Пациент с гиперкалиемией: сложность коррекции и индивидуальный подход с учетом возраста и сопутствующей патологии
РезюмеГиперкалиемия - жизнеугрожающее электролитное нарушение, возникающее как при хронической болезни почек, так и при сердечно-сосудистой патологии. Наличие у больного гиперкалиемии требует коррекции терапии и отмены ряда препаратов, в том числе крайне важных для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Коморбидность (несколько патологических состояний у одного больного) - это особенность современной клинической картины внутренних болезней, определяющая тактику индивидуального подхода к больному. Данный клинический случай описывает больного с высокой коморбидностью и наличием гиперкалиемии. Представлена тактика ведения больного с выраженной гиперкалиемией с сохранением приема жизненно необходимых препаратов (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента) при использовании ионообменной смолы.
Ключевые слова: гиперкалиемии, коморбидность, ионообменная смола
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 3. С. 88-91. doi: 10.24411/2309-1908-2018-13009
Тактика ведения больного основывается на клинических рекомендациях. Однако в условиях высокой коморбидности (наличия нескольких патологических состояний у одного больного), столь характерной для современных клинических случаев, перед практикующим врачом встает ряд вопросов, недостаточно освещенных в клинических рекомендациях [1, 2]. Коморбидность ведет к полипрагмазии, увеличивая риск побочных эффектов медикаментозной терапии и снижая приверженность лечению [3, 4]. Наличие у больного гиперкалиемии -электролитного нарушения, приводящего к жизнеугрожающим аритмиям, требует коррекции лечения кардиологической патологии, в том числе отмены жизненно важных препаратов: ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Перед клиницистом встает вопрос об альтернативных вариантах терапии, позволяющих учесть коморбидную патологию и соблюсти основной принцип медикаментозной терапии "не навреди".
Описание клинического случая
Больной А., 77 лет, госпитализирован в ГУЗ "Ульяновская областная клиническая больница" со следующей выпиской из истории болезни: "Сахарный диабет типа 2, на терапии инсулином. Диабетическая ретинопатия OU II-III ст. Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек С4, А3. Диабетическая дистальная полинейропатия с сенсомоторными нарушениями. Периферическая ангиопатия нижних конечностей. Резистентная артериальная гипертензия. Гипертрофия левого желудочка. Хроническая сердечная недостаточность IIA стадии, III функциональный класс, с сохранной фракцией выброса. Персистирующая гиперкалиемия. Анемия легкой степени. Атеросклероз с поражением брахиоцефальных артерий: стенозирующий атеросклероз внутренних сонных артерий (ВСА): правая - 60%, левая - 65%. Транзи-торные ишемические атаки (2013, 2014 гг.). Очень высокий сердечно-сосудистый риск".
Жалобы при поступлении на одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, сонливость, периодические боли в ногах.
Больной страдает сахарным диабетом 27 лет, в течение последнего года получает инсулинотерапию (с колебаниями НЬА1С от 6,2 до 7,2%), без клинически очевидных эпизодов гипогликемии. Длительное время отмечается артериальная гипертензия (АГ) с недостижением целевого уровня артериального давления (АД), несмотря на прием >3 антигипертензивных препаратов, включая диуретик. В 2013 и в 2014 гг. перенес транзиторные ишемические атаки. В течение последних 6 лет отмечалось увеличение креатинина: в 2010 г. - 172 мкмоль/л, в 2011 г. -163 мкмоль/л, в 2012 г. - 220 мкмоль/л; скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 26 мл/мин/1,73м2 по формуле CKD-EPI. На момент осмотра получает медикаментозную терапию, включающую иАПФ (лизиноприл, 40 мг/сут), β-адреноблокатор (небиволол, 5 мг/сут), дигидропиридиновый антагонист кальция (лерканидипин, 10 мг/сут), тиазидоподобный диуретик (индапамид, 2,5 мг/сут), клопидогрел (75 мг/сут), аторвастатин (40 мг/сут), инсулин - 17 ЕД утром, 12 ЕД вечером.
При поступлении состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела - 36,6 °С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, частота дыхательных движений - 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений - 66 уд/мин, АД - 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отеки до средней трети голеней.
Индекс коморбидности Чарлсона - 6 баллов, индексированный по возрасту - 9 баллов.
Результаты анализа крови: гемоглобин - 100 г/л, цветовой показатель - 0,9, эритроциты - 3,82Х1012/л, лейкоциты - 8,1Х109/л, СОЭ - 35 мм/ч. Креатинин сыворотки крови - 220 мкмоль/л, АЛТ - 8,6 ед/л, АСТ - 18,6 ед/л, альбумин - 35,7 г/л, калий - 6,1 ммоль/л, натрий - 135 ммоль/л, кальций - 2,13 ммоль/л, фосфор - 1,7 ммоль/л, паратиреоидный гормон - 11 пмоль/л, осмоляльность - 290 мосм/л, глюкоза - 6,63 ммоль/л, ферритин -260 мкг/л, сатурация трансферрина - 31%, протромбиновый индекс - 93,5%, активированное частичное тромбо-пластиновое время - 36,2 с, международное нормализованное отношение - 1,08, HbA1C - 6,9%.
При повторных многократных исследованиях калий сыворотки крови - от 5,9 до 7,0 ммоль/л, нередко >6,5 ммоль/л. На электрокардиограмме признаков гиперкалиемии нет.
Допплер-эхокардиоскопия: аорта - 38 мм, створки уплотнены, левое предсердие (ЛП) - 37Х53Х37 мм, конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) -58 мм, межжелудочковая перегородка - 12 мм, задняя стенка ЛЖ - 19 мм, индекс массы миокарда ЛЖ - 225 г/м2, фракция выброса ЛЖ - 59%, диастолическая дисфункция по модели аномальной релаксации, правое предсердие (ПП) - 47Х43 мм, правый желудочек (ПЖ) - 25 мм. Склеродегенеративные изменения митрального клапана с регургитацией I степени. Заключение: гипертрофия ЛЖ с его диастолической дисфункцией.
Ультразвуковое исследование почек: правая почка типично расположена, 94Х49 мм, паренхима - 19 мм, левая почка типично расположена, 94Х54 мм, паренхима -18 мм. В нижнем полюсе киста 50 мм. Суточная протеинурия - 1,64 г/сут.
Учитывая наличие гиперкалиемии и СКФ <30 мл/мин/ 1,73 м2, больному были даны рекомендации по питанию, тиазидный диуретик заменен на петлевой (фуросемид, 20 мг/сут). Против большей дозы диуретика категорически возражали неврологи из-за транзиторных ишемических атак в анамнезе. Неоднократные попытки снизить дозу ли-зиноприла, который выводится почками, и заменить его на другой иАПФ (в частности фозиноприл) или БРА, а затем, учитывая сохраняющуюся гиперкалиемию, отменить препараты этой группы, в том числе после очных консультаций в зарубежных клиниках (США, Израиль), приводили к значительному повышению АД - до ≥170/110 мм рт.ст. На фоне увеличения дозы и постоянного приема дигидропиридинового антагониста кальция (лерканидипина) отмечалось увеличение периферических отеков. При повторных многократных исследованиях сохранялась гиперкалиемия с повышением уровня калия сыворотки крови до 6,5-7,0 ммоль/л.
Учитывая нежелательность отмены иАПФ и сохраняющуюся гиперкалиемию, больному была назначена натрий, полистиролсульфонатная катионообменная смола (на момент начала лечения препарат не был зарегистрирован в России, для его использования было получено разрешение локального этического комитета) по 2 мерные ложки, которые входят в комплект поставки препарата, ежедневно с положительной динамикой и снижением уровнем калия до нормальных значений, что позволило сохранить терапию иАПФ и замедлить дальнейшее прогрессирование хронического кардиоренального синдрома.
В дальнейшем для контроля калиемии, не отменяя иАПФ, больной получал полистиролсульфонатную катионообменную смолу в дозе по 2 мерные ложки через день. Уровень калия стабилизировался на величине 4,5-5,5 ммоль/л. При динамическом наблюдении (продолжительность приема препарата составляла 2 года), никаких побочных эффектов, в том числе со стороны желудочнокишечного тракта, не наблюдалось. Уровень калия сыворотки крови не превышал 5,5 ммоль/л (как правило, 4,0-5,0 ммоль/л). АД стабилизировалось на уровне 130/80 мм рт.ст., с периодическими повышениями до 160/90 мм рт.ст. В связи с ростом креатинина до 730 ммоль/л (СКФ - 5,6 мл/мин) через 3 года после начала постоянного приема ионообменной смолы начат программный гемодиализ.
Обсуждение
Лечение больного при возникновении гиперкалиемии проводили согласно национальным рекомендациям "Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению, 2014": при повышении уровня калия в сыворотке >5,5 ммоль/л следует уменьшить дозу иАПФ или отменить препарат. Принимая во внимание рекомендации Национального почечного фонда США (National Kidney Foundation) [5] и Национальные рекомендации Научного общества нефрологов России и Российского кардиологического общества [6-8], при гиперкалиемии следует исключить продукты, богатые калием, назначить петлевые диуретики и снизить дозу иАПФ на 50%, провести повторное исследование уровня калия в сыворотке крови через 5-7 дней. При сохранении гиперкалиемии - отменить иАПФ.
Указанные рекомендации были выполнены: больному даны рекомендации по питанию, проведена замена диуретика (что было обусловлено в том числе снижением СКФ <30 мл/мин/1,73 м2), делали неоднократные попытки снизить дозу иАПФ, заменить лизиноприл на другой препарат из группы иАПФ или БРА, а затем отменить эти препараты. Также рассматривались возможность интенсификации диуретической терапии и начало программного гемодиализа, однако увеличивать дозу диуретика было нежелательно, так как у больного в анамнезе транзиторные ишемические атаки. Раннее начало гемодиализа у пожилого больного только из-за персистирующей гиперкалиемии при отсутствии на электрокардиограмме ее признаков возможно, но это не улучшает прогноз [9].
Ионообменная смола, как правило, назначается после отмены препаратов, усугубляющих гиперкалиемию. Учитывая крайнюю нежелательность отмены иАПФ из-за хронической сердечной недостаточности и неконтролируемой АГ, для контроля калиемии было принято решение использовать постоянный прием ионообменной смолы, не отменяя иАПФ.
Наше решение было основано на немногочисленных положительных результатах использования ионообменных смол [10-12] с целью коррекции гиперкалиемии без отмены иАПФ. В нашем случае у больного не было противопоказаний для использования препаратов ионообменной смолы, согласно предупреждениям Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) о возможном развитии серьезных желудочно-кишечных побочных эффектов (кровотечение, ишемический колит, перфорация). Использование ионообменной смолы обеспечило контроль калия в сыворотке крови без отмены иАПФ, а следовательно, контроль АГ в течение длительного времени (3 года) и отсрочило начало заместительной почечной терапии, несмотря на высокую коморбидность пациента.
В представленном случае перед клиницистами стоял выбор между риском гиперкалиемии на фоне приема высокой дозы иАПФ и ухудшением течения кардиоренального синдрома при отмене иАПФ. Полученный положительный результат лечения полистиролсульфонатной катионообменной смолой позволяет надеяться на дальнейшее изучение возможности применения ионообменной смолы при персистирующей гиперкалиемии у больных с кардиоренальным синдромом без отмены столь необходимого им иАПФ.
Заключение
Для коррекции гиперкалиемии, возникшей на фоне приема иАПФ у больного с хроническим кардиоренальным синдромом, можно использовать ионообменную смолу без отмены или снижения дозы важного для этой группы больных иАПФ.
Литература
1. Uijen A.A., van de Lisdonk E.H. Multimorbidity in primary care: prevalence and trend over the last 20 years // Eur. J. Gen. Pract. 2008. Vol. 14, N 1. P. 28−32.
2. Fortin M., Stewart M., Poitras M.E. et al. A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: Toward a more uniform methodology // Ann. Fam. Med. 2012. Vol. 10, N 2. P. 142−151.
3. Passarelli M.C., Jacob-Filho W., Figueras A. Adverse drug reactions in an elderly hospitalised population: inappropriate prescription is a leading cause // Drugs Aging. 2005. Vol. 22, N 9. P. 767−777.
4. Золотовская И.А., Дупляков Д.В. Персонифицированный подход: в фокусе современной стратегии повышения приверженности к лечению // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016. Т. 3, № 10. С. 51-58.
5. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis. 2004. Vol. 43, N 5. Suppl. 1. P. 1-290.
6. Национальные рекомендации "Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению" // Клин. нефрология. 2014. № 4. С. 4-26.
7. Национальные рекомендации "Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегия кардио- и нефропротекции" // Рос. кардиол. журн. 2014. № 8 (112). С. 7-37.
8. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Поражение сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 63-66.
9. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update // Am. J. Kidney Dis. 2015. Vol. 66, N 5. P. 884-930.
10. Pitt B., Anker S.D., Bushinsky D.A. et al. Evaluation of the efficacy and safety of RLY5016, a polymeric potassium binder, in a double-blind, placebo-controlled study in patients with chronic heart failure (the PEARL-HF) trial // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32, N 7. P. 820-828.
11. Kovesdy C.P. Management of hyperkalaemia in chronic kidney disease // Nat. Rev. Nephrol. 2014. Vol. 10, N 11. P. 653-662.
12. Epstein М. Hyperkalemia: current concepts and emerging therapeutic options // Kidney Int. Suppl. 2016. Vol. 6. P. 1-2.
References
1. Uijen A.A., van de Lisdonk E.H. Multimorbidity in primary care: prevalence and trend over the last 20 years. Eur J f Gen Pract. 2008; 14 (1): 28−32.
2. Fortin M., Stewart M., Poitras M.E., et al. A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: Toward a more uniform methodology. Ann Fam Med. 2012; 10 (2): 142−51.
3. Passarelli M.C., Jacob-Filho W., Figueras A. Adverse drug reactions in an elderly hospitalised population: inappropriate prescription is a leading cause. Drugs Aging. 2005: 22 (9): 767−7.
4. Zolotovskaia I.A., Duplyakov D.V. The patient-specific approach: in focus of modern strategy of compliance increasing. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2016; 3 (10): 51-8. (in Russian)
5. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004; 43 (5 Suppl 1): 1-290.
6. National guidelines "Chronic kidney disease: the basic principles of screening, diagnosis, prevention and treatment approaches". Klinicheskaya nefrologiya [Clinical Nephrology]. 2014; (4): 4-26. (in Russian)
7. National guidelines "Cardiovascular Risk and Chronic Kidney Disease: Strategy of Cardio and Nephroprotection". Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2014; 8 (112): 7-37. (in Russian)
8. Mukhin N.A., Moiseev V.S., Kobalava Zh.D. Cardiovascular disease at kidney disease. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2015; (2): 63-6. (in Russian)
9. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis. 2015; 66 (5): 884-930.
10. Pitt B., Anker S.D., Bushinsky D.A., et al. Evaluation of the efficacy and safety of RLY5016, a polymeric potassium binder, in a double-blind, placebo-controlled study in patients with chronic heart failure (the PEARL-HF) trial. Eur Heart J. 2011; 32 (7): 820-8.
11. Kovesdy C.P. Management of hyperkalaemia in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2014; 10 (11): 653-62.
12. Epstein М. Hyperkalemia: current concepts and emerging therapeutic options. Kidney Int Suppl. 2016; 6: 1-2.