Дилатационная кардиомиопатия у пациента 34 лет после перенесенного миокардита

• Шкаева Оксана Викторовна
• Кочарова Кристина Гариевна
• Дупляков Дмитрий Викторович

Резюме Миокардит может протекать под маской большинства распространенных заболеваний сердца. При этом необходимо вовремя сопоставить имеющиеся клинические проявления с данными лабораторно-инструментальных исследований для постановки верного диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента. В статье представлен клинический случай, который показывает течение миокардита с исходом в дилатационную кардиомиопатию с быстрым снижением работоспособности сердца и развитием декомпенсации, несмотря на молодой возраст пациента и проводимую терапию. Представленное наблюдение демонстрирует важность своевременной диагностики, адекватно подобранной терапии и индивидуального подхода при ведении пациентов с заболеваниями сердца.

Ключевые слова:миокардит, дилатационная кардиомиопатия, трансплантация сердца

Миокардит - очаговое или диффузное воспаление миокарда. В воспалительный процесс могут вовлекаться как кардиомиоциты, так и интерстициальная ткань. Диагностика миокардита весьма сложна из-за неоднородности и неспецифичности клинических проявлений. Ввиду этого распространенность миокардита серьезно недооценивается. Частота миокардитов варьирует от 20 до 30% всех некоронарогенных заболеваний сердца. По данным патологоанатомических вскрытий, воспалительное поражение миокарда определяется в 3-5% случаев. Обнаружено, что у лиц, умерших в возрасте моложе 35 лет, с неустановленной причиной смерти миокардит при вскрытии выявляют примерно в 42% случаев [1]. Важно отсутствие типичных проявлений для данного заболевания и наличие разнообразных вариантов течения миокардита. Раннее распознавание признаков данного заболевания определяет успешность диагностики миокардита в повседневной практике врача.

Клинический случай

Пациент Д., 34 года, поступил в стационар в феврале 2018 г. с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, отеки нижних конечностей, общую слабость.

Известно, что в 2011 г. пациент перенес острый миокардит; данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца от 25.05.2011: миокардит в проекции 5, 6, 11 и 12-го сегментов миокарда левого желудочка. В 2012 г. он находился на стационарном лечении с диагнозом: дилатационная кардиомиопатия как исход перенесенного миокардита. Относительная недостаточность митрального клапана I-II степени. Легочная гипертензия. Рецидивирующая сердечная астма, купирована. Правосторонний гидроторакс. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II Б. NYHA III функционального класса (ФК).

В последующие годы известно о двух госпитализациях по поводу декомпенсации ХСН в 2017 и 2018 гг. Во время госпитализации в 2017 г. по данным эхокардиография (ЭхоКГ) фракция выброса левого желудочка по Simpson составляла 22%, конечно-систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ) 173 мл, конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) - 222 мл. Отмечено диффузное снижение сократительной способности ЛЖ и ПЖ. Предполагаемое давление в ПЖ 55 мм рт.ст. Относительная недостаточность митрального клапана II степени, трехстворчатого клапана I-II степени. Пациент выписался с улучшением самочувствия и рекомендациями по дальнейшему амбулаторному приему лекарственных средств: бисопролол - 2,5 мг 1 раз в день; периндоприл - 1,25 мг 1 раз в день; ивабрадин - 5 мг 2 раза в день; дигоксин - 0,0125 мг 2 раза в день; спи-ронолактон - 25 мг 1 раз в день торасемид - 10 мг 1 раз в день; триметазидин - 80 мг 1 раз в день.

Объективные данные при поступлении в 2018 г.: состояние средней степени тяжести. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 19 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, экстрасистолия 3-4 в минуту. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 98 в минуту. Артериальное давление (АД) на обеих руках 100 и 70 мм рт.ст. Печень при пальпации выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеки нижних конечностей до верхней трети голеней.

ЭКГ при поступлении: ритм синусовый с ЧСС 121 в минуту. Электрическая ось сердца (ЭОС) отклонена резко влево. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Желудочковая экстрасистолия (рис. 1).

ЭхоКГ от февраля 2018 г.: фракция выброса (ФВ) по Simpson 24%. Конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) - 74 мм. КДО ЛЖ - 303 мл. Конечносистолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ) 68 мм. КСО ЛЖ - 229 мл. Левое предсердие: 59х60м74 мм; правый желудочек: 50 мм; индекс TAPSE 1,35. Недостаточность митрального клапана III-IV степени. Недостаточность трикуспидального клапана III степени. Расчетное давление в правом желудочке - 58 мм рт.ст.

Рентгенография органов грудной клетки от февраля 2018 г.: легочные поля прозрачные. Сосудистый рисунок усилен в верхнемедиальных отделах за счет умеренного застоя. Корни малоструктурные. Диафрагма занимает обычное положение, синусы свободны. Сердце расширено влево за счет увеличения левых отделов. Аорта без особенностей. Заключение: умеренный застой в легких. Кардиомегалия (рис. 2).

На основании клинических данных выставлен диагноз: дилатационная кардиомиопатия как исход перенесенного ранее миокардита. Недостаточность митрального клапана III-IV степени. Недостаточность трикуспидального клапана III степени. Желудочковая экстрасистолия 4б градации по Lown. Рецидивирующая сердечная астма, купирована. Н ПБ. NYHA IV ФК. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хроническая болезнь почек (ХБП) III степени.

При поступлении пациент был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где получал терапию левосименданом. После стабилизации состояния переведен в кардиологическое отделение, где получал консервативную терапию ХСН: торасемид 10 мг 2 раза в день; спиронолактон 25 мг 2 раза в день; ивабрадин 5 мг 2 раза в день; триметазидин 35 мг 2 раза в день; калия и магния аспарагинат 10,0 внутривенно капельно; фуросемид 2,0 внутривенно.

В связи с выраженным снижением сократительной способности сердца, тяжелой рефрактерной сердечной недостаточностью пациент консультирован трансплантологом - показана трансплантация сердца. Пациент переведен в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова" Минздрава России санитарным транспортом для проведения операции по трансплантации сердца.

После операции пациент чувствует себя удовлетворительно. Послеоперационных осложнений нет. По ЭхоКГ ФВ 60%.

Обсуждение

В большинстве случаев миокардит протекает бессимптомно и заканчивается полным выздоровлением. При появлении клинических проявлений прогноз хуже: выздоровление наступает только в половине случаев, у остальных развивается дилатационная кардиомиопатия [4]. Представленный клинический случай показывает один из вариантов течения миокардита. Несмотря на проведение адекватного лечения, у данного пациента снижалась сократительная способность сердца, что привело к развитию тяжелой рефрактерной сердечной недостаточности и послужило показанием для трансплантации сердца. После проведенной операции значительно улучшилось качество жизни пациента. Имеются данные, согласно которым при современной иммуносупрессивной терапии 5-летняя выживаемость больных с пересаженным сердцем достигает 70-80%, причем ²/₃ из них спустя 1 год после операции возвращаются к труду [3].

Наш пациент спустя год после проведенной операции чувствует себя удовлетворительно, ведет активный образ жизни, принимает иммуносупрессивную терапию. По данным ЭхоКГ, ФВ - 61%, проявления сердечной недостаточности отсутствуют.

У представленного пациента течение заболевания носило прогрессирующий характер с развитием дилатационной кардиомиопатии и, как следствие, развитием рефрактерной хронической сердечной недостаточности несмотря на проводимую терапию. Это показывает необходимость тщательного обследования пациентов с широкораспространенными, неспецифичными симптомами. Вовремя назначенная оптимальная медикаментозная терапия приводит к снижению риска развития осложнений, пролонгированию компенсированной формы заболевания, что способствует улучшению качества жизни пациента и увеличению продолжительности жизни с данной патологией.

При развитии дилатационной кардиомиопатии с исходом в рефрактерную не поддающуюся лечению хроническую сердечную недостаточность с выраженным снижением качества жизни пациента стоит рассмотреть вопрос о трансплантации сердца, учитывая риск и пользу от проведения оперативного лечения. В нашем случае трансплантация сердца использовалась ввиду молодого возраста пациента, структурных изменений сердца, выраженных клинической картины и ограничений в повседневной жизни в связи проявлениями заболевания, ухудшением качества жизни.

Заключение

Миокардит является одним из самых труднораспознаваемых заболеваний в клинике внутренних болезней. Не имея ни одного специфичного симптома, он может имитировать как большинство распространенных заболеваний сердца, так и некоторые относительно редкие формы кардиомиопатий [2], что еще раз подтверждает необходимость тщательной диагностики для своевременной постановки диагноза и более раннего начала терапии, учитывающей особенности каждого конкретного случая.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда. Миокардиты : клинические рекомендации. 2016. С. 9-10.

2. Благова О.В., Недоступ А.В. Современные маски миокардита (от клинических синдромов к диагнозу) // Рос. кардиол. журн. 2014. № 5. С. 13-22.

3. Сабиров Л.Ф., Фролова Э.Б., Мухаметшина Г.А., Сафаргалиева Л.Х. и др. Дилатационная кардиомиопатия // Вестн. соврем. клин. мед. 2012. № 3. С. 56-63.

4. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Одинцов В.В., Орлов О.В. и др. Миокардиты. // Рос. кардиол. журн. 2009. № 1. С. 87-96.

References

1. The National society for the study of heart failure and myocardial diseases. Myocarditis: Clinical guidelines. 2016: 9-10. (in Russian)

2. Blagova O.V., Nedostup A.V. Modern masks of myocarditis (from clinical syndromes to diagnosis). Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2014; (5): 13-22. (in Russian)

3. Sabirov L.F., Frolova E.B., Mukhametshina G.A., Safargaliyeva L.Kh., et al. Dilated cardiomyopathy. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [Bulletin of Modern Clinical Medicine]. 2012; (3): 56-63. (in Russian)

Skvortsov V.V., Tumarenko A.V., Odintsov V.V., Orlov O.V., et al. Myocarditis. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2009; (1): 87-96. (in Russian)

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)