Клинический случай инфекционного эндокардита в послеродовом периоде у многорожавшей женшины
РезюмеНесмотря на значительные успехи в профилактике, инфекционный эндокардит правых отделов сердца остается одним из грозных заболеваний в раннем послеродовом периоде. Высокая смертность и сложности в принятии решения об оперативном лечении делают данное заболевание предметом дискуссий между акушерами-гинекологами, кардиологами и кардиохирургами при выборе оптимальной тактики лечения. В большинстве случаев полная санация организма достигается только после поэтапного либо одномоментного оперативного вмешательства - эктирпации матки и санации полостей сердца. В статье представлен случай успешного консервативного лечения инфекционного эндокардита правых отделов сердца у родильницы, заключающийся в устранении источника инфекции (экстирпация матки с маточными трубами) с параллельным длительным курсом многокомпонентной антибиотикотерапии.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, послеродовой сепсис
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 3. С. 83-87. doi: 10.24411/2309-1908-2018-13008
На протяжении последних 30 лет значительное внимание уделяется изучению вопросов, ассоциированных с возникновением, течением, диагностикой, лечением и профилактикой инфекционного эндокардита (ИЭ). Это связано в том числе с возросшим количеством случаев ИЭ у женщин детородного возраста после родов и абортов, особенностями клинической картины, формами, течением этого заболевания, запоздалой диагностикой и, как следствие, высокой летальностью [1]. Проблема инфекционного поражения внутрисердечных структур в акушерско-гинекологической практике особенно актуальна на фоне повышения рождаемости в последние годы.
Беременность сама по себе незначительно увеличивает риск развития ИЭ. Септические аборты или инфекции малого таза, связанные с внутриматочными контрацептивами, могут приводить к развитию ИЭ. Иногда ИЭ может развиться во время родов или в ранний послеродовой период. Если у женщины отмечаются предшествующие изменения клапанов, то бактериемия, связанная с амнионитом, эндометритом, тромбофлебитом вен малого таза, или инфекции мочевых путей могут привести к эндокардиту. Наиболее частыми этиологическими агентами являются E. faecalis, S. agalactiae, S. aureus и грамотрицательная флора [2].
В настоящее время акушерско-гинекологический сепсис как причина развития первичного инфекционного эндокардита с преимущественным поражением правых отделов сердца в общей структуре инфекционных поражений сердца составляет 10,8% [3-6]. В общей структуре острого хирургического сепсиса частота акушерскогинекологической локализации составляет около 30%, а на долю сепсиса, возникшего в пуэрперальный период, отводится до 20% [7-10].
Сепсис у родильниц в основном развивается при занесении госпитальных штаммов или вследствие активизации собственной патогенной или условно-патогенной микрофлоры. Принято считать, что входными воротами инфекции является обширная раневая поверхность в матке [11].
Несмотря на широкое использование антибактериальных средств, постоянное совершенствование методов диагностики и оперативного лечения, внедрение в практическое здравоохранения методов экстракорпоральной детоксикации, квантовой гемотерапии и иммунокоррекции, частота гнойно-воспалительных заболеваний в общем и в акушерско-гинекологической практике в частности не имеет тенденции к снижению. При этом гнойно-септические осложнения продолжают прочно занимать одно из ведущих мест среди причин материнской смертности [4].
В 1984-2004 гг. количество заболевших ИЭ женщин увеличилось в 3 раза, а количество случаев ИЭ у женщин при акушерско-гинекологическом сепсисе, возникшего и осложнившего послеродовой период, - в 4,5 раза. При этом летальность у женщин с ИЭ пуэрперального периода остается достаточно высокой - до 21%, что, по всей видимости, связано с особенностями возникновения и течения заболевания, а также с поздней его диагностикой [8-10].
Клиническое наблюдение
Больная Е., 37 лет, поступила в кардиологическое отделение ГБУЗ "Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края с диагнозом "первичный инфекционный эндокардит трикуспидального клапана".
Из анамнеза известно, что за месяц до госпитализации у пациентки произошли 11 срочные роды, без патологии. На 3-и сутки, после родоразрешения были отмечены повышение температуры (максимально до 38,7 °С) с ознобами, боли в поясничной области, слабость, высыпания на губах Herpes labialis, эпизод головокружения, одышка. Проводили стационарное лечение по месту жительства. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшного полости и малого таза, а также рентгенография органов грудной клетки значимой патологии не выявили. Однако по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) сердца выявлены дилатация правых камер сердца, объемное образование в правом желудочке (ПЖ), по результатам компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с контрастированием - нижнедолевая правосторонняя пневмония, двусторонний малый гидроторакс. По результатам ультразвуковой доплерографии вен нижних конечностей выявлен тромбофлебит слева. На 6-е сутки после родов пациентка с подозрением на ИЭ трикуспидального клапана была переведена из роддома в многопрофильный стационар. На момент перевода: лихорадка до 38 °С, С-реактивный белок - 154,08 мг/л, лейкоцитоз - 13,35 Х 109 г/л, прокальцитонин - 5,71 нг/мл. Аускультативно обращал на себя внимание грубый систолический шум в четвертом межреберье слева от грудины.
Дополняя жизненный анамнез, стоит отметить, что пациентка, будучи многорожавшей, регулярно во время каждой беременности наблюдалась кардиологом. ЭхоКГ не выполняли, однако патологических шумов достоверно никогда не выслушивалось. Пациентка никогда не употребляла наркотики. Центральный венозный катетер во время родов не имплантировали.
При повторном ЭхоКГ в условиях нашего стационара у пациентки диагностированы вегетации правых отделов сердца: на трикуспидальном клапане, хордальном аппарате трикуспидального клапана и на межжелудочковой перегородке (МЖП), а также дефект МЖП с лево-правым сбросом. Обращало на себя внимание истончение и выбухание МЖП в полость ПЖ в перимембранозной части с вегетацией со стороны ПЖ (см. рисунок).
Данная анатомия позволила предположить исходную врожденную аневризму МЖП в результате активного инфекционного процесса трансформировавшуюся в дефект МЖП (ДМЖП).
Проведенное выскабливание полости матки с последующим положительным ростом посевов (Acinetobacter), а также анамнез недавних родов позволили определить матку как наиболее вероятный первичный источник инфекции. Последующий подробный скрининг с применением УЗИ и КТ не выявил других очагов отсева инфекционного процесса.
С учетом результатов полученных посевов начата антибиотикотерапия: ванкомицин 1,0 г 2 раза в сутки.
Исходя из анамнеза заболевания, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, ЭхоКГ пациентке было показано хирургическое лечение ИЭ, но, учитывая наличие очага инфекции в виде метроэндометрита, развившегося в послеоперационном периоде у многорожавшей родильницы, на первом этапе выполнена экстирпация матки - на 10-е сутки после родов.
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
В послеоперационном периоде проведена коррекция антибиотикотерапии, был добавлен сульцеф 4,0 г 2 раза в сутки; повторные посевы крови роста микрофлоры не выявили. Одновременно с хирургической санацией у пациентки нормализовалась температура тела, пришли в норму лабораторные показатели, в том числе острофазовые показатели.
На 10-е сутки после экстирпации матки на фоне продолжавшегося лечения на контрольном УЗИ органов малого таза у пациентки диагностирована гематома подпузырного пространства, что потребовало пункции и дренирования полости малого таза с применением активной аспирации.
Принимая во внимание возможность увеличения объема гематомы на фоне полной гепаринизации организма во время санации полостей сердца, а также удовлетворительное состояние пациентки и отсутствие признаков активного инфекционного процесса, несмотря на вегетации трикуспидального клапана, было принято решение отсрочить время второго (кардиохирургического) этапа лечения.
На 20-е сутки после экстирпации матки по УЗИ не определялось признаков значимого количества жидкости в полости малого таза, дренаж удален. Одновременно на ЭхоКГ отмечалось значительное уменьшение размеров вегетаций в полости ПЖ при сохраняющемся ДМЖП малых размеров. Ни клинических (в виде появления и нарастания одышки), ни инструментальных (нарастание давления в легочной артерии) признаков эмболии не отмечалось. Таким образом, на фоне санации первичного очага инфекции и подобранной в соответствии с посевами крови антибиотикотерапии у пациентки практически полностью исчезли вегетации правых отделов сердца. Показаний для оперативного лечения ИЭ не определено. Пациентка была переведена с улучшением в стационар по месту жительства для продолжения антибиотикотерапии под наблюдением кардиолога.
На контрольном осмотре пациентки через 2 мес по данным ЭхоКГ данных за наличие ИЭ не выявлено.
Выводы
Описанный клинический случай ИЭ у родильницы практикующим врачам интересен тем, что под влиянием длительной и многокомпонентной схемы антибиотикотерапии, удаления первоисточника раневой инфекции (матки) клинически улучшилось состояние пациентки, достигнута нормализация лабораторных показателей и прежде всего произошла регрессия количественных показателей морфологических субстратов правых отделов сердца (вегетаций), что в конечном итоге послужило причиной нецелесообразности проведения хирургического лечения ИЭ.
Литература
1. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит. М., 2001. 235 с.
2. Оганов Р.Г., Чазов И.Г. Болезни сердца. М., 2006. С. 1125-1126.
3. Тюрин В.П. Особенности диагностики и лечения инфекционного эндокардита // Врач. 1999. № 4. С. 8-11.
4. Репина М.А. Гнойно-септические заболевания у родильниц как причина материнской смертности // Журн. акуш. и жен. бол. 1998. № 2. С. 7-10.
4. Chandraratna P.A., Reagan R.B., Imaiwmi T. et al. Infective endocarditis cured by resection of a tricuspid valve vegetation // Ann. Intern. Med. 1978. Vol. 89, N 4. P. 517-518.
5. Jameison M.P.G., Rees P.W., Stark J., de Leval M. Tricuspid endocarditis with ventricular septal defect: Case report with surgical management // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. Vol. 28, N 1. P. 48-50.
6. Кузник Б.И., Васильева Н.В., Цибиков П.Н. Иммуногенез, гомеостаз и специфическая резистентность организма. М., 1989. 320 с.
7. Сергеева И.В., Баскаков В.П., Шнейдер Ю.А., Сливин O.A. и др. Нестандартное лечение гинекологических больных, страдающих кардиологической патологией // Журн. акуш. и жен. бол. 1997. Т. 45, № 1. С. 92-93.
8. Chambers H.F., Miller R. T., Newman M.D. Right-sides staphylococcus aureus endocarditis in intravenous drug abusers: two-week combination therapy // Ann. Intern. Med. 1988. Vol. 109, N 8. P. 619-624.
9. Connors A.F., Castele R.L., Farhat N.Z., Tomashefski I.F. Complication of right heart catheterization: a prospective autopsy // Chest. 1985. Vol. 88, N 4. P. 567-572.
10. Харевич Н.С. Соловьева Л.С., Довгялло Г.В., Баранова Л.Ф. Ранняя диагностика и лечение недостаточности кровообращения у больных бактериальным эндокардитом // Недостаточность кровообращения. Л., 1986. С. 129-134.
11. Хаитов P.M., Поленская И.С., Алексеев Л.П. Антигены системы HLA у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Тер. арх. 1990. Т. 62, № 8. С. 70-74.
References
1. Tyurin V.P. Infectious endocarditis. Moscow, 2001: 235 p. (in Russian)
2. 2. Oganov R.G., Chazov I.G. Heart diseases. Moscow. 2006: 1125-6. (in Russian)
3. Tyurin V.P. Features of diagnosis and treatment of infective endocarditis. Vrach [Physician]. 1999; (4): 8-11.
4. Repina M.A. Purulent-septic diseases in the puerperas as the cause of maternal mortality. St. Petersburg: Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women’s Diseases]. 1997; (2): 7-10. (in Russian)
5. Chandraratna P.A., Reagan R.B., Imaiwmi T., et al. Infective endocarditis cured by resection of a tricuspid valve vegetation. Ann Intern Med. 1978; 89 (4): 517-8.
6. Jameison M.P.G., Rees P.W., Stark J., de Leval M. Tricuspid endocarditis with ventricular septal defect: case report with surgical management. Thorac Cardiovasc Surg. 1980; 28 (1): 48-50.
7. Kuznik B.I., Vasil’eva N.V., Tsibikov P.N. Immunogenesis, homeostasis and specific resistance of the body. Moscow, 1989: 320 p. (in Russian)
8. Sergeeva I.V., Baskakov V.P., Shnaider Yu.A., Slivin O.A., et al. Non-standard treatment of gynecological patients suffering from cardiac pathology. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women’s Diseases]. 1997; 45 (1): 92-3. (in Russian)
9. Chambers H.F., Miller R. T., Newman M.D. Right-sides staphylococcus aureus endocarditis in intravenous drug abusers: two-week combination therapy. Ann Intern Med.1988; 109 (8): 619-24.
10. Connors A.F., Castele R.L, Farhat N.Z., Tomashefski I.F. Complication of right heart catheterization: a prospective autopsy. Chest. 1985; 88 (4): 567-72.
11. Kharevich N.S., Solov’eva L.S., Dovgallo G.V., Baranova L.F. Early diagnosis and treatment of circulatory failure in patients with bacterial endocarditis. In: Insufficiency of Blood Circulation. Leningrad, 1986: 129-34. (in Russian)
12. Khaitov P.M., Polenskaya I.S., Alekseev L.P. Antigens of the HLA system in patients with cardiovascular diseases. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic Archive]. 1990; 62 (8): 70-4. (in Russian)