В клинической практике российские кардиологи, терапевты, а также врачи других специальностей нередко используют диагноз "атеросклеротический кардиосклероз". Этот термин применяется как для формулировки основного диагноза, так и в качестве обозначения сопутствующего заболевания.
Необычайная распространенность, с которой подобный диагноз ставят в клинической практике, заставляет задуматься о том, насколько такое применение справедливо и оправдано с клинической и морфологической точек зрения.
Анализ клинических и литературных данных свидетельствует о том, что понятие "атеросклеротический кардиосклероз" не имеет типичных клинических проявлений и отсутствует даже в русскоязычной классификации ишемической болезни сердца (ИБС). В связи с этим мы полагаем, что этот термин недопустимо использовать ни в качестве клинического или патологоанатомического диагноза, ни для принятия клинических решений (например, назначения тех или иных лекарственных препаратов), ни для статистической отчетности (в частности, для отнесения пациента к разряду имеющих "хроническую ИБС", код МКБ-10 I25.1).
Обоснования мнения
1. Технические аспекты
А. В тексте Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [1] пункт I25.1 "Атеросклеротическая болезнь сердца" имеет следующие подкатегории:
■ коронарной артерии атерома;
■ коронарной артерии атеросклероз;
■ коронарной артерии болезнь;
■ коронарной артерии склероз.
Патологическое состояние, описанное в этом пункте, относится к коронарным артериям, т.е. является проявлением атеросклеротической болезни сердца, но никак не кардиосклероза. Таким образом, в русскоязычной версии МКБ-10 такого термина нет.
Б. Нет такого термина и в оригинальной (англоязычной) версии International classification of diseases (ICD-10. Version 2016) [2]. В этом тексте существует код I25.0 "Atherosclerotic cardiovascular disease, so described", в котором есть подпункт I25.1 "Atherosclerotic heart disease.
Coronary (artery):
■ atheroma;
■ atherosclerosis;
■ disease;
■ sclerosis".
2. Медицинские аспекты
А. Как было изложено выше, процесс атеросклероза, протекающий в коронарных артериях, не может считаться кардиосклерозом - патологическим уплотнением ткани сердца. Более того, кардиосклероз (если таковой существует) невозможно выявить рутинными клиническими исследованиями.
С медицинской точки зрения "атеросклеротический кардиосклероз" вообще не является заболеванием (что и подтверждают эксперты Всемирной организации здравоохранения): у него нет типичных клинических проявлений и симптомов, а также специфических изменений при инструментальной диагностике, соответствующих этому состоянию.
Мы полагаем, что установление прижизненного диагноза "атеросклеротический кардиосклероз" невозможно, а поэтому не должно быть использовано в клинической практике врачей любых специальностей.
Использование термина "атеросклеротический кардиосклероз" в посмертном диагнозе также неправомочно, так как он не в полной мере объясняется патогенезом атеросклеротической болезни сердца, морфологический субстрат которой локализуется в коронарных артериях, а не в кардиомиоцитах.
Важно понимать, что ключевым фактором, обусловливающим развитие диффузного фиброза (мелкоочагового кардиосклероза) миокарда, является артериальная гипертензия, а не коронарная недостаточность [3, 4]. Диффузный фиброз можно рассматривать как патоморфологическое связующее звено между гипертоническим повреждением сердца и развитием хронической сердечной недостаточности. Именно об этом более 60 лет назад писал Г.Ф. Ланг, говоря, что "сердечная недостаточность при гипертонической болезни является частой причиной смерти. Основная причина этого - переутомление миокарда вследствие чрезмерной работы... Хроническое переутомление сердца при его гипертрофии <...> ведет к недостаточности сердца. <...> Диффузный миофиброз наблюдается в сердцах резко гипертрофированных." [5]. Это положение не потеряло актуальности и поныне. Так в работе T. Liu и соавт. в качестве состояния, являющегося основной причиной диффузного фиброза миокарда, указывается артериальная гипертензия [6].
Б. Неверно сформулированный диагноз ИБС влечет за собой ошибки в лечении пациента. Так, например, пациенту, имеющему диагноз ИБС, необходимо назначать антиагрегантную и гиполипидемическую терапию, тогда как при отсутствии ИБС антиагреганты не нужны, а вопрос о назначении статинов решается исходя из степени риска. При установленном диагнозе ИБС существуют формальные ограничения к применению антиаритмиков 1С класса. Последний аспект очень важен с практической точки зрения, так как диагнозом "атеросклеротический кардиосклероз", как правило, обозначают именно нарушения ритма и проводимости у пациентов старшей возрастной группы.
3. Социальные аспекты
Повсеместное использование термина "атеросклеротический кардиосклероз" (обычно как проявление ИБС) имеет несколько важных социально-психологических значений.
А. Это приводит к неоправданному расширению числа пациентов с установленным диагнозом "ИБС" и к существенному искажению официальной статистики. Как известно, распространенность атеросклеротических заболеваний в России довольно высока, при этом немалый вклад в показатели официальной статистики заболеваемости и смертности вносит именно использование диагноза "ИБС: атеросклеротический кардиосклероз" в тех ситуациях, когда на самом деле ИБС у пациента отсутствует.
Б. Несомненный вред российской медицине приносит широко принятая практика прикрывать диагнозом "атеросклеротический кардиосклероз" другую, более явную патологию, которую в силу разных причин врачи стараются спрятать, поставив вне основного заболевания. Нередки случаи, когда диагноз "ИБС: атеросклеротический кардиосклероз" устанавливают только лишь как диагноз, стоящий в тарифной сетке выше других возможных. Такая практика разлагает российских врачей, превращая их из самостоятельно думающих специалистов в подтасовщиков и махинаторов, использующих этот вымышленный диагноз, когда, например, единственным обоснованием "атеросклеротического кардиосклероза" является пожилой возраст пациента.
Мы предлагаем в рамках проведения патологоанатомических исследований вместо термина "атеросклеротический кардиосклероз" использовать термин "диффузный фиброз", который может не относиться к ИБС, а скорее подходит для описания субстрата для хронической сердечной недостаточности при артериальной гипертензии.
Можно полагать, что это научное мнение в отношении термина "атеросклеротический кардиосклероз" должно стать основанием к пересмотру широкой рутинной клинической практики в отношении формулировки диагноза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.