Результаты реваскуляризации миокарда при фибрилляции предсердий в сочетании с острым коронарным синдромом в реальной клинической практике, по данным тотального регистра острого коронарного синдрома по Краснодарскому краю

• Космачева Елена Дмитриевна
• Татаринцева Зоя Геннадьевна
• Порханов Владимир Алексеевич

Резюме

Цель исследования - оценка у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) в сочетании с фибрилляцией предсердий (ФП) коронарного субстрата по данным коронароангиографии, частоты и вида реваскуляризации миокарда в остром периоде ОКС (чрескожная коронарная ангиопластика коронарной артерии и/или тромболитическая терапия) и в отсроченном периоде спустя 2-4 мес после эпизода ОКС (аортокоронарное шунтирование), оценка частоты развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений, госпитальной летальности и смертности спустя 6-24 мес после выписки из стационара, а также оценка прогностической значимости шкал CHA2DS2VASc и HAS-BLED в реальной клинической практике. В ходе исследования обнаружено, что ФП ассоциирована с большей смертностью как на госпитальном этапе лечения, так и спустя 6-24 мес после выписки из стационара, а также сопряжена с многократным повышением риска таких осложнений, как ишемический инсульт и кровотечения. Наличие геморрагических осложнений в группе ОКС + ФП не связано с объемом антитромботической терапии.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, фибрилляция предсердий, коронароангиография, реваскуляризация миокарда, летальность, регистр

Согласно данным литературы, у 5-21% больных с острым коронарным синдромом (ОКС) развивается фибрилляция предсердий (ФП), что влечет за собой возрастание риска рецидивов инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и увеличение летальности [1]. Признаки ишемии и повреждения миокарда: боль в грудной клетке, ишемические изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), повышение уровня сердечного тропонина, - могут иметь место у пациентов без значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий на фоне тахиаритмии, такой как ФП с быстрым желудочковым ответом, особенно при ее остром развитии [2].

У пациентов с ФП отмечают больше осложнений госпитального этапа, чем у пациентов без аритмии. В этой группе чаще встречаются реинфаркт и повторная ишемия, что коррелирует с ангиографическими данными, меньшей реперфузией и более обширной болезнью коронарных артерий. Сердечная недостаточность и кардиогенный шок также чаще развиваются в этой группе пациентов, что может быть связано с нарушением сокращения предсердий и более тяжелой ишемией (подтверждается ангиографическими данными). ФП повышает риск развития мозгового инсульта (МИ) в 5 раз и увеличивает связанную с ним смертность в 2 раза, а также усугубляет течение ХСН и приводит к повышению частоты госпитализаций [3, 4].

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 13 244 пациентов, поступивших в инфарктные отделения всех без исключения населенных пунктов Краснодарского края и включенных в регистр ОКС по Краснодарскому краю с 20 ноября 2015 г. по 20 ноября 2017 г. В каждом стационаре Краснодарского края на каждого пациента, поступившего с диагнозом ОКС, заводилась регистрационная электронная карта при помощи регистрационной электронной программы Parus.

Критерии включения. В каждом стационаре Краснодарского края в регистр должны были быть включены все последовательно госпитализированные больные с подозрением на один из типов ОКС в момент поступления в стационар:

■ ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST): симптомы, заставляющие заподозрить ОКС, - ангинозная боль ≥20 мин, одышка, синкопе, остановка кровообращения и др.; изменения на ЭКГ - подъем сегмента ST ≥1 мм по крайней мере в двух смежных отведениях или предположительно новая полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ);

■ ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST): симптомы, заставляющие заподозрить ОКС, - ангинозная боль в покое ≥20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса (ФК), нарастание класса стенокардии до III ФК; отсутствие на ЭКГ признаков ОКСпST (на ЭКГ может не быть никаких изменений). Больной должен быть жив на момент госпитализации в стационар;

■ возраст ≥18 лет.

Критерии невключения. Инфаркт миокарда, ставший осложнением чрескожной коронарной ангиопластики коронарной артерии (ЧТКА) или аортокоронарного шунтирования (АКШ); больной уже был включен в регистр ОКС по Краснодарскому краю; возраст до 18 лет.

Участие пациента в регистре никак не влияло на его ведение в стационаре и подходы к его лечению.

Из данной когорты пациентов у 1204 пациента (9%) ОКС сопровождался ФП. Из регистра для анализа были взяты пациенты, последовательно поступившие в кардиологические отделения ГБУЗ "Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края с 20 ноября 2015 г. по 20 ноября 2017 г. с диагнозом "ОКС, сопровождающийся одним из типов ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной)". Данная группа пациентов была обозначена как группа ОКС + ФП, включала 119 пациентов. Пациентов для группы сравнения отбирали при помощи генератора случайных чисел из поступивших в ГБУЗ "Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края с ОКС и сохранным синусовым ритмом (СР) с 20 ноября 2015 г. по 20 ноября 2017 г. В итоге в контрольную группу ОКС + СР было включено 120 пациентов, что количественно соотносится с числом пациентов в исследуемой группе. Данная группа сравнения была обозначена как ОКС + СР.

Анализировались коронарный субстрат по данным коронароангиографии (КАГ), частота реваскуляризации миокарда в остром периоде [методами ЧТКА и/или тромболитической терапии (ТЛТ)], реваскуляризации миокарда методом АКШ в отсроченном периоде спустя 2-4 мес после ОКС, частота развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений, госпитальная летальность и смертность после выписки из стационара. Контакт с пациентами осуществлялся при плановых визитах и посредством телефонных звонков. Срок наблюдения составил 6-24 мес (в зависимости от срока включения в регистр). Кровотечения оценивали по классификации геморрагических осложнений при терапии непрямыми антикоагулянтами [5], в соответствии с которой жизнеугрожающими считались кровотечения, которые привели к нарушениям сердечной и дыхательной деятельности; потребовали проведения хирургического или ангиографического вмешательства; сопровождались двумя из трех нижеперечисленных признаков: 1) снижением систолического АД <90 мм рт.ст.; 2) снижением гематокрита <20%; 3) потерей ≥3 доз крови; привели к таким необратимым состояниям, как инфаркт миокарда, инсульт, слепота, гемоторакс. Малыми считались любые внутренние кровотечения, которые не потребовали госпитализации, дополнительного обследования и лечения (гематурия, геморроидальное кровотечение, подкожные гематомы, носовые, субконъюнктивальные кровоизлияния, кровоточивость десен, кровотечение после экстракции зуба, микрогематурия, незначительное появление крови в кале).

Оценку рисков проводили с помощью рекомендованных к применению Европейским обществом кардиологов валидизированных шкал: CHA2DS2VASc (риск тромбоэмболических осложнений при ФП), GRACE (летальность госпитальная и в течение 6 мес при ОКС), HAS-BLED (риск кровотечений у пациентов с ФП в течение 1 года), CRUSADE (риск госпитальных кровотечений у пациентов с ОКСбпST.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ Statistica 10. Данные представлены в виде средних величин и среднеквадратичных отклонений (М+s).Для сравнения независимых групп по количественным признакам в зависимости от количества групп и вида распределения признака применялся параметрический метод t-критерий Стьюдента. Достоверность различий между группами по качественным признакам оценивали с помощью критерия соответствия х². Статистически значимыми считались различия при значениях двустороннего p<0,05.

Достоверно чаще (р<0,05) выполняли реваскуляризацию миокарда методом ЧТКА передней нисходящей артерии (ПНА) или огибающей артерии (ОА) в остром периоде ОКС в когорте пациентов с ОКС + СР, в то время как реваскуляризация миокарда методом ЧТКА правой коронарной артерии (ПКА) достоверно чаще (р=0,0267) выполняли в когорте пациентов с ОКС + ФП (табл.3).

После выписки из стационара пациентам из группы ОКС + СР была рекомендована двойная антитромботическая терапия (ДАТ): 34,48% пациентам была назначена ацетилсалициловая кислота (АСК) в комбинации с тикагрелором и 65,52% пациентам - АСК в комбинации с кло-пидогрелом.

Пациентам из группы ОКС + ФП после выписки из стационара была рекомендована ТАТ (АСК + клопидогрел + антикоагулянт) в 48,04% случаях, в остальных случаях назначалась ДАТ (АСК + клопидогрел в 33,33%, АСК + ОАК в 5,88%, клопидогрел + ОАК в 12,74%).

Спустя 6 мес - 2 года (в зависимости от времени включения пациента в регистр) проведена оценка выживаемости и частоты развития геморрагических осложнений.

Из 119 пациентов из когорты ОКС + ФП с 17 пациентами потеряна связь и оценить их самочувствие спустя 12 мес после перенесенного эпизода ОКС не представляется возможным. Из оставшихся 102 пациентов 13 (12,75%) пациентов умерли. У 4 (4,49%) пациентов из 89 оставшихся в живых из группы ОКС + ФП за период наблюдения случился ишемический инсульт, еще у 27 (30,33%) - эпизод любого кровотечения, из них у 4 (4,49%) пациентов случилось жизнеугрожающее кровотечение (геморрагический инсульт или массивное кишечное кровотечение), а у 23 (25,84%) пациентов - малые кровотечения (десневые, носовые, геморроидальные, синяки). В группе пациентов ОКС + СР потеряна связь с 11 пациентами, умерли 5 (4,59%) пациентов, нарушения мозгового кровообраще-ния и кровотечения не зарегистрированы. Высокие риски развития кровотечений (62% пациентов с ФП имели ≥3 баллов по шкале HAS-BLED, больший балл по шкале CRUSADE в группе ОКС + ФП в сравнении с группой ОКС + СР) и более преклонный возраст у пациентов с ФП могут объяснить эти данные. Частота развития инфаркта миокарда (ИМ) в отдаленном периоде не отличалась и составила в группах с ФП 9% и без ФП 4% (р=0,3). Сведения об исходе заболевания у пациентов представлены в табл. 4.

Из 27 пациентов группы ОКС + ФП, у которых случились геморрагические осложнения, только у 3 (3,37%) пациентов риск по шкале HAS-BLED был ≥3 баллов. Ишемический мозговой инсульт случился у 4 пациентов, из них у 3 пациентов риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc был ≥2 балла. Таким образом, прогностическая ценность таких шкал, как HAS-BLED и CHA2DS2VASc требует дополнительного осмысления и анализа.

Вне зависимости от объема и вида антитромбоцитарной терапии геморрагические осложнения в группе ОКС + ФП были сопоставимы. Антитромбоцитарная терапия, которую пациенты получают спустя 6-12 мес после перенесенного эпизода ОКС, представлена в табл. 5.

Обсуждение

Полученные данные позволяют сделать вывод, что у пациентов группы ОКС + ФП более высокие риски кровотечений (рассчитанные по шкалам CRUSADE и HAS-BLED), летального исхода во время госпитализации и в течение 6 мес после ОКСбпST (шкала GRACE), а также данные пациенты имеют высокий риск тромбоэмболических осложнений при ФП (шкала CHA2DS2VASc). Все вышеперечисленное обусловило достоверно более высокую летальность пациентов группы ОКС + ФП как на госпитальном этапе, так и в отсроченном периоде, а также привело к достоверно более высоким осложнениям: ишемическому инсульту и кровотечениям (большим и малым). При использовании шкалы GRACE на фоне ФП расчетный уровень риска может быть завышен вследствие более высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) и часто встречающейся депрессии сегмента ST во время эпизода тахиаритмии. Таким образом, прогностическая ценность шкал HAS-BLED и CHA2DS2VASc требует дополнительного осмысления, анализа и, возможно, корректировки с поправкой на другие факторы риска.

Некоторые авторы полагают, что причиной возникновения ФП может быть острая ишемия миокарда предсердий вследствие окклюзии коронарных артерий выше места отхождения сосудов, кровоснабжающих предсердия [7]. Так или иначе возникновение ФП в остром периоде инфаркта миокарда существенно отягощает состояние больного, ухудшает гемодинамические показатели и приводит к появлению возвратной ишемии миокарда за счет тахисистолии желудочков. Однако в нашем исследовании достоверной разницы в локализации гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях по данным КАГ у пациентов с ОКС + ФП и ОКС + СР не выявлено, что, в свою очередь, повлекло отсутствие различий в исследуемых группах по методу реваскуляризации в остром периоде (ТЛТ или ЧТКА).

Согласно данным литературы, вовлечение ПКА в патологический процесс при ОКС + ФП маловероятно [8-10]. Однако, согласно полученным нами данным, выявлена достоверно чаще проводимая реваскуляризация миокарда методом ЧТКА ПНА и/или ОА в группе пациентов ОКС + СР и ЧТКА ПКА в группе пациентов ОКС + ФП.

Выводы

1. ФП ассоциирована с большей смертностью на госпитальном этапе лечения и спустя 6-24 мес после выписки из стационара, а также сопряжена с многократным повышением риска таких осложнений, как ишемический инсульт и кровотечения.

2. Наличие геморрагических осложнений в нашем исследовании в группе ОКС + ФП не связано с объемом антитромботической терапии.

3. Шкала HAS-BLED не была прогностически значимой в нашем исследовании, что, вероятно, можно связать с небольшой выборкой пациентов и требует дальнейшего анализа.

4. Сравниваемые группы пациентов сопоставимы по локализации гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях, а также по частоте и методу реваскуляризации миокарда (ЧТКА, ТЛТ, ЧТКА+ТЛТ, АКШ).

Таким образом, наличие ФП, по данным тотального регистра ОКС по Краснодарскому краю, в условиях существующей реальной клинической практики ассоциируется с существенным ухудшением отдаленного прогноза жизни. Ведение регистра ОКС позволит получить информацию о реальном клиническом течении заболевания, оценить безопасность применяемых медицинских технологий, а также повысить эффективность лечения в условиях реальной клинической практики.

Литература

1. Schmitt J., Duray G., Gersh B.J. et al. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 1038-1045.

2. Lippi G., Picanza A., Formentini A. et al. The concentration of troponin I is increased in patients with acute-onset atrial fibrillation // Int. J. Cardiol. 2014. Vol. 173. P. 579-580.

3. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 38. P. 2893-2962.

4. Сулимов В.А., Явелов И.С., Панченко Е.П. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА. М., 2011.

5. Fihn S.D., McDonell M., Martin D. et al. Risk factors for complications of chronic anticoagulation. A multicenter study. Warfarin Optimized Outpatient Follow-up Study Group // Ann. Intern. Med. 1993. Vol. 118. N 7. P. 511-20.

6. Christopher P. Cannon, M.D., William S. et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344, N 25. P. 1879-1887.

7. Shakir D.K., Arafa S.O. Right atrial infarction, atrial arrhythmia and inferior myocardial infarction form a missed triad: a case report and review of the literature // Can. J. Cardiol. 2007. Vol. 23. Р. 995-997.

8. Sugiura T., Iwasaka T., Takahashi N. et al. Atrial fibrillation with acute myocardial infarction with Q-wave of the inferior wall // Am. J. Cardiol. 1991. Vol. 67. Р. 1135-1136.

9. Радха Б., Сайганов С.А., Громыко Т.Ю. Фибрилляция предсердий у больных с инфарктом миокарда нижней локализации // Вестн. Северо-Западного гос. мед. ун-та им. И.И. Мечникова. 2015. Т. 7, № 1. С. 46-52.

10. Kyriakidis M., Barbetseas J., Antonopoulos A., Skouros C. et al. Early atrial arrhythmias in the myocardial infarction // Chest. 1992. Vol. 101. Р. 944-947.

References

1. Schmitt J., Duray G., Gersh B.J., et al. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J. 2009; 30: 1038-45.

2. Lippi G., Picanza A., Formentini A., et al. The concentration of troponin I is increased in patients with acute-onset atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2014; 173: 579-80.

3. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016; 37 (38): 2893-962.

4. Sulimov V.A., Yavelov I.S., Panchenko E.P., et al. Diagnostic and treatment of atrial fibrillation. Recommendations VNOK and VNOA. Moscow, 2011. (in Russian)

5. Fihn S.D., McDonell M., Martin D. et al. Risk factors for complications of chronic anticoagulation. A multicenter study. Warfarin Optimized Outpatient Follow-up Study Group. Ann Intern Med. 1993; 118 (7): 511-20.

6. Christopher P. Cannon, M.D., William S., et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med. 2001; 344 (25): 1879-87.

7. Shakir D.K., Arafa S.O. Right atrial infarction, atrial arrhythmia and inferior myocardial infarction form a missed triad: a case report and review of the literature. Can J Cardiol. 2007; 23: 995-7.

8. Sugiura T., Iwasaka T., Takahashi N., et al. Atrial fibrillation with acute myocardial infarction with Q-wave of the inferior wall. Am J Cardiol. 1991; 67: 1135-6.

9. Radha B., Saiganov SA, Gromyko T.Yu. Atrial fibrillation in patients with myocardial infarction of the lower localization. Vestnik Severo-Zapadnovgo gosudarstvennovo meditsinskogo universiteta im. I.I. Mechnikova [Vestnik of the North-West State Medical University Named after. I.I. Mechnikov]. 2015; 7 (1): 46-52. (in Russian)

10. Kyriakidis M., Barbetseas J., Antonopoulos A., Skouros C., et al. Early atrial arrhythmias in the myocardial infarction. Chest. 1992. 101. Р. 944-7.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)