконструкции можно применить к широкому спектру заболеваний аортального клапана, включая его инфекционные и неинфекционные поражения. Преимущества этой операции заключаются в сохранении гемодинамических характеристик нативного клапана и отсутствии необходимости пожизненного использования непрямых антикоагулянтов [6].
Весьма привлекательны перспективы данной техники при лечении инфекционного эндокардита.
Представляем случай успешной реконструкции аортального клапана с использованием аутологичного перикарда.
Пациент З., 26 лет, поступил в кардиохирургическое отделение ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер" (далее - СОККД) с жалобами на ежевечернее повышение температуры тела до 37-38 °С.
Из анамнеза заболевания: аортальный порок диагностирован с детства. В 2010 г. выполнена эхокардиография (ЭхоКГ), поставлен диагноз "Врожденный порок сердца: двустворчатый аортальный клапан". С зимы 2017 г. появились подъемы температуры тела до 38 °С, лечился самостоятельно. В июне этого же года с эмболией в левую подколенную артерию поступил в хирургический стационар, от оперативного лечения отказался. В дальнейшем консультирован ангиохирургом, рекомендовано обследование у кардиолога. С 26.07.2017 находился на лечении в кардиологическом отделении СОККД.
Результаты чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ): Фракция выброса (ФВ) - 66%, конечно-диастолический размер (КДР) - 53 мм, конечно-систолический размер (КСР) - 33 мм. Фиброзное кольцо аортального клапана 21 мм. Пиковый градиент 30 мм рт.ст., средний - 12 мм рт.ст., из супрастернальной позиции - пиковый градиент 40 мм рт.ст., средний - 17 мм рт.ст., правая коронарная створка с наличием линейной эхотени - 7 мм, подвижной с током крови, створка утолщена, клапан двустворчатый (рис. 1). Регургитация III степени, эксцентричный поток - 5 мм до основания папиллярных мышц, межкомиссуральная между правой и некоронарной створкой (рис. 2). Бактериологический анализ крови от 27.07.2017 -высеян золотистый стафилококк.
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
7.08.2017 пациент переведен в кардиохирургическое отделение, определены показания к оперативному лечению.
С учетом возраста пациента решено выполнить реконструкцию аортального клапана с использованием аутоперикарда.
&hide_Cookie=yes)
Срединная стернотомия, продольная перикардиотомия. Гемостаз. По стандартной методике (аорта - полые вены) подключен аппарат искусственного кровообращения (АИК). Гипотермическая перфузия (28 °С). Кардио-плегия по Дель Нидо. Вскрыта аорта, удален двустворчатый аортальный клапан, вегетации на общей праволевой коронарной створке. Обнаружен абсцесс в основании некоронарной створки. После обработки зоны абсцесса антисептиком произведена реконструкция клапана аутоперикардом. Выкроены 3 створки из аутоперикарда и вшиты непрерывным швом, нить "полипропилен" 4/0, с формированием неокомиссур (рис. 5). Пережатие аорты - 98 мин. На адекватной гемодинамике закончено искусственное кровообращение (время искусственного кровообращения - 118 мин). ЭхоКГ-контроль: регургитации нет, зона кооптации - более 1 см, пиковый градиент -3 мм рт.ст. (рис. 3, 4).
&hide_Cookie=yes)
Результат биопсии № 11161-63 (15.08.2017) - на исследование представлен рассеченный аортальный клапан сердца. Створки сращены, утолщены до 0,6 см, каменистой плотности, желтоватые, с участками бурых отложений. Выраженные дистрофические изменения, фиброз, дезорганизация эластичных структур, наложения фибрина с признаками организации, поверхностная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация - признаки бактериального эндокардита.
Послеоперационный период без особенностей. Проведен курс антибиотикотерапии: кубицин 500 мг 1 раз в день, согласно Рекомендациям ESC по ведению больных с инфекционным эндокардитом (2015). Антикоагулянты не назначали.
Выполнена контрольная ЭхоКГ: левый желудочек - КДР 51 мм, КСР 35 мм, ФВ 57%. Аорта: диаметр 33 мм. Митральный клапан: регургитация I степени. Аортальный клапан: 3 створки, правая коронарная утолщена по краю, пиковый градиент 13 мм рт.ст., пролапс некоронарной створки, регургитация отсутствует. Трехстворчатый клапан: систолический градиент 19 мм рт.ст., расчетное давление в правом желудочке - 24 мм рт.ст., регургитация I степени. Клапан легочной артерии: регургитация I степени.
На 16-е сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.
&hide_Cookie=yes)
Мужчина вернулся к работе вахтовым методом на Севере РФ.
Через 16 мес пациент вызван на очередной контрольный осмотр. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Ограничений в физической нагрузке нет.
ЭхоКГ: левый желудочек - КДР 59 мм, КСР - 37 мм, ФВ - 67%. Аорта: диаметр 31 мм. Митральный клапан: регургитация I степени. Аортальный клапан: 3 неостворки, правая коронарная створка несколько уплотнена по краю, пиковый градиент давления 25 мм рт.ст., регургитация I-II степени, высота кооптации 10 мм, длина кооптации 7 мм. Трехстворчатый клапан: регургитация отсутствует. Клапан легочной артерии: регургитация I степени.
Наши краткосрочные результаты демонстрируют, что представленный метод реконструкции аортального клапана можно применять как альтернативу протезированию при инфекционном эндокардите.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.